Введение

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) как причина смерти сохраняет свою актуальность во всем мире [1]. Наиболее высокая смертность отмечена в остром периоде инсульта, вместе с тем высока и отдаленная смертность [1—3]. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) также является широко распространенным заболеванием с высокой летальностью [4]. По данным Фрамингемского исследования, 5-летняя смертность составляла больше 60% среди мужчин и 40% среди женщин с ХСН. Хорошо известно, что наличие у пациента сочетания нескольких заболеваний сопровождается ухудшением прогноза жизни [5]. По данным исследования European Heart Failure Pilot Survey, у 74% больных с ХСН имелись одно и более сопутствующие заболевания. Чаще всего это были заболевания почек (41%), анемия (29%) и сахарный диабет (29%) [6]. Риск смерти в течение 1 года у больных с высокой коморбидностью при значении индекса коморбидности Чарлсона более 6 баллов в 1,7 раза (p<0,001) выше, чем у больных с меньшей коморбидностью [7]. Более высокая госпитальная летальность при ОНМК у пациентов с сахарным диабетом показана в регистре РЕГИОН-М [8]. С учетом высокой социальной значимости инсульта и сердечной недостаточности изучение прогноза жизни в зависимости от наличия или отсутствия ХСН у пациентов, перенесших ОНМК, в рамках амбулаторно-поликлинической части регистра РЕГИОН-М представляется актуальной задачей.

Цель исследования — оценить двухлетнюю выживаемость больных, перенесших ОНМК или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), в зависимости от наличия или отсутствия ХСН и выявить факторы, влияющие на уровень данного показателя.

Материал и методы

Подробно протокол госпитально-поликлинического регистра РЕГИОН опубликован ранее [8—10]. В настоящем фрагменте исследования использованы данные амбулаторной проспективной части регистра РЕГИОН-М, в которую включены пациенты, прикрепленные к ГБУЗ Москвы «Городская поликлиника №64 Департамента здравоохранения Москвы», выписанные из ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева Департамента здравоохранения Москвы» в период с 01.01.12 по 30.04.17 с подтвержденным диагнозом ОНМК: мозговой инсульт или ТИА. На основании электронной базы данных ГБУЗ «ГП №64 ДЗМ» выделены 684 выживших пациента, выписанных за указанный период из стационара с диагнозом «ОНМК». Информация, содержащаяся в амбулаторных картах больных, такая как социально-демографическая характеристика, тип перенесенного ОНМК, наличие факторов риска (ФР), сердечно-сосудистых и других сопутствующих заболеваний, факта посещения поликлиники и назначенной в поликлинике лекарственной терапии, внесена в карту индивидуального наблюдения. Учитывались данные о последнем обращении пациентов в поликлинику к врачам любой специальности. Наличие заболевания, в том числе ХСН, фиксировалось на основании любого упоминания в диагнозе до референсного ОНМК. Медиана длительности наблюдения составила 22 мес (13—37,7). В качестве конечной точки выбрана «смерть от всех причин» как наиболее точно оцениваемый исход наблюдения. Лица с неустановленным жизненным статусом на момент завершения периода наблюдения отсутствовали. Статус жизни пациентов устанавливали на основании данных Единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС) или в телефонном разговоре с пациентом или родственниками. Доля пациентов, у которых имелся диагноз ХСН в амбулаторной карте, составила 15,1% (103 человека).

Для статистической обработки результатов применяли пакет статистических программ SPSS Statistics 23.0 («IBM», США). При нормальном распределении количественные показатели представлены в виде среднего значения (М) и среднеквадратичного отклонения (σ), при ненормальном — в виде медианы (МЕ) и межквартильного диапазона (25%; 75%). Номинальные и порядковые переменные представлены в виде абсолютного количества (n) и % от общего числа. Различия между группами пациентов выявляли при помощи критерия χ² Пирсона с поправкой Йетса. Для определения прогностической значимости влияния конкретных факторов на общую смертность использован регрессионный анализ с вычислением относительного риска (ОР) и 95% доверительных интервалов (ДИ) с корректировкой на заведомо значимые показатели (пол и возраст больных). Уровень статистической значимости установлен при p<0,05.

