Введение
Тема здорового образа жизни, здорового питания и ответственности за свое здоровье сегодня становится все более актуальной. Особое внимание уделяется распространенности избыточной массы тела и ожирения как отягощающих факторов нарушения работы всех систем организма. Большинство людей не задумываются о том, что избыточное накопление жировой массы может быть результатом нарушений пищевого поведения (ПП) и обращаются за медицинской помощью к смежным специалистам с целью лечения ассоциированных заболеваний и подбора питания [1]. Врач-диетолог при разработке индивидуальной системы питания ориентируется на целевые значения массы тела и окружности талии, а также на долгосрочные эффекты устойчивого поддержания достигнутых результатов. В случае, когда адипозопатия (нарушение функционирования жировых клеток висцероабдоминальной области) обусловлена лишь образовательным пробелом в отношении рационального питания, мотивированный на выздоровление пациент сможет добиться цели и контролировать свою массу тела в дальнейшем. Однако каждый 3-й пациент использует пищу не для физиологического утоления голода, а в качестве утешения в стрессовых ситуациях, что опосредованно приводит к низкой приверженности рекомендуемому плану питания и сопряжено с исчезновением веры в свои силы, появлением чувства вины и стыда, разочарованием в медицинской помощи.
Сложный патогенез ожирения как болезни [2—4] и сопутствующие нарушения ПП [5] предполагают, что профилактика и лечение могут быть улучшены путем реализации комплексного подхода к решению данной проблемы [6]. Современные клинические рекомендации включают обязательным пунктом проведение оценки психоэмоциональных факторов риска у пациентов, обращающихся с целью коррекции массы тела и/или лечения ожирения [7].
На сегодняшний день не вызывает сомнений тот факт, что психологические триггеры являются причиной ряда нарушений ПП, при которых еда используется не для утоления физиологического голода, а при эмоциональной нестабильности и дисгармонии [8]. Тогда возникает необходимость в междисциплинарном походе к лечению таких пациентов с включением в команду не только врача-диетолога, но и медицинского психолога и при необходимости психиатра [9].
Нарушения и расстройства пищевого поведения
Нарушения ПП являются пограничной патологией между расстройствами ПП и нормой. Так, расстройства ПП — это психические заболевания, которые могут проявляться в виде: отказа от приема пищи (ограничительный паттерн нервной анорексии), избыточного ее употребления (паттерн переедания-очищения при нервной анорексии, нервная булимия), а также компульсивного переедания (binge eating) [8]. Эти расстройства являются одними из самых сложных нарушений в структуре психической деятельности. Нервная анорексия формируется чаще в подростковом возрасте, а булимия — в более зрелом. Все расстройства ПП связаны с неприятием формы и массы тела и приводят к нарушению личностного развития и функционирования организма человека.
Нарушения ПП, в отличие от расстройств, не отвечают всем стандартным критериям диагностики описанных психических заболеваний и часто занимают нишу неклассифицируемых состояний. Нарушения ПП выполняют защитную, компенсирующую функцию. На начальном этапе изменений пищевых привычек они не воспринимаются человеком в качестве возможной угрозы физическому здоровью. Распознать человека с нарушениями ПП сложно, так как обычно симптомы тщательно скрываются от родных и близкого окружения. А чувство стыда, ощущение страха и вины мешают человеку обратиться за профессиональной помощью.
Причины возникновения нарушений ПП обусловлены различными факторами:
1) физиологическими особенностями: типом нервной системы, особенностями работы желудочно-кишечного тракта, эндокринной и выделительной систем;
2) психологическими особенностями: типом нервной системы, высокой лабильностью, заниженной самооценкой, внушаемостью и зависимостью от мнения окружающих;
3) наследственной предрасположенностью: нарушением передачи нейромедиаторов и др.;
4) воспитанием в семье: перенесенными психоэмоциональными травмами, особенностями воспитания в детском возрасте, формированием пищевых привычек питания, стандартами внешнего вида, эмоционально-поведенческим климатом;
5) социальным давлением: утвержденными стандартами красоты в обществе, в мире, этническими стандартами, мнением окружения, буллингом из-за внешнего вида;
6) хроническим стрессом, когда присутствуют неэффективные способы совладания со стрессом, психогенное повышение аппетита для компенсации эмоционального напряжения.
