Введение

Огромное значение в сохранении здоровья общества играет профилактическая работа учреждений здравоохранения. Конкретным методом, способным сохранить здоровье населения, является диспансеризация.

Основные принципы диспансеризации сформулированы в начале ХХ века. Изучением проблемы диспансеризации и профилактики развития заболеваний занимались ведущие ученые и организаторы здравоохранения З.П. Соловьев (1926) и Н.А. Семашко (1927). В 50-е годы ХХ века произошло активное внедрение диспансерного метода в работу медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, положено начало диспансеризации сельского населения. В этот период изучение диспансеризации нашло отражение в работах С.В. Курашова (1955), И.Д. Богатырева (1955), И.П. Фурменко (1957) и других. В 70—80 годы заложены основы всеобщей диспансеризации [1].

Цель обзора — проанализировать качество и эффективность проведения профилактических мероприятий в разные периоды, описать основные проблемы и оценить имеющиеся рекомендации по совершенствованию проведения диспансеризации взрослого населения.

Актуальные проблемы профилактических мероприятий в амбулаторно-поликлиническом звене

Начиная с 2000-х годов, велась активная работа по изучению методологии проведения профилактических мероприятий. М.В. Макушенко проанализировала организацию профилактической работы в поликлинике для взрослых. Ею сделаны неутешительные выводы о том, что доля обращений с профилактической целью составила 11,1% от всех обращений, а доля обращений для проведения диспансеризации — 5,7%. В исследовании на примере городской поликлиники для взрослых показано, что с 1987 по 1999 г. количество профилактических посещений в поликлинику сократилось в 7,5 раза. Основная доля обращений приходилась на женщин (66,5%) в возрасте 60 лет и старше (73,7%), имеющих различные хронические заболевания. Опрос врачей, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, показал негативное отношение к профилактической работе у 28,6%, а 25,7% респондентов и вовсе предложили отказаться от проведения диспансеризации населения. Вместе с тем у подавляющего количества посетителей поликлиники зарегистрированы факторы риска: 57,8% опрошенных мужчин и 20,1% женщин курили, а 62,4% употребляли алкоголь. Это говорило о том, что у врачей отсутствовало осознание влияния диспансеризации на профилактику развития неинфекционных заболеваний. Автором предложено увеличить объем и качество профилактической работы в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, используя экономические и административные рычаги, активизировать обучение врачей в медицинских вузах по вопросам диспансеризации [2].

В открытых источниках в этом же периоде встречаются научные работы, направленные на изучение здоровья небольших групп людей, проживающих в особых условиях. Так, М.С. Приступа изучал социально-гигиенические особенности лиц 60 лет и старше, проживающих в сельской местности, а также заболеваемость и оказание медицинской помощи на сельском врачебном участке. На примере Рязанской области показано, что по итогам переписи населения 2002 г. среди сельского населения зарегистрировано 31,1% жителей в возрасте 60 лет и старше. Основная часть данного населения имела низкую материальную обеспеченность, а у 71,2% доход был ниже прожиточного уровня. Вместе с тем 13,1% пенсионеров хотели бы продолжить свою трудовую деятельность, но не имели такой возможности. Наиболее частой причиной отказа от продолжения трудовой деятельности для 69,5% явилось состояние здоровья. Объяснить подобную ситуацию можно отсутствием раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний. Доля пожилых пациентов на врачебном участке составляла 21,3%, в то же время в структуре заболеваемости эта группа составила 41,5% случаев. Основная доля (88,2%) приходилась на болезни системы кровообращения. Низкая обращаемость также обусловлена удаленностью мест проживания от врачебной амбулатории и отсутствием транспортной доступности. Данная работа продемонстрировала важность проведения диспансеризации сельского населения, но для оценки качества и эффективности профилактической работы в поле зрения не попали работающие жители моложе 60 лет [3].

С появлением Федерального закона №323 от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан» произошло окончательное разграничение понятий медицинский осмотр, диспансерное наблюдение и диспансеризация. В статье 46 дано определение диспансеризации как комплекса мероприятий, в который входит медицинский осмотр врачами нескольких специальностей с применением необходимых методов обследования, осуществляемых в отношении определенных групп населения [4].

В течение последних 10 лет вопросы, связанные с диспансеризацией взрослого населения, подробно проанализированы в ряде диссертационных исследований.

В.В. Расстегаев изучал состояние профилактики заболеваний и диспансеризации населения на муниципальном уровне [5]. Это уровень городских и сельских поселений, где преимущественно осуществляется вся жизнедеятельность человека, в том числе происходит первичный контакт пациента и медицинского работника. Полученные данные показали резкое снижение уровня диспансеризации сельского населения. Выявлено отсутствие работы по выявлению факторов риска, регулярному распределению пациентов по группам здоровья, низкое качество контроля ведения лиц, взятых на диспансерный учет. По данным выполненного в ходе работы социологического исследования среди пациентов в сельской местности показано, что 38,0% из числа опрошенных лиц связывали изменение здоровья с собственным отношением к здоровью, 18,0% — с материально-бытовыми условиями, 16,0% — с состоянием окружающей среды и 14,0% — с неблагоприятными условиями труда; 18,0% респондентов указывали на роль здравоохранения. Полученные данные свидетельствуют о том, что работа с населением по формированию здорового образа жизни базируется на достаточно осознанном понимании населением личной ответственности за здоровье.

