Введение
Появление и распространение инфекции COVID-19 поставило перед специалистами здравоохранения всего мира задачи, связанные с быстрой диагностикой инфекции, вызванной коронавирусом, оказанием специализированной медицинской помощи, поиском адаптивных методов реабилитации и вторичной профилактики. В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях и лечении продолжают накапливаться и обсуждаться специалистами в режиме реального времени (Временные методические рекомендации «Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», версия 10 (08.02.21) Министерства здравоохранения Российской Федерации [1, 2].
С учетом имеющегося клинического опыта и данных литературы для реабилитации пациентов после перенесенной пневмонии могут быть использованы медикаментозный компонент антигипоксической поддержки, гипербарическая оксигенация (ГБО), нормобарическая тренировка и гипобарическая барокамерная адаптация (ГБА), дыхательная гимнастика с удлиненным выдохом в щадящем и щадяще-тренирующем режимах, ряд физиотерапевтических методов, кинезиотейпирование, иглорефлексотерапия [3—9].
В протоколах лечения и реабилитации у пациентов с пневмонией, ассоциированной с COVID-19, для создания запаса кислорода, физически растворенного в крови и тканях, при отсутствии нарушения его утилизации можно применять кислород под повышенным давлением методом ГБО в одноместных установках [2, 4, 8].
У пациентов после COVID-19 на амбулаторном этапе реабилитации рационально включать тренировку к гипоксии, включающую комплекс мероприятий, зависящих от вида, стадии и степени гипоксии. Таким методом являются гипобарическая терапия и бароклиматическая адаптация в искусственно созданных в многоместной барокамере условиях горного климата. Применение метода ГБА (гипобарическая терапия) способствует запуску ответной реакции организма на гипоксию, повышению адаптационных резервов и качества жизни [3, 4, 10].
При проведении реабилитации создаваемая гипоксия непосредственно действует на гладкую мускулатуру бронхов, устраняя спазм, способствует расширению бронхов. Под влиянием гипоксического стимула усиливается мукоцилиарный клиренс, что наряду с дилатацией бронхов облегчает отхождение мокроты. Повышение общей неспецифической устойчивости организма включает улучшение всех показателей иммунитета.
Адаптация к гипоксии нормализует нервную регуляцию сердца, повышает содержание миоглобина в миокарде, уменьшает потребность миокарда в кислороде, способствует накоплению макроэргов — аденозинтрифосфата (АТФ), кретинфосфата. Происходит увеличение емкости коронарного русла как за счет непосредственного коронаролитического действия гипоксического стимула, так и за счет раскрытия ранее не функционировавших капилляров и образования новых микрососудов. Все это обусловливает увеличение устойчивости миокарда к гипоксии, в том числе к ишемическим повреждениям. Кроме того, адаптация к гипоксическому воздействию обладает антиаритмическим эффектом [4].
Снижение напряжения кислорода в артериальной крови стимулирует синтез эритропоэтина в почках. Активизируется функция красного ростка в костном мозге, в результате чего увеличивается количество эритроцитов в крови. На фоне гипоксической терапии отмечено снижение активации гемостаза с ростом антикоагулянтного резерва плазмы крови и восстановления фибринолитической активности [4].
С учетом сложности ситуации, связанной с инфекцией COVID-19, когда происходит напряжение всего организма, для реабилитации пациентов, помимо курса гипобарической терапии, может быть использован и метод фармакологической коррекции, позволяющий быстро мобилизовать ресурсы организма, повысить его устойчивость к гипоксии, уменьшить признаки астенизации. Препараты этой группы (антиоксиданты/антигипоксанты) способствуют повышению утилизации кислорода тканями, вследствие чего они могут применяться при гипоксии любой природы [3, 4, 6, 10].
Одним из таких препаратов является цитофлавин (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН»), в состав которого входят активные вещества: янтарная кислота (0,3 г), инозин (рибоксин, 0,05 г), никотинамид (0,025 г) и рибофлавин (0,005 г) [5—7, 11—14].
Янтарная кислота является регулятором энергетического обмена, способствует повышению антитоксической функции печени, ускоряет выведение ксенобиотиков. Янтарная кислота также обладает иммуномодулирующим действием. Помимо этого, установлено, что сукцинат участвует в стабилизации гипоксией индуцированного фактора (HIF) и обеспечивает адаптацию организма к гипоксии.