Часто нарушениям ПП предшествует получение травматического опыта негативных оценок от окружения и значимых людей в подростковом возрасте, когда фрустрация потребностей в принятии, успехе, одобрении, поддержке воспринимается значительно острее.
Нарушения ПП можно рассматривать в качестве симптомов ряда нервно-психических расстройств (неврозов): депрессивного синдрома, тревожно-фобического, обсессивно-компульсивного и др. Пациенты с нарушениями ПП характеризуются большой эмоциональной «хрупкостью». Наряду с признаками нарушений ПП, определяемыми в соответствии с известными опросниками (голландский опросник DEBQ, Стункарда и др.), предпринимались попытки к описанию психологического портрета этих состояний. Так, итальянский психолог Дж. Нардоне выделяет такие психологические нарушения, как «ботерианское» и «йо-йо» [10].
«Йо-йо» портрет встречается чаще всего. Масса тела при этом характеризуется высокой вариабельностью с весовыми «качелями» в пределах 5—6 кг. Такие пациенты достигают определенных результатов в ходе работы с врачом-диетологом, им удается соблюдать рекомендации, но затем возникают потеря контроля над питанием и новый набор килограммов. Пациенты находятся в постоянной борьбе за поддержание веса. Это можно сравнить с эффектом «артишока», когда человек с высоким уровнем жировой массы, постройнев, становится привлекательным и пугается этого. Вновь начинает усиленно есть, чтобы восстановить «защитный» жировой слой, «изолирующий» от внимания людей.
Пациенты с «ботерианским» портретом ПП в большинстве своем осознают, что «заедание» носит для них защитный характер, при этом масса тела часто превышает 80—90 кг. Их жизнь чаще спокойная, они не способны следовать какому-то запланированному рациону. Такой тип пациентов с готовностью относятся к медикаментозному лечению. По сути они используют избыток жировой массы как защитный щит от страха потерять контроль над собственными эмоциями.
Встречаются люди, не осознающие или отрицающие нарушения ПП у себя. Они не связывают собственное компульсивное поведение в еде с контролем себя в других сферах жизни. Такая ригидность по отношению к собственному восприятию вызывает у них чувство вины, которую они стремятся отрицать. Для них неудачная попытка контроля над желанием поесть стимулирует возрастание желания к еде. Перенос акцента позволяет им «распущенность» в процессе поглощения еды, они фиксируют для себя, что от еды можно получать удовольствие. Люди создают своего рода защитную оболочку, особенно в сфере межличностных отношений, как будто защищая от себя и от мира получение удовольствия через невоздержанность к еде.
Для диагностики нарушений ПП используется ряд методов опроса пациентов.
В беседе можно выяснить анамнез, содержащий психотравмирующие события, способы реагирования на них, ПП в семье, наличие стрессовых ситуаций.
Личностные опросники позволяют определить эмоциональное состояние, самооценку, зависимость от оценки со стороны окружения, предрасположенность к самоагрессии и пр. Опросник DEBQ и/или трехфакторный опросник Стункарда помогают оценить тип нарушения ПП (ограничительный, эмоциогенный, экстернальный). С помощью опросника изучения пищевого расстройства (EDE-Q) можно оценить частоту эпизодов переедания и компенсаторного поведения (самовызывания рвоты, приема слабительных и мочегонных средств, компульсивных тренировок).
Проективные методики, в том числе рисуночные тесты, позволяют выявить отрицаемые человеком вытесненные травматические события, скрываемые эмоции и способы реагирования [11].
Психокорректирующая терапия: способы и эффективность
Лечение нарушений ПП — процесс длительный, направленный на формирование альтернативного поведения, для чего необходимо долгосрочное сопровождение. Задача психотерапии заключается в том, чтобы выяснить причины, запускающие переедание. Затем способствовать переосмыслению выявленных причинных событий, наполнению человека эмоциональными позитивными ресурсами, поиску эффективных методов и механизмов адаптации. Оказать помощь в освобождении от преследующих травмирующих воспоминаний и интерпретации возникающих эмоциональных переживаний как напоминаний о травматичном эпизоде. Это позволяет человеку спокойно, активно и ответственно включиться в настоящее, вновь обрести контроль над эмоциональными реакциями и состояниями и выработать другие способы реагирования в похожей ситуации, которая может возникнуть в будущем.
