Введение

По данным исследования глобального бремени болезней, травм и факторов риска в 2019 г., за последние 20 лет показатели фертильности во всем мире неуклонно снижаются, но продолжительность жизни, за некоторым исключением, увеличивается. Сокращение численности рабочей силы и старение населения становятся реальными экономическими и политическими проблемами [1].

В современной России все шире распространяется бездетность, происходит сближение одно- и двухдетности [2]. Помимо этого, толерантность к безбрачию, легитимация сожительств, «старение» брачности и рождаемости сказываются на демографической ситуации [3]. Более оптимистичные репродуктивные планы выявлены лишь среди сельских жителей [2—5].

На фоне пандемии в 2020 г. в России отмечено дополнительное значительное падение числа желающих иметь в будущем детей (в т.ч. среди бездетных). Причина — экономическая неопределенность и распространение депрессивных настроений [6]. Ученые прогнозируют, что пандемия COVID-19, усилив депопуляционные процессы за 2 года, продолжит негативно сказываться на показателях естественного движения населения и в долгосрочной перспективе. Это актуализирует вопросы повышения рождаемости, увеличения детности семей в стране [7].

Важным условием разработки эффективной государственной политики, направленной на сбережение генофонда, является полное и адекватное представление о формировании здоровья подрастающего поколения, которое давно вызывает тревогу. Во-первых, подавляющее большинство детей нездоровы с рождения [8], что обусловлено устойчивой тенденцией ухудшения здоровья женщин, ростом патологии беременности и родов, успехами медицины по выхаживанию недоношенных, «маловесных» и детей с тяжелой перинатальной патологией. Во-вторых, на протяжении всего жизненного цикла ребенка происходит интенсивное падение потенциала его здоровья [9]. Здоровье ребенка, в свою очередь, тесно связано со здоровьем, образом и условиями жизни матери до и во время беременности. Внимание же к физическим и психологическим аспектам качества жизни беременных женщин и влияющим на него факторам также имеет большое значение для улучшения здоровья матери и ребенка [10].

Несмотря на актуальность, практически отсутствуют нацеленные непосредственно на беременных женщин долгосрочные научные исследования, которые должны стать неотъемлемой частью процесса разработки возможных направлений улучшения материнского здоровья, исходов беременности [11], решения демографических проблем современного общества и повышения рождаемости в конечном итоге.

Мониторинг тенденций, выявление детерминант приводят к всестороннему пониманию сущности и причин утраты здоровья населения, пополняя науку новыми знаниями. Исследования способствуют поиску эффективных инструментов народосбережения страны и регионов, укрепления общественного здоровья, адаптации к трансформации возрастной структуры населения [12].

Исследование медико-социального портрета будущей матери, влияние различных его характеристик на здоровье ребенка поможет оценить эффективность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического характера, направленных на сохранение и укрепление репродуктивного здоровья российских женщин, улучшение здоровья детей, сохранение генофонда страны.

В мире существует несколько многострановых (обследование ELSPAC, исследование детской бедности «Молодые жизни») и национальных (в Швеции, Франции, Германии, Дании, США, Канаде, Австралии, Новой Зеландии, ЮАР) лонгитюдных социальных когортных исследований, в ходе которых осуществляется отслеживание десятков тысяч людей на протяжении всей их жизни, начиная с момента рождения. Наибольшее количество подобных исследований проведено в Великобритании (с 1958 г. запущено 14 проектов)¹ .

Российским научным фондом поддержан проект «Информативное лонгитюдное исследование психического развития детей в раннем возрасте» под руководством Ю.В. Ковас, целью которого стало изучение влияния различных генетических, пре- и постнатальных средовых факторов на здоровье и психическое развитие ребенка [13].

Результаты перечисленных выше когортных исследований стали бесценным источником информации о влиянии различных социально-экономических, культурных, генетических и иных факторов на здоровье детей, их развитие и социальную мобильность. Опрос родителей включал обширную информацию о различных аспектах жизни. Несмотря на это, среди опубликованных результатов нет работ, посвященных оценке основных характеристик беременных женщин, чьи дети стали участниками мониторинга; это подтверждает актуальность изучения данного вопроса, в том числе в динамике.

Цель исследования — проанализировать динамику показателей медико-социального портрета беременной в период 1995—2020 гг. с точки зрения риска здоровью ребенка.

Материал и методы

ФГБУН «Вологодский научный центр Российской академии наук» Минобрнауки России (ФГБУН «ВолНЦ РАН») с 1995 г. проводит мониторинг «Изучение условий формирования здорового поколения». Как инструмент социологического метода применен проспективный мониторинг наблюдения за когортами семей с детьми. Методика, разработанная членами научного коллектива, предусматривала ежегодное заполнение анкет родителями, медицинскими работниками и самими детьми с 10-летнего возраста [14].

Информационная база представленного исследования состоит из трех блоков.

