Введение
Актуальность проблемы коморбидности значительно возросла в последние десятилетия, что связано с объективными демографическими процессами и высокой распространенностью сердечно-сосудистой, метаболической и иммуноопосредованной патологии [1—3]. Вопрос о роли иммуновоспалительных процессов в генезе коморбидности стал особенно острым в наступившую эру новой коронавирусной инфекции в связи с феноменом постковидного синдрома, протекающего в форме вирус-индуцированной иммунопатологии с различными вариантами клинической манифестации [4]. Возникающие иммунные сдвиги становятся пусковыми факторами неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и острой декомпенсации метаболических нарушений. Определенный вклад в развитие и усугубление коморбидной патологии вносит фармакотерапия, применяемая для лечения иммуновоспалительных процессов [5, 6].
Научно-практическая проблема сочетания сердечно-сосудистой и метаболической патологии активно изучается в последние десятилетия в связи с тем, что такая коморбидность является одной из наиболее частых в популяции [7—9]. Эта ассоциация обусловлена наличием общих факторов риска и сходством ключевых патогенетических механизмов. Как известно, одно заболевание может выступать в качестве фактора риска развития другого. Наряду с этим одновременный дебют заболеваний при типичной коморбидности говорит об общности механизмов их развития. С практических позиций наиболее важно учитывать патогенетически связанные процессы, которые квалифицируются как ассоциированные клинические состояния, влияющие на течение основного заболевания и его исходы [2, 3, 10].
Лидирующие позиции среди коморбидных процессов занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ): артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), фибрилляция предсердий (ФП), а также эндокринопатии: сахарный диабет (СД) 2-го типа, метаболический синдром (МС) и ожирение (О). ССЗ остаются основной причиной смертности среди взрослого населения, их доля в структуре смертности российской популяции составляет 47—51% по статистическим данным последних лет [11, 12]. Важно, что сердечно-сосудистая смерть — наиболее частая причина фатального исхода сахарного диабета (СД), иммуновоспалительных ревматических заболеваний (ИРЗ) и прежде всего ревматоидного артрита (РА) [13—15]. Неслучайно суммарная оценка сердечно-сосудистого риска (ССР) наряду с традиционными факторами риска (ФР) включает ряд дополнительных ФР, в том числе наличие ИРЗ [16].
Как известно, широкий спектр болезней, не относящихся к ССЗ, рассматривается как значимые факторы ССР. Действующие национальные и международные рекомендации наряду с СД 2-го типа и хронической болезнью почек (ХБП) включают в их число респираторную инфекцию, периодонтит, аутоиммунные заболевания, синдром ночного обструктивного апное, эректильную дисфункцию, противоопухолевую терапию [17—19]. Вполне ожидаемо спектр заболеваний, повышающих ССР, пополняется по мере накопления новых клинических и эпидемиологических данных. Есть основания полагать, что новая коронавируная инфекция может быть включена в число доказанных ФР ССЗ и может рассматриваться как реклассификатор при стратификации ССР [4—6].
Наиболее значимыми неинфекционными процессами, определяющими степень ССР, наряду с ССЗ, являются нарушения метаболизма и иммуновоспалительные заболевания, что отражено в действующих национальных и международных рекомендациях по профилактике ССЗ [1, 17, 18, 20]. Общепризнано, что манифестный СД даже в отсутствие доказанной кардиоваскулярной патологии переводит пациента в категорию высокого риска либо (при наличии поражения органов-мишеней) — в категорию очень высокого ССР [9, 21, 22]. Что касается пациентов с нарушениями углеводного и липидного обмена, наличием предиабета и МС, то эта категория нуждается в более тщательной оценке ССР ввиду доказанной предрасположенности к неблагоприятным сердечно-сосудистым событиям. Поскольку каждый из основных компонентов МС выступает как независимый ФР, комбинация указанных факторов ассоциирована с повышением степени ССР. Эта закономерность подтверждена многочисленными эпидемиологическими исследованиями, демонстрирующими большую частоту ССЗ у лиц с МС и/или СД 2-го типа [23, 24]. Сочетание сердечно-сосудистой патологии и метаболических процессов вполне объяснимо с позиции этиопатогенеза ввиду наличия общих ФР и механизмов атеросклероз-ассоциированного повреждения сосудистой стенки [25].
В настоящее время ИРЗ в плане их влияния на степень ССР рассматриваются как сопоставимые с СД процессы. В основу данного положения легли клинические и экспериментальные доказательства вклада иммунного воспаления в патогенез атеросклероза [26]. Больные РА и другими ИРЗ без доказанной сердечно-сосудистой патологии нуждаются в применении модифицированной системы оценки ССР, учитывающей специфические ФР, к которым относятся активность заболевания, эрозивный артрит, системность поражения. Согласно действующим национальным и международным рекомендациям, для лиц с ИРЗ расширяются показания к проведению инструментального обследования с целью выявления субклинического атеросклероза [27, 28].
Масштабные популяционные исследования и реальная клиническая практика говорят о том, что прогноз в отношении жизни определяется прежде всего сердечно-сосудистой патологией, а значит категорией ССР. В связи с этим адекватная оценка ССР у пациента с коморбидной патологией, объективно отражающая возможность фатального исхода даже в отсутствие признаков ССЗ, представляется чрезвычайно важной научно-практической задачей, к решению которой требуются новые подходы [29].
Цель исследования — выполнить сравнительный анализ частоты регистрации традиционных факторов кардиоваскулярного риска у пациентов с сердечно-сосудистой (хроническая ишемическая болезнь сердца (ХИБС), артериальная гипертензия (АГ), метаболической (СД 2-го типа), МС, ожирение (О)) и иммуновоспалительной (РА) патологиями в зависимости от наличия коморбидности и ее варианта.
