Введение
Артериальная гипертония (АГ) является одним из распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы во взрослой популяции [1]. Согласно отдельным эпидемиологическим исследованиям, среди взрослого населения разных стран распространенность составляла 30—45% [2], а в России — 43% [3]. В качестве ведущего фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) АГ и ее осложнения вносят наибольший вклад в структуру преждевременной смертности населения как во всем мире, так и в Российской Федерации [4, 5].
По данным Всемирной организации здравоохранения, АГ стала причиной 7,5 млн случаев смерти во всем мире [6]. По прогнозам, распространенность АГ среди населения планеты к 2025 г. может достичь почти 30% [7]. Результаты опубликованного эпидемиологического исследования свидетельствуют, что повышение уровня артериального давления (АД) приводило к развитию инсульта примерно в 54% случаев и в 47% — к развитию ишемической болезни сердца (ИБС) [8]. В России частота АГ среди женщин составляет до 39,6%, а среди мужчин — до 47,3% [3]. В последнее время активно обсуждаются вопросы сочетанных заболеваний и коморбидных состояний. Одним из наиболее частых коморбидных состояний у больных АГ является ХОБЛ [9]. Связано это в первую очередь с общностью факторов риска данных заболеваний, и ведущую роль здесь играют возраст и курение [10]. ХОБЛ выявляется у каждого четвертого пациента с АГ в возрасте от 25 до 64 лет [9]. У 87,5% больных АГ развивается на фоне хронических заболеваний легких (в том числе ХОБЛ), в среднем через 11 лет, и лишь в 12,5% АГ предшествует развитию легочной патологии [11]. По данным исследования S. Kim и соавт., ХОБЛ выявлена у 22,9% больных, страдающих АГ, и у 14,3% больных без нее [12]. СД 2-го типа, учитывая его распространенность, также является одним из наиболее частых коморбидных состояний у больных АГ. По данным регистра, сформированного в Швеции, в 50—80% случаев СД 2-го типа сочетался с АГ [13]. Прогностическая значимость сочетания АГ с СД 2-го типа отражена в результатах крупных метаанализов, согласно которым при снижении уровня АД у больных СД 2-го типа уменьшается риск смерти от всех причин [14—16].
В то же время коморбидные состояния, помимо влияния на течение и прогноз АГ, влияют на качество жизни (КЖ) пациентов. При этом исследования демонстрируют, что нарушается не только физическая сфера, но и психологические и социальные составляющие КЖ [17].
Цель исследования — изучить особенности качества жизни и индекса коморбидности у больных артериальной гипертонией и сочетанной патологией.
Материал и методы
В одномоментное когортное клиническое исследование включены 110 мужчин и женщин с АГ и наличием одного из двух ХНИЗ (СД 2-го типа и ХОБЛ в стадии ремиссии из госпитализированных в стационар ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России (в 1-е и 2-е кардиологические отделения, терапевтическое отделение) с 2015 по 2017 г. Верификация диагноза ХОБЛ и СД 2-го типа проведена на основании первичной медицинской документации (выписка из истории болезни, в том числе заключение эндокринолога и пульмонолога). Диагноз сформулирован на основании комплексного клинико-инструментального обследования в стационарных условиях. В зависимости от наличия изучаемых сопутствующих заболеваний пациенты с АГ распределены в 3 группы: пациенты без коморбидностей (контрольная группа; n=40); пациенты с АГ и СД 2-го типа (n=35); пациенты с АГ и ХОБЛ (n=35). Основным принципом отбора было сочетание АГ и указанных выше заболеваний. Пациенты всех трех групп длительное время находились под наблюдением врачей и в качестве антигипертензивной терапии получали препараты следующих классов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)/блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальциевых каналов, диуретики, при наличии показаний — кардиоселективные бета-адреноблокаторы. Пациенты с АГ и СД дополнительно принимали сахароснижающие средства: пероральные сахароснижающие препараты (ССП, n=22), инсулины (n=8), комбинированную (n=5). Пациенты 3-й группы продолжали принимать базисную терапию ХОБЛ. Следует отметить, что пациенты с ХОБЛ и СД получали оптимальную терапию и имели целевые уровни. Критериями исключения являлись: сахарный диабет 1-го и 2-го типа в стадии декомпенсации, хроническая диабетическая полиневропатия с выраженным синдромом — наличием трофических нейропатических язв стоп или перемежающейся хромоты, хроническая сердечная недостаточность II—IV функционального класса по NYHA, кардиомиопатии и миокардиты, острое нарушение мозгового кровообращения, ХОБЛ тяжелой, крайне тяжелой степени тяжести и в фазе обострения; хронический бронхит в фазе обострения, системные заболевания соединительной ткани, тяжелые легочные заболевания, тяжелая почечная и печеночная недостаточность, онкологические заболевания, заболевания крови, психические заболевания, злоупотребление алкоголем.
