Введение

Злокачественные новообразования (ЗНО) в настоящее время широко признаны угрозой мировому развитию, в связи с чем их профилактика как одно из направлений противораковой борьбы является приоритетной задачей, признанной во всем мире. Особый интерес представляют ЗНО, этиологически связанные с потенциально устранимыми факторами риска (ФР), такими как активное и пассивное табакокурение (ТК), избыточное потребление алкоголя (ИПА), избыточная масса тела (ИзбМТ), употребление в пищу красного и переработанного мяса, недостаточное потребление овощей и фруктов (НПОФ), недостаточный уровень физической активности (НФА), инфицированность онкогенными вирусами.

Заболеваемость и преждевременная смертность от потенциально предотвратимых при коррекции ФР видов ЗНО наносят существенный экономический ущерб национальным системам здравоохранения. В России совокупные экономические потери только от некоторых ЗНО, ассоциированных с поведенческими ФР (ЗНО желудка (С16), ободочной и прямой кишки (С18, 19—21), печени и внутрипеченочных протоков (С22), поджелудочной железы (С25), трахеи, бронхов, легкого (С33, 34), молочной железы (С50), шейки матки (С53), яичников (С56), предстательной железы (С61), почки (С64)), в 2016 г. составили 241,3 млрд руб. (0,3% внутреннего валового продукта), из них свыше 70% приходились на затраты системы здравоохранения, ассоциированные с колоректальным раком (КРР) (52 млрд руб.) и раком легкого (РЛ) (50 млрд руб.) [1].

Концепция ФР стала научной основой профилактики неинфекционных заболеваний (НИЗ). Большинство ФР в той или иной степени связывают с развитием нескольких заболеваний, целенаправленное воздействие на эти факторы может сократить количество причин, обусловливающих целый ряд заболеваний. Сочетанное влияние поведенческих и метаболических ФР повышает риск развития НИЗ и негативно влияет на уровень специфической и общей смертности [2].

Ведущая роль в этиологии ЗНО принадлежит факторам внешней среды и образу жизни человека. Индивидуальный риск развития злокачественного заболевания связан с генетической предрасположенностью, проявляющейся в изменении нормы реакции организма на действие факторов внешней среды. Развитие злокачественного заболевания определяется взаимодействием наследственных (мутации или сочетания аллелей) и внешних факторов [3].

Результаты исследования ЭССЕ-РФ

Распространенность основных поведенческих и биологических ФР НИЗ среди взрослого населения Российской Федерации была оценена в многоцентровом наблюдательном исследовании ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах Российской Федерации), стартовавшем в 2012 г. [4]. Анализ результатов 11 когортных исследований, включающих 18 305 человек, в том числе 6919 мужчин и 11 386 женщин, в возрасте от 25 до 64 лет, выявил следующую распространенность ФР: ТК — 23,5—25,7%, ИПА — 3,8%, НФА — 38,8%, НПОФ — 41,9%, ожирения — 29,7% [5, 6]. Отмечены гендерно-возрастные особенности уровней ФР. Доля курящих мужчин была выше, чем женщин (40,0 и 12,8% соответственно), с возрастом наблюдалось снижение доли лиц, приверженных ТК: 29,7 и 14,3% в возрастных стратах 25—34 лет и 55—64 лет соответственно. Показатель ИПА у мужчин в 1,7 раза превышал таковой у женщин (6,3 и 3,8% соответственно). Распространенность НФА чаще отмечалась среди женщин (40,8%) по сравнению с мужчинами (36,1%), причем среди лиц молодого и среднего возраста.