Материал и методы
Пациенты
В исследование включено 610 пациентов (264 мужчины и 346 женщин) в возрасте от 18 до 80 лет. Из них 160 пациентов с верифицированным диагнозом хронической ИБС (ХИБС), 132 пациента с СД 2-го типа, 124 пациента с достоверным РА, 94 пациента с ожирением и/или МС, 60 пациентов с АГ и 40 практически здоровых (контрольная группа) лиц (ЗЛ). Первичный набор материала проведен в соответствии с основным диагнозом, указанным в медицинской документации в амбулаторном звене учреждений здравоохранения (на клинических базах кафедры поликлинической терапии ИКМ им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет) — филиалах ГБУЗ «ГП №52 ДЗМ») в период с 2018 по 2022 г.
Критерии включения в исследование: наличие письменного информированного добровольного согласия, возраст от 18 до 80 лет, подтвержденный диагноз ХИБС, СД 2-го типа, РА, ожирения и/или МС, АГ.
Критерии исключения из исследования: возраст моложе 18 лет и старше 80 лет, хронические воспалительные заболевания в активной стадии, тяжелая и терминальная сердечная недостаточность — функциональный класс (ФК) 4 (по Шкале оценки клинического состояния пациента с ХСН — 14 баллов и более), острый коронарный синдром или острое нарушение мозгового кровообращения в ближайшие 3 месяца, осложненное течение диабетической ретинопатии на момент скрининга (отслойка сетчатки, гемофтальм, тромбоз вен/артерий сетчатки), хроническая болезнь почек 5-й стадии (расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) менее 15 мл/мин/1,73 м2 по уравнению CKD-EPI), онкологические заболевания, грубые отклонения в результатах лабораторно-инструментальных обследований неустановленного генеза (анемии, лихорадка неясного генеза), аутоиммунные и аллергические заболевания (за исключением РА), активный туберкулез, неудовлетворительный контроль СД (HbA1c >9%), злоупотребление алкоголем, прием психоактивных препаратов, хирургические вмешательства, травмы в ближайшие 3 месяца.
Общими критериями исключения из исследования были нежелание или невозможность для пациента продолжать дальнейшее участие в исследовании, потеря связи с больным и смерть по причинам, не относящимся к сердечно-сосудистым заболеваниям.
В группу больных ХИБС включено 160 пациентов: 85 мужчин и 75 женщин, средний возраст 59,5±4,4 года. Группа пациентов с ХИБС представлена лицами со стенокардией напряжения ФК 1—3, ишемической кардиомиопатией и ХСН ФК 1—3 (табл. 1).
Таблица 1. Клинические формы хронической ишемической болезни сердца
| Клинические формы ХИБС | n | % |
| Стабильная стенокардия напряжения ФК 1—3 | 87 | 54,38 |
| Безболевая ишемия миокарда | 27 | 16,88 |
| Постинфарктный кардиосклероз | 94 | 58,75 |
| Сердечная недостаточность ФК 1—3 | 83 | 51,85 |
| Нарушения ритма и проводимости | 78 | 48,75 |
Примечание. ХИБС — хроническая ишемическая болезнь сердца.
В группу больных СД 2-го типа включено 132 человека: 58 мужчин и 74 женщины в возрасте от 39 до 73 лет, средний возраст 58,4±5,8 года с длительностью заболевания от 2 до 27 лет (средняя длительность 11,28±3,18 года). Диагностика СД и его осложнений проводилась в соответствии с Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (2015, 2019).
Подавляющее большинство пациентов с СД 2-го типа (114 человек, 86,36%) на момент включения имели признаки сосудистых поражений, по результатам дополнительных исследований (табл. 2). Макрососудистые осложнения диабета в виде ИБС и ХСН атеросклеротического генеза имелись у 84 человек (63,64% от общего числа пациентов с СД). Хроническая ишемия головного мозга как форма цереброваскулярной болезни (ЦВБ) диагностирована неврологом у 45 (34,09%) пациентов. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей верифицирован у 26 (19,70%) человек. Пациенты с тяжелой пролиферативной ретинопатией, ХБП IV—V стадии (рСКФ <30 мл/мин), с когнитивными расстройствами, мозговым инсультом давностью до 6 месяцев, с осложненным течением диабетической стопы не включены в исследование.
Таблица 2. Клинические варианты ангиопатий у больных сахарным диабетом 2-го типа
| Осложнение | n | % от числа больных с ангиопатиями |
| Диабетическая нефропатия | 61 | 53,51 |
| Диабетическая ретинопатия | 48 | 42,11 |
| ИБС+ХСН | 84 | 73,68 |
| ЦВБ | 45 | 39,47 |
| Ангиопатия сосудов нижних конечностей | 26 | 22,81 |
| Сочетание микро- и макроангиопатии | 73 | 64,04 |
Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ЦВБ — цереброваскулярная болезнь.
В группу больных РА включено 124 человека с достоверным диагнозом этого заболевания согласно критериям ACR/EULAR 2010. Среди пациентов было 27 мужчин и 97 женщин в возрасте от 36 до 73 лет, средний возраст составил 52,9±6,1 года, при этом преобладали пациенты возрастной группы старше 50 лет. В связи с тем, что РА чаще поражает женщин, отмечено типичное для этого заболевания преобладание женщин (78,2%). Продолжительность заболевания у больных РА варьировала от 2 до 24 лет, средняя длительность составила 9,32±4,28 года. Следует отметить, что в исследуемой клинической группе 77 человек имели инвалидность по данному заболеванию, что составило 62,1% от общего числа больных. Среди лиц со стойкой утратой трудоспособности выявлена высокая доля больных социально-активного возраста: 46,75% инвалидов были в возрасте до 60 лет.
