Введение

Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) представляет собой серьезную проблему для здравоохранения, поскольку при этом заболевании отмечается высокий уровень смертности. Однако провоцирующие факторы летального исхода при COVID-19 описаны не до конца. Авторы ряда исследований полагают, что факторами риска смерти являются наличие у пациента артериальной гипертонии, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), сахарного диабета (СД) и сердечно-сосудистых (СС) заболеваний, а также пожилой и старческий возраст [1—6]. При этом важно изучение влияния на тяжесть инфекции COVID-19 модифицируемых факторов для раннего выявления лиц с повышенным риском смерти. Теоретически курение может напрямую влиять на исход заболевания у пациентов с COVID-19, усиливая воспаление и нарушая эндотелиальную функцию сердечно-легочной системы. Однако результаты исследований, связанных с влиянием курения на тяжесть инфекции COVID-19, которые проводили с момента начала пандемии, были противоречивыми [1]. В связи с этим актуальным представляется описание клинического случая инфицирования коронавирусом SARS-CoV-2 у пациента со стажем курения 10 лет и сопутствующей ХОБЛ (хронический бронхит, перибронхиальный пневмосклероз).

Клинический случай

Больной Л.К., 42 лет, 13.10.22 был госпитализирован в БУ «Больница скорой медицинской помощи» Минздрава Чувашии.

Из анамнеза заболевания известно, что больной примерно в течение 2—3 нед отмечал повышение температуры тела до 37,2—37,4 °C, общую слабость, одышку, кашель со слизистым экссудатом, принимал парацетамол. Контакт с инфекционными больными за последние 14 сут отрицал. За пределы Чувашии не выезжал. Прививки от гриппа и коронавирусной инфекции не делал. На диспансерном учете с хронической патологией не состоял. В анамнезе — хронический бронхит.

У больного имелись вредные привычки: стаж курения около 10 лет, выкуривал по одной пачке в день (использовал сигареты, содержащие в дыме вещества (согласно ГОСТ 3935—2000): смолы — 10 мг/сигарету, никотина — 1 мг/сигарету, СО — 12 мг/сигарету). Алкоголь, наркотики не употреблял.

При поступлении: при компьютерной томографии органов грудной клетки у пациента выявлены признаки двустороннего COVID-ассоциированного пневмонита, альвеолита с площадью поражения 85% и участками консолидации, признаки хронического бронхита, перибронхиального пневмосклероза. Диагноз COVID-19 был подтвержден при исследовании назофарингеального мазка методом ПЦР. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы с цианотическим оттенком. Аускультация легких: дыхание жесткое, при глубоком дыхании выслушиваются хрипы. Частота дыхательных движений 25 в мин, артериальное давление — 110/70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) — 94 уд/мин. Масса тела больного — 70 кг, рост — 167 см. Оценка состояния по шкале NEWS2 составила 9 баллов.

Лабораторно-инструментальные методы исследования

Общий анализ крови: лейкоциты — 18,57∙10⁹/л (норма 3,39—8,86∙10⁹/л), гемоглобин — 112 (111—147) г/л, с/я нейтрофилы — 99% (40—68%), лимфоциты — 5% (19—37%), СОЭ — 71 (2—15) мм/ч. Биохимический анализ крови: мочевина: 15,7 (норма 2,8—8,3) ммоль/л, креатинин — 68,9 (44,0—106,0) мкмоль/л, С-реактивный белок — 140 (0—6) мг/л. Глюкоза в крови — 4,6 (норма 3,50—5,90) ммоль/л. Коагулограмма: фибриноген — 8,2 (норма 1,6—4,0) г/л, МНО — 1,03 (0,81—1,25), D-димер — 459 (0—250). Интерлейкин (ИЛ) 6 — 167,9 (норма 7,0) пг/мл.

