Введение
Имеющийся массив научных данных позволяет однозначно утверждать, что потребление табака и никотинсодержащей продукции имеет фатальные последствия для здоровья населения. В рамках федерального проекта «Укрепление общественного здоровья» национального проекта «Демография» реализуется системный комплекс мероприятий, направленный на сокращение потребления табака [1]. Стратегическую основу данного комплекса мероприятий составляет Концепция осуществления государственной политики противодействия потреблению табака и иной никотинсодержащей продукции в Российской Федерации на период до 2035 г. и дальнейшую перспективу, утвержденная распоряжением Правительства Российской Федерации от 18 ноября 2019 г. №2732-р [2].
В Концепции определено в качестве одной из задач совершенствование медицинской профилактики и медицинской помощи, направленной на прекращение потребления табака и иной никотинсодержащей продукции. Министерством здравоохранения Российской Федерации утвержден Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по прекращению потребления табака или никотинсодержащей продукции, лечению табачной (никотиновой) зависимости, последствий потребления табака или никотинсодержащей продукции (приказ Минздрава России от 26.02.21 №140н) [3]. В соответствии с данным приказом первичная медико-санитарная помощь по прекращению потребления табака оказывается врачами общей практики (семейными врачами), врачами-терапевтами, врачами-пульмонологами, врачами-кардиологами, врачами-психиатрами, врачами психиатрами-наркологами, прошедшими обучение по дополнительным профессиональным программам повышения квалификации по вопросам оказания такого вида медицинской помощи. Специализированная, за исключением высокотехнологичной, медицинская помощь оказывается этими же специалистами, также прошедшими обучение по дополнительным профессиональным программам повышения квалификации.
Вместе с тем очевидно, что данные специалисты при их высокой подготовленности и квалификации, но и загруженности в большей степени ориентированы на лечение пациентов соответствующего профиля с минимальным акцентом на профилактическое консультирование в отношении потребления табака или никотинсодержащей продукции и лечения табачной (никотиновой) зависимости.
Примечательно, что в соответствии с Руководящими принципами осуществления статьи 14 Рамочной конвенции Всемирной организации здравоохранения по борьбе против табака все работники здравоохранения должны быть обучены регистрировать факты употребления табака, предоставлять краткие консультации, побуждать к попытке отказаться от употребления табака и в соответствующих случаях направлять потребителей табака в специализированные службы лечения табачной зависимости [4]. В связи с этим представляется целесообразным расширение круга специалистов, в том числе за счет средних медицинских работников, которые могли бы консультировать по обсуждаемому вопросу.
Цель исследования — разработать организационные и правовые меры, направленные на повышение доступности помощи в отказе от употребления табака, посредством привлечения к оказанию этой помощи среднего медицинского персонала.
Задачи исследования:
1) анализ зарубежного опыта участия средних медицинских работников в помощи по отказу от табака, а также условий и эффективности такого участия;
2) анализ профессиональных стандартов средних медицинских работников для установления правовой возможности их участия в помощи по отказу от табака в Российской Федерации;
3) определение наиболее подходящих должностей средних медицинских работников для оказания помощи по отказу от табака;
4) анализ динамики численности средних медицинских работников в Российской Федерации за период с 2017 по 2021 г. по наиболее подходящим должностям для соответствующего профильного консультирования;
5) анализ нормативных правовых актов, регулирующих вопросы оказания помощи по отказу от потребления табака, для оценки возможности оказания такой помощи средними медицинскими работниками;
6) формирование рекомендаций по оказанию средними медицинскими работниками медицинской помощи, направленной на отказ от табака, для системного внедрения в Российской Федерации.
Материал и методы
В исследовании использованы аналитический, статистический и сравнительный методы исследования публикаций, посвященных роли и участию специалистов медицинских учреждений в профилактике и отказе от потребления табака. На основе форм федерального статистического учета «Сведения о медицинской организации» (Форма №30) с 2017 по 2021 г. проанализирована численность средних медицинских работников по профильным должностям, которые могут проводить соответствующие вмешательства, представленные в федеральном государственном образовательном стандарте среднего профессионального образования, а также в иных нормативных правовых актах.
