Введение

За последние десятилетия мы стали свидетелями стремительного прогресса ревматологии — от получения аспирина, который был основным средством лечения ревматизма более ста лет тому назад, до середины XX века, когда впервые были использованы кортикостероидные гормоны, и до наших дней, когда генно-инженерные биологические препараты нашли свое применение в лечении ревматических заболеваний. Столь впечатляющие успехи стали возможными в том числе как результат более тесного партнерства между врачами и пациентами [1]. Никто, кроме самих пациентов, не знает лучше, как артрит меняет жизнь человека, страдающего этим заболеванием, но, с другой стороны, вовлечение пациентов в процесс лечения может быть предметом споров. Например, определение успеха лечения для клинициста часто основано исключительно на достижении ремиссии или, по крайней мере, на снижении активности заболевания, в то время как для пациента улучшение может быть не связано с лабораторными показателями активности болезни, а оценка успеха или неудачи лечения зависит, например, от возможности оставаться трудоспособным и социально активным [2].

Коммуникация между врачом и пациентом в последние годы привлекает все большее внимание, так как может повлиять на повышение активности пациентов в лечебном процессе и привести к улучшению результатов диагностики и лечения, например оказывать значительное влияние на улучшение качества жизни пациентов, связанного со здоровьем (HRQoL) [3]. В то же время низкое качество коммуникации связано со снижением приверженности лечению и неудовлетворительными результатами терапии [4, 5]. Приверженность лечению, или комплаенс, колеблется от 30 до 99% у пациентов с ревматическими заболеваниями [6, 7]. При отсутствии доверия к врачу и достаточной информации о заболевании высока вероятность того, что пациент не будет придерживаться предписанного режима приема лекарственных препаратов [8], что увеличивает риск повышения активности заболевания, частоты обострений и поражения внутренних органов. Кроме того, уровень образования больного и развитие побочных эффектов лекарств также могут повлиять на его приверженность медикаментозному лечению [9].

Хороший контакт и доверие между врачом и пациентом являются необходимым элементом медицинской коммуникации [10], что жизненно важно для понимания пациентом своей болезни, связанных с ней рисков и преимуществ, обусловленных своевременным лечением [11], и включает поддержку, сочувствие и эмпатию [12] в рамках пациентоориентированной модели медицинской помощи [13]. Подход, ориентированный на болезнь, предполагает использование биомедицинских моделей оказания медицинской помощи, что может препятствовать раскрытию проблем и опасений пациента. Подход, ориентированный на пациента, может способствовать налаживанию отношений и соблюдению пациентом режима лечения, что приводит к улучшению его результатов [14].

Цель обзора — проанализировать стили и качество общения врача и пациента, а также роль коммуникативной компетентности врача-ревматолога в повышении эффективности решения лечебно-диагностических задач.

Материалы и методы

Проведен поиск научных статей, опубликованных и доступных в электронных базах данных: PubMed, eLibrary, MedLine, Science Direct, Research Gate, по поисковым запросам: «медицинская коммуникация», «коммуникативная компетентность врача», «навыки общения», «ревматические заболевания». При составлении обзора принимались во внимание рекомендации Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).

Результаты

Исследования, посвященные коммуникации между врачом и пациентом, не были сфокусированы на ревматических заболеваниях, и многие из них проведены достаточно давно [14], вместе с тем их результаты могут быть полезны для выявления потенциальных негативных факторов, которые необходимо устранить для улучшения общения с больными ревматическими заболеваниями. Исследователи пришли к выводу, что удовлетворенность лечением у больных ревматоидным артритом (РА) связана с качеством общения между медицинским персоналом и пациентами, которое основано на взаимном уважении и доверии [15]. При опросе двух групп пациентов — одна с воспалительными ревматическими заболеваниями с хорошо заметными признаками, такими как РА или анкилозирующий спондилоартрит (АС), вторая — с внешне малозаметными невоспалительными заболеваниями, такими как фибромиалгия (ФМ), выяснено, что коммуникации с врачом оценивались пациентами обеих групп как важные [16]. Пациенты с РА и АС хотели, чтобы их воспринимали как личность, а не просто как носителя диагноза, учитывали их точку зрения и привлекали к разработке согласованного плана лечения. Для пациентов с ФМ было важно получить соматический диагноз, что свидетельствовало бы о доверии к ним, поскольку отсутствие объективных данных означало отсутствие «настоящей» болезни и ассоциировалось с ощущением, что врач не доверяет пациенту.

При опросе пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) с целью выяснения комплаенса названы следующие причины приема лекарственных препаратов: а) страх перед ухудшением заболевания; б) убеждение, что не существует эффективной альтернативы медикаментозному лечению; в) чувство ответственности перед членами семьи и медицинскими работниками за то, что они тратят время на их лечение.