1. Исследование медико-социального портрета беременных основано на данных шести волн когортных исследований. Каждый из этапов проводился в 5 населенных пунктах Вологодской области: в городах Вологде, Череповце, Великом Устюге, Кириллове и в поселке Вожега. Отбор городов осуществлен в случайном порядке. Критериями включения в каждую из когорт были рождение ребенка в определенный период времени (март—апрель), согласие роженицы на заполнение анкеты и участие в дальнейших этапах проспективного исследования, наличие у медицинского персонала роддома необходимой медицинской документации об особенностях течения данной беременности и состояния здоровья респондентки. Подвыборка включает в себя 1565 кейсов (3130 анкет), каждый из которых составлен на основе анкетирования двух информантов — матери новорожденного (ретроспективные ответы о прошедшей беременности) и врача-акушера-гинеколога (данные медицинского анамнеза). Проанализированы данные о беременности 101 женщины, включенной в исследование в 1995 г., 199 — в 1998 г., 251 — в 2001 г., 370 — в 2004 г. и 379 — в 2020 г. Нами применен интеркогортный способ анализа данных, который позволяет выявить эффект когорты, т.е. систематические различия между когортами [15].

2. Дополнительно проведено сравнение динамики некоторых показателей социального портрета беременных с показателями населения Вологодской области в целом с целью исключить общие тенденции, выявить особенности. Базу составили данные двух региональных исследований, проводимых ФГБУН «ВолНЦ РАН»: 1) «Мониторинг социально-экономического положения и социального самочувствия населения Вологодской области» (с 1996 г. с периодичностью 1 раз в 2 месяца) и 2) «Мониторинг физического здоровья населения Вологодской области» (1 раз в 2 года с 2002 г.). В рамках каждого из них опрошены по 1 500 респондентов старше 18 лет в городах Вологде и Череповце, в Бабаевском, Великоустюгском, Вожегодском, Грязовецком, Кирилловском, Никольском, Тарногском, Шекснинском районах. Репрезентативность выборки обеспечивается соблюдением пропорций между городским и сельским населением, между жителями населенных пунктов различных типов, а также пропорций половозрастной структуры взрослого населения области. Метод опроса — анкетирование по месту жительства респондентов. Ошибка выборки не превышает 3%.

3. Для оценки показателя относительного риска (ОР) отдельных факторов риска здоровью ребенка со стороны матери в период беременности посредством интракогортного метода проанализированы данные медицинского анамнеза амбулаторных карт участников мониторинга из 5 когорт (родившихся в 1998, 2001, 2004, 2014 и 2020 гг.) по мере их взросления. Анкеты, впервые апробированные нами в 1995 г., значительно усовершенствованы на следующем этапе исследования, что позволило рассчитать показатель ОР. В связи с малой информативностью данных когорты 1995 года рождения она исключена из оценки ОР. Из общего массива данных 5 когорт (n=1464) для анализа отобраны семьи с детьми, которые в дальнейшем приняли участие хотя бы в одном из этапов исследования до достижения ребенком возраста 7 лет (n=1 037). Изменение показателей здоровья ребенка фиксировалось в возрасте 1—2 лет, 3—4 и 6—7 лет. Выбор возрастных периодов определен в соответствии со сроками диспансерного наблюдения, включающими обследование наибольшего количества специалистов. Оценены наличие у ребенка 2-й группы здоровья и выше, хронических заболеваний, по поводу которых он состоит на диспансерном учете, и заболеваемость. Дополнительно оценен ОР возникновения отдельных групп заболеваний.

Комплексный анализ медико-биологических и социологических данных осуществлен нами с использованием пакета статистической программы SPSS.

Результаты

Возраст. Возрастная модель рождаемости у женщин, как и у мужчин во всем мире смещается к более старшим возрастам (в группах 25—29 лет и 30—34 года) [3]. Средний возраст российской матери при рождении ребенка за 2000-е годы увеличился на 3 года (с 25,8 до 28,8 года), а в Вологодской области — почти на 4 (с 24,3 до 28,1 года)² . Средний возраст участниц нашего когортного исследования увеличился еще больше — на 6 лет (с 24,8 в 1995 и 2001 г. до 31 года в 2020 г.) По нашим расчетам, возраст роженицы старше 30 лет на 70% повышает риск родоразрешения путем кесарева сечения (ОР=1,694), а старше 40 лет — риск развития хронических заболеваний у ребенка в возрасте 1 года на 20%, к 2 годам — в 2 раза, несмотря на более благоприятное (чем у молодых женщин) течение беременности.

Семья и отношения. В последние десятилетия в России под воздействием внутренних трансформационных процессов и современных глобальных тенденций институт брака претерпевает существенные изменения. Среди наиболее важных следует отметить легитимизацию сожительств, превалирование репродуктивных мотивов заключения брака либо его отсрочка, возникновение новых видов брака (пробный, гостевой или брак на расстоянии) [16].

По данным статистики³ , количество браков в России увеличивалось с 2000 г. (6,2 на 1000 населения) по 2011 г. (9,2 на 1000 населения) с последующим снижением к 2020 г. до 5,3 на 1000 населения. Количество же разводов колебалось на уровне 4,7—4,0 на 1000 населения (в 2020 г. (пандемия COVID-19) было на минимальной отметке за последние 30 лет — 3,9 на 1000 населения). Согласно опросу населения Вологодской области⁴ , доля одиноких жительниц региона (незамужних, овдовевших и разведенных) с конца 90-х годов прошлого века увеличилась на 65%, а замужних снизилась на 10%.