Современная концепция диспансеризации населения включает в себя видение первичного предупреждения заболеваний у здоровых лиц, а при наличии заболеваний — постановку на диспансерный учет, динамическое наблюдение за состоянием здоровья лиц, состоящих на диспансерном учете. Все это указывает на необходимость радикального пересмотра работы по организации диспансеризации сельского населения, создания правовой базы диспансерной работы, пересмотра форм учетно-отчетной документации, развития индивидуальных и популяционных оздоровительных технологий.

В своей работе А.З. Гасанова изучала организацию и технологию проведения диспансеризации работающего населения в условиях городской поликлиники [6]. Изучение состояния здоровья работающего населения показало, что заболеваемость по данным медицинских осмотров в целом составила 904,3 на 1000 работающего населения и была значительно выше среди женского населения (1177,3‰), чем среди мужского населения (631,2‰). Из показателей заболеваемости по данным медицинских осмотров преобладали болезни системы кровообращения — 296,8‰, нервной системы —188,9‰, мочеполовой системы — 88,9‰, крови и кроветворных органов —56,7‰, органов пищеварения — 50,2‰. На перечисленные классы болезней пришлось 74,4% всех дней временной нетрудоспособности.

В исследовании показано, что врачи-терапевты недостаточно уделяют внимания профилактической работе. Основными факторами, влияющими на качество диспансеризации в поликлиниках, являются квалификация врачей (91,4 на 100 опрошенных), оснащенность лечебно-профилактического учреждения (83,1 на 100 опрошенных), материальное стимулирование труда врачей (72,6 на 100 опрошенных). Изучение мнения населения об организации и качестве диспансеризации показало, что более 75,1% из них положительно относятся к проводимым профилактическим обследованиям, 8,2% —отрицательно и 16,7% — безразлично. Установлена низкая медицинская активность населения. В случаях выявления на профилактическом осмотре заболеваний, о которых опрошенные ранее не знали, 29,4% предпочитает не обращаться в поликлинику, 15,2% — ждут вызова врача, 8,4% — лечатся домашними средствами, 5,6% — ничего не предпринимают. Не приходят на профилактические осмотры 34% рабочих и служащих. В исследовании наглядно показана комплексность проблемы эффективного проведения диспансеризации даже в условиях городской поликлиники, когда пациенты имеют хорошую доступность к получению медицинской помощи. Мотивация врача, пациента и наличие соответствующего оборудования являются ключевыми в решении этой проблемы. Но вместе с тем необходимо учесть особенности проживания пациента в сельской местности для предложения алгоритма диспансеризации широких масс населения, что в данной работе не представлено.

Профилактические мероприятия, такие как диспансеризация, направлены, прежде всего, на сохранение здоровья населения и предупреждение преждевременной предотвратимой смертности. Вместе с тем надо отметить позитивный социально-экономический эффект, который продемонстрирован в работе ряда исследователей. Так, например, А.В. Концевая и соавт. исследовали методом математического моделирования результаты диспансеризации взрослого населения в 2013 г. [7]. Анализ и расчеты показали значительный социально-экономический эффект диспансеризации 2013 г., прежде всего за счет раннего выявления и лечения сердечно-сосудистых и некоторых онкологических заболеваний, включенных в программу диспансеризации. Затраты на 1 год сохраненной жизни оказались ниже, чем ВВП на душу населения (в ценах 2013 г.), а возврат инвестиций за счет сохранения трудового потенциала экономически активного населения составил 10 руб. на каждый вложенный руб. в течение 10 лет. В данной работе исследователи оценили эффективность диспансеризации применительно ко всей популяции, не акцентируя принадлежность отдельных групп людей к городскому иди сельскому населению. Вместе с тем эти группы существенно отличаются по своей социально-экономической характеристике и имеют ряд особенностей, влияющих на планирование мероприятий профилактической направленности.

С.А. Бойцов и соавт. исследовали результативность диспансеризации взрослого населения на территории Тульской области на основании оценки структуры сформированных групп диспансерного наблюдения больных с хроническими неинфекционными заболеваниями [8]. Выявлено, что в ходе диспансеризации не всех пациентов ставят на диспансерный учет. Анализ показал, что на диспансерный учет поставлены только 21,2% пациентов из II группы здоровья и 32,9% из III группы здоровья. Полученные данные свидетельствуют о необходимости пересмотра тактики по результатам диспансеризации, в первую очередь это касается формирования групп диспансерного наблюдения по отношению к количеству выявленных заболеваний, как в целом, так и по отдельным нозологическим формам. Одной из причин подобного результата названа загруженность врачей первичного звена и не укомплектованность кадрами. В связи с этим предлагается активно развивать альтернативные, в том числе дистанционные, виды профилактической помощи населению.

