Введение
В сфере здравоохранения важнейшим ресурсом являются медицинские работники. Именно от их профессионализма и состояния здоровья во многом зависит качество оказываемой медицинской помощи. В настоящее время работа врачей и среднего медицинского персонала сопряжена с неблагоприятными условиями производственной среды, такими как ночные и суточные дежурства, неиспользование перерыва на обед, плохое оснащение рабочего места, большое число пациентов и процедур в день [1]. Все эти факторы создают напряженность в трудовой деятельности, приводят к нарушению психофизиологического состояния медработника и, как следствие, являются триггером формирования профессионального выгорания [2], а также обусловливают рост распространенности поведенческих факторов риска (ФР), связанных с нездоровым образом жизни: курением, злоупотреблением алкоголя, несбалансированным питанием, гиподинамией, в свою очередь, приводящих к развитию метаболических ФР хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) [3].
Так, ученые из Китая констатируют, что сменная работа, ночные дежурства являются предикторами избыточной массы тела [4]. К такому же выводу пришли ученые из Иордании R. Jaradat и соавт. [5], которые зафиксировали, что вышеперечисленные трудовые факторы приводят не только к возникновению избытка массы тела (41,3%) и ожирения (18,4%), но и являются триггером для возникновения курения (35,3%). Авторами из США также было доказано, что сменная работа и ночные дежурства увеличивают риск развития диабета — 1,31 (95% ДИ 1,19—1,44) [6]. Кроме того, результаты многочисленных исследований демонстрируют, что плохое оснащение рабочего места приводит к нерациональному питанию [7].
Однако работы, посвященные влиянию трудовых условий на развитие ФР ХНИЗ, затрагивают ограниченный перечень трудовых параметров и выполнены на небольших выборках.
Цель исследования — установить ассоциации факторов трудовой деятельности с развитием ФР ХНИЗ и разработать перечень профилактических мероприятий по снижению ФР ХНИЗ среди медицинских работников Томской области.
Материал и методы
Для определения статистических связей между условиями трудовой деятельности с распространенностью ФР ХНИЗ у медицинских работников в Томской области было проведено одномоментное сравнительное сплошное и добровольное исследование (https://www.ssmu.ru/ru/nauka/projekts/med_work). Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России (Заключение №3827 от 29.09.14).
Анкетирование проведено в 76 медицинских организациях, расположенных в областном центре и районах Томской области. В рамках анкетирования медицинскому сотруднику, удовлетворяющему критериям отбора (проживание и работа на территории Томской области, наличие высшего или среднего медицинского образования), однократно было предложено самостоятельно заполнить анкету, включающую вопросы, связанные с трудовой деятельностью респондента, а также вопросник, составленный на основании методических рекомендаций «Мониторинг факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в практическом здравоохранении», рекомендованных к применению Минздравом России [8].
Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи пакета программ Statistica for Windows v. 10.0 и программного продукта StatCalc 6.0.
Результаты
В анкетировании приняли участие 1668 врачей и 2486 медсестер.
При изучении ассоциативных связей условий трудовой деятельности с риском развития ФР ХНИЗ в Томской области было выявлено, что у врачей протективными факторами трудовой деятельности и значимыми по отношению к ФР ХНИЗ являются: наличие административной должности и научного звания (нерациональное питание), наличие ученой степени (гиподинамия), число пациентов и процедур более 24 в день (курение), наличие квалификации (регулярное потребление алкоголя), стаж работы менее 10 лет (повышенное артериальное давление (АД) и избыток массы тела).
Наиболее негативными и значимыми факторами трудовой деятельности, приводящими к развитию ФР ХНИЗ являются: плохая оснащенность рабочего места и продолжительность рабочего дня более 6 ч в день (нерациональное питание), наличие категории (гиподинамия), наличие более 3 суточных дежурств в месяц и продолжительность рабочего дня более 6 ч в день (курение), общее число занимаемых ставок в медицинском учреждении более одной (регулярное потребление алкоголя), время в пути до рабочего места менее 30 мин (избыток массы тела), стаж работы более 10 лет (гиперхолестеринемия), работа в 2 медицинских учреждениях и более (гипергликемия).
Все мероприятия разделены с учетом этой классификации и представлены в табл. 1.
