Введение

В России, как и в большинстве стран мира, наблюдается угрожающий рост распространенности сахарного диабета (СД), за период с 2000 по 2018 г. число больных СД, состоящих на диспансерном учете, увеличилось более чем в 2 раза, причем более 70% данной популяции составляют женщины [1]. Известно, что около половины случаев СД длительное время остаются нераспознанными [2], что влечет за собой высокий риск развития серьезных осложнений — слепоты, трофических нарушений, неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, нефропатии, полинейропатии [2—4]. В связи этим проблема раннего активного выявления СД (скрининга) приобретает особую социально-экономическую значимость [5]. При проведении скрининга СД диагноз может быть установлен в среднем на 4,6 года раньше, чем в рутинной клинической практике [6]. Больные СД, выявленные с помощью скрининга, относятся к более молодой возрастной группе, имеют лучшую выживаемость, более низкую частоту сердечно-сосудистых заболеваний, нефропатии и ретинопатии [6].

В качестве возможного инструмента скрининга СД предлагается использовать маммографию — один из наиболее распространенных методов профилактического обследования женщин. Наряду со структурными изменениями ткани при маммографии легко визуализируется кальциноз артерий молочной железы (КАМЖ) (в виде бесструктурных участков кальциноза, связанных в 2 параллельные линии, так называемых «трамвайных путей» (tram tracks) [7]), который описывается рентгенологами в качестве доброкачественной находки [8]. КАМЖ является кальцинозом медиальной оболочки артерии в отличие от кальциноза интимы, связанного с атеросклеротическим поражением. Распространенность КАМЖ увеличивается с возрастом, но эта форма кальциноза артерий не является атрибутом «здорового старения», поскольку ассоциируется с наличием ряда заболеваний и факторов риска — ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта, заболеваний периферических артерий, хронической болезни почек и др. [9]. Имеются данные о связи КАМЖ с высоким риском СД, что позволяет рассматривать маммографию в качестве возможного инструмента оппортунистического скрининга данного заболевания [10]

Клинический пример

Пациентка Д., 55 лет, обратилась с жалобами на сухость во рту, постоянное ощущение жажды, боли и слабость в ногах, выраженную общую слабость.

Анамнез. С 2016 г. — артериальная гипертония с максимальным артериальным давлением (АД) до 210/120 мм рт.ст., рабочее АД — 130/80 мм рт.ст. Прием антигипертензивных препаратов — ситуационный (по уровню АД). Инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения в анамнезе пациентка отрицает.

Боли и слабость в ногах, общая слабость беспокоят с октября 2019 г. С весны 2020 г. наблюдалось 2 эпизода синкопального состояния при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Пациентка отмечает снижение массы тела на 20 кг за 2 года. В 2017 г. она проходила маммографию в связи с онконастороженностью, в заключении нет указаний на наличие или отсутствие КАМЖ.

С конца сентября 2020 г. — резкое ухудшение состояния, когда выросла интенсивность болевого синдрома в ногах, появилось ощущение жажды, учащенное мочеиспускание.

Лабораторные исследования. СОЭ 21 мм/ч, остальные гематологические показатели в пределах референсных значений. Анализ мочи общий: глюкозурия (2000 мг/дл; норма <100 мг/дл), белок отсутствует. Биохимический анализ крови: глюкоза — 18,22 ммоль/л, HbA_1c — 8,45%, инсулин — 26,3 мкЕд/мл, С-пептид — 5,16 нг/мл, креатинин — 58 мкмоль/л (норма — 50,4—98,1 мкмоль/л), мочевина 3,8 моль/л (норма — 2,5—7,2 моль/л), скорость клубочковой фильтрации по Кокрофту—Голту — 110 мл/мин/1,73 м² (норма — 100 мл/мин/1,73 м²), общий белок — 74,0 г/л (норма — 64,0—83,0 г/л), калий — 4,3 ммоль/л (норма — 3,6—5,0 ммоль/л), натрий — 135 моль/л (норма — 130—156 моль/л), тиреотропный гормон — 0,980 мкМЕ/мл (норма — 0,350—4,940 мкМЕ/мл). Липидограмма: общий холестерин (ХС) — 4,6 ммоль/л (норма <5,0 ммоль/л), ХС липопротеинов низкой плотности — 2,77 ммоль/л, ХС липопротеинов высокой плотности — 0,85 ммоль/л, триглицериды — 2,14 ммоль/л (норма <1,7 ммоль/л).