У включенных в исследование больных РА заболевание было на стадии развернутых либо поздних клинических проявлений, пациентов с ранним РА в анализируемой выборке не оказалось. У подавляющего числа обследованных больных — 116 человек (что составило 93,55% от общего числа пациентов) заболевание протекало в виде полиартрита с преимущественным поражением суставов верхних конечностей, с типичной деформацией кистей, наличием симптомов утренней скованности, симметричностью поражения. Эрозивный артрит, по данным рентгенологического исследования и других методов визуализации (УЗИ, МРТ), диагностирован у 87 (70,16%) пациентов.
При определении ревматоидного фактора у 91 (73,39%) больного выявлен серопозитивный РА, а у 33 (26,61%) больных — серонегативный РА. Тест на антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) проведен у 38,71% пациентов, все оказались АЦЦП-позитивными. Всем больным проведена оценка активности заболевания на основании клинических и лабораторных показателей с определением индекса активности — международного критерия DAS-28. В результате этого минимальная — I степень активности РА — выявлена у 13 (10,48%) больных, умеренная — II степень активности — у 64 (51,61%) и высокая — III степень активности — у 47 (37,90%).
В группу пациентов с ожирением и/или МС включено 94 человека, из которых было 40 мужчин и 54 женщины в возрасте от 32 до 69 лет, средний возраст составил 54,8±6,3 года. Критерием диагноза ожирения было значение ИМТ ≥30 кг/м2, диагноза МС — наличие абдоминального ожирения (ОТ ≥94 см у мужчин и ОТ ≥88 см у женщин) + 2 и более дополнительных признака МС (АГ, нарушения углеводного и/или липидного метаболизма) согласно критериям IDF, 2005. Диагнозу ожирения соответствовали 60 (63,83%) пациентов, а критериям МС — 34 (36,17%) пациента с избыточной массой тела и абдоминальным ожирением. Вместе с тем в группе пациентов с ожирением у 46,67% имелись признаки МС на этапе скрининга. Распределение пациентов по степени ожирения оказалось следующим: у 22 (36,67%) человека — степень I, у 30 (50%) — степень II и у 8 (13,33%) — степень III.
В общей группе пациентов с О/МС подавляющее большинство имело АГ — 88 (93,62%) человек, при этом преобладала АГ 2-й степени — у 69,15% пациентов этой группы, АГ 1-й и 3-й степени составили соответственно 13,83 и 10,64% от общей группы лиц с О/МС. Кроме того, в данной группе выделена подгруппа пациентов, у которых в результате дополнительного инструментального исследования — допплерографии сосудов шеи — выявлены признаки атеросклероза сонных артерий или брахиоцефального ствола (наличие атеросклеротических бляшек без гемодинамически значимых стенозов, утолщение комплекса интима—медиа). Эта подгруппа в количестве 22 человек обозначена как О/МС+СА (субклинический атеросклероз). На момент включения в исследование все больные получали адекватную гипотензивную терапию, показатели гемодинамики стабилизированы на уровне «целевых» значений АД.
В группу пациентов с АГ включено 60 человек: 32 мужчины и 28 женщин в возрасте от 34 до 71 года, средний возраст — 48,6±5,2 года. Соотношение пациентов по степени АГ было следующим: АГ 1-й степени — у 11 (18,33%) человек, АГ 2-й степени — у 39 (65%), АГ 3-й степени — у 20 (33,33%). Как следует из представленных данных, процентное соотношение пациентов по степени АГ в группах О/МС и «чистой» АГ было вполне сопоставимым: в обеих преобладала 2-я степень АГ. Пациенты с АГ без какой-либо другой патологии получали только антигипертензивную терапию и гиполипидемическую терапию (по показаниям).
В контрольную группу включены относительно здоровые лица из числа проходивших профилактическое медицинское обследование в количестве 40 человек, не имеющих признаков сердечно-сосудистых заболеваний, из них мужчин — 22, женщин — 18 в возрасте от 37 до 68 лет, средний возраст составил 46,4±4,1 года. Лица с критериями синдрома хронического системного воспаления, АГ или МС в контрольную группу здоровых лиц не включались.
В соответствии с правилами GCP (Good Clinical Practices) все пациенты давали информированное добровольное согласие на участие в исследовании. В исследование не включались лица, относящиеся к «уязвимым» социальным группам, таким как беременные женщины, студенты, военнослужащие, а также больные с тяжелыми некурабельными заболеваниями и лица с выраженными нарушениями психики и органов чувств.
Методы исследования
Всем пациентам выполнено рутинное общеклиническое обследование, включающее в себя опрос и сбор анамнеза, физикальное обследование и антропометрию, а также инструментальные и лабораторные исследования. Анамнестические данные включали информацию о характере и длительности заболевания, наличии или отсутствии наследственной отягощенности, характере проводимой терапии. Антропометрическое исследование проводилось для оценки наличия и степени выраженности избыточной массы тела или ожирения, а также и для стандартизации данных некоторых инструментальных и лабораторных исследований (эндотелий-зависимой вазодилатации, функции внешнего дыхания, рСКФ и др.).
С целью верификации диагноза основного заболевания и сопутствующей патологии нами использованы действующие на момент проведения исследования национальные и международные клинические рекомендации, а также медико-экономические стандарты Минздрава России, регламентирующие объем и виды медицинской помощи пациентам с рассматриваемыми заболеваниями.
С учетом цели и вытекающих из нее задач в каждой из представленных основных групп сформированы подгруппы в зависимости от наличия либо отсутствия перечисленной выше сопутствующей патологии. Во всех основных группах и выделенных нами подгруппах пациентов сопоставлены демографические, антропометрические и наиболее значимые клинические показатели. Особое внимание уделено сравнительному анализу традиционных факторов ССР, а также их взаимосвязи с индексом коморбидности.