Результаты

Из 684 больных, включенных в амбулаторную часть регистра РЕГИОН-М, мужчин было 286 (41,8%), женщин 398 (58,2%). Средний возраст мужчин составил 65,1±12,8 года, женщин 71,1±14,5 года, т.е. женщины были статистически значимо старше (p<0,01) [11, 12]. В таблице представлена сравнительная клинико-анамнестическая характеристика пациентов, включенных в амбулаторную часть регистра РЕГИОН-М, с наличием (n=103) и отсутствием ХСН (n=581). Как видно из таблицы, пациенты с ХСН были старше лиц без ХСН (74,6±1,0 по сравнению с 67,5±0,6 года, p<0,05), имели значительную коморбидную отягощенность как сердечно-сосудистыми (артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), фибрилляция предсердий (ФП), перенесенный ОНМК/ТИА), так и иными соматическими заболеваниями (сахарный диабет (СД), хроническая болезнь почек, хронические заболевания легких, анемия). Инвалидность до референсного ОНМК имели 60 (58,3%) пациентов с ХСН и 172 (29,6%) без ХСН (p<0,01), а после перенесенного инсульта 74 (71,8%) пациентов с ХСН и 215 (37,0%) без ХСН (p<0,01). При этом между умершими и оставшимися в живых пациентами с ХСН статистически значимых различий по наличию сопутствующих заболеваний не было (рис. 1). Однако ишемический тип инсульта встречался чаще среди выживших (83%), чем среди умерших пациентов с ХСН (76%), (p<0,05).

Клинико-анамнестическая характеристика больных с наличием и отсутствием хронической сердечной недостаточности, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения и включенных в амбулаторно-поликлиническую часть регистра РЕГИОН-М

Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца; ИМ — инфаркт миокарда; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ТИА — транзиторная ишемическая атака.

Рис. 1. Сравнительная клиническая характеристика умерших и оставшихся в живых пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

АГ — артериальная гипертензия; БА — бронхиальная астма; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; СД — сахарный диабет; ФП — фибрилляция предсердий; ХБП — хроническая болезнь почек; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.

Несмотря на более старший возраст и наличие у большинства пациентов с ХСН хронических заболеваний, смертность среди них в течение 2 лет составила 24,3% и статистически значимо не отличалась от смертности у пациентов без ХСН — 29,6% (p>0,05). Возраст умерших больных как с ХСН, так и без ХСН был статистически значимо выше, чем у оставшихся в живых. Средний возраст умерших группы ХСН составил 80,4±1,6 года по сравнению с 72,8±1,2 года (p<0,001) у живых, а среди не имевших ХСН — 76,2±0,9 года по сравнению с 63,9±0,7 года (p<0,001). Статистически значимых различий по полу среди оставшихся в живых и умерших пациентов с ХСН не установлено (женщин 60,3 и 68,0%, p>0,05). Пациенты с ХСН статистически значимо чаще находились под врачебным наблюдением до развития референсного инсульта 93,2% по сравнению с 81,4% (p<0,05) и получали лечение (81,6% по сравнению с 41,5% (p<0,05). Среди пациентов с ХСН только 7 (6,8%) человек вообще не посещали поликлинику в течение последнего года перед развитием референсного инсульта и в течение 12 мес после выписки из стационара.