Таблица 1. Ассоциации факторов трудовой деятельности с возникновением факторов риска хронических неинфекционных заболеваний у врачей
Table 1. Associations of work activity factors with the risk factors’ occurrence for chronic non-infectious diseases in doctors
| Фактор риска хронических неинфекционных заболеваний | Фактор трудовой деятельности | Отношение шансов |
| Нерациональное питание | Протективные факторы | |
| Научное звание | 2,654 (95% ДИ 1,479—4,762) | |
| Наличие квалификации | 1,508 (95% ДИ 1,217—1,868) | |
| Наличие административной должности | 2,654 (95% ДИ 1,479—4,762) | |
| Негативные факторы | ||
| Наличие личного транспорта | 0,51 (95% ДИ 0,407—0,641) | |
| Стаж работы менее 10 лет | 0,726 (95% ДИ 0,575—0,916) | |
| Продолжительность рабочего дня более 6 ч в день | 2,403 (95% ДИ 1,836—3,146) | |
| Плохая оснащенность рабочего места | 2,848 (95% ДИ 0,261—3,566) | |
| Время в пути до рабочего места более 30 мин | 1,340 (95% ДИ 1,082—1,659) | |
| Отсутствие благодарственных писем | 1,538 (95% ДИ 1,313—1,801) | |
| Работа более 5 дней в неделю | 1,978 (95% ДИ 1,464—2,673) | |
| Гиподинамия | Протективные факторы | |
| Продолжительность рабочего дня более 6 ч в день | 0,506 (95% ДИ 0,4325—0,786) | |
| Наличие ученой степени | 2,423 (95% ДИ 1,369—4,288) | |
| Наличие административной должности | 2,097 (95% ДИ 1,164—3,780) | |
| Время в пути до рабочего места более 30 мин | 0,644 (95% ДИ 0,528—0,787) | |
| Негативные факторы | ||
| Наличие личного транспорта | 0,511 (95% ДИ 0,407—0,641) | |
| Наличие благодарственных писем | 0,056 (95% ДИ 0,043—0,073) | |
| Наличие квалификации (первая, вторая, высшая) | 0,717 (95% ДИ 0,587—0,876) | |
| Наличие ученого звания | 0,477 (95% ДИ 0,265—0,859) | |
| Число пациентов или процедур менее 24 в день | 0,698 (95% ДИ 0,100—0,849) | |
| Курение | Протективные факторы | |
| Общее число занимаемых ставок в медицинском учреждении более одной | 0,461 (95% ДИ 0,346—0,613) | |
| Число пациентов или процедур более 24 в день | 0,639 (95% ДИ 0,482—0,848) | |
| Негативные факторы | ||
| Наличие более 3 суточных дежурств в месяц | 2,390 (95% ДИ 1,692—3,375) | |
| Наличие личного транспорта | 0,313 (95% ДИ 0,227—0,430) | |
| Работа в 2 медицинских учреждениях и более | 1,437(95% ДИ 1.065—938) | |
| Продолжительность рабочего дня более 6 ч в день | 2,275 (95% ДИ 1,257—4,119) | |
| Плохая оснащенность рабочего места | 1,435 (95% ДИ 1,086—1,897) | |
| Наличие ученой степени | 0,732 (95% ДИ 0,557—0,961) | |
| Регулярное потребление алкоголя | Протективные факторы | |
| Наличие квалификации (первая, вторая, высшая) | 1,503 (95% ДИ 1,107—22,041) | |
| Число пациентов или процедур более 24 в день | 0,554 (95% ДИ 0,339—0,768) | |
| Негативные факторы | ||
| Стаж работы менее 10 лет | 0,222 (95% ДИ 0,152—0,326) | |
| Общее число занимаемых ставок в медицинском учреждении более одной | 2,652 (95% ДИ 1,9427—3,622) | |
| Избыток массы тела | Протективные факторы | |
| Стаж работы менее 10 лет | 1,477 (95% ДИ 1,101—1,981) | |
| Негативные факторы | ||
| Время в пути до рабочего места менее 30 мин | 0,709 (95% ДИ 0,540—0,93) | |
| Наличие благодарственных писем | 0,663 (95% ДИ 0,486—0,906) | |
| Наличие квалификации (первая, вторая, высшая) | 0,460 (95% ДИ 0,350—0,605) | |
| Наличие ученой степени | 0,631 (95% ДИ 0,440—0,904) | |