Математическую обработку результатов проводили методами параметрического и непараметрического анализа с учетом характера распределения исследованных показателей. При нормальном распределении использовали средние арифметические величины (М) и среднюю ошибку (m), для оценки различий между выборками — t-критерий Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при уровне значимости p<0,05. В отсутствие нормального распределения мы использовали следующие непараметрические критерии: медиана (Me, 25-й и 75-й перцентили), U-критерий Манна—Уитни для оценки различий между выборками, образованными абсолютными числовыми значениями. Для определения различий между выборками, образованными относительными числовыми значениями (процентами или долями) использовали χ2-критерий Пирсона; для сопоставления двух выборок по частоте встречаемости признака — χ2-критерий Фишера. Корреляционный анализ проведен по методу линейной корреляции Pearson и ранговой корреляции Spearman [30].
Результаты
Клиническая характеристика включенных в исследование основных групп пациентов представлена в табл. 3.
Таблица 3. Демографические, антропометричесие и клинические показатели в основных группах пациентов и в контрольной группе
| Параметр | Группа обследованнных лиц | |||||
| ХИБС | СД | РА | О/МС | АГ | контрольная | |
| Количество лиц, абс. | 160 | 132 | 124 | 94 | 60 | 40 |
| Возраст, лет | 59,5±4,4 | 58,4±5,8 | 52,9±6,1 | 54,8±6,3 | 48,6±5,2 | 46,4±4,1 |
| Женщины, абс., % | 75/46,9 | 74/56,9 | 97/78,2* | 54/55,3 | 28/46,7 | 18/45,0 |
| Мужчины, абс., % | 85/53,1 | 58/42,4 | 27/21,8* | 40/44,7 | 32/53,3 | 22/55,0 |
| Положительный статус курения, % | 28,1 | 31,8 | 20,9 | 43,6 | 45,0 | 42,5 |
| ИМТ, кг/м2 | 28,3±3,8 | 32,9±4,3 | 27,7±4,7 | 34,9±3,6** | 24,2±1,8 | 25,1±2,2 |
| САД, мм рт.ст. | 138,8±6,9 | 146,6±8,2 | 144,9±8.3 | 142,5±9,1 | 136,3±4,8 | 128,8±3,9 |
| Общий ХС, ммоль/л | 4,21±0,84 | 6,32±1,02 | 6,19±1,28 | 7,35±1,31** | 5,28±2,01 | 5,19±2,29 |
| Семейный анамнез по ССЗ, % | 63,8 | 73,5 | 23,4 | 48,9 | 35,0 | 30,0 |
| Антигипертензивная терапия, % | 92,5 | 75,0 | 53,2 | 46,8 | 88,3 | 0 |
| Риск по SCORE, % | n/a | n/a | 7,12±2,18 | 5,84±1,42 | 4,09±1,26 | 2,18±0,84 |
Примечание. Данные представлены в виде средних арифметических величин и средней ошибки M±m, в виде абсолютных (n) и относительных (%) частот. * — различия статистически значимы по критерию χ²; ** —различия статистически значимы по t-критерию; n/a — not applicable, неприменимо. ХИБС — хроническая ишемическая болезнь сердца; СД — сахарный диабет; РА — ревматоидный артрит; О/МС — ожирение/метаболический синдром; АГ — артериальная гипертензия; ИМТ — индекс массы тела; САД — систолическое артериальное давление; ХС — холестерин; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.
Как показал анализ (см. табл. 3), несмотря на небольшие статистически незначимые различия, демографические показатели в основных группах пациентов вполне сопоставимы по среднему возрасту и гендерному составу, за исключением группы больных РА, в которой имелось статистически значимое преобладание женщин по сравнению со всеми другими основными когортами. Антропометрический показатель ИМТ вполне ожидаемо оказался наиболее высоким в группе О/МС, однако статистически значимая разница была только по сравнению с группами АГ и контроля. Средние значения систолического АД в основных группах также статистически значимо не различались, но при этом частота применения антигипертензивной терапии существенно различалась: она колебалась от 92,5% у больных с ХИБС до 46,8% у лиц с О/МС, а группа контроля ее вовсе не получала. Семейный анамнез по ССЗ (ИБС, ЦВБ, ХСН) отягощен преимущественно у лиц с ХИБС и СД 2-го типа, тогда как в группе РА частота этого ФР оказалась существенно ниже, чем в указанных группах, а также у лиц с О/МС.
Интересные результаты получены при сравнении средних значений общего холестерина (ОХС). Наибольшим оказался его уровень в группе О/МС, а наименьшим — в группе ХИБС, причем эта разница оказалась статистически значимой. По-видимому, отмеченная нами особенность обусловлена более высокой приверженностью пациентов с ХИБС к липидснижающей терапии. Что касается суммарной оценки ССР по шкале SCORE, то среднее значение этого показателя оказалось наиболее высоким в группе РА, что связано с применением повышающего коэффициента. Следует подчеркнуть, что средний показатель в группе О/МС соответствовал категории высокого риска, а в группах АГ и контроля — умеренного риска.
Как отмечалось выше, для оценки влияния коморбидной патологии на ССР нами были сопоставлены ФР в подгруппах пациентов с наличием и отсутствием ассоциированных состояний.
Ввиду того, что в основных группах оказались подгруппы с идентичной коморбидностью, они объединены в соответствующие когорты сочетанной патологии. Указанная перегруппировка позволила выделить следующие объединенные когорты коморбидных пациентов: ХИБС+СД2 (100 человек), ХИБС+О/МС (40 человек), ХИБС+РА (48 человек), СД2+О/МС (50 человек), СД2+РА (36 человек), РА+О/МС (42 человека). Полиморбидность выявлена у 83 пациентов в виде сочетания трех заболеваний: ХИБС, СД 2-го типа и ожирения (58 человек), РА, СД 2-го типа и ИБС (16 человек), РА, СД 2-го типа и О/МС (9 человек), а также в виде сочетания четырех заболеваний: ХИБС, СД 2-го типа, О/МС и РА — у 13 пациентов.