Анализ газов крови: pH — 7,4 (норма 7,36—7,44), PCO₂ — 19,2 (46,0—58,0) мм рт.ст., PO₂ — 85,9 (37—42) мм рт.ст. Na+ — 110 (136,0—146,0) ммоль/л, K+ — 1,1 (3,4—4,5) ммоль/л, Ca+ — 6,2 (1,15—1,29) ммоль/л.

Данные электрокардиографии: ритм синусовый, ЧСС 94 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Одиночные предсердные экстрасистолы.

Несмотря на начатое лечение, у пациента внезапно наступил летальный исход. Был выставлен окончательный клинический диагноз. Диагноз основной: «Новая коронавирусная инфекция (COVID-19), вирус идентифицирован, тяжелое течение. Осложнения основного заболевания: COVID-ассоциированный пневмонит, альвеолит. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Отек легких. Сопутствующие заболевания: хронический обструктивный бронхит, обострение.

Данные аутопсии: гистологически в легких определяются неравномерно расширенные альвеолы, в них — слущенные альвеолоциты, макрофаги, отечная жидкость. В части альвеол — гиалиновые мембраны. Отмечаются участки дистелектазов. Выявляются периваскулярный и перибронхиальный склероз с накоплением угольного пигмента, дистрофические изменения гиалинового хряща бронха, хрящевых полуколец, атрофические изменения реснитчатого эпителия, дистрофически-склеротические процессы (рис. 1, 2 на цв. вклейке). Визуализируются участки кровоизлияний, воспалительный инфильтрат в стенке бронха, гиперплазия бокаловидных клеток.

Рис. 1. Микроскопическая картина аутопсийного материала.

а — участки пневмосклероза со скоплением в просвете альвеол слущенных альвеолоцитов, макрофагов, фибрина; б — фрагмент гиалиновой мембраны периваскулярного склероза. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

Рис. 2. Микроскопическая картина аутопсийного материала.

а — атрофические изменения реснитчатого эпителия, участки перибронхиального склероза, ангиосклероза, дистрофических изменений хрящевых полуколец; б — вокруг мелких бронхов лимфоцитарная инфильтрация, перибронхиолярный склероз, атрофические изменения эпителия, в просвете бронхиол слизь, слущенный эпителий. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400 (а), ув. 900 (б).

Результат вирусологического исследования биоматериала: РНК SARS-CoV-2 обнаружено. Результат вирусологического исследования секционного материала (ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике — Чувашии» Лаборатория вирусологических исследований и диагностики особо опасных инфекций»): РНК коронавируса SARS-CoV-2 обнаружено в ткани легкого. Основное заболевание: новая коронавирусная инфекция (COVID-19), тяжелое течение. Осложнения основного заболевания: двусторонний COVID-ассоциированный пневмонит, альвеолит. ОРДС. Острая респираторная недостаточность. Отек легких. Сопутствующие заболевания: ХОБЛ (хронический бронхит, перибронхиальный пневмосклероз).

На основании данных медицинской документации, результатов патологоанатомического и лабораторных исследований было установлено, что причиной смерти больного явилась новая коронавирусная инфекция (COVID-19), вызвавшая двусторонний COVID-ассоциированный пневмонит, альвеолит, осложнившийся острой респираторной недостаточностью и ранним развитием ОРДС. Наличие сопутствующей патологии — ХОБЛ — утяжелило течение болезни и способствовало наступлению летального исхода.

