Введение

Употребление табака широко распространено во всем мире. Установлено, что примерно ¹/₃ взрослого населения курит табак [1]. Курение табака является ведущим фактором риска развития большинства заболеваний сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы. От причин, связанных с табакокурением, ежегодно умирают более 8 млн человек во всем мире. Кроме того, курение табака является одной из главных причин возникновения и тяжелого течения многих инфекционных заболеваний, в том числе туберкулеза легких. Проблема табакокурения и заболевания туберкулезом легких существует длительное время. Последние данные Всемирной организации здравоохранения указывают на гибель 1,3 млн человек от туберкулеза и 7 млн от курения в мире ежегодно [2, 3]. К настоящему времени исследования, проведенные во многих странах, в том числе и в Российской Федерации, выявили взаимосвязь табакокурения и заболевания туберкулезом легких [4]. Так, установлено, что в Китае среди больных туберкулезом легких курильщики составляли 54,6%. В Южной Африке этот показатель достигал 56%. В Индии курение среди пациентов с туберкулезом легких отмечено еще чаще — в 81,5% случаев. [5]. Кроме того, ряд авторов исследований, которые сообщают о неблагоприятных результатах лечения туберкулезной инфекции и формировании лекарственной устойчивости (ЛУ) микобактерии туберкулеза (МБТ) именно среди курильщиков [6, 7]. Курение табака и ассоциированные с ним хронические заболевания усложняют своевременную диагностику туберкулеза легких, увеличивает вероятность наличия бактериовыделения и сроки планируемого специфического лечения [8]. Однако исследований количественной оценки влияния табакокурения на клинические параметры и течение туберкулеза легких не проводились.

Цель исследования — провести количественную оценку связи табакокурения с основными клиническими формами и тяжестью течения туберкулеза легких.

Материал и методы

Проведен анализ медицинской документации пациентов в отделе фтизиатрии ФГБНУ ЦНИИТ за период с 2018 по 2020 г.

Критериями включения в исследование являлись: возраст 18 лет и старше; статус курения (никогда не курившие или курящие в настоящее время); диагностированный туберкулез легких; проведенное спирометрическое исследование. Критериями исключения служили: наличие ВИЧ-инфекции; неподтвержденный диагноз «туберкулез легких»; употребление табака в анамнезе.

Анализ статуса курения включал оценку длительности курения, количество выкуриваемых сигарет в день с расчетом индекса курящего пациента. Кроме того, выявляли наличие бронхообструктивных нарушений курильщиков и некурящих пациентов с туберкулезом легких. Функциональное состояние бронхолегочной системы оценивали по данным спирометрии (FEV₁, FVC, Индекс Тиффно).

Изучали клинические формы туберкулеза легких согласно отечественной классификации туберкулеза, принятой на VII Российском съезде фтизиатров [9]. Распространенность специфического процесса определяли по количеству пораженных сегментов, долей или всего легкого, вовлеченного в патологических процесс. Анализировали наличие бактериовыделения, подтвержденного методом люминесцентной микроскопии или посева на жидкие и плотные питательные среды. Для анализа лекарственной чувствительности возбудителя использовали молекулярно-генетические и микробиологические методы исследования. Проводили анализ схем режимов химиотерапии, наличия побочных эффектов вследствие применения противотуберкулезной терапии.

Связь табакокурения с клиническим течением туберкулеза легких оценивали по следующим показателям: распространенности туберкулеза и рецидиву специфического процесса; наличию бактериовыделения; формированию ЛУ возбудителя. Количественную оценку этой ассоциации проводили с помощью метода расчета индивидуального относительного риска. Для подтверждения статистической значимости использовали критерий χ², который рассчитывали по стандартной методике для независимых наблюдений [10].