По данным исследований, женщины, которые в период вынашивания ребенка были одиноки, разведены или проживали в «гражданском браке», подвержены наибольшему стрессу, который крайне негативно сказывается на здоровье как мамы, так и ребенка [17, 18]. Результаты настоящего исследования демонстрируют повышенный риск развития анемии в период беременности у одиноких женщин (ОР=1,195; доверительный интервал (ДИ) здесь и далее равен 95%), а также задержки внутриутробного развития плода (ОР=2,215), отклонений в состоянии здоровья, патологических состояний, врожденных пороков развития у новорожденного (ОР=1,657), повышение кратности заболеваний в возрасте 1 года (ОР=1,130), диспансерного учета в возрасте 2 лет (ОР=1,502), 3—4 (ОР=1,548) и 6—7 лет (ОР=1,415). Дети тех неодиноких матерей, кого «не устраивали отношения с супругом» или они оценивали их как «плохие», имели на треть больший риск развития хронического заболевания к возрасту 3—4 лет (ОР=1,335).

Среди участниц нашего исследования отмечается более благоприятная тенденция (в противовес трендам российской и региональной статистики). Беременные женщины в подавляющем большинстве были официально замужем либо находились в «гражданском браке». Их доля с 1995 г. увеличилась на четверть, а доля одиноких сократилась в 3,7 раза. С 2014 г. несколько снизилась и доля сожительств (с 18 до 16%).

Самооценка взаимоотношений с супругом за 25 лет когортного мониторинга также улучшается. Так, если в 1995 г. 62% опрошенных характеризовали их как «хорошие», то в 2020 г. этот показатель увеличился до 84%. Подавляющее большинство молодых мам (в 2020 г. — 17 из 20) убеждены, что их брак основан на любви (в начале 2000-х годов их было примерно 75%), либо на уважении и сходстве взглядов, системы ценностей (в 2020 г. так считали 36%).

К сожалению, начиная с 2015 г., данные статистики демонстрируют снижение интенсивности рождений: в России — с 1,92 до 1,53 ребенка на 1 женщину репродуктивного возраста, а в Вологодской области — с 1,78 до 1,50 ребенка на 1 женщину репродуктивного возраста. Обращает внимание и преобладание малодетных репродуктивных установок у жителей Вологодской области⁵ . Однако среди наших респонденток количество рожденных ранее детей увеличивается. Так, если в конце 90-х годов прошлого века лишь в 29% ожидающих малыша семьей был старший ребенок, то в начале 2000-х годов — в 36%, а в 2020 г. — в 2 из 3 семей. Доля многодетных респонденток за 2000-е годы увеличилась в 4 раза (с 5 в 2001 г. до 19% в 2020 г.).

Доля многопоколенных семей поступательно снижалась за годы исследования (в 3—5 раз) и в 2020 г. не превысила 8%. Все чаще будущие родители предпочитают жить самостоятельно. Следует отметить, что на протяжении всего мониторинга беременные женщины чаще живут со своими родителями (29,7% в 1995 г. и 7,7% в 2020 г.), нежели со свекрами (13,9 и 2,6% соответственно).

Планирование семьи. Совместное планирование деторождения и принятие решений в парах оказывают очевидное влияние на благополучие семьи. Опыт поддержки будущей матери со стороны ее партнера очень важен для исхода беременности. Нежелательная для одного или обоих родителей беременность связана с более высоким риском преждевременных родов, неблагоприятными последствиями для здоровья мамы и малыша, с негативным влиянием на грудное вскармливание [17] и в дальнейшем к большому количеству поведенческих проблем у рожденных детей [19].

Опрошенные нами респондентки первых двух когорт (1995 и 1998 г.) чаще, чем современные (2020 г.), считали, что размер семьи следует планировать (82% по сравнению с 70%). Тем не менее лишь каждый второй из новорожденных участников мониторинга детского здоровья, набранных в 1995 г., родился в результате совместного решения, принятого до наступления беременности. В последней же когорте (2020 г.) лишь примерно 25% детей не запланированы. Растет и доля испытывающих чувство огромного счастья во время беременности.

Решение в пользу сохранения беременности в подавляющем большинстве случаев (и за 25 лет нашего мониторинга все чаще: с 73% в 1995 г. до 86% в 2020 гг.) принимается совместно с супругом, а не единолично матерью либо под воздействием родителей и других родственников. Возможно, это вызвано тем, что возраст родительства увеличивается и будущие родители чаще проживают отдельно, что повышает независимость их выбора.

Таким образом, по данным когортного мониторинга в Вологодской области, растет доля как запланированных, так и сохраненных «случайных» беременностей. Немаловажную роль в этом, вероятно, играет расширяющаяся государственная экономическая поддержка семей с детьми⁶ .