Обсуждение

Курение является независимым фактором риска развития ХОБЛ, СД и СС-заболеваний. Согласно результатам ряда исследований, наличие этих сопутствующих заболеваний приводит к более тяжелому течению COVID-19. По данным H.M. Salah и соавт. [1] проведено 10 исследований с участием 11 189 пациентов. Из них 1867 (16,7%) пациентов являлись курильщиками или бывшими курильщиками. В когорте курящих смертность составила 29,4% по сравнению с 17,0% среди некурящих. Смертность среди курильщиков составила 32,1%, тогда как смертность среди бывших курильщиков — 21,5%. Однако в исследованиях представлены лишь статистические данные, без клинико-морфологического сопоставления и описания гистологических изменений в органах дыхания при курении после инфицирования SARS-CoV-2. Несомненные патоморфологические особенности бронхолегочной системы имеют важное значение для раннего выявления лиц с повышенным риском смертности в условиях влияния одного из факторов образа жизни — курения. Известно, что курение может изменить врожденную адаптивную функцию иммунной системы и приводит к обострению патологических иммунных ответов, ослаблению нормальных физиологических функций иммунной системы. Кроме того, курение вызывает повреждение эндотелия легких и, соответственно, нарушение барьерной функции, что может увеличить альвеолярную проницаемость и риск отека легких. В дополнение к прямому патологическому каскаду, связанному с курением, наличие ранее существовавших сопутствующих заболеваний, также способствует тяжелому течению процесса.

В представленном случае у пациента отмечались патоморфологические изменения в легких, обусловленные курением в течение 10 лет. Следует отметить изменения в сосудистой системе органов дыхания, поскольку именно в них осуществляется крово- и лимфообращение. При возникающих патологических процессах в бронхолегочной и сосудистой системах нарушения крово- и лимфообращения способствуют развитию пневмосклероза. Происходит нарушение вентиляции легких, дренирующей функции бронхов и разрушение специализированных морфофункциональных элементов паренхимы легких. В представленном случае у пациента присутствовал периваскулярный склероз, на наличие хронического процесса указывали признаки перибронхиального пневмосклероза. Также у больного наблюдались дистрофические изменения гиалинового хряща бронха, хрящевых полуколец, атрофические изменения реснитчатого эпителия и структурно-функциональная перестройка слизистой оболочки бронхов, представленная дистрофически-склеротическими процессами. Помимо этого выявлялись участки кровоизлияний, воспалительный инфильтрат в стенке бронха, гиперплазия бокаловидных клеток. В просвете имелся экссудат. Известно, что скопление экссудата в просветах бронхов приводит к нарушению дренажной функции, что способствует проникновению возбудителя в респираторные отделы легкого с распространением воспаления на бронхиолы и альвеолы. Это один из вариантов развития легочных осложнений. Таким образом, при ХОБЛ, помимо воспаления, существенную роль играют дисфункция эпителия, ремоделирование дыхательных путей и легочной ткани. Вирус SARS-CoV-2 преимущественно внедряется и размножается в местах с большой концентрацией особых рецепторов, которые расположены в нижней части бронхов, бронхиолах, и коронавирус вызывает не бронхит, а бронхиолит. В представленном случае у пациента отмечались признаки бронхита в стадии обострения. В связи с этим можно предположить, что коронавирус может выступать в роли осложняющего обстоятельства.

На фоне вышеописанных изменений у пациента отмечались признаки вирусной интерстициальной пневмонии и отека легких. Вирус SARS-CoV-2 поражает альвеолоциты 1-го и 2-го типов, клетки эндотелия сосудов, что приводит к нарушению функционирования аэрогематического барьера и сурфактантного альвеолярного комплекса [5, 6]. Одной из наиболее актуальных патогенетических концепций COVID-19 является иммунная дисфункция (дисрегуляция), в основе которой лежит синдром активации макрофагов (Macrophage activation syndrome, MAS) [6, 7]. При генерализации инфекционного процесса наблюдается высокая продукция провоспалительных цитокинов и хемокинов с развитием «цитокинового шторма». Тяжелое течение COVID-19 сопровождается наиболее высоким уровнем в сыворотке крови ИЛ-6, -8, -18, -1β и фактора некроза опухоли-α (Tumor necrosis factor-α, TNF-α). Гиперергическая иммунная реакция лежит в основе развития ОРДС и полиорганной недостаточности при COVID-19 [8].

Таким образом, у пациента сформировался порочный круг развития патологических процессов в легких с возникновением COVID-ассоциированного пневмонита, альвеолита и ранним развитием ОРДС.

Заключение

Необходимо продолжать профилактические превентивные меры, которые должны быть направлены на сохранение здоровья человека.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.