Результаты
Анализ зарубежных исследований участия среднего медицинского персонала в программах отказа от потребления табака
Поскольку оказание медицинской помощи, направленной на отказ от потребления табака, в качестве наиболее распространенного и применяемого компонента включает предоставление консультации (профилактическое консультирование), в настоящей работе в отношении данного вида деятельности употребляются в синонимичном значении термины «консультирование» и «оказание помощи», а также «помощь по прекращению потребления табака и никотинсодержащей продукции» и «помощь по отказу от табака».
Необходимо отметить, что в ряде государств существует практика привлечения средних медицинских работников к оказанию помощи пациентам по отказу от потребления табака. Так, Z. Kazemzadeh и соавт. (2017), проведя систематический обзор литературы за период с 1990 по 2015 г. по теме сестринского ухода и прекращения курения пациентами, сделали вывод, что вмешательство медсестер играет важную роль в оказании помощи пациентам в успешном прекращении курения [5]. При этом существует много вариантов вмешательств и средств оказания помощи, которые медсестры могут использовать в зависимости от состояния здоровья пациента и имеющейся у него патологии, среди которых консультации, руководства, учебные брошюры или печатные учебные материалы, аудио- и видеофайлы. В некоторых исследованиях средний медицинский персонал оказывал и никотинзаместительную терапию с использованием пластырей, жевательной резинки или же бупропиона.
V. Rice (2006) провела метаанализ 34 исследований по вопросу эффективности помощи среднего медработника в отказе от табака. В метаанализе 26 исследований обнаружено умеренное увеличение шансов отказа от табака при высокой и низкой интенсивности вмешательств по сравнению с контрольной группой, однако эффект был неравномерным. Наиболее эффективными были интервенции у госпитализированных пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (отношение шансов (ОШ) — 2,14). При этом рекомендации в рамках программ многофакторной вторичной профилактики признаны наименее эффективными [6]. Примечательно, что V. Rice и соавт. (2017) в последующем проведен и опубликован кокрейновский обзор по данной теме, выводы которого были неоднозначными. По заключению авторов, имеются доказательства среднего качества о том, что поддержка медсестер в мотивации и поддержании отказа от курения может привести к незначительному увеличению числа людей, достигших длительного отказа от курения. Недостаточно доказательств, чтобы оценить, будут ли более интенсивные вмешательства, включающие дополнительное последующее наблюдение, более эффективными, чем однократная поддержка. Нет доказательств того, что эффект поддержки в отказе от курения различался в зависимости от группы пациентов или медицинских учреждений [7]. J. Roberts и K. McKeown (2001), оценивая эффективность консультаций в одном из регионов Великобритании, пришли к выводу, что 36% всех участников, получивших медсестринскую консультацию на момент проведения исследования, прекратили курение. Авторы подчеркивают важность того, что правительство, финансируя работу по отказу от курения и последующий мониторинг, учитывает только число лиц, которым оказана услуга, а не ее качество — число отказавшихся от курения [8]. M. Meysman и соавт. (2010) на материалах больницы Фламандского университета в Бельгии показали, что среди участников группы исследования, в которой консультировали медсестры, доля воздерживающихся от курения в течение последующих 6 мес составила 15,7%, среди участников контрольной группы, в которой консультации не было, — 7,7% [9]. При этом наиболее выраженный эффект получен в возрастной группе старше 40 лет, в которой доля воздерживающихся составила 44% по сравнению с 18% в контрольной группе. C. Duangchan и A. Matthews (2020) изучили эффективность сестринской помощи по отказу от табака у пациентов онкологического профиля [10]. Несмотря на то что медицинские сестры достаточно активно привлекались к такой помощи, только в 41,7% из всех проанализированных авторами исследований показано, что медсестры рекомендовали пациентам никотинзаместительную терапию. Систематический обзор имеющихся данных позволил авторам прийти к выводу, что эффективность отказа от курения у пациентов групп вмешательства составила 43,4%, контрольных групп — 27,1%. Очевидно, что не все медицинские сестры обладают необходимыми знаниями и навыками для организации соответствующего консультирования, а также недостаточной мотивацией. Так, по данным A. Nagle и