Образование и трудовая деятельность. Среди опрашиваемых жительниц Вологодской области в целом за четверть века отмечается тенденция увеличения доли женщин со средним и средним специальным образованием (на 15%). Уровень образования участниц когортного исследования демонстрирует, напротив, его рост среди женщин, планирующих беременность, что соответствует мировому тренду [19]. Доля респонденток с высшим образованием выросла по сравнению с 1995 г. в 4 раза, за 2000-е годы — в 3 раза, а со средним — снизилась (с 57,4% в 1995 г. до 39,9% в 2020 г.). Видимо поэтому все реже за последние 20—25 лет решаются на рождение ребенка девушки-студентки (в 4—5 раз соответственно). Молодые женщины стараются в первую очередь получить хорошее образование и достойную работу, повысив свой социальный и материальный статус.

Образование матери не коррелирует напрямую, по нашим расчетам, с состоянием здоровья будущего ребенка. Тем не менее более высокий уровень образования формирует здоровьесберегающее поведение женщины, способствует развитию ее медицинской грамотности и активности, что является защитным фактором здоровья ее детей.

Большинство респонденток (около 70%) за год до рождения ребенка имели стабильную работу. Каждая восьмая из когорты 2020 г. запланировала текущую беременность, будучи в отпуске по уходу за ранее рожденным ребенком.

За минувшую четверть века будущие матери стали реже сталкиваться с такими неблагоприятными условиями труда, как работа в 2—3 смены, большая физическая нагрузка и психическое напряжение (на треть), химические и токсичные вещества (на четверть). Несмотря на это, лишь 8% из когорты 2020 г.р. могли констатировать, что не испытывали воздействие вредных условий труда.

Более 40% женщин во время беременности вынуждены были работать за компьютером более 4 часов, каждая четвертая испытывала на рабочем месте психическое напряжение, каждая шестая сталкивалась с повышенным шумом, а каждая десятая — с большой физической нагрузкой или запыленностью. Психическое напряжение и другие вредные воздействия на рабочем месте пагубно сказываются на течении беременности, протекании родов и здоровье новорожденного [20]. Так, риск кесарева сечения возрастает на три четверти среди женщин, которые за год до родов вынуждены были работать с токсическими и химическими веществами (ОР=1,736). Запыленность положительно коррелирует с развитием гестоза у беременной (ОР=1,682) и дальнейшими отклонениями здоровья новорожденного (ОР=1,589). Отметим, что сверхурочная работа беременной женщины является фактором риска повышения уровня стресса, нанося непоправимый вред здоровью будущего ребенка [17].

Благосостояние. Несмотря на активную демографическую политику, реализующуюся в национальных проектах России с 2006 г., по-прежнему рождение ребенка способствует снижению уровня жизни семьи [21]. Без существенного ущерба семейному бюджету могут позволить себе родить ребенка лишь наиболее благополучные в материальном плане семьи. Отметим, что благосостояние семьи определяет возможности родителей в создании благоприятных бытовых условий жизни, в организации досуга, доступе к медицинским и образовательным услугам.

Номинальные доходы населения, по данным мониторинга «Социально-экономического положения и социального самочувствия населения Вологодской области» и мониторинга «Изучение условий формирования здорового поколения», за 25 лет в числовом выражении значительно выросли как среди населения в целом, так и среди будущих мам. Однако отношение среднемесячного дохода на 1 члена семьи к прожиточному минимуму увеличилось лишь на 10% среди населения в целом и на 50% среди беременных респонденток. Только с середины 2000-х годов показатель среди будущих родителей «обогнал» таковой в общей популяции. В 2020 г. доходы населения, согласно всем опросам, составившим информационную базу данного исследования, уменьшились по сравнению с 2014 г.

Самооценка респондентками своего материального положения также демонстрирует рост удовлетворенности до 2014 г. Если в 1995 г. 9% считали доход «достаточным для нормальной жизни», то в 2014 г. их доля выросла до 23%, а к в 2020 г. вновь снизилась до 15%. Определенную роль в снижении реальных доходов населения и их самооценки в 2020 г. сыграла пандемия COVID-19, а так называемые «президентские выплаты» на детей еще не были получены нашими респондентами на момент проведения опроса. Положительно, что удельный вес тех, кому доходов «совершенно недостаточно», сократился за минувшие 25 лет с 15 до 6%.

В ходе расчета относительного риска установлено, что «недостаточные» по оценкам респонденток в период беременности доходы семьи положительно коррелируют с риском кесарева сечения во время родов (ОР=1,368), а низкая покупательная способность («денег хватает только на приобретение продуктов питания» или «денег не хватает даже на приобретение продуктов питания, приходится влезать в долги») — с развитием анемии (ОР=1,325), отеков (ОР=1,799) и токсикоза (ОР=1,267) в период беременности, а также с нарушениями здоровья ребенка в возрасте 1 года (ОР=1,271).