Сопутствующие заболевания: хронический гастродуоденит, ремиссия.

Вредные привычки: периодически курит в течение нескольких лет. Менопауза с 50 лет.

При осмотре. Сухость кожных покровов; АД — 160/80 мм рт.ст; частота сердечных сокращений (ЧСС) — 80 уд/мин; тоны сердца приглушены, ритм правильный; шумы не выслушиваются. Пульсация на артериях стоп симметричная, снижение тактильной чувствительности в области стоп и голеней. Рост — 175 см, масса тела — 75 кг, индекс массы тела — 24,5 кг/м².

Эндокринолог. СД 2-го типа. Целевой гликированный гемоглобин <7,5%. Диабетическая полинейропатия сенсорного типа. Рекомендовано: дапаглифлозин 10 мг утром, инсулин 10 ЕД вечером, метформин 1000 мг 2 раза в сутки.

Офтальмолог. Ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу.

Невролог. Диабетическая сенсорная полинейропатия. Цереброваскулярная болезнь. Атеросклероз брахиоцефальных артерий.

Кардиолог. Гипертоническая болезнь 3-й стадии. Достигнуты целевые значения АД. Атеросклероз аорты, брахиоцефальных артерий. Гиперлипидемия IIb типа. Риск сердечно-сосудистых осложнений — 4. Рекомендовано: периндоприл 2,5 мг вечером, аторвастатин 20 мг.

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий. Толщина комплекса «интима — медиа» (КИМ) — 0,8—0,9 мм. В области устья подключичной артерии по задней стенке визуализируется утолщение КИМ до 1,4—1,5 мм. Справа: в области бифуркации общей сонной артерии (ОСА) визуализируется гетерогенная атеросклеротическая бляшка (АСБ), стенозирующая просвет сосуда около 30—35% по диаметру. Слева: в области бифуркации ОСА с распространением на переднюю стенку устья внутренней сонной артерии визуализируется гетерогенная АСБ средней эхогенности с ровным внутренним контуром, стенозирующая просвет сосуда около 20—25% по диаметру.

Ультразвуковая доплерография сосудов нижних конечностей. Артерии проходимы. КИМ не утолщен. Данных за гемодинамически значимое поражение не получено.

Ультразвуковое (УЗ) исследование органов брюшной полости. УЗ-признаки диффузных изменений паренхимы поджелудочной железы, печени, перегиба желчного пузыря.

Электрокардиография (ЭКГ) покоя. Синусовый ритм с ЧСС 73 уд/мин. Неспецифические изменения интервала ST—T.

Эхокардиография. Фракция выброса — 67% по Тейхольцу, небольшое расширение левого предсердия (3,9×5,6 см). Уплотнение и кальциноз корня, восходящего отдела аорты, створок аортального и митрального клапанов. Нарушений локальной сократимости нет. Нарушение диастолической функции левого желудочка по 1-му типу. Митральная регургитация 1-й степени.

Суточное ЭКГ-мониторирование по Холтеру. Синусовый ритм с ЧСС 63—121 уд/мин, единичные наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы. Депрессии сегмента ST ишемического типа не выявлено.

Маммография. На маммограмме — фиброзно-жировая инволюция, узловых образований не выявлено. В правой молочной железе определяются участки кальциноза в 7 артериях (6 баллов) высокой степени плотности в отсутствие видимого просвета артерии (3 балла) максимальной протяженностью менее ²/₃ длины артерии (3 балла), что в сумме составляет 12 баллов по 12-балльной шкале и соответствует тяжелой степени кальциноза [13]. В левой молочной железе определяются участки кальциноза в 7 артериях (6 баллов) с максимальной плотностью без определения просвета артерии (3 балла) и протяженностью более ²/₃ длины сосуда (3 балла), что в сумме составляет 12 баллов и соответствует тяжелой степени кальциноза (см. рисунок).

Рис. Кальциноз артерий молочной железы на маммограмме пациентки Д. 55 лет.

Правая косая проекция (R): кальциноз стенок в 7 артериях (стрелки); левая косая проекция (L): кальциноз стенок в 7 артериях (стрелка).

Fig. Calcinosis of mammary arteries on mammogram of patient D., 55 years old.

The right oblique view (R): calcinosis of walls of 7 arteries (arrows); left oblique view (L): calcinosis of walls of 7 arteries (arrow).