соавт. (1999), в Австралии около 60% медсестер позитивно относились к помощи пациенту в отказе от курения, но лишь 21% ощущали себя компетентными в этом вопросе [11]. Вероятно, с учетом давности проведенного исследования показатели эффективности таких вмешательств претерпели изменения, однако общая тенденция сохранилась и носит общемировой характер: число медсестер, готовых помочь в отказе от курения, выше, чем число тех, кто позитивно оценивает свою объективную готовность к этому. Анализ самих консультаций, проводимых медсестрами, во многом подтверждает приведенный выше вывод. E. Efraimsson и соавт. (2012) проанализировали видеозаписи мотивационных консультаций (интервью) об отказе от табака, проведенных медсестрами в клиниках по лечению хронической обструктивной болезни легких [12]. В рамках таких интервью медсестры не использовали приемы поведения, важные для мотивационного интервью. В то же время сотрудничество, поддержка автономии, эмпатия, открытые вопросы уступали место директивности, закрытым вопросам, простым размышлениям. В Исландии, согласно данным M. Svavarsdóttir и G. Hallgrímsdóttir (2008), если у пациентов не было симптомов, связанных с курением, то менее 50% медсестер задавали им вопрос о наличии данной привычки [13]. Отказ опрашивать и консультировать клиентов в отношении важности прекращения курения и оказания соответствующей помощи коррелировал (p<0,001) с несколькими факторами, в том числе с нехваткой времени, недостаточными знаниями или обучением, а эти функции не рассматривались как часть повседневных обязанностей. Медсестры, которые курили, также реже советовали пациентам не курить. Вывод о том, что курящие медсестры в меньшей степени обращают внимание на риск курения для пациента, чем некурящие (65% по сравнению с 89%), также подтверждается исследованием G. O’Donovan (2009) в Ирландии [14]. Проведенный M. Duaso и соавт. (2017) метаанализ показал, что личный статус медсестер в отношении курения не был существенно связан с тем, задавала ли вопрос медсестра пациенту относительно его курения или нет [15]. В то же время курящие медсестры на 13% реже советовали своим пациентам отказаться от курения и на 25% реже проводили соответствующие мероприятия. Однако более интенсивные вмешательства (оценка мотивации и оказание помощи) не были существенно связаны со статусом курения медсестры.
Проведение соответствующих образовательных программ для среднего медицинского персонала, как показывают результаты исследований, позволяет повысить их мотивацию к профилактическим вмешательствам в отношении потребления табака среди населения. Более того, выполнена оценка экономической эффективности такого рода программ. Так, D. de Ruijter и соавт. (2019) оценили экономическую эффективность реализации антитабачных рекомендаций практикующей медсестрой и продолжительности отказа пациента от курения [16]. Оценивали затраты—полезность на основании сохраненных лет жизни пациентов с поправкой на качество (QALY) — достижение эффекта отказа от курения. По оценкам авторов, программа электронного обучения пациентов практикующей медсестрой способам отказа от курения, вероятно, может быть более экономически оправданной, поскольку соблюдение дополнительного этапа рекомендаций повышает стоимость до 1 586 евро. На уровне пациентов рентабельность представляется маловероятной через 6 мес (затраты на достижение одного дополнительного отказа от курения составили 7126 евро), более вероятной — через 12 мес. Анализ «затраты—полезность» выявил небольшую экономическую оправданность (затраты на прирост QALY составили 18 431 евро) на уровне пациентов [16]. При этом L. Sarna и соавт. (2014) установили примечательный факт: образовательная программа в Чехии по-разному влияла на курящих и некурящих медсестер [17]. В целом такая программа была эффективной: через 3 мес по сравнению с исходным уровнем значительно больше (p<0,05) медицинских сестер оценивали заинтересованность пациентов в прекращении курения, помогали при попытках отказа от курения и рекомендовали использовать телефонную линию для консультативного общения. Однако после реализации программы курившие медсестры по сравнению с некурящими медсестрами реже опрашивали пациентов о статусе курения (ОШ 4,24, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,71, 10,53), советовали курильщикам отказаться от этой привычки — ОШ 3,03 (95% ДИ 1,24, 7,45) и направляли пациентов на телефонную линию по отказу от курения (ОШ 2,92, 95% ДИ 0,99, 8,63), несмотря на отсутствие различий в проведении вмешательств на начальном этапе программы [17].