Проведено анкетирование всех пациентов, измерение антропометрических показателей, определение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и выполнение электрокардиографии (ЭКГ) в покое в 12 стандартных отведениях. Измерение уровня АД проводилось аускультативным методом по Н.С. Короткову с использованием V тона для определения диастолического АД. Определение уровня АД осуществлялось на обеих руках после предшествующего отдыха в течение 10 мин. Измерение проводилось не менее 2 раз с интервалом 2 мин.
Для изучения качества жизни больных оценивались психометрические и физические свойства с помощью международного опросника EQ-5D-3L (European Quality of Life Instrument). Пациенты самостоятельно заполняли русскоязычную валидированную версию европейского опросника в присутствии врача во время плановых визитов. Использованный опросник состоит из двух частей: это описательная система EQ-5D-3L и визуальная аналоговая шкала EQ (EQ VAS). Первая часть представлена как индекс здоровья и состоит из 5 разделов, которые позволяют описать проблемы, связанные с возможностью перемещения индивидуума в пространстве; ухода за собой, выполнения привычной повседневной деятельности, оценить возможности пациента в выполнении работы, в том числе по дому, учебе, в его участии в делах семьи, проведении досуга; учебы; определить наличие боли или дискомфорта, а также отдельных психологических проблем на индивидуальном уровне. Каждый раздел оценивается по 3-балльной системе в зависимости от степени выраженности проблемы: 1 — нет нарушений, 2 — есть умеренные нарушения, 3 — есть выраженные нарушения. Вторая часть имеет визуально-аналоговую шкалу — «термометр здоровья», который оценивается от 0 до 100 баллов или миллиметров [18].
Для оценки прогноза 10-летней выживаемости у больных с сочетанной патологией использовали индекс коморбидности Чарлсона. При вычислении индекса коморбидности Чарлсона суммировались баллы, которые присваивали за возраст и соматические заболевания, добавляли 1 балл за каждые 10 лет жизни после 40 [19]. Индекс предложен для оценки отдаленного прогноза коморбидных больных в 1987 г. M.E. Charlson. Данный индекс представляет собой балльную систему оценки (от 0 до 40) наличия определенных сопутствующих заболеваний и используется для прогноза летальности. При его расчете суммируются баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям, а также добавляется один балл на каждые 10 лет жизни при превышении пациентом сорокалетнего возраста (то есть 50 лет — 1 балл, 60 лет — 2 балла и т.д.). Основной отличительной особенностью и безоговорочным достоинством индекса Чарлсона является возможность оценки возраста пациента и определения смертности больных, которая при отсутствии коморбидности составляет 12%, при 1—2 баллах — 26%; при 3—4 баллах — 52%, а при сумме более 5 баллов — 85%. К сожалению, данная методика имеет некоторые недостатки — при расчете коморбидности не учитывается тяжесть многих болезней (например, функциональный класс стенокардии или сердечной недостаточности), а также отсутствует ряд прогностически важных заболеваний [20].
Статистическая обработка данных проведена с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 (Statsoft Inc., США). Данные представлены в виде среднего арифметического (M) значения и стандартного отклонения средней (SD). Статистическую значимость различий определяли с использованием параметрического критерия t Стьюдента в случае нормального распределения признака, при несоблюдении последнего — критерия Манна—Уитни. Различия считались значимыми при p<0,05. Значимость различий качественных показателей определяли с помощью критерия χ2 и точного критерия Фишера [21]. Сравнительный анализ изучаемых параметров проведен попарно между группами больных АГ без коморбидности, АГ с СД 2-го типа, АГ с ХОБЛ.
Результаты
Изучаемые в сравнительном аспекте группы были сопоставимы по возрасту, полу, а также количеству компонентов терапии и наборам препаратов (табл. 1).