Поэтому для здоровья будущих поколений благоприятной можно назвать тенденцию роста благосостояния в целом и покупательной способности (причем большими темпами, чем среди населения региона в целом) участниц мониторинга в частности. В 2020 г. примерно 75% респонденток считали, что их доход является достаточным для приобретения всего необходимого, в том числе одежды, за исключением крупных покупок (мебель, холодильник, автомобиль, квартира), что в 2,5 раза чаще, чем в 1995 г. и на 39% выше, чем среди населения в целом. Будущие родители «ни в чем себе не отказывают» (7%) в 3 раза чаще, чем среднестатистический вологжанин. Соответственно, среди участниц мониторинга средний и низкий уровень покупательной способности и его отношение к общей популяции поступательно снижаются.

Анализируя доходы и покупательную способность беременных, можно сделать вывод, что женщины за последние 25 лет стали подходить к вопросу планирования детей более серьезно с материальной точки зрения. Прогнозируя грядущее увеличение расходов, они стараются обеспечить себе финансовую «подушку безопасности».

Меняются соответственно потребительские интересы, перечень имущества будущих родителей. С 1995 г. семьи новорожденных детей все чаще обзаводятся «помощниками по хозяйству»: микроволновой печью (в 19 раз), посудомоечной машиной (в 9 раз), кухонным комбайном (на 44%), холодильником, стиральной машиной, пылесосом, а также электронной техникой: видеокамерой (в 9 раз), компьютером (в 6 раз), музыкальным центром (в 3 раза) и автомобилем (им владела в 1995 г. лишь каждая пятая семья, спустя 20 лет — уже 2 из 3 семей). В то же время все реже (на 50—60%) у молодых родителей есть швейная машинка и музыкальные инструменты, собственная библиотека и произведения искусства. Это может говорить об изменении структуры потребностей и способов их удовлетворения.

Условия проживания. Жилищные условия большинства женщин, ожидающих рождения ребенка, на протяжении 25 лет мониторинга остаются достаточно комфортными. Однако каждая девятая семья из когорты 2020 г., ожидая ребенка, вынуждена снимать жилье, а каждая третья — платить ипотеку. Таким образом, лишь каждая вторая семья имеет собственное, не обремененное долгами, жилье.

Уровень обеспеченности коммунальными услугами респонденток достаточно высокий: около 80% будущих мам проживают в жилых помещениях с центральным отоплением, водопроводом, газом и канализацией.

Оценка участницами исследования жилищных условий улучшилась. В 2020 г. более 70% оценивали их как «хорошие», что в 2,5 раза чаще, чем в середине 90-х годов прошлого века. Рост благосостояния будущих родителей привел к снижению (в 2,5 раза) доли тех, чьи «жилищные условия ухудшатся» в связи с рождением ребенка. На четверть (24%) увеличилась доля тех, кому достаточно места для выделения ребенку отдельной комнаты. Чуть меньше становится новорожденных, которым придется жить в комнате со старшими детьми (в 2020 г. — каждый шестой), несмотря на рост количества детей в семьях респонденток.

Уровень удовлетворения экологическими условиями в месте своего проживания несколько ниже, чем жилищными (в 2020 г. — лишь 42%), но также вырос с конца 90-х годов XX века (в 2,7 раза). В свою очередь, нами выявлено, что «плохие» или «очень плохие» экологические условия на территории проживания являются фактором риска развития анемии (ОР=1,212) и отеков (ОР=1,632) у беременной женщины.

Главной экологической проблемой на протяжении всех лет исследования будущие мамы считают загрязненный воздух (60—90% недовольных экологическими условиями) и плохое качество воды (80%), хотя неудовлетворенность ими в течение 2000-х годов снижается, но остается выше уровня середины 90-х годов XX века. Кроме того, беременные жалуются на повышенный уровень шума (в 2020 г. — 52%), загрязнение почвы свалками и мусорными полигонами (38% в 2020 г., что выше уровня 1995—1998 гг. на две трети), недостаточное озеленение (24%).

Плохое качество воды является фактором риска развития отеков у будущей матери (ОР=1,578) и хронических заболеваний у ребенка к двухлетнему возрасту (ОР=1,246). Загрязненный воздух также провоцирует гестоз в период беременности (ОР=1,746) и увеличивает риск применения оперативного способа родоразрешения (ОР=1,606), как и повышенный уровень шума (ОР=1,467). Наиболее вредным фактором риска здоровью новорожденного является воздействие электромагнитного излучения в месте проживания будущей матери, в 2,7 раза увеличивая шанс развития врожденных пороков, патологии и отклонений развития при рождении (ОР=2,721), увеличивая заболеваемость ребенка и развитие хронических заболеваний в дошкольном возрасте.

Здоровье и здоровьесберегающее поведение. Научные исследования свидетельствуют о том, что склонность ребенка к ожирению и другим связанным с питанием неинфекционным заболеваниям может быть заложена во время внутриутробного развития и раннего детства и зависит от питания матери до и во время беременности. Неправильное питание беременных женщин может стать причиной эпигенетического программирования [22].