Причины отказа от приема лекарств при СКВ включали: а) попытку проверить, сможет ли пациент контролировать болезнь без лекарств из-за убеждения в эффективности альтернативных методов лечения; б) убеждение в том, что длительный прием лекарств не является необходимым, особенно при хорошем самочувствии; в) страх перед побочными эффектами лекарственных средств; г) трудности с приобретением медикаментов; д) плохое качество общения с врачами, включая недостаточное ознакомление пациентов с новыми лекарствами, нечеткость инструкций, нечуткость к проблемам и запросам больных, недостаточную частоту последующих консультаций [17]. Наиболее полезными для соблюдения режима лечения пациенты назвали таблетницы, письменные инструкции по приему лекарств и понятное объяснение целей назначения медикаментов [18, 19].

Есть два пути, посредством которых общение врача и больного может влиять на здоровье и благополучие пациентов с ревматическими заболеваниями. Во-первых, это прямой путь, когда поведение врача выражает сочувствие, что может помочь пациенту улучшить психологическое состояние, например уменьшить страх или тревогу [20]. Во-вторых, опосредованный путь, когда такие факторы, как мотивация, удовлетворенность лечением, доверие к врачу, согласие между врачом и пациентом [21], влияют на приверженность лечению, развитие навыков самоконтроля, а в конечном счете на состояние здоровья. Например, у пациентов, которые принимали более активное участие во взаимодействии с врачами, как правило, было меньше необратимых поражений органов. Количество таких поражений находилось в обратной зависимости от степени активного участия в консультации [22], во время которой пациенты с большей вероятностью могли получить информацию, предотвращающую несоблюдение режима приема назначенных медикаментов. Активное участие пациентов в лечебном процессе могло бы обеспечить глубокое понимание необходимости медикаментозной терапии, получение сведений о возможных побочных эффектах лекарств и способах контролировать свое состояние, помимо приема фармацевтических средств [17]. Кроме того, пациенты, которые не доверяли своему врачу, чаще сообщали о худшем состоянии здоровья [23]. В то же время лечение у врачей, которые проявляли чуткость к запросам пациентов и использовали пациентоориентированную модель отношений, как правило, было связано с меньшим количеством жалоб на побочные эффекты лекарств и более высокой оценкой состояния своего здоровья пациентами [24]. Поддержка и предоставление информации о заболевании, например его прогнозе, вариантах лечения и побочных эффектах, может улучшить результаты лечения за счет повышения доверия и понимания пациента, что будет способствовать соблюдению предписанной терапии [25, 26].

Результаты исследований способствовали смене концепции отношений между врачом и пациентом, которая с течением времени эволюционировала от патерналистской модели до пациентоориентированной модели, которая учитывает потребности, предпочтения и автономию пациентов. В настоящее время подход, ориентированный на пациента, становится все более популярным в клинической практике. Этот подход создает среду, которая побуждает врачей посмотреть на болезнь с точки зрения пациента [27].

При изучении мнений пациентов и врачей о результатах лечения РА обнаружены существенные различия, вследствие чего сделан вывод о том, что личное мнение больного и его влияние на оценку результатов терапии важны, их следует учитывать [28, 29]. При исследовании точки зрения пациента на исходы при РА обнаружено, что пациенты отмечали как важные не только физические симптомы, такие как боль и инвалидность, но еще усталость и чувство неблагополучия [30, 31]. Исследователи сделали вывод, что некоторые результаты, важные для пациентов, в настоящее время никак не измеряются и не учитываются. Отмечалась плохая коммуникация в отношении конкретных вопросов, важных для больных РА, например 58% пациентов сообщили, что для них важны сексуальные способности, а 56% — имеют ограничения половой функции из-за артрита [32, 33], но эта тема редко обсуждалась во время медицинской консультации.

Исследовано отношение пациентов и врачей к информированию о медицинских ошибках [34]. Пациенты хотели бы получить полную информацию о том, как произошла ошибка, как смягчить ее последствия и избежать повторения в будущем. Врачи согласились с тем, что об ошибках необходимо рассказывать, но на деле часто избегали говорить о них. Пациенты также хотели получить извинения, но врачи опасались, что извинения повлекут за собой юридическую ответственность.