Одновременно с рутинными консультациями могут быть внедрены и более передовые методы, связанные с дистанционными технологиями. Однако такие стимулы не всегда приносят желаемый результат. Так, G. Wong и соавт. (2018) исследовали консультации пациентов маори и других народностей тихоокеанского региона в Новой Зеландии, затем проанализировали внедрение дополнительных мобильных звонков и лотереи, отметив, что данные методы не изменили показатели отказа от курения [18]. Важным аспектом являются факторы, влияющие на эффективность консультации. C. Taniguchi и соавт. (2017), проведя когортное исследование с участием более 1,3 тыс. человек, которые в течение 12 нед получили 5 консультаций медсестер, установили, что ключевое значение имеет высокая оценка пациентом своей внутренней возможности отказа от курения [19]. В то же время сохраняющееся желание курить имеет обратный эффект. В связи с этим регулярность консультаций медсестер, позволяющих в определенном смысле вдохновлять пациентов, имеет большое значение для повышения результативности отказа от курения. При этом исследование K. Chatdokmaiprai и соавт. (2017) в Таиланде показало, что самоэффективность является наиболее важным прогностическим критерием успеха проводимой профилактической работы и для самой медсестры тоже [20]. Следовательно, мероприятия, направленные на повышение эффективности работы, должны проводиться с целью достижения объективного результата. Интересен опыт привлечения медсестер к оказанию помощи по отказу в Турции, особенно в плане системного анализа препятствий к организации таких консультаций. M. Nichter и соавт. (2018) провели 4 образовательных семинара для медсестер в Стамбуле, после чего осуществили дебрифинг. Основными препятствиями для проведения консультирования назывались нехватка времени и стимулов для привлечения медицинских сестер, отсутствие навыков предоставления информации о вреде курения и преимуществах отказа от этой вредной привычки, отказа от курения с помощью фармацевтических препаратов, политика стационаров, фактически обесценивающая время, затрачиваемое на действия по прекращению курения [21]. Примечательно, что, по мнению исследователей, модель оплаты по результатам, принятая в турецких стационарах, снижает стимулы для врачей заниматься вопросами отказа от потребления табака. Названные причины, по которым сестры не проводят консультаций по отказу от табака в Турции, в целом совпадали с теми, которые установил G. O’Donovan (2009) применительно к ирландским медсестрам — нехватка времени и знаний [14]. Аналогичные проблемы обозначили I. Khalaf и соавт. (2018), проведя опрос медсестер в Иордании: отсутствие больничной политики, нехватка времени и привычка к курению у самих медсестер, которые не могут быть образцами для подражания или предоставлять эффективные консультации [22]. На несколько иных проблемах акцентируют внимание медицинские сестры в Голландии [23]. Так, по данным M. Derksen (2019), медсестры при проведении консультаций по отказу от табака у беременных столкнулись с препятствиями, такими как немотивированные клиенты и методы поддержки, которые не соответствуют потребностям клиентов. Основными причинами авторы называют конкурирующие потребности в уходе, неудовлетворительную подготовку по поддержке отказа от курения, отсутствие самоэффективности в обслуживании своих клиентов и конфликты с собственными профессиональными установками. Однако и в первом (пример Иордании), и во втором (пример Голландии) случаях медсестры в целом положительно относились к консультированию, считая отказ от табака важным.
Чрезвычайно интересные результаты исследования привели S. Zhang и M. Jose Duaso (2021), которые проанализировали имеющийся массив литературы по обсуждаемой проблеме через призму метаэтнографического анализа [24]. При анализе определены четыре основные темы: убеждение, диссонанс, механизмы преодоления трудностей и политика на рабочем месте. На основе полученных данных предложена комплексная концептуальная карта. Курящие медсестры знали о вреде табака и своей роли в борьбе с употреблением табака, что приводило к чувству вины и стигматизации. Политика на рабочем месте сыграла решающую роль в возникновении когнитивного диссонанса. Медсестры использовали различные стратегии, чтобы справиться с диссонансом, такие как рационализация преимуществ курения, сокрытие своего поведения в отношении курения, отрицание риска курения и отказ от участия в мероприятиях по прекращению курения. Некоторые медсестры выразили более позитивное стремление справиться со своим диссонансом, в том числе готовность отказаться от курения и принять меры по прекращению курения пациентами.
