Введение

В условиях разрушительного характера пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19), по мнению ученых и специалистов, вакцины становятся единственным средством возврата к нормальной жизни. Необходимо ли делать прививку от коронавируса и если да, то какой риск? Ответы на эти вопросы до сих пор неочевидны для некоторых пациентов, что подтверждается данными официальной мировой статистики об охвате вакцинацией против COVID-19 [1].

С учетом особенностей эпидемиологической ситуации, риска и угроз, обусловленных COVID-19, проблема преодоления психологического сопротивления пациента вакцинации является чрезвычайно актуальной. Длительная неблагоприятная эпидемиологическая ситуация вынуждает медицинских работников искать новые подходы к содержанию и формам профилактической работы с населением, а значит, и актуализировать навыки общения с пациентами различных возрастов, социального и медицинского статуса, пола, которые оказывают скрытое или открытое сопротивление рекомендациям врача, например, вакцинироваться, соблюдать меры неспецифической профилактики COVID-19, вести здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек и прочее [2—5].

Очевидно, что для формирования навыков общения с пациентом, являющихся важной и неотъемлемой составляющей профессионализма врача, требуются определенные условия, т.е. специальное обучение. На каком этапе подготовки к медицинской деятельности следует формировать данные навыки? Можно ли научить каждого врача эффективно работать в ситуации психологического сопротивления пациента?

Цель исследования — доказать возможность обучения ординаторов навыкам работы с сопротивлением пациента рекомендациям врача на основе метода 5R.

При обучении ординаторов навыкам общения с пациентом в ситуации сопротивления мы следовали базовым образовательным принципам, таким как (1) актуальность востребованности данных навыков в терапевтической практике врача и необходимость их применения, особенно в условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации; (2) организация личностно-деятельностного подхода, реализация которого позволяет путем многократного повторения вербальных и невербальных действий в процессе тренинга обеспечить каждому ординатору, независимо от специфики врачебной специальности, формирование навыков общения с пациентом в ситуации сопротивления.

Материал и методы

Программа обучения навыкам общения с пациентом в ситуации сопротивления разработана и реализована на кафедре педагогики и психологии ФГБОУ ВО СГМУ (Архангельск) Минздрава России в период с 2019 по 2021 г. в рамках изучения ординаторами дисциплины «Коммуникативные навыки» [6, 7]. Исследование проспективное, сравнительное. Сведения о результатах обучения 245 ординаторов различных врачебных специальностей (первый год обучения) навыкам общения с пациентом в ситуации сопротивления вносили в электронную базу данных в течение трех лет (2019—2021 гг.).

Программа обучения навыкам общения в ситуации сопротивления пациента рассчитана на 8 академических часов и включает следующие блоки: 1) информационный, в результате изучения которого ординаторы понимают важность мотивационного консультирования в профилактической деятельности врача, объясняют механизмы возникновения сопротивления пациента рекомендациям врача, комплаентности и конкорданса; называют принципы, формы и алгоритмы работы с некомплаентными пациентами; обосновывают выбор техник и методов общения с пациентами в ситуации сопротивления; 2) практический, при реализации которого ординаторы в ходе тренинга овладевают методологией мотивационного консультирования, навыками общения для преодоления сопротивления пациента без конфронтации, основу которых составляет метод 5R; анализируют видеосюжеты учебных фильмов «как надо» и «как не надо» общаться с пациентом в ситуации сопротивления с целью дифференцирования профессиональной коммуникации врача от непрофессиональной; 3) контрольно-оценочный блок проводится в два этапа. На первом этапе ординаторы составляют перечень типичных ситуаций в практике врача (с учетом своей врачебной специальности), в которых пациент оказывает сопротивление, проектируют и решают одну из них, используя метод 5R. На втором этапе, отсроченном по времени проведения на 2—3 нед с целью применения навыков метода 5R в реальной клинической практике, ординаторы демонстрируют навыки общения в трех смоделированных клинических ситуациях. Каждый обучающийся должен последовательно, переходя из кабинета в кабинет в симуляционном центре, встретиться со стандартизированным пациентом и за 10 минут выполнить задание, продемонстрировав навыки общения в ситуации, когда пациент активно сопротивляется рекомендациям врача. Из перечня типичных ситуаций, таких как отказ от вакцинации, госпитализации, операции, изоляции в случае инфекционного заболевания, а также обследования, включая некоторые инструментальные исследования (фиброгастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование, фиброколоноскопию), приема лекарств, которые, как считает пациент, неэффективны/опасны и прочее, в ходе зачета в 2021 г. выбраны три актуальные ситуации для мотивационного консультирования: отказ от вакцинации, госпитализации и рентгенологического исследования. К каждому заданию подготовлено методическое обеспечение: сценарий для стандартизированного пациента, задание для «врача» и чек-лист для эксперта.