Ввиду растущего благосостояния будущих родителей доля расходов семейного бюджета на питание за 25 лет снижается (с двух третей в 1995 г. до 40% в 2020 г.). При этом, узнав о беременности, в 2020 г. лишь 45% женщин улучшили качество потребляемых продуктов или внесли разнообразие в привычное меню, что в 1,7—1,8 раз ниже уровня 2001—2004 гг. Это может быть связано с достаточно высоким качеством питания. В 2020 г. около 40% будущих мам во время беременности не меняли своего питания. Каждая третья из них сослалась на отсутствие денег (в 2001 г. их было 43%), каждая пятая считает это «неважным» (что выше уровня 2001 г. — 15%). Значительно реже причиной становится ограниченный выбор продуктов.

За годы мониторинга отмечается увеличение дефицита мяса и птицы в рационе питания беременных женщин что, к сожалению, может негативно сказаться на здоровье будущего ребенка. Позитивная тенденция проявляется в возрастающей доступности фруктов.

Что касается вредных привычек беременных женщин, то за 2 последних десятилетия они претерпели некоторые изменения. С одной стороны, позитивная тенденция заключается в незначительном, но все же в сокращении доли курящих женщин (на 10—15%). Но, к сожалению, в когорте детей 2020 года рождения каждая четвертая мама курила до наступления беременности, и каждая десятая продолжала это делать во время вынашивания ребенка. Кроме того, увеличилось ежедневное количество потребляемых ими сигарет (на 60%). Возможно, это было вызвано изменением состава сигарет, расширением ассортимента более «легких» вариантов. Алкоголь не употребляет примерно 35—50% респонденток.

Курение во время беременности повышает риск утраты здоровья будущим ребенком уже при рождении (ОР=1,186), а курение до наступления беременности — при достижении ребенком 2 лет (ОР=1,156). Наблюдение за когортой 2001 года рождения позволило нам выявить, что у курящих во время беременности матерей каждому третьему ребенку к 4 годам установлена III и IV группа здоровья, а каждому четвертому — к 17 годам, в то время как у некурящих матерей доля таких детей составляла 10 и 14% соответственно.

Британское когортное исследование BCS70 обнаружило зависимость между курением матери во время беременности и появлением поведенческих расстройств у ребенка детстве [23].

По сравнению с серединой 90-х годов XX века самооценка будущими мамами своего здоровья улучшилась: в 5 раз чаще женщины характеризуют его как «отличное» (в 2020 г. — 21%). При этом беременные женщины оценивают свое здоровье гораздо выше, чем жительницы вологодской области в целом.

Доля женщин, у которых имелись противопоказания к рождению ребенка, остается стабильной в течение всех лет мониторинга и не превышает 2—3%.

Анализируя анамнез респонденток до наступления беременности, можно подтвердить обоснованность повышения их самооценки здоровья. Так, с 1998 г. снизилась частота гинекологических заболеваний на 80%, болезней мочеполовой системы — на 70%, системы пищеварения и кровообращения — на 60%, кожи — на треть, органов дыхания и эндокринной системы — на четверть. Негативная тенденция наблюдается в росте частоты болезней нервной системы и органов чувств (на четверть) у респонденток.

По данным акушерского анамнеза, можно отметить следующие негативные тенденции. В период беременности чаще стали проявляться болезни эндокринной системы (в 2020 г. — 22%) в целом, сахарный диабет (13,5%) и заболевания щитовидной железы (7%), в частности, а также гипертония (5%). Отметим, что осложнениями у беременной с гипотиреозом могут стать задержка внутриутробного развития, гестационная гипертензия, отслойка плаценты. Среди последствий для ребенка: риск перинатальной смертности, низкой массы тела, врожденных психоневрологических нарушений [24]. Заболевания щитовидной железы становятся все более распространенными во всем мире. Обнаруженные во время беременности, они создают уникальные диагностические и терапевтические проблемы как для лечащего врача, так и для пациента [25]. Возможной причиной их роста в период вынашивания ребенка может стать как раз неправильное питание.

В 2020 г. наблюдался рост частоты токсикоза первой половины беременности (вдвое по сравнению с предыдущими когортами) и болезней мочеполовой системы будущих мам (с 2004 г. на 40%). Определенно положительными моментами в 2020 г. стали минимальный на протяжении всех лет мониторинга показатель распространенности анемии у беременных (40%), а также тенденция снижения токсикоза второй половины беременности (с 18% в 1998 г. до 3% в 2020 г.).

Проведя оценку ОР, мы выявили, что заболевания мочевыводящих путей (пиелонефрит) не только закономерно провоцируют развитие отеков в период беременности (ОР=2,642), но и в 2 раза повышают частоту заболеваемости ребенка к возрасту 2 лет (ОР=2,007). Диабет у матери (хронический и гестационный) является фактором риска ухудшения здоровья (III и IV группа здоровья) ребенка к 2 годам (ОР=1,086) и еще больше к 3—4 годам (ОР=1,177). Опасные инфекции (венерические, туберкулез, гепатит B и C, ВИЧ, токсоплазмоз), как и гипер- или гипофункция щитовидной железы матери повышают заболеваемость будущего ребенка к возрасту 3—4 лет. Ожирение в 2,2 раза повышает риск применения оперативного способа родоразрешения женщины (ОР=2,178) и коррелирует с заболеваемостью детей в младенческом (ОР=1,203) и дошкольном возрастах (1,183).