Отдельный вопрос, заслуживающий внимания, — оказание помощи в отказе от курения с участием медсестер вне медицинских организаций, прежде всего, в школе. Исследование L. Pbert и соавт. (2011) показало, что вмешательство школьной медсестры по прекращению курения среди учащихся школ является реализуемым и эффективным для достижения кратковременного отказа от курения мальчиками-подростками и краткосрочного снижения количества и частоты курения представителями обоих полов. Примечательно, что такое вмешательство не имело эффекта с точки зрения кратковременного воздержания от курения у девочек [25].
Определение должностей средних медицинских работников для оказания помощи в отказе от табака и анализ динамики их численности
Проанализирована Номенклатура должностей медицинских работников и фармацевтических работников, утвержденная приказом Минздрава России от 20.12.12 №1183н (далее — Номенклатура), на предмет установления перечня должностей средних медицинских работников, которые могли бы осуществлять оказание помощи в отказе от потребления табака [26]. Критерием выбора должности медсестры для проведения такой работы было наличие непосредственного контакта с пациентом в ходе профессиональной деятельности по длительности, достаточной для проведения консультации. Номенклатурой утверждены должности 46 специалистов со средним профессиональным (медицинским) образованием (средний медицинский персонал). Выполнению задач, связанных с осуществлением вмешательств и консультаций, соответствуют следующие должности: медицинская сестра палатная (постовая), медицинская сестра по массажу, медицинская сестра по физиотерапии, акушер, зубной врач, а также старшая медицинская сестра, инструктор по лечебной физкультуре и фельдшер.
Следующей задачей был анализ численности средних медицинских работников по выбранным должностям. Для ее решения нами проанализированы формы федерального статистического наблюдения «Сведения о медицинской организации» (Форма №30) с 2017 по 2021 г. Результаты анализа представлены в табл. 1.
Таблица 1. Численность средних медицинских работников
| Средний медицинский персонал (физические лица) | Место работы | Год | ||||
| 2021 | 2020 | 2019 | 2018 | 2017 | ||
| Всего | — | 1 170 114 | 1 197 696 | 1 214 893 | 1 224 215 | 1 226 181 |
| из них: | ПМСП | 514 290 | 527 788 | 514 388 | 545 724 | 571 397 |
| Стационар | 535 756 | 549 203 | 553 565 | 559 775 | 576 392 | |
| диетическая | ПМСП | 104 | 219 | 226 | 224 | 248 |
| Стационар | 3241 | 3337 | 3443 | 613 | 3736 | |
| палатная (постовая) | ПМСП | 2645 | 2828 | 2839 | 2720 | 2705 |
| Стационар | 243 507 | 243 299 | 239 348 | 244 466 | 251 498 | |
| по массажу | ПМСП | 9538 | 10 119 | 10 759 | 10 957 | 11 238 |
| Стационар | 5639 | 6005 | 6639 | 6707 | 6615 | |
| по реабилитации | ПМСП | 56 | 25 | 18 | 14 | 13 |
| Стационар | 112 | 78 | 79 | 59 | 58 | |
| старшая | ПМСП | 22 430 | 22 478 | 22 853 | 22 857 | 23 243 |
| Стационар | 34 239 | 34 703 | 36 698 | 36 532 | 37 570 | |
| физиотерапия | ПМСП | 15 962 | 16 956 | 18 267 | 18 752 | 19 422 |
| Стационар | 8180 | 8631 | 9750 | 9943 | 1055 | |
| функциональная диагностика | ПМСП | 8224 | 8324 | 8479 | 8459 | 8653 |
| Стационар | 5407 | 5345 | 5532 | 5722 | 5870 | |
| акушерка | ПМСП | 23 122 | 24 131 | 24 774 | 24 796 | 25 014 |
| Стационар | 23 205 | 24 316 | 25 623 | 26 365 | 270 079 | |
| зубной врач | ПМСП | 9803 | 10 506 | 11 224 | 11 808 | 16 621 |
| Стационар | 110 | 123 | 130 | 149 | 174 | |
| инструктор ЛФК | ПМСП | 1949 | 2080 | 2257 | 2257 | 2436 |
| Стационар | 1836 | 1946 | 2081 | 2113 | 2147 | |
| фельдшер-нарколог | ПМСП | 517 | 519 | 543 | 481 | 494 |
| Стационар | 53 | 53 | 40 | 48 | 42 | |
Примечание. ПМСП — первичная медико-санитарная помощь.