Нами изучена дополнительная демографическая, антропометрическая и клиническая характеристика когорт коморбидных пациентов, результаты представлены в табл. 4.
Таблица 4. Сравнительный анализ демографических, антропометрических и клинических показателей у пациентов с коморбидностью и у лиц контрольных групп
| Показатель | Подгруппа | |||||||
| ХИБС+СД2, n=100 | ХИБС+О/МС, n=40 | ХИБС+РА, n=48 | СД2+О/МС, n=50 | СД2+РА, n=36 | РА+О/МС, n=42 | АГ, n=60 | ЗЛ, n=40 | |
| Средний возраст, лет | 61,2±5,3 | 57,4±4,8 | 50,9±6,1 | 58,8±6,2 | 54,4±6,6 | 56,8±4,9 | 48,6±5,2 | 46,4±4,1 |
| Мужчины, абс., % | 45/45 | 20/50 | 11/22,9 | 17/34 | 10/27,8 | 10/23,8 | 28/46,7 | 18/45 |
| Женщины, абс., % | 55/55 | 20/50 | 37/77,1* | 33/66,0 | 26/72,2 | 32/76,2 | 32/53,3 | 22/55,0 |
| Число традиционных ФР, абс. | 7,21±1,14 | 6,80±2,12 | 4,33±1,54 | 4,86±1,48 | 3,97±2,35 | 3,86±1,27 | 2,26±1,18 | 2,18±1,42 |
| ИМТ, кг/м2 | 26,4±0,32 | 34,1±2,30* | 24,8±2,19 | 36,2±1,98 | 25,9±2,46* | 32,9±1,87* | 24,2±1,81 | 25,1±2,24 |
| САД, мм рт.ст. | 139,8±3,24 | 143,6±5,17 | 144,2±6,20* | 142,6±6,09 | 149,6±7,37* | 142,5±6,99 | 136,3±3,81 | 128,8±3,93 |
| ОХС, ммоль/л | 5,41±0,64 | 4,32±1,29 | 5,64±2,05 | 7,29±,30 | 6,48±2,39 | 7,08±2,19 | 5,28±2,01 | 5,19±2,29 |
| ХС-ЛПНП, ммоль/л | 4,07±1,08* | 4,91±2,10* | 3,86±2,03 | 3,57±1,09 | 4,96±1,98* | 3,39±1,87 | 2,56±1,43 | 2,61±1,52 |
| ХС-ЛПВП, ммоль/л | 1,03±0,66 | 1,14±0,73 | 0,92±0,64* | 1,04±0,46 | 0,94±1,26* | 1,07±0,88 | 1,33±0,62 | 1,24±0,49 |
| ТГ, ммоль/л | 2,94±0,96* | 2,25±1,03 | 1,96±1,07 | 2,37±0,85* | 1,98±0,92 | 1,81±0,94 | 1,64±0,48 | 1,76±0,88 |
| Индекс Charlson | 3,21±0,23 | 2,28±1,17 | 2,64±0,92 | 3,04±1,07 | 3,48±1,22 | 1,65±0,57 | n/a | n/a |
| ССР по SCORE, % | n/a | n/a | n/a | n/a | n/a | 7,19±1,38* | 4,09±1,26 | 2,18±0,84 |
Примечание. Данные представлены в виде средних арифметических величин и средней ошибки M±m, в виде абсолютных (n) и относительных (%) частот. * — p<0,05 — статистическая значимость различий между группой коморбидности и контрольными группами. ХИБС — хроническая ишемическая болезнь сердца; СД — сахарный диабет; РА — ревматоидный артрит; О/МС — ожирение/метаболический синдром; АГ — артериальная гипертензия; ИМТ — индекс массы тела; САД — систолическое артериальное давление; ХС — холестерин; ССР — сердечно-сосудистый риск; ХС ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности; ХС ЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности; ФР — фактор риска.
Как следует из приведенных данных, указанные когорты существенно не отличались от групп контроля по возрасту и гендерному составу, за исключением когорт РА (РА+СД2, РА+ИБС, и РА+О/МС), в которых преобладали женщины. По показателю ИМТ различия обнаружены между группами, включавшими О/МС в профиль коморбидности, и группами контроля. Обращал на себя внимание тот факт, что средние значения систолического АД в когортах коморбидности оказались несколько выше, чем в группе АГ, хотя разница была статистически значимой только между группами ХИБС+РА, а также СД2+РА, с одной стороны, и группой ЗЛ — с другой. Отмеченная особенность может быть объяснена не только наличием АГ у пациентов с ХИБС, СД2, О/МС и РА, но и трудностью адекватного медикаментозного контроля АД у коморбидных пациентов.
При сравнительном анализе показателя общего холестерина (ОХС) установлено, что он оказался статистически незначимо выше в группах без ХИБС в профиле коморбидности, особенно при РА+СД2 и СД2+О/МС. Этот факт может быть обусловлен недостаточной интенсивностью гиполипидемической терапии и низкой приверженностью к ней при указанных заболеваниях, для каждого из которых характерны гиперхолестеринемия и дислипидемия. Нарушения липидного профиля в виде повышения уровня ХС-ЛПНП, ТГ и снижения уровня ХС-ЛПНП в группах коморбидности были более выраженными, при этом статистически значимые различия по отдельным параметрам спектра липидограммы имелись между группами контроля и группами ХИБС+СД2, ХИБС+О/МС, ХИБС+РА, СД2+РА, СД2+О/МС. Наиболее высоким показатель уровня ХС-ЛПНП оказался в группах ХИБС+ожирение/МС и СД2+РА, показатель уровня ХС-ЛПВП был наиболее низким в группах ХИБС+РА и СД2+РА, а средний уровень ТГ был значимо повышен при сочетании СД2 с ХИБС либо с О/МС.