Акушерство и роды. Важным защитным фактором здоровью будущих поколений является медицинское сопровождение беременной женщины. Доля положительных оценок участниц когортного мониторинга качества медицинского предродового наблюдения в женской консультации остается высокой в течение всех лет мониторинга (в пределах 86—88%). Доступность различных специалистов (невропатолога, оториноларинголога, офтальмолога и других) респондентки оценивают ниже всего (5—7 баллов по 10-балльной шкале). В 2020 г. доступность как «высокую» оценила лишь каждая четвертая респондентка. Дефицит узких специалистов в женских консультациях является актуальной проблемой для большинства беременных женщин Вологодской области.

Что касается способа родоразрешения участвующих в нашем лонгитюдном когортном исследовании женщин, то врачи-акушеры-гинекологи в 2,4 раза чаще стали использовать кесарево сечение (с 8% в 1995 г. до 28% в 2020 г.).

Изучая зарубежную литературу, можно сделать вывод, что эти данные соответствуют мировому тренду. По мнению ряда исследователей, активные запросы матерей на кесарево сечение начались в начале 2000-х годов [26, 27]. Медицинские работники постепенно стали рассматривать беременность и роды как опасные и рискованные события [28].

Систематический обзор литературы показал, что уровень распространения кесарева сечения сильно варьирует: от 1% в Великобритании до 62% в Иране [29]. А частота применения кесарева сечения среди женщин нашей области превышает средние показатели в европейских странах. Например, во Франции показатель стабилен и в течение последних лет остается на уровне 20% [30]. Тем не менее большинство женщин во всем мире отдают предпочтение вагинальным родам, считая их более естественными [31].

В Европе широко используется эпидуральная анальгезия (в 2016 г. — 82% всех родов) и гормоны для ускорения родов (окситоцин введен 44% женщин) [31]. По данным нашего мониторинга, все реже в родах применяются стимуляция (снижение с 45,2% в 1998 г. до 14,2% в 2020 г.) и обезболивание (снижение с 48,7 до 14,2%).

Реже наблюдаются те или иные осложнения в родах (кровотечение, раннее излитие околоплодных вод, затяжные и стремительные роды), что, безусловно, является защитным фактором здоровья будущего ребенка. По нашим расчетам, при стремительных родах риск рождения ребенка с отклонениями здоровья, тяжелой патологией возрастает на 72% (ОР=1,729), а развития ряда хронических заболеваний к 3—4 годам — на 60% (ОР=1,594).

В результате ряда позитивных изменений медико-социального портрета беременных женщин, нейтрализации некоторых факторов риска на протяжении последних 20 лет отмечается поступательное улучшение показателей здоровья новорожденных детей. Так, по сравнению с 2001 г. растет оценка их состояния по шкале Апгар (с 8,0 баллов в 2001 г до 9,1 в 2020 г.). В 2 раза реже выявляются тяжелые врожденные пороки развития и заболевания (29,6% в 2001 г. и 16,6% в 2020 г.).

Достоинства и ограничения исследования

Когортные исследования детей остаются редким явлением, но крайне информативны и эффективны с точки зрения поиска и разработки профилактических мероприятий по сохранению генофонда нации. Предоставленная работа впервые позволяет оценить динамику основных социально-демографических, социально-экономических, медико-социальных характеристик беременной женщины за продолжительный период. Анализ сопровождался оценкой относительного риска каждой из них здоровью будущего ребенка на протяжении дошкольного возраста. Произведена оценка не только трансформации медико-социального портрета беременных за 25-летний период, но и сравнение по некоторым аспектам с населением региона в целом, что позволило отметить опережающие или отстающие тенденции.

Существует определенный комплекс проблем набора и удержания участников проспективных когортных исследований [32]. Вероятно, что изначально соглашаются на участие в исследовании женщины, имеющие более благоприятный исход родов, а значит в выборку попадают более благополучные в медицинском, социальном, материальном и семейном плане женщины. Однако это не умаляет возможности интеркогортного сравнения.

Изменение в ходе мониторинга структуры и отдельных вопросов анкет для матерей новорожденных детей, набранных в когорту, а также анкеты акушерского и педиатрического анамнеза не позволяют однозначно сравнить и проанализировать некоторые данные. Кроме того, невозможно экстраполировать полученные результаты на всю популяцию беременных женщин в регионе и стране.

Выводы

Таким образом, анализируя медико-социальный портрет беременных респонденток по данным когортного мониторинга за минувшие 25 лет, можно выделить снижение воздействия ряда факторов риска здоровью ребенка со стороны будущих мам:

1. Рост доли замужних женщин (вопреки среднероссийским статистическим тенденциям), ожидающих появления ребенка, и сокращение доли одиноких и состоящих в «гражданских браках». Союз чаще основан на любви, а взаимоотношения с супругом оцениваются лучше.

2. Будущие мамы все чаще имеют собственную квартиру. Улучшается оценка своих жилищных и экологических условий, оснащение коммунальными удобствами.