Представленные данные свидетельствуют, что численность медицинских работников, занимающих должности, соответствующие критерию выбора, остается достаточно высокой и стабильной, в том числе в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.
Анализ профессиональных стандартов средних медицинских работников
Для оценки соответствия такой функции, как консультирование по вопросу отказа от потребления табака, уровню квалификации, необходимой для занятия выбранных должностей средних медицинских работников, проанализированы имеющиеся профессиональные стандарты. Федеральным законом от 03.12.12 №236-ФЗ «О внесении изменений в Трудовой кодекс Российской Федерации и статью 1 Федерального закона «О техническом регулировании» введено понятие «профессиональный стандарт» в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 07.05.12 №597 «О мероприятиях по реализации государственной политики» [27]. Указанный федеральный закон определяет профессиональный стандарт как характеристику квалификации, необходимой работнику для осуществления определенного вида профессиональной деятельности, в том числе выполнения определенной трудовой функции. Под квалификацией работника трудовое законодательство подразумевает уровень знаний, профессиональных навыков и опыта работника. При этом статьей 195.3 Трудового кодекса Российской Федерации от 30.12.01 №197-ФЗ определено, что профессиональные стандарты обязательны к применению работодателями в части требований к квалификации, необходимой работнику для выполнения определенной трудовой функции, если они установлены Трудовым кодексом Российской Федерации, другими федеральными законами или иными нормативными правовыми актами Российской Федерации [28]. Так, приказом Минсоцтруда России от 31.07.20 №475н утвержден профессиональный стандарт «Медицинская сестра/медицинский брат» [29]. Разделом II указанного профессионального стандарта «Описание трудовых функций, входящих в профессиональный стандарт (функциональная карта вида профессиональной деятельности)» включена трудовая функция А/03.55 Проведение мероприятий по профилактике неинфекционных и инфекционных заболеваний, формированию здорового образа жизни (далее — Трудовая функция профессионального стандарта). Трудовая функция профессионального стандарта включает ряд трудовых действий, навыков и знаний, свидетельствующих об обязанности указанных медицинских работников владеть навыками и осуществлять деятельность в области профилактики табакокурения. Указанная трудовая функция включает такие трудовые действия, как проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому просвещению населения, проведение индивидуального и группового консультирования населения по вопросам профилактики заболеваний, проведение работы по пропаганде здорового образа жизни, проведение работы по формированию и реализации программ здорового образа жизни, в том числе программ снижения потребления алкоголя и табака, предупреждения и борьбы с немедицинским потреблением наркотических средств и психотропных веществ. Представленные трудовые действия предполагают наличие навыков, закрепленных профессиональным стандартом, в том числе проводить индивидуальное (групповое) профилактическое консультирование населения о факторах, способствующих сохранению здоровья, факторах риска для здоровья и мерах профилактики предотвратимых болезней, формировать общественное мнение в пользу здорового образа жизни и мотивировать пациентов на ведение здорового образа жизни, информировать население о программах снижения веса, потребления алкоголя и табака, предупреждения и борьбы с немедицинским потреблением наркотических средств и психотропных веществ. Важны также знания в области проведения индивидуального и группового профилактического консультирования, основанные на современных научно обоснованных рекомендациях по вопросам личной гигиены, рационального питания, планирования семьи, здорового образа жизни. Для проведения консультирования средний медицинский персонал должен быть хорошо осведомлен о факторах риска для здоровья; заболеваниях, обусловленных образом жизни человека, принципах здорового образа жизни, основах сохранения и укрепления здоровья; факторах, способствующих сохранению здоровья. Представляется важным овладение формами и методами работы по формированию здорового образа жизни, участие в реализации программ здорового образа жизни, в том числе программ, направленных на снижение массы тела, снижение потребления алкоголя и табака, предупреждение и борьбу с немедицинским потреблением наркотических средств и психотропных веществ.
Проанализированы трудовые действия, знания и умения, необходимые для выполнения закрепленных трудовыми стандартами трудовых функций, соответствующих поставленным нами целям (табл. 2—4).