Таблица 1. Антропометрические и гемодинамические показатели у всех больных с артериальной гипертонией
| Показатель | 1-я группа, АГ | 2-я группа, АГ и СД 2-го типа | 3-я группа, АГ и ХОБЛ |
| Возраст, лет | 56,4±8,80 | 60,91±5,39 | 58,97±8,23 |
| Мужчины, n (%) | 23(57,5) | 17(48,6) | 16(45,7) |
| Женщины, n (%) | 17(42,5) | 18(51,4) | 19(54,3) |
| ИМТ, кг/м2 | 29,37±4,20 | 35,45±7,02*** ### | 31,76±6,69@@@ |
| Масса тела, кг | 88,42±15,17 | 103,36±17,90** ## | 91,27±19,45@@ |
| Окружность талии, см | 93,45±10,10 | 105,94±13,09*** ### | 97,51±15,46@@@ |
| САД, мм рт.ст. | 147,3±15,1* @ | 139,4±14,3 | 140,2±9,4# |
| ДАД, мм рт.ст. | 86,8±6,9 | 83,9±8,9 | 85,4±7,1 |
| ЧСС, уд/мин | 69,30±6,61 | 75,83±13,85* # | 70,46±13,64 |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений. *p — статистическая значимость различий при сравнении показателей 1-й и 2-й групп (*p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001); #p — статистическая значимость различий при сравнении показателей 2-й и 3-й групп (#p<0,05, ##p<0,01, ###p<0,001); @p — статистическая значимость различий при сравнении показателей 1-й и 3-й групп (@p<0,05, @@p<0,01, @@@p<0,001).
В группе больных с АГ независимо от пола средние значения как систолического (САД), так и диастолического (ДАД) артериального давления статистически значимо не различались. При этом ЧСС составила соответственно 71,89±10,99 и 71,59±12,88 уд/мин (p=0,895) у мужчин и женщин.
Сравнительный анализ в зависимости от коморбидности показал, что у больных 1-й группы (с АГ) значения САД статистически значимо превышали аналогичный показатель у пациентов 3-й группы (АГ и ХОБЛ) на 5,2% (p<0,05). Аналогичная ситуация отмечена при сравнении показателей 1-й и 2-й (АГ и СД 2-го типа) групп (147,3±15,1 мм рт.ст. и 139,4±14,3 мм рт.ст., p<0,05). При сравнении показателей 3-й группы (АГ и ХОБЛ) и 2-й (АГ и СД 2-го типа) группы (140,2±9,4 мм рт.ст. и 139,4±14,3 мм рт.ст., p<0,05) наибольший уровень САД отмечен у больных 3-й группы (АГ и ХОБЛ). Показатели ДАД между группами в зависимости от коморбидности статистически значимо не различались. Средние значения ЧСС при сравнении 2-й и 1-й групп соответственно составили 75,83±13,85 и 69,30±6,61 уд/мин (p<0,05). Аналогичная картина отмечена при сравнении показателей 2-й группы (АГ и СД 2-го типа) и 3-й (АГ и ХОБЛ) группы (75,83±13,85 уд/мин по сравнению с 70,46±13,64 уд/мин, p<0,05) (см. табл. 1).
Согласно полученным данным, средний показатель индекса массы тела (ИМТ) у пациентов с АГ составлял 32,06±6,48 кг/м2, что соответствовало ожирению I степени.
Значения ИМТ были статистически значимо выше у женщин с АГ, чем у мужчин (33,49±7,04 кг/м2 против 30,69±5,62, p=0,023). Статистически значимо различались показатели массы тела у больных, которые были выше у мужчин, чем у женщин (97,49±18,17 кг по сравнению с 90,55±18,34, p=0,049). Показатели возраста и окружности талии (ОТ) были сопоставимыми. Все антропометрические показатели были статистически значимо выше у пациентов 2-й группы (АГ и СД 2-го типа). При сравнении показателей у пациентов 1-й и 3-й групп АГ выяснено, что значения выше у пациентов группы с коморбидностью.
Более низкий уровень качества жизни отмечен у больных с АГ и СД 2-го типа и с АГ и ХОБЛ. При детальном изучении данных, полученных с помощью опросника, выявлено, что у больных с АГ и СД 2-го типа и с АГ и ХОБЛ снижение качества жизни в основном обусловлено такими пунктами как «подвижность», «боль/дискомфорт» и «тревога/депрессия» (табл. 2).