При проведении раздельного анализа выявлено, что умершие в период наблюдения пациенты с ХСН посещали поликлинику в течение года перед госпитализацией статистически значимо чаще (n=24, 96%), чем выжившие (n=72, 92,3%), p<0,05. Однако с фактом посещения поликлиники пациентами с ХСН в течение 6 мес после госпитализации была обратная закономерность: среди умерших впоследствии доля пациентов, которые посещали поликлинику после выписки, была статистически значимо меньше, чем среди выживших — 21 (84%) по сравнению с 75 (96,2%) больных (p<0,05). При этом смертность была в 2,4 раза ниже среди пациентов, обращавшихся в поликлинику как минимум 1 раз после выписки (21,8%), чем среди пациентов, не обратившихся после выписки (57,4%, p<0,05).

У пациентов без ХСН закономерность была однонаправленной: доля больных, посещавших поликлинику в течение года перед госпитализацией, была выше среди оставшихся в живых (n=341, 83,4%), чем среди умерших в период наблюдения (n=132, 76,7%, p<0,05), как и доля больных, посещавших поликлинику в течение 6 мес после госпитализации, была выше среди выживших (n=350, 85,6% по сравнению с 90 (52,3%) человек среди умерших (p<0,01). Посещение поликлиники больными как с ХСН, так и без ХСН сопровождалось назначением врачами лекарственной терапии. Рекомендации по лекарственной терапии после выписки из стационара получали чаще пациенты с ХСН (71,8%), чем при ее отсутствии (50,4%), p<0,01, что и могло обусловить улучшение исхода заболевания.

Для выяснения факторов, которые могли обусловить отсутствие неблагоприятного влияния на прогноз жизни наличия ХСН, в многофакторный анализ помимо пола и возраста, включены факторы, показавшие статистически значимую взаимосвязь со смертностью в однофакторном анализе. Ими стали наличие ИБС, тип референсного инсульта, наличие СД, обращение и не обращение пациентов в поликлинику до и после референсного ОНМК. Наличие инвалидности у пациентов с ХСН не имело статистически значимой связи со смертностью после ОНМК в однофакторном анализе, поэтому не включено в регрессионный анализ. Поскольку посещение поликлиники и назначение лекарственной терапии врачами поликлиники взаимосвязаны, то в регрессионный анализ включен только факт посещения пациентами поликлиники, как имеющего более высокий вес (p=0,01 по сравнению с p<0,05). Регрессионный анализ показал, что приверженность пациентов посещению поликлиники после ОНМК являлась независимым положительным прогностическим фактором в отношении выживаемости (рис. 2). Относительный риск смерти составил 0,990 (ДИ 0,984—0,996, p<0,01), тогда как утратили свою прогностическую значимость тип инсульта, наличие ИБС, СД и инвалидности. Таким образом, приверженность посещению поликлиники после выписки из стационара оказалось самостоятельным прогностически благоприятным фактором.

Рис. 2. Кривые Каплана—Майера для выживаемости пациентов в зависимости от наличия или отсутствия хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Обсуждение