Результаты дальнейших исследований ЭССЕ-РФ свидетельствуют о положительных тенденциях в распространенности модифицируемых ФР в российской популяции. В работах Н.С. Карамновой и соавт. [7—9], посвященных характеру питания неорганизованного взрослого населения, показано, что 59,7% россиян ежедневно потребляют сырые овощи и фрукты. Рекомендуемый уровень потребления мяса, согласно рациону здорового питания, наблюдается только у 40,2% населения, а ежедневное потребление колбасных изделий является высоким — 22,5%. Ограничение в потреблении сладостей соблюдают 24,4%, привычка досаливания готовых блюд достигает 40,5%. Авторы для лиц обоего пола установили связь характера питания с образовательным статусом: лица с высоким образовательным цензом более привержены здоровому питанию. Кроме того, на пищевые привычки и характер питания оказывает влияние ТК. Некурящие в отличие от курящих чаще на 30% включают в рацион овощи и фрукты, реже — красное мясо и колбасные изделия (на 25 и 21% соответственно), реже досаливают уже приготовленную пищу (на 26%). Таким образом, отказ от курения улучшает пищевое поведение.

Высокая калорийность пищевого рациона является одной из причин роста среди населения частоты ИзбМТ и ожирения. Согласно результатам исследования Ю.А. Балановой и соавт. [10], в котором учитывали данные почти 22 тыс. респондентов, в том числе более 8 тыс. мужчин и 13 тыс. женщин, распространенность ожирения при оценке по индексу массы тела составила у женщин 30,8%, у мужчин — 26,9%, при оценке абдоминального ожирения — 38,4 и 24,3% соответственно. Установлено, что в российской популяции ожирение наиболее тесно ассоциируется с ИПА чем с ТК, а также с вторичными алиментарнозависимыми ФР: повышенным уровнем глюкозы, нарушениями липидного обмена и артериальной гипертензией.

Одна из последних публикаций в рамках ЭССЕ-РФ [11] посвящена изучению демографических и социальных аспектов объемов потребления и вида алкоголя. Избыточным считалось потребление алкоголя (в пересчете на чистый этанол) для мужчин 168 г, для женщин 84 г и более в неделю. ИПА отмечено у 3,6% опрошенных участников исследования. Меньшими объемами потребления алкоголя характеризовались женская популяция (женщины — 2,1%, мужчины — 5,9%), лица старшего возраста (отказались от употребления алкоголя в группе 25—44 лет 20%; 55—64 года — 30,5%), с более низким образовательным цензом (не употребляют алкоголь лица с образованием ниже среднего 34,0%, средним — 24,2%, выше среднего — 21,0%), средним уровнем достатка (ИПА у лиц с низким достатком составило 4%, у среднего класса — 2—3%, с высоким доходом — 8%), женщины, проживающие в сельской местности (не употребляют алкоголь среди горожанок 23,4%, среди сельчанок — 27,3%). Относительно вида потребляемой алкогольной продукции авторы делают вывод, что 40% россиян предпочитают пиво, 47,6% — вино, 11,8% — домашние настойки и крепленое вино, 49,7% — крепкий алкоголь. Женщины в большей степени, чем мужчины, предпочитают вино (соответственно 57,7 и 32,5%) и в меньшей степени — пиво (33,3 и 53,2%), домашние настойки и портвейн (10,8 и 13,1%).

Табакокурение

ТК — общепризнанная предотвратимая причина возникновения ЗНО, приводящая ежегодно к одному из трех случаев смерти в результате онкологического заболевания в мире. ТК определяет до 71% летальных исходов от РЛ, около 85% случаев заболевания ассоциированы с курением сигарет и вторичным воздействием дыма на некурящих. Рост заболеваемости РЛ в разных странах мира совпадает с изменениями в потреблении сигарет, риск заболеть не снижается при переходе на фильтры или сигареты с низким содержанием смолы/никотина [12].

В табачном дыме присутствует более 8 тыс. химических веществ, из которых около 250 известны как вредные, более 70 являются канцерогенами [13]. Курение не только повышает риск развития ЗНО, но и является причиной рака полости носа и околоносовых пазух, глотки, полости рта, пищевода, легкого, печени, желудка, поджелудочной железы, почки, толстой кишки, мочевого пузыря, яичников, шейки матки [14]. Бездымный табак, содержащий более 30 канцерогенных веществ [15], вызывает рак полости рта, пищевода и поджелудочной железы [14]. Вероятность возникновения РЛ у курильщиков в 15—30 раз выше, чем у некурящих, а отказ от курения позволяет снизить риск развития заболевания более чем на 60%, особенно если человек прекращает курить в молодом возрасте [16].