С.А. Бойцов и соавт. продолжили изучение эффективности проведения диспансеризации взрослого населения с точки зрения раннего выявления болезней системы кровообращения [9]. В 2013 г. отмечен более выраженный рост впервые выявленных случаев заболеваний по отношению к предшествовавшему 2012 г.: болезни системы кровообращения — рост на 13,7%, артериальная гипертензия — на 5,5%, ишемическая болезнь сердца — на 52,1%, цереброваскулярные заболевания — на 4,5%.

Тенденцию к росту показателя первичной заболеваемости в условиях масштабного внедрения диспансеризации следует оценивать как позитивную, поскольку она свидетельствует о раннем выявлении патологии и возможности своевременного начала необходимого лечения, диспансерного наблюдения и, соответственно, о предотвращении роста числа осложнений и фатальных исходов.

И.Ф. Серегина и соавт. провели комплексное изучение качества организации диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения в различных субъектах Российской Федерации за 2019—2020 гг. [10]. Исследование выполнено с использованием данных, предоставленных медицинскими организациями, участвующими в проведении диспансеризации. По состоянию на III квартал 2020 г. таких организаций на территории Российской Федерации было 3404. Исследователи оценивали организацию процесса диспансеризации в лечебно-профилактическом учреждении, оснащение необходимым оборудованием специализированных кабинетов и отделений, распределение функций работников первичного звена, их заинтересованность и качество проведения профилактических мероприятий, организацию внутреннего контроля качества и безопасности при проведении диспансеризации, информированность населения. В результате сделаны выводы о том, что, несмотря на длительность и всеобщий масштаб проведения диспансеризации взрослого населения, не удается получить отлаженный и эффективно работающий механизм профилактической работы. Медицинские организации применяют различные подходы к организации процесса и использованию кадров, не контролируют качество проведения диспансеризации, в том числе внесение необходимой информации в медицинскую документацию, не уделяют должного внимания информированию населения. Все это свидетельствует о том, что сегодня крайне необходимо совершенствовать мероприятия по повышению качества и эффективности проведения диспансеризации взрослого населения, разрабатывать современные механизмы увеличения охвата населения профилактической работой.

На эффективность проведения диспансеризации существенное влияние оказано эпидемией COVID-19. Изучению этого вопроса посвятили свою работу Л.Ю. Дроздова и соавт. [11]. Эффективность оценивалась по результатам проведения скрининговых мероприятий в части первичного выявления ЗНО, в том числе рака шейки матки, колоректального рака и рака молочной железы, в Чувашской Республике, Московской и Сахалинской областях. Оценивался уровень зарегистрированных ЗНО в 2020 г. по сравнению с показателями 2019 г., в том числе в рамках профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп населения. В исследуемых субъектах Российской Федерации наблюдалось снижение доли впервые выявленных ЗНО как в целом, так и при проведении диспансеризации в период эпидемической напряженности по COVID-19. Отрицательная динамика наблюдалась на всех изучаемых территориях, в большей степени в Сахалинской области, где данный показатель снизился на 14,1%. Наглядно продемонстрировано, что ограничения в оказании плановой медицинской помощи привели к снижению эффективности профилактических мероприятий.

Ряд работ посвящен изучению грамотности населения в вопросах здоровья, уровень которой влияет на сознательность участия в профилактических мероприятиях. Одним из предметов изучения М.В. Лопатиной стало измерение и комплексная оценка уровня грамотности в вопросах здоровья населения в трех субъектах Российской Федерации — Новосибирской области, Республике Карелия и Республике Татарстан. Выявлены затруднения в отношении информации о профилактике и лечении заболеваний [12]. Большинство респондентов оценили свое состояние здоровья как удовлетворительное (50,3%), хорошее состояние здоровья отметили 33,4%, очень хорошее — 4,0%, плохое — 7,1%, и очень плохое — 2,2%. Три показателя состояния здоровья в общей выборке продемонстрировали существенную корреляцию: чем выше самооценка здоровья у респондентов, тем реже они сообщали о наличии хронических заболеваний или ограничений, вызванных заболеваниями. Изучение грамотности в вопросах вакцинации показало, что 23,3% обследованного населения испытывают затруднения в поиске информации о прививках, а с проблемами понимания того, для чего нужны прививки, сталкиваются 15,0%.

Выводы

Представленный обзор литературы наглядно показывает существующие проблемы профилактической деятельности в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Одним из эффективных инструментов профилактики развития неинфекционных заболеваний является диспансеризация. На качество и эффективность диспансеризации оказывают влияния как внешние (эпидемиологическая обстановка, грамотность населения в области здоровья, экономическая ситуация), так и внутренние (организационные, штатные, образовательные, мотивационные) факторы. В статье находит подтверждение тот факт, что необходимо продолжать исследования в области разработки мероприятий по совершенствованию проведения диспансеризации взрослого населения. Эти мероприятия позволят повысить раннюю выявляемость хронических неинфекционных заболеваний, снизить заболеваемость и предотвратить смертность.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.