Обсуждение

Маммография является «золотым стандартом» обследования молочных желез, ее проведение предусмотрено программой диспансеризации определенных групп взрослого населения [12], а также программами онкологического скрининга [13]. В настоящее время в России создана развитая инфраструктура маммографического скрининга. По данным ВОЗ, в 2014 г. в стране имелось 2747 маммографов, из которых более 80% — в амбулаторно-поликлинических учреждениях [14]. Согласно нормативным документам, регулярному маммографическому контролю с целью профилактики рака молочной железы подлежат женщины 40 лет и старше. Одновременно с этим, начиная с возрастной группы 40 лет и старше, наблюдается рост распространенности СД в российской женской популяции [1], в связи с чем предложение использовать маммографию для выявления женщин не только с онкопатологией, но и с риском СД и других хронических заболеваний представляется актуальными и важными с практической точки зрения.

По данным программ онкологического скрининга, распространенность КАМЖ составляет в среднем 12,7% (95% ДИ 10,4—15,1%). Обнаружение КАМЖ на маммограммах ассоциируется с увеличением частоты гиперлипидемии, хронической болезни почек, снижением костной массы [15]. Женщины с КАМЖ имеют более высокую вероятность ангиографически доказанной ИБС [16] и более высокий индекс коронарного кальция [17].

Первое сообщение о высокой распространенности КАМЖ у женщин с СД опубликовано еще в 1980 г. [18], было показано, что частота выявления КАМЖ при маммографии у женщин с СД составляет 51%, без СД — 6,7% (p=0,000). Эти авторы первыми предположили, что кальциноз артерий на маммограмме может служить индикатором ранее не диагностированного СД.

Более поздние исследования свидетельствуют о наличии сильной взаимосвязи КАМЖ и СД. У женщин 45—68 лет в менопаузе, страдающих СД, частота КАМЖ составила 40%, наличие КАМЖ ассоциировалось с неудовлетворительным контролем гликемии и микрососудистыми осложнениями [19].

В крупном исследовании, включающем 2406 женщин, распространенность КАМЖ при наличии в анамнезе СД составляла 25%, тогда как в группе без СД — 7,3%. По данным этих исследователей, у женщин старше 59 лет вероятность СД при наличии КАМЖ увеличивается в 13,3 раза. Авторы пришли к выводу, что кальциноз артерий на маммограмме может указывать на высокую вероятность диабета, в том числе скрыто протекающего [20].

В часто цитируемом исследовании, охватывающем 790 пациентов с верифицированным СД и 819 лиц с отсутствием СД (всего 1609 обследуемых), показано, что при наличии КАМЖ вероятность диабета увеличивается в 4,5 раза (95% ДИ 3,2—6,1 раза), независимо от возраста [10].

По данным метаанализа [9], включающего 51 исследование (суммарно 53 464 пациента), КАМЖ ассоциируется с более чем двукратным увеличением вероятности СД — ОШ 2,17 (95% ДИ 1,82—2,59), что позволяет рассматривать КАМЖ в качестве маркера указанного заболевания.

Высокая частота КАМЖ наблюдается при метаболическом синдроме — патологическом состоянии, патогенетически связанном с СД и характеризующемся сниженной чувствительностью периферических тканей к инсулину [21, 22]. Среди женщин 40—73 лет в постменопаузе с метаболическим синдромом наблюдается достоверно более высокая частота КАМЖ — ОШ 4,0 (95%ДИ 1,5—10,4) (p<0,005). Среди компонентов метаболического синдрома независимыми предикторами КАМЖ являются уровень ХС липопротеинов высокой плотности (ОШ 8,1; 95% ДИ 1,0—64,0; p<0,047) и повышенное АД (ОШ 8,7; 95% ДИ 1,5—49,7; p<0,014) [22]. На основании полученных данных авторы предлагают оценивать наличие метаболического синдрома у всех женщин с КАМЖ, информировать пациенток об имеющихся у них факторах риска и проводить консультирование по вопросам их коррекции.

Ряд авторов более осторожно интерпретируют данные о связи КАМЖ и СД. В ряде ранних работ [23, 24], демонстрирующих более высокую частоту КАМЖ при СД (42,5% и 8,9% при наличии и отсутствии СД соответственно), отмечается, что ассоциация КАМЖ с ИБС является статистически более сильной, чем с СД, что, по мнению исследователей, обусловлено низкой (2%) распространенностью СД в обследуемых когортах женщин [23]. Наличие сильной взаимосвязи КАМЖ с ИБС является признанным феноменом [15, 25], в частности, по данным исследования P. Dale и соавт. [26], вероятность ИБС при наличии КАМЖ увеличивается в 6,2 раза (95% ДИ 4,3—8,8 раза).