Инозин является производным пурина и предшественником АТФ. Также обладает способностью активировать ряд ферментов цикла Кребса.
Рибофлавин (витамин B2) является флавиновым коферментом, активирующим сукцинатдегидрогеназу и другие окислительно-восстановительные реакции цикла Кребса.
Никотинамид (витамин PP), являясь амидом никотиновой кислоты, путем каскада биохимических реакций в клетках трансформируется в форму никотинамидадениннуклеотида и его фосфата, активируя никотинамидзависимые ферменты цикла Кребса, необходимые для клеточного дыхания и стимуляции синтеза АТФ.
Таким образом, цитофлавин является естественным метаболитом организма и стимулирует тканевое дыхание. Также препарат хорошо себя зарекомендовал при включении как в схемы терапии метаболических нарушений, развивающихся при цереброваскулярных нарушениях, астенического синдрома, когнитивных нарушений при токсических повреждениях головного мозга, так и для повышения работоспособности у спортсменов [6, 7, 11, 13, 15].
Исходя из сказанного выше, представляет интерес изучение возможности применения ГБА в сочетании с цитофлавином в процессе реабилитации пациентов после перенесенных пневмоний, ассоциированных с инфекцией COVID-19.
Цель работы — изучить эффективность одно- и двухкомпонентного курсов гипобарической барокамерной адаптации на амбулаторном и домашнем этапах медицинской реабилитации пациентов после перенесенной пневмонии COVID-19.
Материал и методы
Одно- и двухкомпонентный курс реабилитации на амбулаторном и домашнем этапе за период май—июль—август 2020 г. прошли 255 пациентов после пневмонии, ассоциированной с инфекцией COVID-19.
Исследование носило открытый проспективный контролируемый характер. Дизайн исследования был утвержден на заседании кафедры медицинской реабилитации и физической культуры с курсом ФПК и ПК УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет» Министерства здравоохранения Республики Беларусь, протокол №16 от 4 апреля 2020 г.
Все обследуемые пациенты были разделены на 2 группы.
В 1-ю группу включили 155 пациентов (117 женщин, 38 мужчин), средний возраст 53,0 [45,0; 60,0] года, проходивших только однокомпонентный курс реабилитации — ГБА. Во время заболевания в стационаре 11 пациентов (8 женщин, 3 мужчин) получали кислородную поддержку, на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) были 2 мужчин.
Во 2-ю группу вошли 100 пациентов (76 женщин и 24 мужчины), средний возраст 54,0 [45,0; 59,5] года, которым проводили двухкомпонентный курс реабилитации — ГБА в сочетании с приемом препарата цитофлавин. Отбор во 2-ю группу осуществлялся с учетом тяжелого течения пневмонии в анамнезе, наличия выраженной остаточной клинической симптоматики, полученных результатов психологического тестирования, показателей теста Шульте, данных анкеты EQ-5D. Период от начала заболевания до проведения курса составил от 60 до 90—120 сут нахождения на больничном листе. Во время лечения в стационаре находились на ИВЛ 2 мужчин, 9 пациентов (5 женщин, 4 мужчин) получали кислородную поддержку в течение от 5 до 7 сут.
Реабилитация на амбулаторном этапе методом гипобарической адаптации (терапии) проводилась в городском центре гипобарической терапии и бароклиматической адаптации (Витебск). Она включала ступенчатые подъемы на высоту до 2500 м над уровнем моря в многоместной барокамере УРАЛ-АНТАРЕС на 15 посадочных мест в течение 10 дней по 90 мин.
Барокамера УРАЛ-АНТАРЕС является единственной установкой в Республике Беларусь. Основные параметры барокамеры: длина — 9 м, диаметр — 3 м, масса — 16 000 кг, объем лечебного отсека — 51 м2, количество посадочных мест — до 15 человек, максимальная высота подъема — 10 000 м.
В барокамере искусственно моделируются климатические условия горной местности, где главным действующим фактором является снижение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе (т.е. искусственно создаваемая гипоксия).