| Наличие ученого звания | 0,227(95% ДИ 0,440—0,904) | |
| Наличие административной должности | 0,227 (95% ДИ 0,095—0,543) | |
| Гиперхолестеринемия | Негативные факторы | |
| Наличие личного транспорта | 0,636 (95% ДИ 0,461—0,878) | |
| Стаж работы более 10 лет | 1,553 (95% ДИ 1,121—2,149) | |
| Наличие благодарственных писем | 0,592 (95% ДИ 0,411—0,853) | |
| Наличие квалификации (первая, вторая, высшая) | 0,599 (95% ДИ 0,453—0,793) | |
| Повышенное артериальное давление | Протективные факторы | |
| Стаж работы менее 10 лет | 1,719 (95% ДИ 1,287—2,296) | |
| Негативные факторы | ||
| Наличие менее 3 ночных дежурств в месяц | 0,714 (95% ДИ 0,53—0,962) | |
| Наличие менее 3 суточных дежурств в месяц | 0,605 (95% ДИ 0,41—0,893) | |
| Наличие благодарственных писем | 0,591 (95% ДИ 0,43—0,811) | |
| Наличие квалификации | 0,664 (95% ДИ 0,518—0,851) | |
| Гипергликемия | Негативные факторы | |
| Работа в 2 медицинских учреждениях и более | 4,812 (95% ДИ 2,798—8,274) | |
В исследовании также проанализированы ассоциации условий трудовой деятельности на развитие ФР ХНИЗ у среднего медицинского персонала Томской области.
По результатам анкетирования протективными факторами трудовой деятельности по отношению к ФР ХНИЗ являются: наличие личного транспорта (нерациональное питание), наличие менее 3 суточных дежурств в месяц (гиподинамия), общее число занимаемых ставок в медицинском учреждении более одной (курение), наличие квалификации (регулярное потребление алкоголя), стаж работы менее 10 лет (повышенное АД и избыток массы тела).
Наиболее негативными и значимыми факторами трудовой деятельности, приводящими к развитию ФР ХНИЗ у среднего медицинского персонала в Томской области, являются: плохая оснащенность рабочего места и продолжительность рабочего дня более 6 ч в день (нерациональное питание), наличие квалификации (гиподинамия), наличие более 3 суточных дежурств в месяц и продолжительность рабочего дня более 6 ч в день (курение), наличие личного транспорта (избыток массы тела) (табл. 2).
Таблица 2. Ассоциации факторов трудовой деятельности с возникновением факторов риска хронических неинфекционных заболеваний у средних медицинских работников
Table 2. Associations of work activity factors with the risk factors’ occurrence for chronic non-infectious diseases in nurses
| Фактор риска хронических неинфекционных заболеваний | Фактор трудовой деятельности | Отношение шансов | |
| Нерациональное питание | Протективные факторы | ||
| Наличие личного транспорта | 1,565 (95% ДИ 1,199—2,046) | ||
| Негативные факторы | |||
| Хорошая оснащенность рабочего места | 0,568 (95% ДИ 0,477—0,677) | ||
| Общее число занимаемых ставок в медицинском учреждении более одной | 1,705 (95% ДИ 1,352—2,151) | ||
| Гиподинамия | Протективные факторы | ||
| Наличие менее 3 суточных дежурств в месяц | 0,773 (95% ДИ 0,637—0,938) | ||
| Продолжительность рабочего дня более 6 ч в день | 0,423 (95% ДИ 0,37—0,483) | ||
| Время в пути до рабочего места более 30 мин | 0,737 (95% ДИ 0,623—0,873) | ||
| Общее число занимаемых ставок в медицинском учреждении более одной | 0,744 (95% ДИ 0,597—0,927 | ||
| Число пациентов или процедур более 24 в день | 0,697 (95% ДИ 0,590—0,823) | ||
| Негативные факторы | |||
| Наличие личного транспорта | 0,705 (95% ДИ 0,551—0,901) | ||