Всего в группу исследования были включены 60 пациентов с подтвержденным диагнозом «туберкулез легких», из которых 31 являлся курильщиком (1-я группа) и 29 никогда не курили (2-я группа). Распределение пациентов 1-й и 2-й групп по полу и возрасту представлено в табл. 1 и 2 соответственно.

Таблица 1. Половая и возрастная характеристики пациентов 1-й группы

Таблица 2. Половая и возрастная структура характеристика пациентов 2-й группы

В 1-й группе преобладали лица мужского пола — 20 (64,6%) пациентов, средний возраст составил 48,5 года; женщин было 11 (35,4%), средний возраст — 32,4 года. Средний индекс курильщика составлял 12,8.

Во 2-й группе преобладали женщины — 18 (62,1%) пациенток, средний возраст составил 38,3 года; мужчин было 11 (37,9%), средний возраст — 42,5 года.

Результаты

Структура клинических форм. Распределение пациентов обеих групп в зависимости от выявленной клинической формы туберкулеза легких представлено в табл. 3.

Таблица 3. Распределение пациентов обеих групп в зависимости от клинической формы туберкулеза легких

Как видно из табл. 3, в структуре клинических форм туберкулеза легких в 1-й группе пациентов наблюдалось преобладание фиброзно-кавернозного туберкулеза (ФКТ) — 11 (35,6%) пациентов и инфильтративного туберкулез — 9 (29%) пациентов. Туберкулемы легких были выявлены у 3 (9,7%) пациентов, цирротический туберкулез установлен у 3 (9,7%) пациентов, очаговый — у 2 (6,4%), кавернозный — у 2 (6,4%); диссеминированный — у 1 (3,2%) пациента. Следует отметить, что среди группы курильщиков намного чаще регистрировались хронические формы туберкулезного процесса, такие как ФКТ и цирротический туберкулез легких.

Среди пациентов 2-й группы отмечался преимущественно инфильтративный туберкулез легких — 11 (37,9%) пациентов. Туберкулемы легких выявлены у 6 (20,7%) пациентов, очаговый туберкулез — у 4 (13,8%). По сравнению с группой курильщиков, среди некурящих пациентов ФКТ встречался гораздо реже — только у 3 (10,4%) пациентов. Кавернозный туберкулез легких имел место — у 2 (6,9%) пациентов, цирротический — у 2 (6,9%), диссеминированный — у 1 (3,2%). Необходимо отметить, что хронические формы туберкулезного процесса среди некурящих пациентов встречались реже, чем среди курящих пациентов. Рассчитанный индивидуальный относительный риск развития (RR) ФКТ легких при табакокурении составил 4,48, критерий χ²=2,77, что соответствует уровню статистической значимости p<0,1. Таким образом, табакокурение статистически значимо (почти в 5 раз) увеличивает вероятность развития ФКТ.

Распространенность и рецидивы специфического процесса. Распространенность туберкулезного процесса оценивали с учетом выраженности патологического процесса в легких по данным лучевых методов. Распространенные формы значительно чаще наблюдались в группе курильщиков — у 29 (93,5%) пациентов. Среди некурящих распространенные формы туберкулеза встречались у 20 (68,9%) пациентов. Рассчитанный индивидуальный RR при табакокурении составил 6,53, критерий χ²=4,41, что соответствует уровню статистической значимости p<0,05. Исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что риск возникновения распространенных форм туберкулеза почти в 4,5 раза выше именно среди курящих пациентов.

Рецидивы туберкулезного процесса отмечались примерно в одинаковом количестве случаев в обеих группах: в 1-й группе — в 29%, во 2-й группе — в 24,1%. Индивидуальный RR развития рецидива специфического процесса при курении табака составил 1,29, что свидетельствует о наличии взаимосвязи табакокурения с возникновением рецидива туберкулеза. Однако статистическая значимость этой взаимосвязи не была подтверждена с помощью критерия χ², что означает наличие, наряду с табакокурением, других сопутствующих туберкулезу факторов, выявление которых требует дальнейшего изучения.