Стандартный курс ГБА состоит из 20 сеансов продолжительностью 60 мин на «высоте», так называемом «плато» со ступенчатыми подъемами на высоту 3500 м. Для реабилитации пациентов после перенесенных пневмоний при COVID-19 курс ГБА был адаптирован до 10 дней со ступенчатыми подъемами на высоту 2500 м. В 1-й день осуществляли подъем на высоту 1500 м над уровнем моря, во 2-й — 2000 м над уровнем моря, в 3-й и все последующие дни — на высоту 2500 м над уровнем моря [3, 4].
Цитофлавин назначали по 2 таблетки 2 раза в день во время еды (с интервалом 8—10 ч) в течение курса ГБА. В дальнейшем прием препарата продолжился на домашнем этапе медицинской реабилитации. Общая продолжительность приема препарата цитофлавин составила 25 сут.
Все пациенты дали письменное информационное согласие на русском языке как на проведение гипобаротерапии, так и на прием цитофлавина.
До и после курса реабилитации была проведена оценка общего состояния по следующим шкалам и методам: проба Штанге (задержка дыхания на вдохе, норма для взрослых — 30—35 с); ручная динамометрия; оценка качества жизни по опроснику EQ-5D, состоящая из индекса активности и визуальной шкалы самооценки здоровья; шкала оценки влияния травматического события (Horowitz M.); Госпитальная шкала тревоги и депрессии; таблицы Шульте (норма — 30—50 с) [16—18].
Обследование пациентов осуществляли перед первым сеансом ГБА, через 10 сут амбулаторной реабилитации и через 3 мес наблюдения после окончания цикла амбулаторного и домашнего этапов реабилитации. Все пациенты, прошедшие курс реабилитации ГБА, были обследованы в сентябре—октябре 2020 г.
Среди получивших двухкомпонентный курс ГБА и цитофлавин 80 пациентов были обследованы повторно в октябре 2020 г., 20 пациентов — в ноябре 2020 г. (примечание: октябрь характеризовался стабильной эпидемиологической ситуацией, в ноябре был отмечен рост заболеваемости инфекцией COVID-19).
Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Excel (2003), STATGRAFICS (2007), Statistica 10.0.
Для описания количественных показателей оценивали медиану, интерквартильный размах (Me [H; L]). Статистический анализ результатов начинали с проверки на нормальность распределения методом Колмогорова-Смирнова. При выявлении признаков отличия распределения от нормального применяли непараметрические методы статистического анализа. Для оценки равенства дисперсий использовали метод Зигеля-Тьюки. При неравенстве дисперсий для дальнейшего анализа двух независимых выборок применяли двухвыборочный критерий Вилкоксона (W). Различия считали достоверными при вероятности 95% (p<0,05).
Результаты
Основные жалобы, предъявляемые пациентами до начала курса реабилитации, были связаны с выраженной слабостью, быстрой утомляемостью, присутствием постоянного чувства озноба при нормальной температуре тела, бессонницей, чувством тревоги, страха. У 30% пациентов возникшие после пневмонии боли в суставах рук, коленных суставах сохранялись до начала курса реабилитации. Как правило, все пациенты отмечали чувство тяжести за грудиной и боли в межлопаточной области и области трахеи, невозможность сделать глубокий вдох. Более 1/2 пациентов отмечали тахикардию и нестабильный уровень артериального давления (АД); 40% пациентов жаловались на расфокусированность зрения, невозможность сосредоточиться, низкую концентрацию внимания.
После окончания одно- и двухкомпонентного курсов наблюдались снижение бессонницы, уменьшение чувства тревоги, стабилизация цифр АД, повышение концентрации внимания.
Процент насыщения крови кислородом у всех пациентов до курса реабилитации составлял 96—98%, в процессе курса реабилитации показатель не изменился.
Из сопутствующей патологии у 30,2% пациентов имела место артериальная гипертензия, у 60% — шейный и поясничный остеохондроз, у 2% — сахарный диабет, у 0,8% — состояние после хирургического лечения по поводу новообразования, у 3,9% — узловой зоб.
При анализе показателей функционального состояния легких установлен низкий уровень пробы Штанге до курса ГБА — 28 [20; 34] с. После 10-дневного однокомпонентного курса показатели пробы стали статистически достоверно выше и составили 35 [30; 46] с (p<0,0001). В группе пациентов, проходивших двухкомпонентный курс, проба Штанге после курса составила 42 [34; 56] с, что также статистически достоверно выше, чем до начала курса 25 [18; 27] с (p<0,0001). При сравнении обеих групп между собой статистически достоверно более высокие показатели зарегистрированы во 2-й группе после курса амбулаторной реабилитации (W=15309,5; p<0,0001).