В когортах коморбидных пациентов продемонстрирована высокая частота выявления традиционных факторов кардиоваскулярного риска: среднее число ФР варьировало от 7,21 (ХИБС+СД2) до 3,86 (РА+О/МС) и статистически значимо превышало значения в группах АГ и ЗЛ. Суммарная оценка ССР по системе SCORE, которая была применима только в когорте РА+О/МС, показала, что степень риска соответствовала высокой: средний показатель по шкале SCORE составил 7,12±2,25%, он статистически значимо превышал таковой в группе АГ и у ЗЛ.
Особый интерес представлял сравнительный анализ ФР в когортах пациентов с коморбидностью и без таковой, результаты которого представлены в табл. 5. Как следует из приведенных данных, сравниваемые нами группы не различались между собой по возрастному и половому составу, что весьма важно для объективной оценки вклада коморбидности в кардиоваскулярный риск.
Таблица 5. Сравнительный анализ демографических и клинических показателей в группах пациентов с коморбидной патологией и группах пациентов без коморбидности
| Показатель | Подгруппа | |||||||||
| ХИБС+ СД2, n=100 | ХИБС+О/МС, n=40 | ХИБС+РА, n=48 | СД2+О/МС, n=50 | СД2+ РА, n=36 | РА+О/МС, n=42 | ХИБС, n=40 | СД2, n=30 | РА, n=32 | О/МС, n=54 | |
| Средний возраст, лет | 61,2± 5,3 | 57,4± 4,8 | 50,9± 6,1 | 58,8± 6,2 | 54,4± 6,6 | 56,8± 4,9 | 62,1± 4,9 | 56,6± 5,2 | 52,3± 6,4 | 55,9± 5,33 |
| Мужчины, абс., % | 45/45 | 20/50 | 11/22,9 | 17/34 | 10/27,8 | 10/23,8 | 20/50 | 9/30 | 6/18,8 | 24/44,4 |
| Женщины, абс., % | 55/55 | 20/50 | 37/77,1* | 33/66,0 | 26/72,2 | 32/76,2 | 20/50 | 21/70 | 26/81,2 | 30/55,6 |
| Число традиционных ФР, абс. | 7,21± 1,14* | 6,80± 2,12* | 4,33± 1,54 | 4,86± 1,48 | 3,97± 2,35 | 3,86± 1,27 | 3,35± 1,40 | 3,62± 1,47 | 2,38± 1,39 | 3,41± 1,19 |
| ИМТ, кг/м2 | 26,4± 1,32 | 34,1± 2,30** | 24,8± 2,19 | 36,2± 1,98** | 25,9± 2,46 | 32,9± 2,87 | 25,4± 2,91 | 26,3± 2,94 | 25,9± 2,96 | 36,1± 1,92** |
| САД, мм рт.ст. | 139,8± 3,24 | 143,6± 5,17 | 144,2± 6,20 | 142,6± 6,09 | 149,6± 7,37 | 142,5± 6,99 | 128,6± 5,33 | 136,7± 7,28 | 134,8± 6,21 | 141,4± 5,28 |
| ОХС, ммоль/л | 5,41± 0,64 | 4,32± 1,29 | 5,64± 2,05 | 7,29± 2,30 | 6,48± 2,39 | 7,08± 2,19 | 5,02± 1,96 | 5,49± 2,01 | 5,73± 1,84 | 6,25± 1,24 |
| ХС-ЛПНП, ммоль/л | 4,07± 1,08 | 4,91± 2,10* | 3,86± 2,03 | 3,57± 1,09 | 4,96± 1,98* | 3,39± 1,87 | 2,18± 0,96 | 2,36± 1,12 | 3,07± 1,24 | 2,32± 1,30 |
| ХС-ЛПВП, ммоль/л | 1,03± 0,66 | 1,14± 0,73 | 0,92± 0,64 | 1,04± 0,46 | 0,94± 1,26 | 1,07± 0,88 | 1,26± 0,17 | 1,31± 0,44 | 1,08± 0,37 | 1,33± 0,51 |
| ТГ, ммоль/л | 2,94± 0,96* | 2,25± 1,03* | 1,96± 1,07 | 2,37± 0,85* | 1,98± 0,92 | 1,81± 0,94 | 1,09± 0,86 | 1,84± 0,91 | 1,17± 0,39 | 1,29± 0,45 |
| Индекс Charlson | 3,21± 0,23* | 2,28± 1,17* | 2,64± 0,92* | 3,04± 1,07* | 3,48± 1,22* | 1,65± 0,57 | 1,49± 0,18 | 1,96± 0,64 | 1,20± 0,33 | 0,26± 0,08 |
| ССР по SCORE, % | n/a | n/a | n/a | n/a | n/a | 7,19± 1,38 | n/a | n/a | 6,49± 2,43 | 5,37± 1,56 |
Примечание. Данные представлены в виде средних арифметических величин и средней ошибки M±m, в виде абсолютных (n) и относительных (%) частот. * — p<0,05 — статистическая значимость различий между группой коморбидности и группами без коморбидности; ** — p<0,05 — статистическая значимость различий между группами с наличием О/МС и без О/МС в профиле коморбидности. ХИБС — хроническая ишемическая болезнь сердца; СД — сахарный диабет; РА — ревматоидный артрит; О/МС — ожирение/метаболический синдром; АГ — артериальная гипертензия; ИМТ — индекс массы тела; САД — систолическое артериальное давление; ОХС — общий холестерин; ССР — сердечно-сосудистый риск; ХС ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности; ХС ЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности; ФР — фактор риска; ТГ — триглицериды.