В зависимости от интенсивности и длительности экспозиции к табачному дыму курение также оказывает влияние на гистологическую структуру опухоли, стадию и терапевтический исход заболевания. Продолжающееся употребление табака после постановки диагноза связано с плохими результатами лечения, включая повышенную токсичность терапии, повышенный риск развития второго ЗНО, снижение качества жизни и выживаемости [17, 18].

За период с 1991 по 2003 г. в мужской популяции США отмечалось снижение онкологической смертности на 40%, что экспертным сообществом было связано с сокращением за последние полвека числа курильщиков. Благодаря предпринимаемым мерам по борьбе с курением удалось предотвратить около 8 млн преждевременных смертей [19, 20]. По оценкам, именно ТК является самым распространенным ФР среди американцев, в 2014 г. оно стало причиной 55,5% всех потенциально предотвратимых случаев ЗНО у мужчин и 35,0% — у женщин [21].

Установлено, что курение сокращает продолжительность жизни в среднем на 10 лет, отказ от курения до 40-летнего возраста позволяет вернуть до 9 лет жизни [22, 23]. Курение кальяна приводит к вдыханию значительно большего объема дыма (до 75 л), содержащего никотин, канцерогенные полициклические ароматические углеводороды и другие продукты горения табака, чем объем от одной сигареты (600 мл) [24].

Обзор исследований относительно влияния на здоровье электронных систем доставки никотина (ЭСДН) не позволяет сделать однозначный вывод о том, что электронные сигареты значительно менее вредны, чем традиционные [25, 26]. В ряде исследований продемонстрировано, что при использовании ЭСДН выделяется значительно меньше канцерогенных и других токсических веществ [27, 28], в связи с чем для курильщиков электронная сигарета по меньшей мере в 20 раз менее опасна, чем обычная [29]. Однако доказательства безопасности ЭСДН для некурящих отсутствуют.

Исследования последних лет показали, что каждая шестая смерть от РЛ приходится на «никогда не куривших», т.е. лиц, выкуривших менее 100 сигарет в течение жизни. Патогенез заболевания у пациентов этой когорты недостаточно изучен. К основным причинам болезни относят пассивное курение (15% случаев), воздействие канцерогенных веществ на производстве, которому подвергается более 20% мужчин и 4% женщин, а также загрязнение окружающей среды (8%), в том числе использование в помещении твердого топлива для приготовления пищи [30, 31].

На основе объединенных данных 18 исследований Международного консорциума по раку легкого (ILCCO) у никогда не куривших была изучена связь между воздействием вторичного табачного дыма и гистологическим типом РЛ [32]. Относительные риски (ОР — отношение риска возникновения болезни среди тех, на кого воздействовали ФР, к риску среди неэкспонированных) при сравнении лиц, подвергавшихся воздействию вторичного дыма, с никогда не подвергавшимися воздействию, составили: 1,31 (95% ДИ 1,17—1,45) для всех гистологических типов РЛ, 1,26 (95% ДИ 1,10—1,44) для аденокарциномы, 1,41 (95% ДИ 0,99—1,99) для плоскоклеточного рака, 1,48 (95% ДИ 0,89—2,45) для крупноклеточного рака и 3,09 (95% ДИ 1,62—5,89) для мелкоклеточного РЛ, отличительными свойствами которого являются крайне агрессивное течение заболевания и неблагоприятный прогноз.