В 1-й группе проба Штанге через 3 мес наблюдений составила 34 [29; 44] с, во 2-й — 42 [33; 54] с, что осталось на статистически достоверно более высоком уровне, чем до начала курса (p<0,0001). При сравнении обеих групп между собой статистически достоверно также остались выше показатели в группе после двухкомпонентного курса ГБА и цитофлавина (W=15309,5; p<0,0001).
Мышечную силу на правой и левой руках у пациентов до и после прохождения курса реабилитации, а также через 3 мес наблюдения измеряли методом динамометрии (табл. 1).
Таблица 1. Показатели динамометрии до и после курса реабилитации у пациентов обеих групп
| Группа | До курса | После курса | Через 3 мес | W/p (после курса) | W/p (через 3 мес) |
| Показатели на правой руке | |||||
| ГБА (n=155) | 25 [20; 31,5] | 25 [24; 36,5] | 25 [25; 37,9] | 7284,0/0,03* | 7281,0/0,03* |
| ГБА + цитофлавин (n=100) | 25 [23; 36] | 28 [26; 40]* | 28 [25; 41]* | 7279,5/0,03* | 7278,0/0,03* |
| Показатели на левой руке | |||||
| ГБА (n=155) | 22 [18; 30] | 24 [20; 33] | 24 [19; 31] | 7289,0/0,04* | 7287,0/,04* |
| ГБА + цитофлавин (n=100) | 22 [20; 31] | 25 [20; 35] | 25 [21; 36] | 7271,0/0,04* | 7276,0/0,04* |
Примечание. * — p<0,05; W — критерий Вилкоксона.
Мышечная сила на обеих руках статистически значимо выросла после курса однокомпонентного ГБА и двухкомпонентного курса ГБА с приемом цитофлавина. При сравнении динамометрии между группами статистически достоверной разницы не получено. При наблюдении пациентов этот эффект сохранился в течение 3 мес после прохождения курса реабилитации.
При проведении анкетирования с заполнением шкалы оценки влияния травматического события выявлено присутствие симптомов посттравматического стрессового расстройства у 1/4 обследованных и тревожности разной степени выраженности (табл. 2).
Таблица 2. Интегральный показатель шкалы оценки влияния травматического события и показатели Госпитальной шкалы тревоги и депрессии до и после курса реабилитации у пациентов обеих групп
| Группа | До курса | После курса | Через 3 мес | W/p (после курса) | W/p (через 3 мес) |
| Интегральный показатель | |||||
| ГБА (n=155) | 28,0 [12,0; 46,0] | 22,5 [9,0; 35,2]* | 24,5 [10,0; 37,2]* | 3039,7/0,047* | 3109,1/0,048* |
| ГБА + цитофлавин (n=80) | 53,0 [32,0; 61,0] | 38,1 [14,0; 53,0]* | 39,2 [16,9; 55,0]* | 32246,5/<0,0001* | 31371,2/<0,0001* |
| ГБА + цитофлавин (n=20) | 53,7 [32,5; 60,7] | 37,9 [14,1; 52,1]* | 38,1 [15,9; 57,1]* | 32245,5/<0,0001* | 31251,2/<0,0001* |
| Тревога | |||||
| ГБА (n=155) | 4,0 [2,0; 8,0] | 4,0 [2,0; 6,0] | 3,7 [1,9; 6,9] | 3750,0/0,058 | 3735,0/0,057 |
| ГБА + цитофлавин (n=80) | 10,0 [8,0; 12,0] | 8,0 [6,0; 11,0] | 6,1 [5,5; 10,9] | 3040,5/0,048* | 3005,2/0,047* |
| ГБА + цитофлавин (n=20) | 10,1 [8,2; 11,9] | 8,2 [6,0; 11,0] | 7,9 [6,1; 11,2] | 3039,6/0,047* | 3139,7/0,049* |
| Депрессия | |||||
| ГБА (n=155) | 3,0 [2,0; 6,0] | 2,0 [1,0; 5,0] | 1,8 [1,2; 5,1] | 3564,0/0,0168* | 3549,0/0,0163 |
| ГБА + цитофлавин (n=80) | 7,0 [6,0; 15,0] | 6,0 [6,0; 12,0] | 5,5 [4,5,0; 11,9] | 3013,0/0,014* | 3001,2/0,012* |
| ГБА + цитофлавин (n=20) | 7,2 [6,3; 15,1] | 6,1 [5,9; 12,3] | 6,1 [5,7; 12,5] | 3014,0/0,014* | 3011,2/0,014* |
Примечание. * — p<0,05; W — критерий Вилкоксона.