3. Женщины более обдуманно стали подходить к планированию семьи с финансовой точки зрения, предпочитая до наступления беременности «встать на ноги»: получить высшее образование, устроиться на работу. Растут уровень дохода, самооценка своего материального положения и покупательной способности, причем бо`льшими темпами, чем среди жителей региона в целом.

4. Снижается воздействие большей части вредных условий труда на будущих мам.

5. Быт будущих родителей также становится более комфортным, оснащенным «помощниками по хозяйству». Все больше семей имеет автомобиль.

6. Все чаще беременность запланирована. В ином случае чаще принимается решение о ее сохранении, что снижает количество абортов.

7. Беременность чаще сопровождается позитивными чувствами.

8. Реже наблюдается дефицит фруктов и овощей в рационе питания будущей матери.

9. Сокращается доля женщин, курящих до и во время беременности.

10. Самооценка здоровья будущими мамами становится выше, снижается уровень заболеваемости до наступления беременности.

11. Растет удовлетворенность женщин медицинским сопровождением беременности. Не можем не отметить снижение воздействия такого медицинского фактора риска здоровью будущих детей, как частота применения в родах обезболивания и стимуляции, а также снижение частоты различных осложнений (кровотечений, стремительных, затяжных родов и др.).

В результате все реже новорожденные участники когортного исследования нуждаются в усиленных мерах по оживлению, чаще рождаются здоровые дети без тяжелых нарушений здоровья и с более высокой оценкой в баллах по шкале Апгар.

Тем не менее нами выявлены и некоторые изменения в образе будущей матери, которые могут негативно отразиться на здоровье будущего ребенка. А именно:

1. Возраст рожениц становится старше.

2. Каждая четвертая женщина испытывает в период беременности высокий уровень психического напряжения на рабочем месте, а каждая шестая — воздействие шума, запыленности, химических и токсических веществ.

3. Только каждая вторая семья имеет собственное жилье, не обремененное ипотечными обязательствами.

4. Значительная доля будущих мам не удовлетворена экологическими условиями в месте своего проживания, особенно качеством воды и воздуха.

5. Растет доля тех, кто считает неважным повышать качество и разнообразие своего питания во время беременности.

6. Остается высоким уровень распространения курящих до и во время беременности (каждая четвертая и каждая десятая соответственно) женщин, а также растет объем ежедневно потребляемых ими сигарет.

7. В акушерском анамнезе отмечается рост частоты заболеваний мочеполовой и эндокринной систем (в том числе гипотиреоза и сахарного диабета), гипертонии у беременных женщин.

8. В качестве медицинского фактора риска здоровью ребенка можно отметить рост частоты применения оперативного способа родоразрешения. Отметим также, что каждый шестой новорожденный участник когортного исследования имеет низкий потенциал здоровья при рождении, сохранение которого требует взаимодействия семьи, медицинских, образовательных учреждений и организаций социальной сферы.

Заключение

Оценивая изменения, произошедшие за минувшую четверть века, можно говорить об укреплении семейного, социального и финансового положения будущих матерей; о повышении качества и уровня их жизни; о возросшем стремлении к обособленной самостоятельной и комфортной жизни; о более прагматичном подходе к планированию деторождения; о здоровьесберегающем поведении во время беременности и улучшении качества акушерской помощи. Однако с целью сохранения здоровья будущих поколений и генофонда нации требуется дальнейшая работа по предотвращению курения, по профилактике неправильного питания, эндокринных заболеваний, по нивелированию вредных условий труда женщины (особенно повышенного психического напряжения), по улучшению доступности медицинской помощи беременным женщинам.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста, редактирование — Ю.Е. Шматова, И.Н. Разварина; статистический анализ данных — Ю.Е. Шматова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Coleman N. Summary of longitudinal surveys Research report. Accessed December 15, 2022. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/444794/DFE-RR458_Summary_of_longitudinal_surveys.pdf

² Демографическая ситуация и социально-демографическая политика Вологодской области в условиях пандемии COVID-19: II региональный демографический доклад. Шабунова А.А., Калачикова О.Н., Короленко А.В. Под ред. А.А. Шабуновой. Вологда: ВолНЦ РАН; 2021.

³ Браки и разводы. Демография. Население. Официальная статистика. Ссылка активна на 15.12.22. https://rosstat.gov.ru/folder/12781

⁴ Источник данных в общей женской популяции региона: Мониторинг социально-экономического положения и социального самочувствия, ФГБУН «ВолНЦ РАН». Ссылка активна на 15.12.22. https://www.volnc.ru/files/journal/issues/pdt-2020-6-110-af650fa9fc--ru.pdf

⁵ Демографическая ситуация и социально-демографическая политика Вологодской области в условиях пандемии COVID-19: II региональный демографический доклад. Шабунова А.А., Калачикова О.Н., Короленко А.В. Под ред. А.А. Шабуновой. Вологда: ВолНЦ РАН; 2021.

⁶ Демографическая ситуация и социально-демографическая политика Вологодской области в условиях пандемии COVID-19: II региональный демографический доклад. Шабунова А.А., Калачикова О.Н., Короленко А.В. Под ред. А.А. Шабуновой. Вологда: ВолНЦ РАН; 2021.