Бактериовыделение. Распределение пациентов 1-й и 2-й групп по наличию бактериовыделения представлено на рис. 1 и 2 соответственно.

Рис. 1. Распределение пациентов 1-й группы по наличию бактериовыделения.

Рис. 2. Распределение пациентов 2-й группы по наличию бактериовыделения.

Бактериовыделение значительно чаще выявляли среди курильщиков — у 20 (64,5%) пациентов. Среди некурящих бактериовыделение отмечалось в 2 раза реже — у 10 (32,2%) пациентов. RR возникновения бактериовыделения при курении табака составил 3,45, критерий χ²=5,08, что соответствует уровню статистической значимости p<0,025. Таким образом, туберкулез легких курящих больных статистически значимо (почти в 3,5 раза) сопровождается бактериовыделением, по сравнению с некурящими больными.

Лекарственная устойчивость. Данные по ЛУ возбудителя у пациентов 1-й и 2-й групп представлены на рис. 3 и 4 соответственно.

Рис. 3. Распределение пациентов 1-й группы в зависимости от лекарственной устойчивости возбудителя.

Рис. 4. Распределение пациентов 2-й группы в зависимости от лекарственной устойчивости возбудителя.

В структуре ЛУ возбудителя в группе курильщиков отмечалось преобладание широкой ЛУ (ШЛУ) — у 13 (42%) пациентов, а также множественной ЛУ (МЛУ) — у 5 (16%) пациентов. Полученные данные приводили к необходимости назначения 4 и 5 режима химиотерапии, что сопровождалось более длинными сроками проводимого лечения. ЛУ к изониазиду была установлена у 2 (6,5%) больных. Лекарственная чувствительность ко всем противотуберкулезным препаратам наблюдалась у 9 (29%) пациентов. У 2 пациентов данных по лекарственной чувствительности не было.

Среди некурящих пациентов, по сравнению с курящими, МЛУ и ШЛУ встречалась в меньшей степени: у 8 (27,6%) и 5 (17,3%) пациентов соответственно. Лекарственная чувствительность была сохранена у 10 (34,5%) пациентов, к изониазиду — у 3 (10,3%). У 3 пациентов не было данных по ЛУ возбудителя.

Рассчитанный RR возникновения МЛУ и ШЛУ возбудителя составил 1,91, однако он оказался статистически незначим — критерий χ²=0,64. Полученные данные свидетельствуют о том, что курение табака почти в 2 раза чаще сопровождается развитием МЛУ и ШЛУ. Однако, наряду с табакокурением, могут иметь место и другие значимые факторы, ассоциированные с возникновения МЛУ и ШЛУ возбудителя.

Сопутствующие заболевания. Среди курильщиков в ¹/₂ случаев (15 пациентов) наблюдались и сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет (у 5 пациентов), хронический вирусный гепатит С (у 4), гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца (у 4), хроническая обструктивная болезнь легких (у 2). В группе некурящих сопутствующие заболевания наблюдались в меньшей степени — у 7 пациентов, в том числе гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца (у 3 пациентов), сахарный диабет (у 2), бронхиальная астма (у 1), хронический вирусный гепатит С (у 1). RR наличия сопутствующих заболеваний при курении табака составил 2,94, критерий χ²=2,9, что соответствует уровню статистической значимости p<0,1. Необходимо отметить, что сопутствующие заболевания затрудняют подбор адекватной химиотерапии, снижают эффективность проводимого лечения и увеличивают риск возникновения побочных реакций.

Режимы химиотерапии. Всем пациентам назначали противотуберкулезную терапию в зависимости от данных ЛУ МБТ и наличия сопутствующих заболеваний. Схемы проводимой противотуберкулезной химиотерапии в группе курящих представлены на рис. 5.

Рис. 5. Распределение пациентов 1-й группы в зависимости от режимов химиотерапии.

