Введение

Математические законы известны нам со школьной скамьи. В отношении лечения пациентов, страдающих ожирением, зачастую приходится решать уравнения с двумя и даже тремя неизвестными. Лечащего врача всегда волнуют вопросы: какие факторы — предикторы увеличения массы тела (МТ) у данного пациента, каков предыдущий опыт человека в редукции массы тела, насколько успешными были проводимые мероприятия и пр. На эти вопросы иногда невозможно получить сиюминутные ответы, и требуется время. Пожалуй, лечение пациентов с избыточной МТ и ожирением — это всегда сложная работа.

Распространенность ожирения в течение последних десятилетий вышла за рамки проблемы отдельных государств и приобрела мировые масштабы. Еще в 2013 г. ВОЗ наметила «Глобальный план действий по профилактике и контролю хронических неинфекционных заболеваний», в соответствии с которым обозначены 9 основных целей; они должны быть достигнуты к 2025 г. [1]. В кругу четко очерченных «мишеней» стоит и борьба с ожирением как с эпидемией, рост которой необходимо остановить.

Согласно современной терминологии, ожирение — это хроническое рецидивирующее заболевание, проявляющееся избыточным образованием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении и, как правило, имеющее высокий кардиометаболический риск [2]. Важный эпитет к ожирению в этом определении — «рецидивирующее». Действительно, только 20% пациентов способны поддерживать стабильную МТ в течение 1 года после этапа снижения МТ [3]. В то же время около 70% величины, на которую ранее снизили МТ, пациенты «возвращают» к концу 2-го года [4]. Меры профилактики рецидивов после успешной фазы снижения можно разделить на индивидуальные и популяционные. Персонализированный уровень работы является прерогативой наших врачебных усилий и в целом медицинского сообщества. На этом уровне личного общения «врач—пациент» формируются доверительные отношения, способствующие мотивации пациента и лучшей приверженности лечению. Однако этого недостаточно. Важен и популяционный уровень профилактики, когда при государственной поддержке и усилиях пищевой индустрии формируется правильная социальная среда, способствующая поддержанию нормальной МТ [5].

Согласно современным рекомендациям [6], главными целями в лечении пациентов, страдающих ожирением, служат снижение МТ и поддержание достигнутых результатов. Эти два постулата несколько «размыты».

Хорошей динамикой в снижении МТ является скорость от –500 до –1000 г в 1 нед. Между тем конечный результат через 6 мес лечения должен быть в диапазоне от 5 до 10% снижения МТ от исходной [7]. Известно, что снижение МТ на 5% от исходной способствует снижению уровней триглицеридов, гликемии, риска развития сахарного диабета (СД) 2-го типа [8]. Еще большее снижение МТ — на 10% от исходной — приводит к снижению уровня липопротеинов низкой плотности, уровня артериального давления, уменьшению доз лекарственных препаратов, предназначенных для контроля сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2-го типа [9].

Лечение пациентов с избыточной массой тела и ожирением направлено на подбор индивидуальной системы питания и расширения физической активности. Причем последнее служит не столько цели снижения массы тела на первом этапе лечения, сколько нормализации метаболического профиля.

На сегодняшний день не существует универсальной стратегии питания. Выбор зависит от состояния здоровья пациента, структуры полиморбидности, вкусовых предпочтений, предыдущего опыта в изменении питания (учет проб и ошибок в анамнезе). С точки зрения медицины, основанной на доказательствах, степень снижения МТ напрямую зависит от степени редукции энергетической ценности пищи, и это правило положено в основу всех диетологических вмешательств при избыточном развитии жировой массы [10].