Таблица 2. Трудовые действия средних медицинских работников
| Трудовые действия | Профессиональные стандарты | |||
| медицинская сестра/медицинский брат | медицинская сестра по реабилитации | акушерка (акушер) | фельдшер | |
| Проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому просвещению населения | + | — | — | — |
| Проведение индивидуального и группового консультирования населения по вопросам профилактики заболеваний | + | + | + | + |
| Проведение работы по пропаганде здорового образа жизни | + | — | + | + |
| Проведение работы по формированию и реализации программ здорового образа жизни, в том числе программ снижения (СОО1) потребления алкоголя и табака, предупреждения и борьбы с немедицинским потреблением наркотических и психотропных веществ | + | — | + | — |
Таблица 3. Трудовые умения средних медицинских работников
| Трудовые умения | Профессиональные стандарты | |||
| медицинская сестра/медицинский брат | медицинская сестра по реабилитации | акушерка (акушер) | фельдшер | |
| Проводить индивидуальное (групповое) профилактическое консультирование населения о факторах, способствующих сохранению здоровья, факторах риска для здоровья и мерах профилактики предотвратимых болезней | + | + | + | + |
| Формировать общественное мнение в пользу здорового образа жизни и мотивировать пациентов на ведение здорового образа жизни | + | — | — | + |
| Информировать население о программах снижения массы тела, уменьшения потребления алкоголя и табака, предупреждения и борьбы с немедицинским потреблением наркотических и психотропных веществ | + | — | — | + |
Таблица 4. Профессиональные стандарты средних медицинских работников
| Трудовые знания | Профессиональные стандарты | |||
| медицинская сестра/медицинский брат | медицинская сестра по реабилитации | акушерка (акушер) | фельдшер | |
| Правила проведения индивидуального и группового профилактического консультирования, современные научно обоснованные рекомендации по вопросам личной гигиены, рационального питания, планирования семьи, здорового образа жизни, факторы риска для здоровья; заболевания, обусловленные образом жизни человека | + | — | + | + |
| Принципы здорового образа жизни, основы сохранения и укрепления здоровья; факторы, способствующие сохранению здоровья; формы и методы работы по формированию здорового образа жизни | + | — | + | + |
| Программы здорового образа жизни, в том числе программы, направленные на снижение массы тела, уменьшение потребления алкоголя и табака, предупреждение и борьбу с немедицинским потреблением наркотических средств и психотропных веществ | + | — | — | — |
Таким образом, можно сделать вывод о том, что проанализированными профессиональными стандартами определены трудовые функции, а также предусмотренные такими функциями требования, предъявляемые к знаниям, навыкам и действиям медицинских работников, необходимые для организации работы по проведению индивидуальных и групповых обучающих занятий с пациентом и формированию навыков здорового образа жизни, осуществлению первичной и вторичной профилактики заболеваний, реализации программ общественного здоровья и оказания помощи пациенту по отказу от потребления табака. Помимо этого, приказом Минпросвещения России от 04.07.22. №527 утвержден новый федеральный государственный образовательный стандарт среднего профессионального образования (ФГОС СПО) по специальности 34.02.01 «Сестринское дело» [30]. Данный ФГОС СПО, прием и обучение по которому начнется с 01.01.23, представляет собой совокупность обязательных требований, связанных с реализацией программ среднего профессионального образования — программ подготовки специалистов среднего звена по специальности 34.02.01 «Сестринское дело» в соответствии с квалификацией специалиста среднего звена «медицинская сестра/медицинский брат» [30].
Программа обучения разрабатывается образовательной организацией в соответствии с указанным ФГОС СПО и предполагает освоение необходимых видов деятельности, включая проведение мероприятий по профилактике неинфекционных и инфекционных заболеваний, формированию здорового образа жизни. Выпускник, прошедший обучение в рамках образовательной программы, должен обладать профессиональными знаниями и навыками, соответствующими предусмотренным видам деятельности, сформированными в том числе на основе профессиональных стандартов. Указанному ранее виду деятельности (проведение мероприятий по профилактике неинфекционных и инфекционных заболеваний, формированию здорового образа жизни) в соответствии с профессиональным стандартом определены к освоению, в том числе: ПК 3.1. Консультировать население по вопросам профилактики заболеваний; ПК 3.2. Пропагандировать здоровый образ жизни. Говоря о юридической стороне вопроса, необходимо отметить, что в целом законодательство в меньшей степени регулирует вопросы оказания медицинской помощи средними медицинскими работниками.