При определении индекса коморбидности Charlson в рассматриваемых когортах пациентов оказалось, что наиболее высокие средние значения, превышающие 3 балла, оказались в группах, в структуре коморбидности которых присутствовал СД 2-го типа: у пациентов с сочетанием ХИБС и СД 2-го типа, с сочетанием СД 2-го типа и РА, а также у лиц с сочетанием СД 2-го типа и О/МС. В группах пациентов с сочетанием ХИБС и РА, ХИБС и О/МС среднее значение индекса коморбидности (ИК) превысило уровень 2 баллов, тогда как при сочетании РА и О/МС этот показатель оказался ниже 2 баллов. Среднее значение ИК в когортах без коморбидности по анализируемым нами заболеваниям также было ниже 2 баллов. При этом наиболее высоким этот показатель оказался в группе СД 2-го типа (1,96 балла), у лиц с ХИБС — несколько ниже — 1,46 балла, РА без рассматриваемой нами сопутствующей патологии характеризовался низким ИК — 1,2 балла, а в группе лиц с О/МС этот показатель был минимальным — 0,26 балла. При сравнении значений ИК статистически значимая разница установлена между группами пациентов с доказанной коморбидной патологией и без таковой: ХИБС+СД2 по сравнению с ХИБС, ХИБС+РА по сравнению с ХИБС, ХИБС+О/МС по сравнению с ХИБС, ХИБС+О/МС по сравнению с О/МС, СД2+О/МС по сравнению с СД2, СД2+О/МС по сравнению с О/МС, СД2+РА по сравнению с СД2, СД2+РА по сравнению с РА, РА+О/МС по сравнению с О/МС (см. табл. 5).
При сравнительном анализе традиционных ФР в группах пациентов в зависимости от наличия либо отсутствия коморбидной патологии получены следующие результаты (см. табл. 5). Среднее значение числа традиционных ФР соствляло 3—4 в большинстве анализируемых групп, за исключением когорт ХИБС+СД2 и ХИБС+О/МС, в которых число ФР в среднем было 6—7. Следует подчеркнуть, что только когорты пациентов с сочетанием ХИБС+СД2 и ХИБС+О/МС статистически значимо отличались по среднему числу традиционных ФР от других групп, в том числе от групп без анализируемой коморбидной патологии. При других анализируемых вариантах коморбидной патологии разница по числу традиционных ФР оказалась статистически незначимой.
Сравнение когорт коморбидных пациентов с аналогичной по профилю заболевания группой без коморбидности по антропометрическим данным не выявило существенных различий среднего значения ИМТ за исключением групп ХИБС+О/МС по сравнению с ХИБС, СД2+О/МС по сравнению с СД 2-го типа. Хотя в когорте РА+О/МС средние значения ИМТ были выше, чем в группе РА без коморбидности, разница оказалась статистически незначимой. Наряду с этим нами не обнаружены статистически значимые различия по уровню систолического АД, а также по концентрации общего ХС между рассматриваемыми когортами пациентов с коморбидностью и без таковой. Следует отметить, что в когортах пациентов с ХИБС даже при наличии коморбидной патологии средний уровень ОХС не превышал таковой в группах РА, СД2 и О/МС, а наиболее высокие значения ОХС продемонстрировали группы СД2+О/МС и РА+О/МС. Группы коморбидности характеризовались и более выраженными нарушениями липидного профиля. Однако, несмотря на то что в группах коморбидности средние показатели ХС-ЛПНП и ТГ были выше, а средний уровень ХС-ЛПВП ниже, чем в группах без коморбидной патологии, статистически значимые различия получены лишь по отдельным показателям: по уровню ХС-ЛПНП при сочетании ХИБС+О/МС и СД2+РА, по уровню ТГ при ХИБС+СД2, СД2+О/МС и ХИБС+О/МС.
Ввиду того что оценка ССР по шкале SCORE применима только к группам РА, РА+О/МС, О/МС, средние показатели степени риска сопоставлены в указанных группах. На основании статистического анализа установлено: средние значения ССР оказались статистически незначимо выше в группах РА и РА+О/М, чем в группе О/МС, при этом между группами РА и РА+О/МС степень ССР оказалась сопоставимой. Таким образом, наличие ожирения либо МС у больных РА существенно не отразилось на суммарной оценке ССР с помощью системы SCORE, что подтверждает многочисленные сообщения о трудностях адекватной стратификации уровня ССР при РА, особенно при наличии сопутствующей патологии.
Для более объективной оценки связи между феноменом коморбидности и уровнем ССР мы провели корреляционный анализ. Методом линейной корреляции изучена взаимосвязь между ИК Charlson, с одной стороны, и показателями, отражающими ССР, с другой стороны. В число указанных показателей были включены традиционные ФР, число ФР, степень суммарного ССР у каждого пациента. Результаты проведенного анализа с определением коэффициента корреляции Pearson, представленные в табл. 6, показали следующее.
Таблица 6. Значения коэффициента корреляции (r) при оценке взаимосвязи между индексом коморбидности и факторами риска, их количеством, степенью сердечно-сосудистого риска
| Показатель | Индекс коморбидности Charlson | p |
| Возраст | 0,72 | <0,001 |
| ИМТ | 0,43 | <0,01 |
| ОТ | 0,21 | >0,05 |
| САД | 0,27 | >0,05 |
| ОХС | 0,33 | <0,05 |
| ХС-ЛПНП | 0,48 | <0,01 |
| ХС-ЛПВП | –0,69 | <0,001 |
| ТГ | 0,37 | <0,05 |
| Число ФР | 0,66 | <0,01 |
| Степень ССР | 0,64 | <0,05 |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ОТ — САД — систолическое артериальное давление; ОХС — общий холестерин; ХС-ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности; ХС-ЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности; ТГ — триглицериды; ФР — фактор риска; ССР — сердечно-сосудистый риск.
Сильная статистически значимая корреляция (r>0,6) установлена между ИК Charlson, с одной стороны, и такими показателями, как возраст, снижение ХС-ЛПВП, суммарное число традиционных ФР и степень ССР, — с другой. Средняя по силе взаимосвязь (0,6>r>0,3) обнаружена между ИК, с одной стороны, и ИМТ, а также уровнем ОХС, ХС-ЛПНП и ТГ, — с другой. При этом статистически незначимая слабая связь имелась между ИК и ОТ, а также уровнем систолического АД.