При изучении данных были установлены статически достоверно более высокие значения интегрального показателя шкалы оценки влияния травматического события во 2-й группе пациентов в сравнении с 1-й группой (p<0,05).
При анализе результатов выявлено статистически значимое снижение интегрального показателя после курса реабилитации в обеих группах, которое сохранилось и через 3 мес после реабилитации. Однако динамика снижения во 2-й группе носила более выраженный характер.
Анализ результатов Госпитальной шкалы тревоги и депрессии до и после курса реабилитации выявил статистически значимое снижение уровня тревоги у пациентов, проходивших двухкомпонентный курс (см. табл. 2). Статистически значимое снижение уровня депрессия отмечалось в обеих группах через 3 мес после проведения курса реабилитации.
Статистически значимо более высокие показатели шкал зафиксированы во 2-й группе пациентов на протяжении всего курса реабилитации и наблюдения по сравнению с группой прошедших однокомпонентный курс ГБА (p<0,05).
Для оценки объема динамического внимания и концентрации внимания использовали шкалу Шульте.
В обеих группах пациентов, прошедших курс реабилитации, отмечались статистически значимое улучшение объема динамического внимания, восприимчивости зрительной информации и сохранение результата через 3 мес (табл. 3).
Таблица 3. Показатели шкалы Шульте до и после курса реабилитации у пациентов обеих групп
| Группа | До курса, с | После курса, с | Через 3 мес, с | W/p (после курса) | W/p (через 3 мес) |
| ГБА (n=155) | 41,3 [33,0; 52,0] | 37,8 [32,8; 44,5] | 34,7 [30,8; 41,5] | 3904,0/0,0439* | 3749,1/0,0427* |
| ГБА + цитофлавин (n=100) | 65 [38,2; 61,5] | 38,2 [20,9; 50,5] | 33,5 [20,2; 47,5] | 2863,0/0,0356* | 2769,0/0,0262* |
Примечание. * — p<0,05; W — критерий Вилкоксона.
При сравнении групп между собой статистически значимо объем динамического внимания во 2-й группе был выше исходно (W=30758,5; p<0,0001) и после курса реабилитации (W=3988,5; p=0,003) по сравнению с 1-й группой.
При оценке данных опросника качества жизни EQ-5D показатели индекса активности пациентов обеих групп статистически значимо не изменились в период прохождения курса амбулаторной реабилитации (табл. 4).
Таблица 4. Показатели шкалы EQ-5D до и после курса реабилитации у пациентов обеих групп
| Группа | До курса | После курса | Через 3 мес | W/p (после курса) | W/p (через 3 мес) |
| Индекс активности | |||||
| ГБА (n=155) | 0,83 [0,71; 1,0] | 0,83 [0,71; 1,0] | 0,93 [0,90; 1,0] | 26636,0/0,067 | 1471,5/0,037* |
| ГБА + цитофлавин (n=100) | 0,80 [0,69; 1,0] | 0,83 [0,73; 1,0] | 1,0 [0,83;1,0] | 1871,0/0,059 | 1497,5/0,031* |
| Визуальная аналоговая шкала самооценки здоровья | |||||
| ГБА (n=155) | 70,0 [60,0; 80,0] | 75,0 [65,0; 80,0] | 80,0 [70,0; 87,0] | 33241,5/<0,0001* | 31251,2/<0,0001* |
| ГБА + цитофлавин (n=100) | 70,0 [59,0; 80,0] | 80,0 [67,0; 85,0] | 85,0 [70,0; 90,0] | 1871,0/0,001* | 1752,0/0,001* |
Примечание. * — p<0,05; W — критерий Вилкоксона.
У пациентов обеих групп баллы по визуальной аналоговой шкале самооценки здоровья и индекс активности статистически значимо стали выше при анкетировании через 3 мес по сравнению с исходными данными (p<0,05).
