Введение
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) является одной из частых причин смерти [1, 2], причем смертность от ОНМК высока как в остром, так и в отдаленном периоде [2—5]. Хорошо известно, что наличие у пациента сочетания нескольких заболеваний сопровождается ухудшением прогноза жизни [6]. Расходы на медицинскую помощь и риск госпитализации больных, которую можно было бы предотвратить, резко возрастают с увеличением количества сочетанных заболеваний (коморбидности) [1]. Так, в регистре РЕГИОН-М у пациентов с сахарным диабетом (СД) смертность была статистически значимо выше как во время госпитализации [7], так и в отдаленном периоде после ОНМК, а при наличии ишемической болезни сердца (ИБС) — на всех этапах амбулаторного наблюдения [8]. С учетом высокой социальной значимости инсульта изучение влияния сопутствующих заболеваний для прогноза жизни пациентов, перенесших ОНМК, в рамках амбулаторно-поликлинической части регистра РЕГИОН-М представляется актуальной задачей.
Цель исследования — изучить влияние коморбидных заболеваний на отдаленную выживаемость больных, перенесших ОНМК.
Материал и методы
Подробно протокол госпитально-поликлинического регистра РЕГИОН-М опубликован ранее [7, 9]. Нами использованы данные амбулаторной проспективной части регистра РЕГИОН-М, в которую включены 684 пациента, прикрепленных к ГБУЗ города Москвы «Городская поликлиника №64 Департамента здравоохранения города Москвы», выписанных из ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева Департамента здравоохранения города Москвы» в период с 01.01.12 по 30.04.17 с подтвержденным диагнозом ОНМК: мозговой инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА). Протокол регистра одобрен независимым Этическим комитетом ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава России. Информированное добровольное согласие пациентов на участие не требовалось, поскольку исследование было наблюдательным. Информацию, содержащуюся в амбулаторных картах больных (социально-демографические признаки, тип перенесенного ОНМК, наличие сердечно-сосудистых и сопутствующих заболеваний), вносили в карту индивидуального наблюдения. Наличие заболеваний фиксировалось на основании любого упоминания в диагнозе до референсного ОНМК. Статус жизни пациентов устанавливали на основании электронных баз данных или в телефонном разговоре с пациентом или родственниками. Лиц с неустановленным жизненным статусом на момент завершения периода наблюдения не было. Длительность амбулаторного этапа наблюдения с 2017 по 2022 г. составила 5,5 (2,4—7,0) года. В качестве конечной точки выбрана «смерть от всех причин».
Статистический анализ. Для статистической обработки результатов применен пакет статистических программ SPSS Statistics 23.0 («IBM Corporation», США). Количественные показатели представлены в виде среднего значения и среднеквадратичного отклонения (М±σ) при нормальном распределении. Номинальные и порядковые переменные представлены в виде абсолютного количества и % от общего числа. Наличие связи или ее отсутствие между выбранными переменными в группах наблюдаемых пациентов определяли при помощи критерия χ2 Пирсона, точного критерия Фишера, t-критерия Стьюдента. Для определения независимого влияния факторов риска (пол, возраст, сердечно-сосудистые и сопутствующие заболевания) на смертность применяли регрессионный анализ с использованием модели Кокса для анализа каждого фактора отдельно, а при наличии статистически значимой зависимости выживаемости фактор включали в модель многофакторного регрессионного анализа Кокса. Включали также факторы с достоверностью влияния до 0,1. Уровень статистической значимости установлен при p<0,05.
Результаты
Из 684 больных, включенных амбулаторную часть регистра РЕГИОН-М, мужчины составили 41,8% (n=286), их средний возраст был 65,1±12,8 года, женщины — 58,2% (n=398), их средний возраст — 71,1±14,5 года. Женщины были статистически значимо старше (p<0,01). Из числа обследованных 514 (75,1%) перенесли ишемический инсульт, 52 (7,6%) — геморрагический и 118 (17,2%) —ТИА.
В табл. 1 представлены результаты однофакторного анализа смертности пациентов при наличии и отсутствии коморбидных заболеваний.