Пример 1

Сценарий для стандартизированного пациента

Место действия: кабинет врача-терапевта.

Вы — женщина, 37 лет, работаете продавцом в продуктовом магазине, образование среднее.

Причина визита к врачу: оформить медицинский отвод от вакцинации против COVID-19, так как работодатель требует данные соответствующего сертификата, иначе будет отстранение от работы.

Ваши ожидания: решительно настроены не вакцинироваться, поскольку слышали от коллег, что после прививки все их родственники заболели COVID-19, а у одной знакомой умер отец.

История жизни: не замужем, воспитываете двух сыновей 10 и 7 лет. К здоровью относитесь несерьезно, во время периодического медицинского осмотра обнаружено преддиабетическое состояние, однако рекомендации врачей не соблюдаете. У матери сахарный диабет 2-го типа.

Личностные особенности: эмоционально-лабильный тип личности.

Речь: громкая, говорите много, часто алогично.

Фразы: «Прививку делать не буду! У меня уже был опыт! Не хочу аллергии!»

Поведение: визуальный контакт не поддерживаете, активно жестикулируете.

Внешний вид: опрятный.

Задача пациента: от врача Вам необходимо получить медицинский отвод от вакцинации и у Вас есть веская причина — 5 лет назад после прививки от гриппа возникли болезненность и краснота в месте введения вакцины. Вы расценили это как аллергическую реакцию на вакцинацию и опасаетесь аллергии.

Задание для врача

Вы — врач-терапевт. У вас на приеме женщина, 37 лет, продавец в продуктовом магазине. Обратилась с целью оформить медицинский отвод от вакцинации против COVID-19. Пациентка настроена на получение медицинского отвода, прививку делать не планирует, с негодованием относится к системе принудительного вакцинирования. Считает, что у нее аллергия на вакцины, которая может быть причиной медицинского отвода от вакцинации.

История жизни пациента: в анамнезе нарушение толерантности к глюкозе, терапию не получает. Диету не соблюдает. Гинекологический анамнез: беременностей — 2, родов — 2. Аллергоанамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было. Группу крови не знает. Туберкулез, вирусный гепатит, ВИЧ, венерические заболевания у себя и у родственников отрицает. Профессиональных вредностей не имеет. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: у матери сахарный диабет 2-го типа.

Задача врача — необходимо провести беседу с пациенткой, получить ее согласие на вакцинацию и направить в прививочный кабинет.

Пример 2

Сценарий для стандартизированного пациента

Ситуация: вызов врача-терапевта на дом, место действия — квартира пациента.

Вы — мужчина, 75 лет, пенсионер.

Повод для вызова врача — высокая температура, кашель, одышка, усталость.

Ваши ожидания: уверены, что врач назначит лечение, самочувствие быстро улучшится и Вы поправитесь.

История болезни. Вы больны в течение 8 дней, заболевание началось с усталости и першения в горле, на 3-й день появился сухой кашель и повысилась температура. Ваша соседка — медсестра в детском саду, посоветовала принимать лазолван, арбидол, температуру снижать парацетамолом, что Вы и делали. Температура в течение последних трех дней повышается до 39 °C, плохо снижается, появилась одышка. Сегодня вы вызвали врача из поликлиники.

История жизни: несколько лет на пенсии, курите с 16 лет. Живете один, жена умерла 5 лет назад. Есть сын, который приносит продукты. Был 2 недели назад, жаловался на кашель и слабость, через 2 дня после визита к Вам сдал мазок на коронавирус, тест положительный, лечится дома. Гулять не любите, предпочитаете смотреть телевизор и читать. Любите жирную и мясную пищу, соусы и майонез. Артериальное давление контролируете редко, хотя оно часто бывает повышенным.

Речь: тихая, говорите мало, иногда невпопад, надеетесь, что врач посмотрит, назначит лечение, выпишет рецепт на антибиотик, и все будет хорошо.

Фразы: «Я могу лечиться дома, соседка будет мне делать уколы антибиотика». «В больницу ни за что не поеду: там умирают, лечат плохо».

Поведение: визуальный контакт не поддерживаете, постоянно и настойчиво повторяете одни и те же фразы.

Внешний вид: среднестатистический пенсионер 75 лет с ожирением.

Задача пациента: от врача Вам необходим рецепт на антибиотик для лечения в домашней обстановке, а не в больнице.