Несмотря на наличие таких осторожных заключений, в литературе существует консенсус в отношении роли КАМЖ как маркера СД. Подчеркивается необходимость дополнительного обследования у всех женщин с КАМЖ на предмет выявления скрыто протекающих или недиагностированных форм СД, а также связанных с ним факторов риска.

В настоящее время российскими рентгенологами наличие КАМЖ на маммограмме рассматривается исключительно как доброкачественная находка. Вместе с тем за рубежом активно обсуждаются перспективы использования КАМЖ в качестве суррогатного маркера кардио- и цереброваскулярных заболеваний и других патологических состояний [9, 25, 28].

Представленный клинический пример наглядно демонстрирует возможность использования КАМЖ в качестве маркера СД. У данной пациентки необходимо обратить особое внимание на неоправданно позднюю диагностику СД — на стадии развития диабетической полинейропатии, послужившей поводом для обращения в лечебное учреждение, а также на наличие других осложнений (микроангиопатии, ретинопатии, нефропатии). Одновременно с этим при текущем обследовании у пациентки на маммограмме отмечен выраженный двусторонний КАМЖ 3-й степени тяжести в каждой молочной железе. С учетом длительности процесса формирования сосудистого кальциноза можно с высокой долей вероятности предположить наличие выраженного КАМЖ также и на маммограмме трехлетней давности, что уже в тот период давало основания заподозрить наличие СД, диагностировать это заболевание на более ранней стадии и снизить риск осложнений.

С учетом известной роли медиального кальциноза периферических артерий в развитии и прогрессировании дистальной полинейропатии [27] можно высказать предположение, что наличие КАМЖ, также являющегося формой медиального кальциноза артерий, могло служить основанием для диагностического поиска с целью выявления и профилактики именно этого жизнеугрожающего осложнения СД.

Следует также обратить внимание на наличие у пациентки Д. распространенной при СД 2-го типа коморбидной патологии — цереброваскулярной болезни и артериальной гипертонии, которые также ассоциируются с более высокой частотой обнаружения КАМЖ при маммографии [9, 25, 28]. В целом КАМЖ может рассматриваться в качестве маркера широкого круга патологических состояний, требующих своевременной диагностики и профилактики осложнений.

Представленный клинический случай демонстрирует необходимость разработки практических рекомендаций по алгоритму обследования женщин с признаками КАМЖ на маммограмме, что требует проведения в нашей стране дополнительных специально спланированных исследований, поскольку результаты зарубежных исследований не могут быть автоматически перенесены в практику российского здравоохранения с учетом известных расовых и этнических различий в распространенности КАМЖ. Однако уже сегодня наличие тяжелого КАМЖ на маммограмме у женщин моложе 60 лет, не принимающих препаратов кальция и витамина D, должно служить основанием для оценки риска серьезных соматических заболеваний, в частности СД 2-го типа.

Заключение

СД является широко распространенным социально значимым заболеванием, приводящим к стойкой или временной утрате трудоспособности, инвалидизации. Признанным подходом к снижению социально-экономического бремени СД является скрининг этого заболевания, что позволяет выявить СД на более ранних стадиях, увеличить продолжительность жизни пациентов, снизить частоту сердечно-сосудистых и других серьезных осложнений. Однако проведение популяционного или целевого скрининга СД является весьма затратным мероприятием как в организационном, так и в экономическом плане.

В связи с этим возможность использования маммографии для выявления женщин с наличием СД на основе определения КАМЖ имеет очевидные и безусловные перспективы. Они связаны с возможностью получения прогностически важной информации о риске развития СД среди больших групп женщин, проходящих маммографический скрининг, без увеличения лучевой нагрузки на пациента, при минимальных дополнительных расходах и более рациональном использовании ресурсов здравоохранения. С учетом масштабов проведения маммографии эти мероприятия позволят ежегодно выявлять тысячи пациенток, нуждающихся в активной профилактике СД и его осложнений.

Оценка КАМЖ на маммограмме значительно повысит эффективность созданной в настоящее время развитой инфраструктуры маммографического скрининга и позволит использовать данную диагностическую методику не только для выявления онкопатологии, но и для определения риска развития других серьезных соматических заболеваний, в частности СД.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.