«Золотым стандартом» психотерапии нарушений ПП является когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Методы КПТ преследуют две цели: изменение восприятия тех или иных событий и изменение в сочетании с тренировкой новых поведенческих реакций. Психотерапевт помогает пациенту научиться осознавать свои эмоции (гнев, тревогу, страх) и управлять ими. Метод используется для переосмысления дезадаптивных мыслей и изменения негативных установок, выработки у человека нового взгляда на сложившуюся ситуацию и адаптивного поведения в будущем [11, 12].
По результатам метаанализа, опубликованного в 2016 г., Американская психиатрическая ассоциация (APA) [12, 13] и Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) [14] рекомендуют использование КПТ для лечения пациентов с расстройствами/нарушениями ПП. Согласно рекомендациям АРА, необходимы командный подход (включая психиатров, психологов, диетологов и социальных работников), реализация КПТ в качестве основного способа лечения и фармакотерапия по показаниям. Эксперты NICE в свою очередь придерживаются подхода самопомощи, основанной на КПТ, и одобряют монотерапию лекарственными средствами для некоторых пациентов [15, 16].
Предложены индивидуальный и групповой форматы проведения КПТ. Выбор способа терапии базируется на особенностях личности и глубине существующих психологических проблем. Так, индивидуальная КПТ показана при интроверсии, высокой степени травматизации, высокой степени сопротивления и внутриличностных конфликтах. Групповая КПТ проводится в случае необходимости закрепления результата после индивидуальной работы, а также для пациентов-экстравертов. В группе человеку доступны эмоциональная поддержка, элементы самопроявления, отреагирования, обратной связи, возможности проверки новых способов поведения и получения новых социальных навыков.
Групповая психотерапия как эффективный метод коррекции нарушений пищевого поведения
Групповая психотерапия — наиболее часто применяемый формат терапии для пациентов, переживших травматический психологический опыт, который часто ассоциирован с нарушениями ПП. Эффективность работы психотерапевтической группы базируется на методе групповой динамики, основанном на совокупности межличностных взаимодействий и развития событий в группе. Взаимоотношения участников группы между собой и с ведущим являются важным терапевтическим фактором. Сама группа является мощным источником терапевтических изменений ее участников [17].
История групповой психотерапии берет начало еще в XIX веке от экспериментов маркиза де Сада, трудов Якоба Морено и Антона Месмера. Установлено благотворное влияние одного человека на другого, что стало основой групповой психотерапии. Психотерапевтическое воздействие самой группы на участников отличает групповую психотерапию от индивидуальной. Центральное место в истории формирования и развития групповой психотерапевтической работы занимает Курт Левин и его «Теория поля», объясняющая эффекты группового воздействия. Именно в группе создается «групповое поле», способствующее групповой динамике как силе воздействия на психологическую проблему. Курт Левин, исследуя работу малых групп, предположил, что «обычно легче изменить индивидов, собранных в группу, чем изменить любого из них по отдельности».
В более узком смысле групповая КПТ может быть направлена на решение личностных и межличностных проблем, развитие самопознания и самодостаточности, формирование нового поведения и используется при широком спектре нарушений, включая тревожно-депрессивные и посттравматические расстройства, а также при нарушениях ПП [18].
Эффективность групповой работы начинается с правильного подбора участников. Этот процесс двусторонний и определяется как выбором пациента, так и решением психотерапевта, который обязан побеседовать с претендентом на участие не менее 30 мин, решая главный вопрос: каких пациентов включить в группу, а от каких отказаться. Основным критерием отбора в психотерапевтическую группу является желание самого участника работать в группе. Предлагаются различные критерии отбора.