Анализ клинических характеристик когорты пациентов, перенесших ОНМК и имевших ХСН, показал, что данные пациенты были старше и имели высокую коморбидную отягощенность по сравнению с лицами, не имевшими ХСН. Полученные данные вполне соответствуют данным литературы, так как ХСН является возраст-ассоциированным заболеванием, а с возрастом бремя коморбидности также возрастает [13]. Несмотря на ожидаемое ухудшение прогноза жизни у пациентов с сочетанием ХСН и перенесенного ОНМК, смертность лиц с ХСН и без ХСН статистически значимо не различалась. Дополнительный анализ позволил выявить важное значение врачебного наблюдения в постинсультном периоде для прогноза жизни коморбидных пациентов. Так, регрессионный анализ, при выполнении которого учитывали пол, возраст, наличие ИБС и СД, а также посещение пациентами поликлиники до и после выписки из стационара, показал, что последний фактор являлся ведущим для прогноза жизни как для лиц с ХСН, так и без нее. В нашей предыдущей статье [11] подробно изложены результаты анализа данных амбулаторно-поликлинического этапа наблюдения в регистре РЕГИОН-М, выявившего высокую прогностическую значимость факта посещения поликлиники после выписки из стационара пациентами, перенесшими ОНМК. Углубленный анализ показал, что посещали поликлинику преимущественно пациенты, имевшие инвалидность и хронические заболевания, в том числе ХСН. Так, пациенты с ХСН статистически значимо чаще находились под врачебным наблюдением до развития референсного инсульта (93,2% по сравнению с 81,4% (p<0,05) среди пациентов без ХСН) и получали лечение (81,6% по сравнению с 41,5%, p<0,05). В больничном регистре ЛИС-2 выявлено, что до развития референсного ОНМК лечение получала лишь небольшая часть пациентов [14]. В регистре РЕГИОН-М пациенты с ХСН посещали поликлинику в течение 12 мес после референсного инсульта также статистически значимо чаще, чем без ХСН (93,2% по сравнению с 82,6%, p<0,05). Посещение поликлиники больными после выписки из стационара также сопровождалось более частым назначением лекарственной терапии — 71,8% пациентам с ХСН и 50,4% пациентам без ХСН (p<0,01), что и могло обусловить улучшение прогноза. Таким образом, потенциально негативное влияние ХСН на прогноз могло быть нивелировано более частым врачебным наблюдением и назначением лечения после референсного ОНМК пациентам с ХСН. Данная гипотеза находит подтверждение в работе Ю.В. Семеновой и соавт., установивших, что сама по себе приверженность к посещению поликлиники не оказывала влияния на ближайший прогноз жизни пациентов после острого коронарного синдрома, но статистически значимо улучшала качество лекарственной терапии получаемой до и после острого коронарного синдрома [2, 15, 16]. Значение врачебного наблюдения и адекватного лечения продемонстрировано в российском клиническом исследовании [17], проводившемся на амбулаторном этапе реабилитации пациентов после перенесенного ОНМК. Уровень 5-летней смертности среди пациентов, перенесших ОНМК, получавших эффективную немедикаментозную и медикаментозную вторичную профилактику развития сердечно-сосудистых осложнений, был статистически значимо ниже (5%), чем у не получавших лечение (47%).

В доступной нам литературе отсутствуют данные о факторах, оказывающих влияние на приверженность больных посещению поликлиники после перенесенного инсульта, но имеются данные госпитального регистра ЛИС-3 о том, что факторами, положительно ассоциированными с приверженностью к посещению поликлиники пациентами с острым коронарным синдромом, были женский пол, возраст, малоактивный образ жизни, наличие высшего образования, сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, ранее перенесенный ИМ, ОНМК, АГ, СД) [2, 14—16]. В регистре РЕГИОН-М, как и в ЛИС-3, коморбидные пациенты более привержены посещению поликлиники. Ведущая роль врачебного наблюдения и постоянной комплексной терапии в улучшении прогноза жизни больных ХСН, выявленная нами, подтверждена в российских клинических рекомендациях [18].

Заключение

Смертность пациентов с хронической сердечной недостаточностью и без нее, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, статистически значимо не различалась. Причиной этого может быть более частое врачебное наблюдение и лечение в постгоспитальном периоде острого нарушения мозгового кровообращения пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — С.Ю. Марцевич, М.М. Лукьянов, Н.П. Кутишенко, О.М. Драпкина, А.В. Загребельный, В.П. Воронина, Н.А. Дмитриева, О.В. Лерман; сбор и обработка материала — М.И. Чернышева, А.В. Загребельный, В.П. Воронина, Н.А. Дмитриева, О.В. Лерман, Ю.В. Лукина, С.В. Благодатских, Е.Ю. Окшина, Н.Э. Парсаданян; написание текста — С.Н. Толпыгина, С.Ю. Марцевич, М.И. Чернышева; редактирование — С.Ю. Марцевич, Н.П. Кутишенко, О.М. Драпкина^.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.