Ожирение является одной из самых крупных причин предотвращаемой заболеваемости и смертности во всем мире. Снижение массы тела способствует снижению заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых причин. Результаты систематических обзоров показали, что коррекция МТ возможна с помощью диетологических вмешательств даже у лиц с имеющимися ассоциированными заболеваниями: ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью, СД 2-го типа [11]. J. Wardle и соавт. констатируют, что 28% взрослого населения США активно пытаются снизить МТ [12]. По данным популяционного исследования, проведенного J. Nicklas и соавт., 63% лиц с ожирением предпринимали попытки снизить МТ в течение последних 12 мес, из них 40% успешно снизили МТ на 5% от исходной и 20% — на 10% от исходной [13]. К сожалению, лишь немногие пациенты способны «удерживать» достигнутые результаты в долгосрочной перспективе. Таким образом, пик снижения МТ с помощью коррекции поведенческих факторов риска приходится на окончание 6 мес, а в последующем начинается постепенное увеличение массы тела у большинства пациентов. Поскольку поддержание МТ является ключевым фактором сохранения здоровья, решение этой проблемы — камень преткновения в контроле эпидемии ожирения и ее кардиометаболических последствий.

Терминологическая ясность

На сегодняшний день четкое определение понятий в медицине очень востребовано. Только при условии точного понимания предмета обсуждения становится возможным его мониторирование при различных методах воздействия.

На протяжении последних 20 лет предложен целый ряд определений для термина «удержание» массы тела. J. Thomas и соавт. считают, что тех, кто успешно поддерживал оптимальную МТ, можно охарактеризовать как лиц, преднамеренно снизивших МТ на 10% от исходной и сохранявших результаты, по меньшей мере, в течение 1 года [14]. K. Elfhag и S. Rössner предположили, что поддержание МТ на уровне снижения от 5 до 10% от исходной уже можно считать целевыми значениями [15]. Известно, что даже незначительное снижение МТ приводит к улучшению углеводного обмена и обмена липидов, а также к улучшению настроения и общей психологической картины [15].

Таким образом, поддержание МТ — это целенаправленное снижение массы тела на 5—10% от исходной с сохранением достигнутых результатов, по крайней мере, в течение 1 года. Ключевыми словами в этом определении служат «целенаправленное» и «в течение 1 года». Это закономерно, ведь нецеленаправленное снижение МТ может иметь под собой серьезные причины и последствия (заболевания желудочно-кишечного тракта, онкологические болезни). Выбранный ограничительный временной фактор (1 год) служит хорошим маркером для научных исследований с целью изучения параметров, способствующих или, наоборот, препятствующих поддержанию МТ. Очевидно, что поддерживать МТ необходимо не только в первые годы, но и пожизненно.

Загадки медицины, основанной на доказательствах

Проблему поддержания МТ в долгосрочном аспекте после этапа «похудения» изучали лишь в нескольких крупных исследованиях. Полученные результаты заслуживают большого внимания как с практической, так и с научной точки зрения.

Исследование The National Weight Control Registry (Национальный реестр контроля МТ) задумано в 1994 г. как проспективное для оценки поддержания МТ в отдаленном периоде [16]. В 2014 г. опубликованы первые данные 10-летнего наблюдения 2886 пациентов, которые включены в исследование из общей популяции людей, которым удалось похудеть, по меньшей мере, на 13,6 кг и поддерживать этот результат в течение 1 года. Важным фактом является то, что люди самостоятельно принимали решение об участии в этом регистре, прочитав объявление о критериях включения в газетах. Исходно при включении в исследование среднее значение снижения МТ составило 31,3 кг, через 5 лет наблюдения — 23,8 кг, через 10 лет — 23,1 кг. Нужно отметить, что 87% участников поддерживали МТ, сниженную на 10% и более от исходной, через 5 и 10 лет. Эти впечатляющие результаты свидетельствуют о том, что поддержание МТ возможно в общей популяции людей.

В 1999—2006 гг. в рамках National Health and Nutrition Examination Survey (Национальное исследование здоровья и питания) проводилась оценка распространенности «удержания» МТ и предрасполагающих факторов к ее реализации в когорте людей численностью 14 306 [17]. Результаты исследования свидетельствовали о том, что каждый 6-й взрослый американец, который страдал ожирением или избыточной МТ, поддерживает снижение МТ на 10% в течение 1 года. Хотя период исследования в данном случае намного короче, чем в предыдущей работе, тем не менее авторы указывают на эффективность поддержания результатов снижения МТ.