I. Yalom и L. Molin (1989) выделяют следующие критерии: мотивация к психотерапии; способность справляться с групповыми заданиями; соответствие личных проблем целям группы; возможность посещать все занятия и работать в группе до окончания курса [19]. Похожие критерии предлагают W. Friedman (1989) и A. Fenster (1993): межличностный характер проблем; мотивация к участию в группе и изменению своего поведения; способность к самораскрытию; желание помогать другим в группе; принятие ответственности за свои действия.
В последние годы накопилась большая доказательная база по применению групповой КПТ в коррекции нарушений ПП и ожирения. Приведем некоторые из этих исследований. С 2018 по 2020 г. в Норвегии проведено клиническое исследование по изучению влияния КПТ на ПП у людей с признаками компульсивного переедания [20]. Исследователи акцентировали внимание на обучении участников процессам, происходящим в организме во время стресса, способам реагирования и контроля стрессовой ситуации с помощью поддержки других людей и путем создания так называемой зоны комфорта. Так, предложена концепция исследования «Людям нужны люди».
В исследовании приняли участие 42 человека с нарушением ПП старше 18 лет и со средним показателем индекса массы тела (ИМТ) 42,3 кг/м2. Участники исследования разделены на 5 терапевтических групп, 2 психотерапевта проводили 3-часовые сеансы КПТ 1 раз в неделю в течение 10 нед. Каждая встреча включала в себя три блока: теоретический, практический и совместный ужин. По результатам исследования, групповая КПТ показала свою эффективность в коррекции массы тела у пациентов с ожирением и компульсивным перееданием за счет снижения ощущения стыда и стигматизации ожирения во время терапии. В последующем это привело к положительной динамике в отношении психологического статуса участников исследования: уменьшению эпизодов переедания и увеличению социальной активности [20, 21].
В 2022 г. опубликованы результаты рандомизированного клинического исследования, в рамках которого проводили комплексную оценку эффективности КПТ в течение 6 мес у людей (n=99) с расстройствами ПП и избыточной массой тела и/или ожирением. Согласно полученным результатам, в группах вмешательства отмечено уменьшение выраженности стресса, депрессии, улучшение качества жизни, снижение частоты эпизодов компульсивного переедания. Эти различия были статистически значимыми после завершения КПТ и через 12 мес после вмешательства [22].
В этом аспекте также представляют интерес результаты лонгитудинального исследования эффективности КПТ при ожирении в реальной клинической практике (Италия) [23]. В исследовании приняли участие 67 пациентов (88% женщин; средний возраст 45,8±11,1 года; средняя масса тела 106,8±16,6 кг; средний ИМТ 39,8±5,8 кг/м2). Медиана наблюдения составила 18 мес. Сформированы закрытые психотерапевтические группы по 9—10 человек в каждой. КПТ включала в себя подготовительный этап (2 сессии по 90 мин), фазу снижения массы тела (14 сессий на протяжении 6 мес), фазу поддержания массы тела (8 сессий на протяжении 11 мес). Завершили исследование 76,2% пациентов. Среднее значение показателя снижения массы тела составило 11,5% от исходной через 6 мес и 9,9% от исходной через 18 мес. Через 6 мес после курса КПТ показатели выраженности тревоги и депрессии, хронического стресса, признаков утраты контроля за приемом пищи и частоты переедания снижались и оставались стабильными в течение последующего года. Главным приоритетом на протяжении всего курса лечения было вовлечение пациента в процесс и поддержание его вовлеченности. При обследовании наблюдалось статистически значимое снижение в крови уровня показателей липидного обмена (триглицериды, холестерин липопротеинов низкой плотности), глюкозы и инсулина. Авторы отмечают важность подключения КПТ в группах при лечении ожирения.