| Курение | Протективные факторы | ||
| Общее число занимаемых ставок в медицинском учреждении более одной | 0,656 (95% ДИ 0,504—0,855) | ||
| Негативные факторы | |||
| Наличие более 3 ночных дежурств в месяц | 1,43 (95% ДИ 1,141—1,791) | ||
| Наличие более 3 суточных дежурств в месяц | 1,524 (95% ДИ 1,199—1,938) | ||
| Наличие личного транспорта | 0,624 (95% ДИ 0,454—0,854) | ||
| Стаж работы менее 10 лет | 0,624 (95% ДИ 0,491—0,793) | ||
| Время в пути до рабочего места более 30 мин | 1,384 (95% ДИ 1,112—1,721) | ||
| Отсутствие благодарственных писем | 1,654 (95% ДИ 1,097—2,492) | ||
| Наличие квалификации (первая, вторая, высшая) | 0,716 (95% ДИ 0,575—0,891) | ||
| Число пациентов или процедур более 24 в день | 2,027 (95% ДИ 1,493—2,752) | ||
| Регулярное потребление алкоголя | Негативные факторы | ||
| Общее число занимаемых ставок в медицинском учреждении более одной | 2,415 (95% ДИ 1,652—3,531) | ||
| Избыток массы тела | Протективные факторы | ||
| Наличие личного транспорта | 1,485 (95% ДИ 1,046—2,108) | ||
| Негативные факторы | |||
| Число пациентов или процедур более 24 в день | 1,269 (95% ДИ 1,018—1,582) | ||
| Наличие квалификации (первая, вторая, высшая) | 0,688 (95% ДИ 0,550—0,861) | ||
| Наличие благодарственных писем | 0,634 (95% ДИ 0,497—0,807) | ||
| Стаж работы менее 10 лет | 0,438 (95% ДИ 0,335—0,575) | ||
| Наличие менее 3 суточных дежурств в месяц | 0,659 (95% ДИ 0,511—0,849) | ||
| Наличие менее 3 ночных дежурств в месяц | 0,671(95% ДИ 0,53—0,85) | ||
| Наличие квалификации (первая, вторая, высшая) | 688 (95% ДИ 0,550—0,861) | ||
| Гиперхолестеринемия | Негативные факторы | ||
| Стаж работы более 10 лет | 1,662 (95% ДИ 1,256—2,199 | ||
| Наличие благодарственных писем | 0,584 (95% ДИ 0,45—0,764) | ||
| Повышенное артериальное давление | Негативные факторы | ||
| Наличие менее 3 суточных дежурств в месяц | 0,728 (95% ДИ 0,574—0,923) | ||
| Наличие личного транспорта | 0,248(95% ДИ 0,199—0,308) | ||
| Стаж работы более 10 лет | 1,498 (95% ДИ 1,177—1,907) | ||
| Неиспользование перерыва на обед | 1,304 (95% ДИ 1,019—1,669) | ||
| Время в пути до рабочего места более 30 мин | 1,39 (95% ДИ 1,139—1,696) | ||
Обсуждение
По результатам исследования был разработан перечень мероприятий по профилактике ФР ХНИЗ у врачебного и среднего медицинского персонала Томской области. Существенная часть предложенных мероприятий носит организационный характер, что особенно актуально в условиях ограниченного финансирования. Мероприятия стратифицированы по ФР (нерациональное питание, гиподинамия, регулярное потребление алкоголя, табакокурение) и уровням реализации (федеральный, региональный, уровень медицинской организации).
На ряд факторов трудовой деятельности, ассоциированных с ФР ХНИЗ (наличие личного транспорта, пол, наличие ученого звания, наличие благодарственных писем), невозможно повлиять централизованно, в связи с чем профилактические мероприятия для них не разрабатывались.
Рассмотрим подробнее каждую группу мероприятий.
Достоверная ассоциация с нерациональным питанием была найдена для таких факторов трудовой деятельности, как: наличие административной должности, использование перерыва на обед, неудовлетворенность оснащением рабочего места, стаж работы менее 10 лет, отсутствие врачебной квалификации.