Таблица 2. Оценка качества жизни обследованных пациентов
| Группа | EQ1 Подвижность | EQ2 Уход за собой | EQ3 Повседневная деятельность | EQ4 Боль/дискомфорт | EQ5 Тревога/депрессия |
| 1-я, АГ | 1,03±0,158 | 1,00±0,00 | 1,08±0,267 | 1,38±0,540@@ | 1,50±0,599 |
| 2-я, АГ и СД 2-го типа | 1,09±0,284* | 1,00±0,00 | 1,06±0,236 | 1,43±0,502** ## | 1,86±0,494 |
| 3-я, АГ и ХОБЛ | 1,23±0,426# @ | 1,00±0,00 | 1,11±0,323 | 1,37±0,547 | 1,60±0,553 |
Примечание. АГ — артериальная гипертония; СД — сахарный диабет; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких. *p — статистическая значимость различий при сравнении показателей 1-й и 2-й групп (*p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001); #p — статистическая значимость различий при сравнении показателей 2-й и 3-й групп (#p<0,05, ##p<0,01, ###p<0,001); @p — статистическая значимость различий при сравнении показателей 1-й и 3-й групп (@p<0,05, @@p<0,01, @@@p<0,001).
Согласно данным, полученным с использованием визуальной аналоговой шкалы EQ VAS, самооценка здоровья оказалась статистически значимо выше у пациентов контрольной группы по сравнению с пациентами 2-й группы (АГ и СД 2-го типа). Аналогичная картина отмечена при сравнении данных между 1-й группой (АГ) и 3-й группой (АГ и ХОБЛ). При сравнении данных пациентов 3-й группы (АГ и ХОБЛ) и 2-й группы (АГ и СД 2-го типа) самооценка здоровья оказалась выше у пациентов 3-й группы (АГ и ХОБЛ).
Как видно из табл. 3, самая низкая самооценка здоровья была выявлена у мужчин и женщин с АГ и СД 2-го типа.
Таблица 3. Самооценка здоровья мужчин и женщин обследованных групп
| Группа | EQ VAS самооценка здоровья, баллы | |
| мужчины | женщины | |
| 1-я, АГ | 78,39±9,65*** @@@ | 71,88±13,74*** @@@ |
| 2-я, АГ и СД 2-го типа | 70,88±8,52 | 64,72±10,21 |
| 3-я, АГ и ХОБЛ | 76,25±9,75### | 71,84±8,37### |
Примечание. АГ — артериальная гипертония; СД — сахарный диабет; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких. ***p — статистическая значимость различий при сравнении показателей мужчин 1-й и 2-й групп; ###p — статистическая значимость различий при сравнении показателей мужчин 2-й и 3-й групп; @@@p — статистическая значимость различий при сравнении показателей мужчин 1-й и 3-й групп; ***p — статистическая значимость различий при сравнении показателей женщин 1-й и 2-й групп; ###p — статистическая значимость различий при сравнении показателей женщин 2-й и 3-й групп; @@@p — статистическая значимость различий при сравнении показателей женщин 1-й и 3-й групп.
Анализ прогноза 10-летней выживаемости у больных с АГ по индексу коморбидности Чарлсона продемонстрировал, что в группе больных с АГ и СД 2-го типа чаще встречались лица с очень высокой коморбидностью (21%-я выживаемость) (мужчин/женщин 14/15). В группе больных с АГ и ХОБЛ, напротив, превалировали лица с высокой коморбидностью (53% выживаемости). Сравнительно реже регистрировались случаи с умеренной (77% выживаемости) и низкой (более 90% выживаемости) коморбидностью как среди мужчин, так и среди женщин (табл. 4).
Таблица 4. Оценка 10-летней выживаемости по гендерному признаку в обследованных группах
| Показатель | 2-я группа, АГ и СД 2-го типа | 3-я группа, АГ и ХОБЛ | ||
| мужчины | женщины | мужчины | женщины | |
| Более 90%, n (%) | 0 (0,0) | 0 (0,0) | 1 (6,3)*** | 0 (0,0) |
| 77%, n (%) | 0 (0,0) | 1 (5,6)*** | 2 (12,5)*** | 1 (5,3) |
| 53%, n (%) | 3 (17,6) | 2 (11,1) | 6 (37,5)*** | 5 (26,3)*** |
| 21%, n (%) | 14 (82,4)*** | 15 (83,3)*** | 7 (43,8) | 13 (68,4) |
Примечание. ***p — статистическая значимость различий при сравнении показателей мужчин 2-й и 3-й групп; ***p — статистическая значимость различий при сравнении показателей женщин 2-й и 3-й групп.
Согласно полученным данным, индекс коморбидности (средний балл) был статистически значимо выше у мужчин и женщин группы АГ и СД 2-го типа (рисунок).
Гендерный анализ индекса коморбидности у больных обследованных групп.
*** — статистическая значимость р.
Обсуждение
Для АГ характерна высокая частота коморбидности, и пациенты с АГ, как правило, имеют одно или несколько сопутствующих заболеваний. Коморбидность приводит к взаимному влиянию на течение заболеваний, характер и тяжесть осложнений, нередко затрудняет диагностику, а также подбор антигипертензивной терапии [22, 23]. Это, в первую очередь, обусловлено тем, что лечение одного заболевания существенно не улучшает качество и продолжительность жизни больных в клинической практике [24].