Обсуждение
Результаты настоящего исследования показывают высокую распространенность выраженной слабости и повышенной утомляемости среди пациентов, перенесших инфекцию COVID-19. Несмотря на то что в настоящее время не проводились эпидемиологические исследования, посвященные этому вопросу, по аналогии с другими коронавирусными инфекциями (SARS, MERS) можно предположить, что расстройства психоэмоциональной сферы у переболевших пациентов будут иметь высокую распространенность и затяжное течение [12, 14].
L. Townsend и соавт. [14] попытались ответить на этот вопрос, и согласно результатам их исследования клинически значимая слабость встречалась у более чем 1/2 пациентов. Также интересным является тот факт, что слабость не коррелирует с тяжестью исходного заболевания, а следовательно гораздо большей части больных требуется помощь для восстановления трудовой и социальной роли.
Генез после вирусной астении остается недостаточно изученным, это может быть как прямым вирусным повреждением центральной нервной системы, так и результатом тканевой гипоксии или интоксикации. Учитывая высокую эффективность ГБА в реабилитации пациентов после инфекции COVID-19, можно предположить значимую роль тканевой гипоксии в развитии послевирусных состояний.
ГБА давно зарекомендовала себя в клинической практике [3, 4, 8], одним из главных механизмов этой методики является воздействие HIF.
HIF — это транскрипционный гетеродимер, активирующий широкий спектр генов и позволяющий адаптироваться организму к условиям с пониженным содержанием кислорода. HIF в зависимости от подтипа представлены практически во всех тканях организма. Их активность регулируется кислородзависимой пролилгидроксилазой (PHD). При достаточном содержании кислорода HIF подвергается разрушению этим ферментом. Как только развивается гипоксия, активность PHD снижается и стабильность HIF увеличивается, что вызывает каскад изменений метаболизма для адаптации к гипоксии или прочим стрессорным воздействиям. На сегодняшний день выявлены гены-мишени HIF, положительно влияющие на ростовые факторы, транспортеры глюкозы, ферменты обмена железа, эритропоэтин [19]. Оценить клинически адаптацию косвенно можно, используя пробу Штанге, что показали результаты настоящего исследования.
В процессе стабилизации HIF помимо гипоксии важным участником является сукцинат. Этим можно объяснить более выраженную эффективность в группе двухкомпонентной реабилитации ГБА + цитофлавин. Другим компонентом, активирующим HIF, является инозин, действующий через аденозиновые рецепторы A2A и A3 [6, 17].
Также не исключаются рецепторные эффекты цитофлавина, реализуемые через рецепторы GPR91, которые представлены почти во всех тканях организма. Их активация вызывает многообразные эффекты: увеличение ростовых факторов, усиление гемопоэза [4, 11, 13].
Сочетание ГБА и цитофлавина позволяет максимально активизировать резервы организма и стимулировать основной обмен. Это создает условия для восстановления, что проявляется в виде стойкой коррекции когнитивных нарушений, нивелировании психоэмоциональных расстройств и улучшении физической составляющей здоровья.
На основании вышеуказанных данных комбинация ГБА и цитофлавина является патогенетически обоснованной и рациональной в реабилитации пациентов после COVID-19.
Выводы
1. Применение одно- и двухкомпонентного курсов реабилитации гипобарической барокамерной адаптации способствовало статистически значимому повышению показателей пробы Штанге и динамометрии.
2. После одно- и двухкомпонентного курсов реабилитации статистически значимо улучшились показатели Госпитальной шкалы тревоги и депрессии, шкалы Шульте, шкалы оценки влияния травматического события, шкалы качества жизни EQ-5.
3. Показана устойчивая эффективность двухкомпонентного курса гипобарической барокамерной адаптации в сочетании с приемом препарата цитофлавин у пациентов после перенесенной пневмонии COVID-19 на амбулаторном и домашнем этапах медицинской реабилитации. Добавление цитофлавина способствовало усилению эффекта гипобарической терапии.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Т.Л. Оленская, А.Г. Николаева; сбор и обработка материала — А.Г. Николаева, О.В. Петько, М.К. Азаренок, Ю.С. Юхно; статистическая обработка данных — Т.Л. Оленская, А.Г. Николаева; написание текста — Т.Л. Оленская, А.Г. Николаева, редактирование — Т.Л. Оленская, А.Г. Николаева.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.