Обсуждение
Проведенный детальный анализ демографического состава и антропометрических характеристик сравниваемых нами групп в зависимости от наличия либо отсутствия коморбидной патологии не выявил существенных различий, что имело принципиальное значение для объективной оценки ассоциации ССР и коморбидности. Отсутствие статистически значимой взаимосвязи между индексом коморбидности и некоторыми традиционными ФР, в частности ОТ и систистолическим АД, может быть обусловлено тем фактом, что при корреляционном анализе не учитывали гендерные различия показателя ОТ, а также наличие и спектр антигипертензивной терапии. Вполне возможно, что при учете этих особенностей результаты корреляционного анализа оказались бы более информативными. Тем не менее полученные нами данные объективно отражают взаимосвязь между наличием коморбидной или мультиморбидной патологии и изученным спектром традиционных ФР ССЗ, а также уровнем суммарного ССР [29]. Однако нельзя утверждать, что традиционные ФР являются безусловными маркерами коморбидной патологии. В ходе нашего исследования установлено, что такие ФР, как уровень систолического АД, уровень ОХС, нарушения липидного спектра крови, не всегда ассоциированы с коморбидностью, поскольку по отдельным показателям в группах различного коморбидного профиля разница по сравнению с группами без коморбидности была статистически незначимой. Наряду с этим обращал на себя внимание тот факт, что наличие СД 2-го типа либо РА в профиле коморбидности ассоциировалось с более тяжелыми сдвигами со стороны нарушений липидного спектра крови. Такая особенность может быть связана не только с патогенетическими механизмами дислипидемии при СД 2-го типа и РА, но и с недостаточно активной липидснижающей терапией у лиц, не имеющих доказанной ИБС [15, 19].
Что касается объективизации ССР, в том числе у лиц без признаков ИБС, то, как неоднократно отмечалось в современных публикациях, применение действующей системы стратификации риска (SCORE) для целого ряда категорий может быть недостаточно эффективным [16, 31]. Прежде всего это касается категорий лиц, относящихся к популяции низкого либо промежуточного риска. По данным отечественных и зарубежных специалистов, не только в системе SCORE, используемой в рутинной практике для оценки 10-летнего фатального риска, но и во Фремингемской системе более, чем у 30% лиц преимущественно молодого и среднего возраста происходит недооценка степени ССР, который квалифицируется как низкий или умеренный. Во многом это связано с простотой и лаконичностью системы SCORE, базирующейся на пяти традиционных ФР. Вместе с тем, у большинства пациентов, госпитализированных по поводу ИБС, при предыдущих исследованиях не регистрировалась дислипидемия. Так, в 70% случаев ранее не было повышения уровня ЛПНП, у 60% лиц ранее регистрировался нормальный уровень триглицеридов, а у 45% больных ИБС не было снижения уровня ЛПВП [14]. Этот факт наглядно демонстрирует недостаточную информативность такого важного ФР, как нарушение липидного профиля и подтверждает значимость феномена Джеффри Роуза, описавшего «парадокс профилактики». Указанный феномен описывает противоречивую ситуацию, когда наиболее высокий уровень заболеваемости регистрируется в популяции низкого или умеренного риска.
Не менее важной является и проблема объективизации степени ССР, особенно у лиц, соответствующих категории высокого и очень высокого риска [32]. Неслучайно в последние годы появились сообщения о необходимости выделения так называемых «уязвимых» категорий пациентов, у которых риск неблагоприятных кардиоваскулярных событий чрезвычайно высок и фатальный исход вполне вероятен в более короткий период, определяемый несколькими годами. В эту категорию, безусловно, могут быть включены пациенты с клинически развернутой сердечно-сосудистой, эндокринной и иммуновоспалительной патологией, особенно с сочетанием указанных процессов [33, 34]. Существенный вклад в повышение риска неблагопрятных исходов наряду с традиционными ФР вносят и специфические, болезнь-ассоциированные ФР, дополнительный анализ которых целесообразен у коморбидных больных, поскольку, как следует и из полученных нами результатов, традиционные ФР не дают всей полноты клинической картины и не всегда могут быть использованы в качестве надежных предикторов неблагоприятных событий [35].
Заключение
Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что спектр традиционных факторов риска и частота их регистрации при анализируемой нами патологии: доказанной хронической ишемической болезни сердца, сахарном диабете 2-го типа и ревматоидном артрите были вполне сопоставимы. Вместе с тем лица без хронической ишемической болезни сердца продемонстрировали более высокие показатели систолического артериального давления и более выраженные сдвиги со стороны липидного профиля по сравнению с пациентами с доказанной хронической ишемической болезнью сердца. Сочетание сердечно-сосудистой и метаболической либо иммуновоспалительной патологии характеризовалось более выраженными нарушениями со стороны липидного профиля, большим спектром традиционных факторов риска и более высоким суммарным сердечно-сосудистым риском. Сравнимая частота регистрации традиционных факторов риска у лиц с кардиометаболической и иммуновоспалительной коморбидностью подтверждает универсальный характер традиционных факторов риска. Однако учет традиционных факторов риска, которые регистрируются при разных патологических процессах, не всегда позволяет адекватно оценить вклад того или иного сопутствующего заболевания в суммарный сердечно-сосудистый риск, что говорит о необходимости более детального анализа специфических для определенной коморбидной патологии факторов риска, влияющих на вероятность неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — К.С. Солоденкова, М.А. Осадчук; сбор и обработка материала — К.С. Солоденкова, Д.В. Балашов; статистическая обработка — К.С. Солоденкова; написание текста — К.С. Солоденкова, М.А. Осадчук, Д.В. Балашов; редактирование — М.А. Осадчук.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.