Недавно проведенный систематический обзор, посвященный изучению исходов при реализации программ по изменению образа жизни, показал, что по истечении 1 года около 30% участников добились снижения МТ более чем на 10% от исходной; 25% участников — от 5 до 9,9%; 40% — <4% снижения от исходной МТ [18]. Траектория изменения МТ такова, что снижение достигает пика в течение 6 мес от начала терапии. В отсутствие программ по поддержанию результатов лечения наблюдается тенденция к нарастанию МТ. Около 50% пациентов возвращаются к исходной МТ в течение 5 лет. Эти данные лишний раз подчеркивают необходимость реализации долгосрочных программ по снижению МТ.

Так, в исследовании «Меры по поддержанию здоровья при диабете» (Action for Health in Diabetes, Look AHEAD), включающем в себя ветвь современной когнитивной (бихевиоральной) терапии, авторы ставили целью изучить отдаленные результаты лечения ожирения [19]. Проведена оценка заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями и смертности в двух группах вмешательств в зависимости от интенсивной терапии ожирения и обычной рутинной практики у пациентов с СД 2-го типа (n=5145). В конце 1-го года наблюдения в группе интенсивного лечения по сравнению с обычной практикой отмечены лучшие результаты по достижению снижения исходной МТ на 5% (68 и 13,3%), причем среднее значение «убыли» МТ составило 8,5% от исходной. В конце 8-го года наблюдения среднее значение потери МТ в группах интенсивного лечения и обычной терапии составило 4,7 и 2,1% от исходной МТ соответственно. Показано, что 39,3% из группы активного вмешательства (n=825) (элиминационный рацион, физическая активность, когнитивная бихевиоральная терапия) достигли в конце 1-го года наблюдения снижения МТ на 10% и поддерживали этот результат в течение 8 лет; 25,8% — достигли в конце 1-го года наблюдения снижения МТ на 5—10% и поддерживали этот результат в течение 8 лет. Эти результаты свидетельствуют о том, что хорошо спланированная система по модификации и поддержанию образа жизни может быть клинически оправданной и эффективной в долгосрочной перспективе. Однако после завершения исследования вопрос о приросте МТ у большого числа пациентов в рамках этого исследования до сих пор не решен.

Недостатки доказательной базы

Проведенный в 2014 г. систематический обзор и метаанализ 45 рандомизированных клинических исследований (n=7788 пациентов) с медианой наблюдения 12 мес показал, что диетологические вмешательства совместно с расширением физической активности по сравнению с контролем приводят к динамике МТ –1,56 кг (95% ДИ –2,27— –0,86 кг) к концу 1-го года [11]. Применение медикаментозной терапии по сравнению с поведенческой терапией и плацебо приводит к динамике МТ –1,8 кг (–2,54— –1,06 кг). Фармакологическая терапия осложнялась высокой частотой нежелательных гастроинтестинальных явлений.

Эти «скромные» результаты сами авторы объясняют высоким риском систематических ошибок в анализируемых работах. Так, в ¹/₂ исследований не представлены данные о рандомизации, примерно в 30% работ не указаны методы «ослепления» при наборе материала, вмешательствах, анализе результатов. Огромным пробелом является отсутствие полного раскрытия качественных и количественных характеристик диетологических вмешательств [11].

Предикторы «удержания» массы тела

Анализ факторов, ассоциированных с успешным поддержанием МТ после фазы ее активного снижения, важен для планирования стратегии эффективного лечения ожирения.

Вернемся к исследованию The National Weight Control Registry (Национальный реестр контроля МТ), в котором приняли участие люди, снизившие МТ в среднем на 33 кг с успешным «удержанием» результатов в течение более чем 5 лет [16]. Ведущими качественными признаками стратегии для поддержания МТ служили: 1) высокий уровень физической активности (около 1 ч в день); 2) низкокалорийный, низкожировой рацион; 3) включение завтрака регулярно; 4) самостоятельное мониторирование МТ; 5) высокая приверженность рекомендованной системе питания в выходные и праздничные дни. Кроме этого, можно выделить низкий уровень депрессии и неудовлетворенности собой, а также медицинские триггеры (наличие осложнений, ассоциированных с ожирением) как факторы, способствующие эффективному поддержанию МТ. Авторы данного исследования показали, что прогностическими факторами «удержания» МТ являлись величина первоначального снижения МТ и период времени, понадобившийся для первоначального снижения МТ. Так, при большем снижении МТ исходно наблюдалось дальнейшее поддержание МТ на более низком уровне. Первоначальное снижение МТ в течение первых 2 лет приводило к эффективному поддержанию МТ в последующем, и, напротив, временные затраты на снижение МТ на начальном этапе >2 лет ассоциированы с менее эффективным «удержанием» МТ. В данном исследовании пол и уровень образования не влияли на долговременный эффект поддержания МТ. Кроме этого, проведен анализ факторов образа жизни, ассоциированных с изменениями МТ. Анализируемые факторы представлены на рис. 1. В отсутствие каких-либо изучаемых поведенческих факторов наблюдался минимальный прирост МТ, при наличии одного, двух, трех факторов риска также градиентно увеличивался прирост МТ на протяжении 10 лет.