Российские законодательные и нормативно-правовые инициативы и регулирование участия среднего медицинского персонала в мероприятиях по отказу от потребления табака и другой никотинсодержащей продукции
В соответствии с частью 4 статьи 17 Федерального закона от 23.02.13 №15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма, последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции» лечащий врач обязан дать пациенту, обратившемуся за оказанием медицинской помощи в медицинскую организацию независимо от причины обращения, рекомендации о прекращении потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции и предоставить необходимую информацию о медицинской помощи, которая может быть оказана [31]. Одновременно с этим, согласно части 7 статьи 70 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон №323-ФЗ), отдельные функции лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе, по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи могут быть возложены на фельдшера, акушерку в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти [32]. Впрочем, приведенные нормы не исключают возможности для средних медицинских работников на иных должностях оказывать медпомощь. Более того, анализ понятийного аппарата, которым оперирует законодательство в сфере охраны здоровья, подтверждает данный тезис. В соответствии со статьей 2 Федерального закона №323-ФЗ медицинская помощь определяется как комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Медицинская услуга в свою очередь — это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Медицинское вмешательство же — это выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность, виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности. Медицинский работник — физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.
Таким образом, в настоящее время в законодательстве отсутствуют препятствия к тому, чтобы медицинская помощь по отказу от потребления табака и никотинсодержащей продукции в форме профилактического консультирования оказывалась средними медицинскими работниками. В то же время с учетом имеющегося опыта назначения никотинзаместительной терапии представлялось бы разумным предусмотреть такую возможность в законодательстве, детализировав соответствующие нормы.
Обсуждение
Анализ зарубежной практики позволяет утверждать, что программы, предусматривающие консультирование в вопросах отказа от потребления табака средними медицинскими работниками, в настоящее время реализуются в целом ряде государств. Научные данные показывают эффективность таких программ в плане повышения результатов по отказу от потребления табака и никотинсодержащей продукции. При этом существуют препятствия к эффективной реализации таких программ, среди которых нехватка времени, отсутствие необходимых знаний и навыков, неуверенность в успехе. Повысить эффективность такой помощи можно при проведении образовательных программ. При этом следует учитывать, что статус курения самого медицинского работника может влиять на его вовлеченность и, вероятно, результаты такой помощи. Очевидно, что проводимое медсестрами консультирование должно быть определенным образом простимулировано и иметь финансовую поддержку.
При соблюдении указанных условий внедрение такой практики представляется целесообразным в Российской Федерации. Оптимальными условиями для выявления населения, употребляющего табак, а также для формирования мотивации отказа от курения и оказания необходимой медицинской помощи являются частота, системность и количество обращений к медицинскому работнику, а также длительность контакта с ним, достаточная для проведения соответствующего консультирования. С учетом этих показателей определены должности средних медицинских работников, играющих наиболее важную роль в выполнении мероприятий, направленных на отказ от курения табака. В проанализированных профессиональных стандартах определены необходимые трудовые функции, а также предусмотренные этими трудовыми функциями требования, предъявляемые к знаниям, навыкам и действиям медицинских работников, необходимые для организации и проведения индивидуальных и групповых обучающих занятий с пациентами по формированию навыков здорового образа жизни, осуществлению первичной и вторичной профилактики заболеваний, реализации программ общественного здоровья и оказания помощи пациенту в отказе от курения.
При этом сама помощь в отказе от употребления табака не требует исключительно узкоспециализированных знаний, умений и навыков в области, например, пульмонологии, кардиологии либо психиатрии. По этой причине представляется целесообразным рассмотреть вопрос о расширении в соответствии с профессиональными стандартами возможного перечня лиц, непосредственно оказывающих помощь пациентам в отказе от потребления табака, включив в него средних медицинских работников. В качестве пилотного проекта можно было бы привлечь средних медицинских работников стационаров, так как в данных условиях контакт с пациентом носит более длительный характер.
Заключение
На основе анализа действующих в Российской Федерации нормативно-правовых актов, профессиональных и образовательных стандартов, кадровой обеспеченности системы здравоохранения показано, что среднему медицинскому персоналу может принадлежать самостоятельная роль в выявлении курящих пациентов, их мотивировании к отказу от курения и в предоставлении необходимой помощи независимо от причин обращения, а также в направлении по показаниям к профильным специалистам.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.