Таблица 1. Клинико-анамнестическая характеристика и смертность больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, в амбулаторно-поликлинической части регистра РЕГИОН-М (n=684)
| Фактор | n (%) | Умершие при наличии заболевания, n (%) | Умершие при отсутствии заболевания, n (%) | p, критерий Пирсона |
| Ишемическая болезнь сердца | 423 (61,8) | 283 (66,9) | 132 (50,6) | <0,0001 |
| Инфаркт миокарда первичный в анамнезе | 84 (12,3) | 66 (78,6) | 349 (58,2) | <0,0001 |
| ОНМК в анамнезе | 121 (17,7) | 69 (57,0) | 346 (61,5) | 0,37 |
| ХСН | 103 (15,1) | 62 (60,2) | 353 (60,8) | 0,91 |
| Фибрилляция предсердий | 112 (16,4) | 73 (65,2) | 342 (59,8) | 0,29 |
| Артериальная гипертензия | 574 (83,9) | 349 (60,8) | 66 (60,0) | 0,88 |
| Хронические болезни легких | 122 (17,8) | 80 (65,6) | 335 (59,6) | 0,22 |
| Анемия | 39 (5,7) | 25 (64,1) | 390 (60,5) | 0,65 |
| Хроническая болезнь почек | 97 (14,2) | 59 (60,8) | 356 (60,6) | 0,97 |
| Онкологические заболевания | 64 (9,4) | 39 (60,9) | 376 (60,6) | 0,96 |
| Сахарный диабет | 122 (17,8) | 85 (69,7) | 330 (58,7) | 0,025 |
| Порок сердца | 13 (1,9) | 9 (69,2) | 406 (60,5) | 0,52 |
| Ожирение | 68 (9,9) | 31 (45,6) | 384 (62,3) | 0,007 |
Примечание. В табл. 1, 2: ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ХСН — хроническая сердечная недостаточность.
За период наблюдения 5,5 года умерли 415 (60,7%) пациентов. Средний возраст умерших составил 73,6±12,0 года, а оставшихся в живых — 60,9±13,6 года (p<0,0001). Смертность среди мужчин была ниже, чем среди женщин, — 59,8% (n=171) и 61,3% (n=244) соответственно (p<0,01).
При однофакторном анализе связи между полом и возрастом, наличием в анамнезе сопутствующего заболевания и смертности при помощи критерия χ2 Пирсона влияние на прогноз имели наличие ИБС (p<0,0001), перенесенного инфаркта миокарда (p<0,0001), СД (p<0,05) и ожирения (p<0,01).
При расчете относительного риска (ОР) смерти методом Кокса, учитывающим длительность наблюдения до наступления смерти (табл. 2), статистически значимо повышали относительный риск смерти наличие ИБС (p<0,0001), перенесенного инфаркта миокарда (p<0,0001) и ожирения (p<0,05), а также возраст (p<0,0001).
Таблица 2. Влияние демографических факторов и коморбидных заболеваний на относительный риск смерти у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, в амбулаторно-поликлинической части регистра РЕГИОН-М (n=684)
| Фактор | p | Относительный риск смерти | 95% ДИ | |
| нижняя граница | верхняя граница | |||
| Пол | 0,306 | 0,903 | 0,742 | 1,098 |
| Возраст | <0,0001 | 1,057 | 1,048 | 1,066 |
| ОНМК в анамнезе | 0,214 | 0,849 | 0,655 | 1,099 |
| Ишемическая болезнь сердца | <0,0001 | 1,614 | 1,312 | 1,985 |
| Инфаркт миокарда в анамнезе | <0,0001 | 1,603 | 1,232 | 2,086 |
| ХСН | 0,711 | 1,053 | 0,803 | 1,379 |
| Фибрилляция предсердий | 0,197 | 1,181 | 0,917 | 1,521 |
| Артериальная гипертония | 0,812 | 0,969 | 0,744 | 1,260 |
| Порок сердца в анамнезе | 0,421 | 1,312 | 0,677 | 2,542 |
| Сахарный диабет | 0,079 | 1,239 | 0,975 | 1,574 |
| Ожирение | 0,029 | 0,665 | 0,461 | 0,960 |
| Хроническая болезнь легких | 0,097 | 1,230 | 0,964 | 1,571 |
| Онкологические заболевания | 0,412 | 1,185 | 0,790 | 1,776 |
| Хроническая болезнь почек | 0,877 | 0,978 | 0,743 | 1,289 |
В многофакторном анализе ОР смерти, включающем пол, возраст и коморбидные заболевания, из последних статистическую значимость сохранил только перенесенный ранее инфаркт миокарда (p<0,0001) (табл. 3).