Примерно ¹/₅ часть расходов на лечение пациентов приходится на расходы, оплачиваемые из их личных средств, и эта доля постоянно растет, что приводит к экономической нагрузке на семью пациента [35]. Затраты на лечение больных с РА сильно различаются в зависимости от стоимости препаратов, при этом биологические агенты постоянно входят в десятку самых дорогостоящих лекарственных средств [36]. Расходы из личных средств негативно влияют на комплаенс, особенно у больных старшего возраста с низкими доходами [37]. Нонкомплаенс в форме пропуска приема лекарства, приема в меньшей дозе, чем назначено, снижает эффективность лечения и подвергает пациентов риску развития осложнений, приводит к необходимости госпитализации и снижению качества жизни [38]. В рекомендациях по лечению РА, выпущенных Американской коллегией ревматологов, предложено учитывать стоимость лекарственных препаратов при совместном принятии решений о лечении с учетом возможностей и предпочтений пациентов [39], однако разговоры о стоимости лечения, как правило, не являются частью медицинской консультации [35, 40]. Больные опасаются, что финансовые интересы врачей могут вступить в конфликт с желанием пациентов сократить расходы. Врачи сообщили, что эти опасения пациентов подразумеваются во время консультации, хотя редко затрагиваются напрямую, но разрушают атмосферу доверия между врачом и пациентом [41]. Исследователи пришли к выводу о том, что обсуждение с пациентами темы расходов на лечение из собственных средств является важным, но игнорируемым аспектом клинической практики.

Исследования показали, что врачи, работающие в государственных клиниках, вызывают более высокий уровень доверия пациентов, по сравнению с врачами из частного сектора [42]. Старший возраст, больший стаж работы и профессиональный опыт врача положительно коррелируют с уровнем удовлетворенности пациентов коммуникацией [7, 43]. Отмечены межкультурные коммуникативные различия. Так, врачи азиатских стран, по сравнению с американскими врачами, были более авторитарны в силу специфических религиозных и философских убеждений, отличались патерналистским подходом и коллективистским стилем общения с пациентами [44]. Иранские пациенты были немногословны из-за преувеличенного уважения к врачу, который относится к более высокому социальному классу. Большинство иранских врачей не слушали своих больных, а просто задавали вопросы по списку и не рассматривали возможность совместного принятия решений [45].

Просвещение пациентов и обучение новым стратегиям поведения могут сыграть важную роль в борьбе с ревматическими заболеваниями при условии создания хорошей коммуникации между врачом и пациентом [46], которая позволяет лучше понять проблемы пациента и способствует большей удовлетворенности пациента [47]. В ряде исследований изучались факторы, способствующие формированию эффективной коммуникации между врачом и пациентом, а также барьеры, препятствующие образованию терапевтического альянса [5], в результате чего выявлено, что большинство врачей не проходят достаточного обучения навыкам общения, которое не включено в программу высшего медицинского образования [48]. Проведено исследование с использованием комплексной программы по обучению общению, которая интегрирована в учебный план 3-го курса медицинских вузов [49]. Студенты прошли тестирование с помощью объективных структурированных клинических экзаменов со стандартизованными пациентами. Студенты, прошедшие программу коммуникативного обучения, показали значительно лучшие результаты по показателям коммуникативной компетентности, развития и поддержания отношений, организации и управления временем, оценке состояния пациента, навыкам переговоров и совместного принятия решений.

Коммуникативные навыки врача являются основополагающими для успешной медицинской практики и, несмотря на то, что эти навыки во многом зависят от личных психологических особенностей врача, показано, что коммуникативные способности могут быть улучшены благодаря обучению и опыту работы [50]. Отсутствие учебных программ по развитию навыков коммуникации с пациентами привело к созданию таких руководств, как «Калгари-Кембриджское руководство по проведению медицинского интервью», с целью предоставить врачам научно обоснованные рекомендации по улучшению эффективного общения с больными [48, 51].

Учет целей, ожиданий и предпочтений пациента в плане лечения является важной частью принятия решения, отмеченной во всех руководствах [52], однако только 10% врачей привлекали пациентов к обсуждению вопросов планирования терапии [43]. Сдвиг в сторону пациентоориентированного подхода особенно привлекателен для группы пациентов с хроническими заболеваниями, что декларируется в качестве одного из основных принципов в рекомендациях по лечению ревматических болезней Европейского альянса ассоциаций ревматологов (EULAR) [53]. Развитие навыков коммуникации у студентов-медиков и врачей-ревматологов является насущной потребностью, которую необходимо учитывать в процессе основного и последипломного медицинского образования [54].

Заключение

Отношения между пациентами и врачами привлекали внимание еще со времен Гиппократа. С годами эти отношения развивались и менялись, вплоть до полной трансформации, когда общение между врачами и пациентами постепенно переросло в открытый диалог, превратив пациентов из пассивных получателей инструкций в активных участников терапевтического процесса. В связи с этим внимание к коммуникативной компетентности ревматологов и совершенствованию навыков общения врачей с пациентами является актуальной задачей современной ревматологии.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Грехов Р.А.; сбор и обработка материала — Грехов Р.А., Александров А.В.; статистический анализ данных — Александров А.В.; написание текста — Грехов Р.А.; научное редактирование — Зборовская И.А., Грехов Р.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Grekhov R.A.; data collection and processing — Grekhov R.A., Aleksandrov A.V.; statistical analysis — Aleksandrov A.V.; text writing — Grekhov R.A.; scientific editing — Zborovskaya I.A., Grekhov R.A.