Задание для врача

Вы — врач-терапевт. Пришли на вызов к мужчине с симптомами коронавирусной инфекции, был в контакте с сыном, у которого в последующем подтвердилась новая коронавирусная инфекция, положительный мазок на SARS-CoV-2.

История жизни пациента: пациент 75 лет с артериальной гипертензией, препараты принимает нерегулярно, страдает ожирением, болен в течение 8 дней COVID-19, пневмония (клинически). При осмотре — одышка, сатурация кислорода на атмосферном воздухе — 92%. Показана госпитализация в стационар. Пациент от госпитализации отказывается. Свое состояние оценивает неадекватно. Настаивает на назначении лечения амбулаторно.

Задача врача — провести осмотр пациента и убедить его в необходимости срочной госпитализации в стационар.

Роль стандартизированных пациентов выполняли выпускники факультета клинической психологии. В роли экспертов выступили преподаватели клинических кафедр, которые оценивали по чек-листам демонстрацию пяти универсальных действий врача в ситуации сопротивления пациента: разъяснить актуальность ситуации для пациента, определить риск, препятствия, награды, организовать повторение в случае активного сопротивления (табл. 1).

Таблица 1. Чек-лист оценки навыков общения ординаторов в ситуации сопротивления пациента [6]

Уровень владения навыками у каждого ординатора определяли на основании среднего количества баллов по итогу выполнения трех задач: низкий (0—4 балла), средний (5—9 баллов), высокий (10—14 баллов).

По завершении программы ординаторам предлагалось провести самооценку навыков общения с пациентом в ситуации сопротивления до и после обучения, используя 4-балльную шкалу.

Статистическая обработка выполнена с использованием пакета SPSS Statistics 21.0 («SPSS Inc.», США). Данные представлены в виде относительных частот (%) и доверительных интервалов (ДИ). Обработка вариационных рядов включала расчет средних величин (M), стандартного отклонения средней (SD). Проверка вариационных рядов на подчинение закону нормального распределения проведена с применением критерия Колмогорова—Смирнова. При сравнении полученных показателей использовали непараметрический критерий Уилкоксона. Критический уровень значимости в исследовании принимали равным 95% (p<0,05).

Результаты и обсуждение

Консультирование является стратегическим направлением в повышении приверженности пациента рекомендациям врача. Для достижения целей консультирования в случае слабой мотивации пациента изменить свое мнение или решение относительно рекомендаций врача ординаторам в ходе тренинга предлагалось освоить последовательное выполнение ряда действий: 1) обосновать пациенту вред привычек, ухудшающих здоровье, отказа от рекомендаций врача, в том числе вакцинации, процедур и прочее, затем вместе с ним определить риск для здоровья в случае неизменного решения пациента и положительные стороны следования рекомендациям врача; выяснить причины, не позволяющие пациенту изменить свое решение; повторить в конце беседы описание риска и выгоды (если пациент не согласен).

Данный метод обучения предлагает врачу четкий алгоритм действий в ситуации сопротивления пациента рекомендациям врача. Метод простой в усвоении, им может овладеть каждый медицинский работник при соответствующей мотивации и практической подготовке. Кроме того, действия, составляющие содержание метода, могут рассматриваться как критерии оценки овладения навыками общения врача в ситуации сопротивления пациента.

Поскольку консультирование является стратегическим направлением в повышении приверженности рекомендациям врача, в основу обучения и оценки навыков общения у ординаторов в ситуации сопротивления пациента положен метод 5R. Данный метод используется в зарубежной и российской образовательной и медицинской практике для овладения врачами методикой мотивационного консультирования в работе с пациентами, употребляющими табак, с целью оказания им помощи в борьбе с никотиновой зависимостью [8, 9]. Как показывает наш практический опыт, метод 5R может быть эффективно использован в различных ситуациях сопротивления пациента рекомендациям врачей. Сущность метода заключается в последовательном выполнении врачом пяти действий в случае слабой мотивации пациента изменить свое мнение или решение относительно рекомендаций врача. Сначала врач обосновывает пациенту вред (Relevance) (привычек, ухудшающих здоровье, отказа от рекомендаций врача, вакцинации, процедур и прочее), затем вместе с пациентом определяет риск для здоровья в случае неизменного решения пациента (Risks), положительные стороны (Rewards) следования рекомендациям врача; трудности (Roadblocks) или причины, не позволяющие пациенту изменить свое решение; в конце беседы повторяет характеристики риска и выгоды (Repetition) [9].

Метод 5R имеет определенные возможности и ограничения. Он предлагает врачу четкий алгоритм действий в ситуации сопротивления пациента. Пять действий метода могут рассматриваться как критерии оценки владения навыками общения. Ограничение в использовании метода видится в том, что он разработан для конкретной ситуации, и требуются дополнительные исследования для доказательства его валидности и надежности при применении в других случаях.