По данным литературы, АГ является распространенной коморбидной патологией у пациентов с ХОБЛ и СД 2-го типа. Так, АГ диагностируют примерно у 49—63% больных ХОБЛ [25]. В другом исследовании анализ распространенности сопутствующих заболеваний у амбулаторных больных с разными фенотипами ХОБЛ (n=412) продемонстрировал, что 84% пациентов имели хотя бы одно сопутствующее заболевание, 75% — по меньшей мере одно ССЗ, 62% пациентов — АГ [26]. Полученные нами результаты согласуются с данными, которые опубликованы по итогам крупного шотландского исследования с включением свыше 400 тыс. пациентов с ХОБЛ. Результаты этого исследования показали, что риск развития ХОБЛ среди женщин оказался выше, чем в мужской популяции (ОР 9,61, 95% ДИ 8,9—10,3) [27].
Согласно полученным результатам анкетирования больных группы АГ по опроснику EQ-5D-3L, больные с АГ значительно чаще жаловались на некоторые проблемы с повседневной деятельностью. У лиц с сочетанием гипертонии и ХОБЛ отмечаются проблемы с подвижностью, причем это четко отслеживается у женщин. Возможно, это связано с клинической выраженностью ХОБЛ. А для лиц с АГ и СД 2-го типа больше характерны признаки тревоги/депрессии. В целом эти изменения также негативно влияют на приверженность к лечению. Лица с СД 2-го типа вне зависимости от гендерной принадлежности также жаловались на боль/дискомфорт. Аналогичный анализ проведен китайскими исследователями. Так, в когорте 4 500 пациентов с АГ качество жизни оценивалось с помощью шкалы EQ-5D [24]. По результатам исследования выявлено статистически значимое снижение качества жизни у пациентов с АГ и коморбидностью. При этом в группе женщин чаще выявлялись нарушения психометрических параметров [28]. В крупном российском популяционном исследовании ЭССЕ-РФ также продемонстрировано, что у лиц женского пола с АГ качество жизни хуже, чем у мужчин. При анализе компонентов EQ-5D выявлено, что частота выраженных нарушений по каждому из них не превысила 3%, в то время как умеренные нарушения выявлены у 5—41% лиц с АГ в зависимости от анализируемого компонента. Кроме того, выявлено, что суммарный индекс качества жизни по EQ-5D был выше среди мужчин по сравнению с женщинами, но с возрастом он снижался [29].
Одной из задач настоящего исследования была оценка 10-летней выживаемости пациентов с АГ в сочетании с двумя заболеваниями. Такой прогноз, с одной стороны, позволяет определить тактику лечения, а с другой — может увеличивать приверженность пациентов к комплексной профилактической коррекции. Среди лиц с наличием АГ и СД 2-го типа выявлялась наибольшая частота низкой 10-летней выживаемости. В то же время среди больных АГ и ХОБЛ в 2 раза чаще выявлялись лица со средней 10-летней выживаемостью. Следует отметить, что у каждого второго пациента с ХОБЛ также прогнозировалась низкая 10-летняя выживаемость. По результатам одномоментного кросс-секционного исследования (n=91, больные с АГ и метаболическими нарушениями, в том числе с СД 2-го типа) показана низкая 10-летняя выживаемость у пациентов с АГ и метаболическими нарушениями, что коррелировало также с тяжестью ХСН. Выявлена сильная положительная корреляция 10-летней выживаемости и уровня физической активности, что свидетельствует, как заключили авторы, о необходимости поддержания толерантности к физической нагрузке и активной пропаганды здорового образа жизни среди данной группы пациентов [30].
Ограничение исследования. Тип исследования является одномоментным, что позволяет оценить клиническую характеристику, но без прогнозирования исходов коморбидного состояния.
Заключение
Таким образом, сопутствующие заболевания (сахарный диабет 2-го типа и хроническая обструктивная болезнь легких) негативно влияли на показатели больных с АГ, проявляющиеся снижением качества жизни и ухудшением прогноза 10-летней выживаемости. Необходимо учитывать выявленные изменения при подборе лекарственной терапии и определении профилактических мероприятий.
Участие авторов: концепция и дизайн — М.Н. Мамедов; сбор и обработка материала — Э.Б. Ахмедова; написание текста — Б.У. Марданов; редактирование — М.Н. Мамедов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.