В другом рандомизированном проспективном исследовании по оценке эффективности КПТ у лиц с морбидным ожирением приняли участие 120 человек (средний возраст 46,7±5,4 года; средний ИМТ 45,6±3,2 кг/м2). Участники разделены на 2 группы: приверженности высокобелковому низкокалорийному рациону и приверженности высокоуглеводному низкокалорийному рациону. Всем пациентам проводилась КПТ в течение 12 мес с оценкой результатов лечения через 3 нед, 27 нед и 1 год амбулаторного наблюдения [24]. КПТ включала в себя первый стационарный (15 групповых сессий в течение 3 нед) и амбулаторный (12 сессий в течение 48 нед) этапы. Завершили исследование 74,4% участников; 95% — достигли целевого показателя снижения массы тела на 5% за 1 год. Выявлены значимые эффекты в снижении уровня метаболических маркеров липидного обмена, глюкозы, креатинина, инсулина, ферментов печени. Продолжающееся снижение массы тела, наблюдаемое в обеих группах лечения с 27-й недели до 1 года, подтверждает, что непрерывный контакт с врачами и психологами после фазы снижения массы тела способствует поддержанию процесса.
S. Calugi и соавт. провели проспективное исследование случай—контроль с 5-летним наблюдением и оценкой эффективности КПТ у лиц с ожирением и компульсивным перееданием в условиях стационарного лечения. Объем выборки составил 108 пациентов (средний возраст 40,2 года; средний ИМТ 39,7 кг/м2), из них 54 с нарушениями ПП и 54 без нарушений. Вмешательство заключалось в проведении ежедневных сеансов КПТ в течение 21 дня госпитализации. Контроль показателей психоэмоционального статуса, массы тела и качества жизни проводился через 6 мес и 5 лет после стационарного лечения.
Все пациенты завершили стационарное лечение, но последующее 6-месячное интервью проведено только с 80,5% участников. Через 6 мес наблюдения не получена разница между группами с нарушениями ПП и без них: медиана снижения массы тела составила у лиц группы без нарушений ПП 7,4 (6—11,2) кг, у лиц группы с нарушениями ПП — 7,0 (6,6—10,5) кг; среднее значение снижения массы тела от исходной составило 6,6±2,2 и 6,5±1,6% соответственно. Суммарно 51,8% пациентов достигли снижения массы тела на 5% от исходного показателя. Все психосоциальные переменные значительно улучшились через 6 мес наблюдения. Через 5 лет в интервьюировании принял участие 71 (65,7%) пациент. Статистически значимой разницы между группами не было. Снижение массы тела у пациентов группы без нарушений ПП составило 5,2±2,0 кг, с нарушениями ПП — 3,9±1,9 кг (p=0,563) [25].
Заключение
На сегодняшний день велико внимание к психоэмоциональным факторам риска в структуре профилактики и лечения целого ряда заболеваний, в том числе избыточной массы тела и ожирения. В основе эффективности групповой психотерапии нарушений ПП лежит то, что, находясь в группе, пациент понимает, что он не одинок, а есть и другие люди с похожей проблемой. Участники обретают новый круг единомышленников. Это способствует снижению уровня напряжения, тревоги и стигматизации. Побуждая пациентов изменить свое поведение, анализировать эффекты и последствия таких поведенческих модификаций, КПТ как один из методов психотерапии способствует когнитивным изменениям — уменьшению нереалистичных ожиданий от снижения массы тела; повышению удовлетворенности прогрессом, достигнутым во время лечения; улучшению приверженности системе питания и обучению техникам контроля не только собственного поведения, но и своего настроения. Путем поощрения разных способов поведения, оценки их эффектов и последствий пациентам предоставляется возможность выработать более здоровый подход к еде. Терапевтическая группа представляет собой некую модель искусственно созданного общества, в котором действуют примерно такие же правила, как и в реальном мире. Благодаря этому у каждого участника группы есть возможность применить различные способы поведения и проявления своих эмоций в небольшой социальной среде, понять реакцию общества и определить, являются ли такие способы реагирования продуктивными.
Групповая психотерапия нарушений ПП часто используется в сочетании с индивидуальной диетологической помощью. Такая коррекционная работа позволяет достичь наилучших результатов при коррекции массы тела в условиях нарушенного ПП.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — С.О. Елиашевич, Я.В. Медик; сбор и обработка материала — С.О. Елиашевич, Я.В. Медик, Е.О. Степанова; написание текста — Я.В. Медик, С.О. Елиашевич, А.П. Мишарова; редактирование — С.О. Елиашевич, О.М. Драпкина.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.