Анализ результатов самооценки навыков общения в ситуации сопротивления пациента рекомендациям врача показывает, что количество ординаторов с неудовлетворительной отметкой владения навыками после обучения сводится к нулевому показателю, а с отметками «хорошо» и «отлично» имеет тенденцию к значительному росту (табл. 2).

Таблица 2. Самооценка навыков общения ординаторов в ситуации сопротивления пациента до и после обучения

Сравнение результатов самооценки в выборке ординаторов до и после обучения позволило выявить статистически значимые различия (критерий Уилкоксона, z= –10,770, p<0,001).

Результаты экспертной оценки, полученные на основе демонстрации ординаторами навыков общения в трех различных смоделированных ситуациях сопротивления пациента, также отражают устойчивые результаты обучения (табл. 3).

Таблица 3. Результаты экспертной оценки навыков общения ординаторов в ситуации сопротивления пациента рекомендациям врача

Примечание. Данные представлены в виде процентного соотношения и доверительных интервалов (95% ДИ).

При анализе источников, сайтов ведущих медицинских вузов страны, портала непрерывного медицинского образования (НМО) мы не выявили наличие аналогичных программ обучения за исключением общих рекомендаций для врачей, направленных на применение техник общения с целью повышения комплаентности пациентов [10, 11]. Между тем неблагоприятная эпидемиологическая ситуация в связи с пандемией COVID-19 на современном этапе является одним из вызовов преподавателям и медицинским работникам, которые в структуре профессиональных навыков врача должны актуализировать значимость навыков убеждения пациента, уметь минимизировать сопротивление для получения устойчивых результатов в профилактике и лечении заболеваний.

Достоинствами предложенной программы являются ее краткость и практико-ориентированный характер обучения. Выявлено, что обучение ординаторов навыкам общения с пациентом в ситуации сопротивления не требует длительной теоретической подготовки. Важно создать условия для проведения тренинга, включая видеотренинг, с организацией обратной связи с преподавателем и стандартизированным пациентом, органично сочетать отработку навыков в смоделированных условиях и в реальной клинической практике.

Текущая и итоговая оценка навыков общения в ситуации сопротивления пациента рекомендациям врача должна быть многосторонней и конструктивной, включающей использование чек-листов и учет субъективного мнения экспертов (преподавателей, врачей-наставников) и дебрифинга после зачета.

Основные трудности в реализации программы связаны с поиском и подготовкой стандартизированных пациентов и независимых экспертов для оценки навыков общения с пациентом в ситуации сопротивления. Трудоемкой по времени и использованию человеческих ресурсов (привлечение стандартизированных пациентов, независимых экспертов, координаторов работы, работа с базами данных) является и организация процедуры комплексной оценки описанных навыков в процессе зачета. Вероятно, что со временем оценку этих навыков можно организовать на одной из станций в процедурах итоговой государственной аттестации ординаторов, если она проводится в форме объективного структурированного клинического экзамена, или первичной специализированной аккредитации специалистов. Предложенная программа обучения может быть рассмотрена как модуль в общей программе обучения ординаторов коммуникативным навыкам, а также в системе непрерывного медицинского образования врачей.

Заключение

Трехлетний опыт реализации данной программы в ФГБОУ ВО СГМУ (г. Архангельск) Минздрава России показывает возможность обучать ординаторов всех специальностей навыкам общения в ситуации сопротивления пациента рекомендациям врача при условии организации учебного процесса, в котором последовательно реализуются 4 задачи: мотивационная — ординаторы понимают актуальность и важность навыков общения в ситуации сопротивления пациента, а главным мотивом в овладении навыками у них является интерес; когнитивная — ординаторы распознают ситуации сопротивления во врачебной практике и обосновывают оптимальные методы для их решения; деятельностная — демонстрируют владение навыками в смоделированной ситуации; личностная — ординаторы готовы и способны применять эти методы в реальной клинической практике.

Благодарности. Автор выражает благодарность зав. кафедрой инфекционных болезней ФГБОУ ВО СГМУ (Архангельск) Минздрава России О.В. Самодовой за помощь в создании сценариев клинических случаев для обучения ординаторов; выпускникам факультета клинической психологии 2019 и 2020 г., выполнившим роли стандартизированных пациентов на занятиях и зачете и за помощь в сборе данных для исследования; преподавателям клинических кафедр Т.В. Кузьминской, М.А. Анциферовой, Г.Ф. Оводовой, Л.Н. Кузьминой за выполнение функций экспертов на зачетных занятиях.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.