Рис. 1. Факторы образа жизни, ассоциированные с изменением массы тела (адаптировано по J. Thomas и соавт. [16]).

МТ — масса тела, ФА — физическая активность.

Интересна в данном отношении работа, проведенная M. McGuire и соавт., направленная на сравнительную оценку с помощью телефонного опроса тех пациентов, которые успешно снизили МТ в среднем на 5 кг и поддерживали этот результат в течение 7 лет, и тех, кто после этапа снижения МТ вновь вернулся к исходной МТ [20]. Оказалось, что «неудачники» чаще вели малоподвижный образ жизни, не производили самостоятельное мониторирование МТ, не использовали методов когнитивной терапии для поддержания контроля над жировым компонентом в питании. Однако эти результаты не отвечают на главный вопрос: «Почему некоторые пациенты с высокой приверженностью всем рекомендациям в отдаленном периоде не могут поддерживать достигнутые целевые значения МТ?». Одной из версий в ответ на этот вопрос служит теория регуляции МТ.

Теория установочной точки

В рамках реализации программы по снижению МТ зачастую пациент достигает какого-то индивидуального «весового» порога, когда организм индуцирует компенсаторные механизмы «возврата». Нервно-гормональная регуляция изменяется таким образом, что когнитивное стремление придерживаться системе питания «проигрывает» биологическому давлению переедания [21]. На сегодняшний день эта теория — не единственное объяснение неэффективного поддержания МТ, но в качестве комплексного подхода совместно с когнитивными факторами. Надо отметить, что когнитивно-поведенческая терапия до последнего времени не рассматривалась как неотъемлемая часть программы по снижению МТ. На сегодняшний день стало ясно, что отсутствие интенсивного когнитивного вмешательства является одним из краеугольных факторов безуспешности длительного поддержания МТ на заданном уровне [22].

В обсервационном исследовании «Качество жизни при ожирении: оценка и эпиднадзор за заболеваниями» (QUOVADIS, Quality of life in Obesity: eVAluation and Disease Surveillance), в котором приняли участие 1944 пациента с ожирением из 25 медицинских центров, анализировали ряд когнитивных факторов, ассоциированных с долгосрочным «удержанием» МТ [23]. Так, ограничительный тип пищевого поведения ассоциирован со снижением МТ, а удовлетворенность полученными результатами лечения связана с долгосрочной эффективностью. E. Karfopoulou и соавт. в ранее проведенном исследовании получили важные результаты: вера в свои силы и в то, что человек способен самостоятельно контролировать свою жизнь, ассоциирована с эффективным поддержанием МТ, и, напротив, пациенты с внешним контролем (извне) были неуспешными [24].

Таким образом, клинико-физиологические характеристики пациентов настолько разные, что прогнозировать эффективность программы снижения МТ не представляется возможным. Более того, необходима замена стандартизованного подхода ко всем пациентам на персонифицированный.

Загадки и мифы «удержания» массы тела

Больше всего легенд распространено в популярной литературе, а также среди медицинского сообщества в отношении влияния скорости снижения МТ и приверженности различным видам рационов на отдаленный прогноз, в частности на поддержание МТ. Постараемся осветить эту сторону вопроса.