Первые 2 фактора воздействуют на питание сотрудников путем использования/неиспользования перерыва на обед. Можно предположить, что характер административного труда (отсутствие пациентов и, как следствие, возможность перенести решение задач на более позднее время) позволяет в достаточном объеме прерваться для приема пищи. Такой фактор, как неудовлетворенность рабочим местом, может быть связан в том числе с отсутствием в организации обеденных зон, возможности разогреть пищу и т.д. К такому выводу пришли исследователи из Китая, которые обозначили в качестве основных причин нерационального питания отсутствие специализированных зон для принятия еды, большую доступность для употребления в пищу на рабочем месте чипсов, фастфудов, газированных напитков, а не фруктов и овощей [9]. Два последних фактора связаны в первую очередь с возрастом и отражают меньшую заботу о своем здоровье более молодых сотрудников.
Исходя из описанных предполагаемых механизмов влияния, были сформулированы мероприятия, направленные на профилактику нерационального питания (табл. 3).
Таблица 3. Перечень мероприятий, направленных на профилактику нерационального питания
Table 3. List of measures aimed at preventing the malnutrition
| Федеральный уровень | Региональный уровень | Уровень медицинской организации |
| Уточнение требований по оборудованию мест для принятия пищи в медицинских организациях. Введение в учебные программы специалитета и ординатуры лекций на тему рационального питания | Выборочный контроль рабочего графика и условий для принятия пищи в медицинских организациях | Асинхронный график приема врачей (кто-то обедает, кто-то работает). Оснащение мест для принятия пищи, в т.ч. с возможностью приобретения свежих овощей и фруктов. Ведение в программы наставничества бесед на тему рационального питания. Анализ и контроль со стороны руководства |
Задача властей федерального уровня — совершенствовать нормативно-правовую базу, сделав приемлемые условия для использования перерыва на обед обязательными для всех медицинских организаций. Также для формирования бережного отношения к своему здоровью предлагается введения обучающих курсов по рациональному питанию для студентов и ординаторов.
Основная функция региональных властей в данной сфере — контроль соблюдения законодательства и организации мест питания.
Однако эффективности в решении поставленного вопроса невозможно достичь без руководства медицинских организаций. Именно руководители должны решить насущные вопросы корректного составления графиков работы, организации мест питания, а также осуществлять контроль и анализ.
Достоверная ассоциация с гиподинамией была найдена для таких факторов трудовой деятельности, как: наличие квалификационной категории, наличие более 3 суточных дежурств в месяц, работа в 2 медицинских учреждениях и более, наличие 2 ставок и более в медицинской организации.
Очевидно, что первый фактор связан с возрастом — чем старше человек, тем меньше его физическая активность. Можно предположить, что характер труда остается одинаковым для разных возрастных групп, а причиной этого является снижение числа работников, регулярно занимающихся физической культурой.
Остальные факторы явно обусловлены трудовой перегрузкой, отсутствием времени на занятия спортом. Учеными из Великобритании также доказано, что отсутствие фитнес-центров и управленческой поддержки в сочетании с продолжительным рабочим днем были основными препятствиями на пути к здоровому образу жизни у медицинских работников [10].
Таким образом, предлагаемые мероприятия включают 2 направления:
1) повышение доступности и популяризации спорта среди медицинских работников путем проведения соревнований и поощрений за сдачу различных нормативов;
2) снижение нагрузки на персонал (т.е. стресса) — ограничение предельной нагрузки законодательно на федеральном уровне, совершенствование перспективного кадрового планирования на региональном и пересмотр графиков работы на уровне медицинской организации.
В табл. 4 представлены мероприятия, направленные на профилактику гиподинамии.
Таблица 4. Перечень мероприятий, направленных на профилактику гиподинамии
Table 4. List of measures aimed at preventing the hypo-dynamism
| Федеральный уровень | Региональный уровень | Уровень медицинской организации |
| Всероссийские спартакиады для врачей, поощрение за сдачу норм ГТО для всех врачей. Совершенствование законодательства в части ограничения количества допустимых дежурств, совмещения в 1 или разных медицинских организациях | Региональные спартакиады для врачей, поощрение за сдачу норм ГТО для всех врачей. Целевые программы (создание спортивных секций) для врачей старшего возраста. Учет наиболее проблематичных врачебных специальностей при кадровом планировании | Локальные спартакиады для врачей, н поощрение за сдачу норм ГТО для всех врачей. Организация мест отдыха на работе. Пересмотр графика работы. Максимальное обеспечение занятости в одной организации |
Достоверная ассоциация с регулярным потреблением алкоголя была найдена для следующих факторов трудовой деятельности: стаж менее 10 лет, отсутствие квалификационной категории. Таким образом, основным механизмом влияния на потребление алкоголя стал возраст. Однако ученые из Норвегии и Германии на когорте 2500 медицинских работников показали, что врачи в младших возрастных группах (27—44 лет), как правило, не употребляют алкоголь и имеют низкие показатели опасного употребления алкоголя, т.е. молодое поколение врачей в этих странах придерживается здорового образа жизни (p<0,05) [11].