В 1-й группе 3 (9,7%) пациента получали лечение по I режиму химиотерапии (РХТ), 1 (3,2%) больной — по II РХТ, 8 (25,8%) — по IV РХТ, у 14 (45,2%) пациентов лечение проводилось по V РХТ с применением бедаквилина и линезолида. По индивидуальному режиму лечение получали 5 (16,1%) пациентов. Полученные данные указывают на то, что в группе курильщиков противотуберкулезное лечение занимает более длительное время и снижает эффективность проводимой химиотерапии.

Как показано на рис. 6, среди некурящих пациентов по I РХТ получали лечение 7 (24,1%) пациентов, по II РХТ — 2 (6,9%). РХТ IV и V назначали в меньшей степени по сравнению с группой курильщиков: 6 (20,7%) и 11 (37,9%) пациентам соответственно. Лечение по индивидуальному режиму получали 3 (10,4%) пациента. Рассчитанный RR назначения IV и V РХТ среди курильщиков составил 1,72. Однако данные оказались статистически не значимы — критерий χ²=0,52.

Рис. 6. Распределение пациентов 2-й группы в зависимости от режимов химиотерапии.

На фоне проводимого комплексного лечения в условиях стационара положительная клинико-рентгенологическая динамика в виде улучшения самочувствия пациентов, прекращения бактериовыделения, уменьшения инфильтративных и очаговых изменений в легких, закрытия полостей распада среди курильщиков была отмечена в 71% случаев. В группе некурящих пациентов положительная динамика наблюдалась чаще — в 82,8% случаев.

Обсуждение

Проведенное исследование продемонстрировало, что наиболее значимо табакокурение связано с наличием бактериовыделения возбудителя. Значения показателя RR указывают на то, что бактериовыделение в 3,45 раз чаще встречается среди курящих пациентов с туберкулезом легких, по сравнению с некурящими. Выявлена сильная связь табакокурения с развитием распространенных форм туберкулеза легких. Наличие специфического процесса более чем в 2 сегментах легочной ткани диагностировано у курящих людей в 6,5 раза чаще, по сравнению с некурящими. Тяжелая клиническая форма туберкулеза, такая как ФКТ легких, в 4,48 раза чаще встречается у курящих пациентов. Кроме того, при установлении туберкулеза легких RR наличия сопутствующих заболеваний среди курящих пациентов, по сравнению с некурящими, высокий — 2,94. Также выявлен высокий RR рецидивов специфического процесса, наличия МЛУ и ШЛУ возбудителя, назначения IV и V режимов противотуберкулезной терапии. Однако показатели относительных выше названных рисков оказались статистически не значимы, что свидетельствует о существовании других, кроме табакокурения, факторов, связанных с присутствием этих состояний у больных. Рассчитанные значения RR основных клинических параметров течения туберкулеза представлены в табл. 4.

Таблица 4. Индивидуальный относительный риск особенностей течения туберкулеза легких при табакокурении

Выводы

Табакокурение является значимым фактором, ассоциированным с более тяжелыми формами и течением туберкулеза легких. Риск наличия бактериовыделения и распространенных форм туберкулезного процесса значительно выше среди курящих пациентов. Среди курильщиков наиболее часто регистрируются хронические формы туберкулезной инфекции, такие как фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Множественная и широкая лекарственная устойчивость возбудителя наблюдается чаще среди пациентов, употребляющих табак, что приводит к удлинению сроков лечения и снижает благоприятный исход от проводимой терапии.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Г.М. Сахарова, Н.С. Антонов, В.В. Романов; сбор и обработка материала — Н.В. Чумоватов, Г.М. Сахарова, Н.С. Антонов; статистическая обработка данных — Н.В. Чумоватов, Г.М. Сахарова, Н.С. Антонов; написание текста — Н.В. Чумоватов, Г.М. Сахарова, В.В. Романов; редактирование — А.Э. Эргешов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.