В 2014 г. в Австралии завершено рандомизированное, двухфазное исследование с включением 204 участников с индексом массы тела (ИМТ) 30—45 кг/м² [25]. Целью проведения первой фазы исследования служило снижение МТ на 15% от исходной. Эту цель достигали в разные промежутки времени и разными диетологическими вмешательствами в 2 группах: быстрого (за 12 нед) и постепенного (за 36 нед) снижения МТ. Вторая фаза исследования длилась 144 нед и включала в себя программу по поддержанию достигнутых результатов с внедрением рекомендаций собственно по здоровому питанию. В табл. 1 приведены основные различия диетологических вмешательств.

Таблица 1. Структура диетологических вмешательств в исследовании [25]

Результаты проведенной работы свидетельствуют об одинаковом «возврате» в траектории изменения МТ в течение 1 года после первой фазы при обоих режимах лечебного питания. В группе быстрого снижения МТ наблюдалась лучшая приверженность, так как пациенты в течение короткого срока наблюдали высокую эффективность проводимых мер. Авторы сделали вывод о том, что скорость снижения МТ не влияет на последующую неэффективность «удержания» МТ [25].

В этом аспекте также следует обсудить результаты другого исследования, опубликованные в 2016 г. [26]. В анализ включены данные 57 пациентов с ИМТ 28—35 кг/м². Дизайн исследования включал период диетологического вмешательства, различающийся по времени в группах быстрого и постепенного снижения МТ, и период наблюдения в течение 9 мес. Различные подходы в диетологическом лечении приведены в табл. 2. Обратите внимание, что в группе быстрого снижения МТ суточное количество белка составило 0,56 г на 1 кг массы тела (что примерно в 2 раза ниже суточной потребности человека), в то время как в группе постепенного снижения МТ белковая квота составила 0,97 г на 1 кг массы тела. Целью проведения диетологического этапа исследования являлось снижение МТ от исходной на 10%.

Таблица 2. Разные подходы к лечению с применением диеты [26]

Результаты проведенного исследования суммированы на рис. 2. Авторы резюмируют: 1) скорость снижения МТ не влияет на ее последующий прирост; 2) уровень (%) снижения тощей массы тела ассоциирован с приростом МТ в отдаленном периоде. Последний вывод очень важен в плане выбора системы питания в комплексном лечении ожирения. Тощая масса тела представляет собой МТ за вычетом жировой массы и измеряется при помощи различных методов (рентгенологического, биоимпедансного) оценки состава тела. Другими словами, тощая масса — это совокупность мышечной массы и соединительнотканных элементов. Недостаток белка в рационе группы быстрого снижения МТ приводил к снижению тощей массы тела, и этот фактор ассоциирован с большим приростом МТ в отдаленном периоде. Возможно, именно затрагивание мышечной ткани в наших стремлениях снизить МТ является тем толчком, который запускает компенсаторные механизмы снижения скорости основного обмена. Пока это остается только догадками.

Рис. 2. Результаты исследования (адаптировано по R. Vink и соавт. [26]).

Заключение

С целью снижения МТ и поддержания результата необходимо внедрение комплексного персонализированного подхода с формированием программы, основанной на диетологических рекомендациях, подборе физических нагрузок и непременно когнитивно-поведенческой поддерживающей терапии.

Среди факторов, ассоциированных с удержанием МТ, можно выделить непосредственно связанные с врачебными рекомендациями: расширение физической активности, низкоуглеводный и низкожировой рационы, лекарственная терапия ожирения, включение в ежедневное питание регулярного завтрака. Большую часть спектра факторов эффективного поддержания МТ составляют когнитивные личностные факторы: удовлетворенность результатами, интерес к своему здоровью, низкий уровень депрессии, приверженность терапии, непрерывное общение с врачом (очно и используя дистанционные методы). Наша главная цель — обучить пациента жить по новому «образцу», привить правильные стереотипы. Ведь образ жизни, как и снижение МТ в долгосрочном плане, — это не марш-бросок, а кропотливый труд, который при достижении цели влияет и на длительность жизни, и на ее качество.

Участие авторов: концепция и дизайн, сбор и обработка материала — С.О. Елиашевич; написание текста — С.О. Елиашевич, В.А. Дадаева; редактирование — С.О. Елиашевич, О.М. Драпкина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.