Помимо предложения по введению курса лекций о вреде чрезмерного употребления алкоголя, эффективными направлениями деятельности могут стать внедрение отельной региональной наркологической горячей линии для сотрудников системы здравоохранения и использование внутренних резервов (собственного психолога, помощи наставников) в медицинской организации. В исследовании, проведенном в Австралии среди врачей-стажеров, выявлено, что тренинги на рабочем месте снижают не только частоту употребления алкоголя, но и профессионального выгорания [12].
В табл. 5 представлены мероприятия, направленные на профилактику регулярного потребления алкоголя.
Таблица 5. Перечень мероприятий, направленных на профилактику регулярного потребления алкоголя
Table 5. List of measures aimed at preventing the regular alcohol consumption
| Федеральный уровень | Региональный уровень | Уровень медицинской организации |
| Введение в учебные программы специалитета и ординатуры лекций на тему вреда алкоголя | Горячая психологическая линия для врачей | Отдельное время приема психолога для врачей. Развитие наставничества |
Достоверная ассоциация с табакокурением была найдена для таких факторов трудовой деятельности, как: больше 3 суточных дежурств в месяц, работа на 2 ставки и более, менее 10 лет стажа. Таким образом, механизмы риска возникновения табакокурения связаны с перегрузкой персонала и возрастом. В первом случае, вероятно, курение связано с избыточным стрессом, во втором — с халатностью по отношению к своему здоровью. Ученые из США также определили продолжительность рабочего дня как важный профессиональный фактор, связанный с курением, причем чаще у врачей женского пола [13].
Для снижения числа курящих предлагаются мероприятия, аналогичные этим механизмам для других ФР (табл. 6).
Таблица 6. Перечень мероприятий, направленных на профилактику табакокурения
Table 6. List of measures aimed at preventing the tobacco smoking
| Федеральный уровень | Региональный уровень | Уровень медицинской организации |
| Совершенствование законодательства в части ограничения количества допустимых дежурств и создания условий для их осуществления. Введение в учебные программы колледжей лекций на тему вреда алкоголя | Учет наиболее проблематичных медицинских специальностей при кадровом планировании. Горячая психологическая линия для среднего медицинского персонала | Организация мест отдыха на работе. Пересмотр графика дежурств. Отдельное время приема психолога для среднего медицинского персонала. Развитие наставничества. Поощрение отказа от курения |
Заключение
Полученные результаты позволяют констатировать, что основными факторами трудовой деятельности, ассоциированными с возникновением ФР ХНИЗ у медицинских работников Томской области, являются: чрезмерная нагрузка и стресс работников медицинских организаций; возраст (более молодые сотрудники менее озабочены вопросами укрепления здоровья); отсутствие подходящей рабочей среды для отдыха и приема пищи.
Именно на ликвидацию этих причин должны быть направлены мероприятия по снижению частоты ФР ХНИЗ среди работников здравоохранения.
Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта №19-313-90046
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Е.С. Куликов, О.С. Кобякова, Е.А. Старовойтова, А.А. Альмикеева, Д.С. Тюфилин; сбор и обработка материала, статистическая обработка данных — Е.С. Куликов, А.А. Альмикеева, И.П. Шибалков, Н.М. Файзулина; написание текста — Е.С. Куликов, О.С. Кобякова, А.А. Альмикеева, И.П. Шибалков, Н.П. Гарганеева, Н.М. Файзулина; редактирование — Е.С. Куликов, О.С. Кобякова, И.П. Шибалков, Д.С. Тюфилин, И.А. Деев, М.А. Балаганская, Т.А. Загромова, Н.А. Кириллова.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.