Таблица 3. Многофакторный анализ прогностической значимости коморбидных заболеваний и демографических факторов у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, в амбулаторно-поликлинической части регистра РЕГИОН-М (n=684)
| Фактор | p | Относительный риск смерти | 95% ДИ | |
| нижняя граница | верхняя граница | |||
| Пол | <0,0001 | 0,041 | 0,016 | 0,106 |
| Возраст | <0,0001 | 1,047 | 1,033 | 1,061 |
| Ишемическая болезнь сердца | 0,704 | 0,999 | 0,994 | 1,004 |
| Инфаркт миокарда в анамнезе | 0,001 | 1,009 | 1,004 | 1,014 |
| Хронические заболевания легких | 0,178 | 1,003 | 0,998 | 1,008 |
| Ожирение | 0,123 | 0,992 | 0,983 | 1,002 |
| Сахарный диабет | 0,492 | 1,002 | 0,996 | 1,009 |
Таким образом, при учете демографических факторов у пациентов, перенесших ОНМК, статистически значимо влияло на отдаленную выживаемость только наличие инфаркта миокарда в анамнезе.
Обсуждение
Как видно из табл. 1, пациенты, перенесшие ОНМК, имели значительную коморбидную отягощенность как сердечно-сосудистыми, так и иными соматическими заболеваниями, что вполне соответствует данным литературы, поскольку сердечно-сосудистые заболевания являются возраст-ассоциированными, а с возрастом бремя коморбидности также возрастает [3, 8].
В однофакторном анализе нами выявлено негативное влияние на отдаленный прогноз больных, перенесших ОНМК, наличия ИБС, инфаркта миокарда в анамнезе, СД и ожирения, что также соответствует данным литературы, включая Мексиканский регистр инсульта с длительностью наблюдения 25 лет [3, 6—9].
Отрицательное прогностическое значение наличия ИБС при 2-летнем наблюдении установлено нами ранее, однако наличие СД и ожирения не оказывало значимого влияния на прогноз, что могло быть обусловлено недостаточной длительностью наблюдения [7]. На основании данных 2-летнего наблюдения, в процессе которого выявлена высокая прогностическая значимость демографической характеристики пациентов [7, 8, 10], в анализ прогностической значимости при 5-летнем наблюдении включены, помимо коморбидных заболеваний, пол и возраст.
Как и ожидалось, при отдаленном наблюдении сохраняли высокую прогностическую значимость пол (смертность была ниже у женщин) и возраст (смертность повышалась с увеличением возраста). Негативное влияние возраста на прогноз жизни пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями отражено в последних клинических рекомендациях российского и зарубежных сообществ кардиологов [1, 11] и имеет большое значение при продолжающемся процессе старения населения планеты. При учете пола и возраста в многофакторном анализе отрицательную статистическую значимость сохранил только перенесенный инфаркт миокарда, что отражает его важную самостоятельную роль в определении прогноза жизни больных, перенесших ОНМК, тогда как значение наличия ИБС, ожирения и СД нивелировалось, что также соответствует данным литературы [1, 11, 12]. Феномен утраты статистической значимости наличия ИБС при сохранении отрицательной прогностической значимости перенесенного инфаркта миокарда может быть связан с гипердиагностикой ИБС врачами поликлиники, что показано в регистре РЕКВАЗА [13]. Наличие же перенесенного инфаркта миокарда является зачастую более надежным фактором, который устанавливается на основании результатов инструментальных исследований (ЭКГ, ЭхоКГ), а не только жалоб пациента на боль в груди, и статистически значимо ухудшает прогноз у пациентов с ИБС [8, 13, 14].
В наших предыдущих публикациях показано, что пациенты с коморбидной патологией в регистре РЕГИОН-М были более привержены посещению поликлиники [8, 10], что могло нивелировать отрицательное влияние сопутствующих заболеваний на прогноз жизни больных после ОНМК.
Ограничения исследования
Работе присущи все ограничения, характерные для наблюдательного исследования, в том числе касающиеся полноты информации о включенных в регистр пациентах и исходах наблюдения, например отсутствие информации о причинах смерти у большинства пациентов, а также возможности верификации диагнозов заболеваний, указанных в амбулаторных картах больных.
Заключение
Наличие коморбидных заболеваний ухудшает прогноз жизни пациентов, имеющих сердечно-сосудистые заболевания, однако отсутствовали данные об их прогностическом значении у пациентов, перенесших ОНМК.
Результаты нашего исследования показали, что из всех сопутствующих заболеваний только наличие инфаркта миокарда в анамнезе у пациентов, перенесших ОНМК, ухудшало их отдаленную выживаемость.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.