Оценка влияния ТК на риск возникновения рака желудка на основе индивидуальных данных, включая связь с дозировкой и продолжительностью экспозиции к табачному дыму, дана при анализе результатов 23 эпидемиологических исследований в рамках консорциума «Стоп-проект» (StoP) [33]. По сравнению с никогда не курившими, ОР составил 1,12 (95% ДИ 0,99—1,27) для бывших курильщиков сигарет и 1,25 (95% ДИ 1,11—1,40) для продолжающих курить. Причем для продолжающих курить наблюдалась прямая корреляции ОР с количеством выкуриваемых сигарет в день: у выкуривавших более 20 сигарет в день его значение равнялось 1,32 (95% ДИ 1,10—1,58). OP возрастал с длительностью экспозиции, достигая 1,33 (95% ДИ 1,14—1,54) в течение более чем 40 лет курения, и снижался с увеличением продолжительности периода отказа от курения сигарет (p<0,01), приближаясь к показателю риска у никогда не куривших через 10 лет после прекращения курения.

Однако не следует недоучитывать значение ассоциации поведенческих ФР и наследственности в этиологии ЗНО. Данные молекулярно-эпидемиологических исследований указывают на наличие связи между полиморфизмом генов, регулирующих метаболизм канцерогенных веществ, клеточный цикл, репарацию ДНК, воспаление и другие клеточные процессы, и риском развития опухоли. В частности, полиморфные варианты генов фолатного цикла, генов ферментов семейства цитохромов 450 (CYP), глутатион-S-трансферазы (GST), генов, контролирующих клеточный цикл (CHEK2), оказывают влияние на риск развития РЛ [34, 35].

Вред от продолжения курения после диагностирования злокачественного заболевания недооценивается. Отмечен статистически достоверный тренд между интенсивностью курения и выживаемостью пациентов с ЗНО: каждая дополнительная условная единица потребления сигарет (пачка/год) приводит к снижению общей выживаемости на 1% (p=0,002) [36]. В 2019 г. Международная ассоциация по изучению рака легкого (IASLC) приняла Декларацию, в которой призывает врачей проверять больных с ЗНО на предмет употребления ими табака и рекомендовать прекращение курения [37].

Избыточная масса тела и ожирение

Распространенность ИзбМТ и связанное с ней бремя ЗНО растут в течение последних нескольких десятилетий во всем мире. В период с 1975 по 2016 г. распространенность ИзбМТ у взрослых, определяемой как индекс массы тела (ИМТ) 25—29,9 кг/м² и выше, увеличилась с 21% у мужчин и 24% у женщин до 40% у лиц обоего пола. Распространенность ожирения (ИМТ ≥30 кг/м²) выросла в 4 раза у мужчин (с 3 до 12%) и более чем в 2 раза у женщин (с 7 до 16%). Это изменение в сочетании с ростом населения привело к более чем 6-кратному увеличению числа взрослых, страдающих ожирением: с 100 до 671 млн. В 2012 г. 3,9% всех случаев ЗНО, из которых на долю женщин приходилось 67,7%, мужчин — 32,2%, были ассоциированы с ИзбМТ. Доля таких случаев ЗНО варьировала от менее 1% в странах с низким уровнем дохода до 7—8% в некоторых западных странах с высоким уровнем дохода и в странах Ближнего Востока и Северной Африки [38].

По оценкам экспертов, ежегодно в популяции американцев возрастной категории 30 лет и старше 4,7% случаев рака у мужчин и 9,6% у женщин связаны с ИзбМТ. Структура ассоциированных с этим ФР ЗНО включает рак пищевода (аденокарцинома), рак кардиального отдела желудка, рак ободочной и прямой кишки, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, щитовидной железы, молочной железы (РМЖ), тела матки, яичников, почки (с почечной лоханкой), мочевого пузыря, множественную миелому [39]. С ИзбМТ связаны до 60,3% случаев рака эндометрия, 35,5% — желчного пузыря, 33,9% — печени, 33,2% — почки [21].

Эпидемиологическое исследование, выполненное в Канаде, выявило ассоциацию с ИзбМТ для 5,7% всех случаев рака (у мужчин 4,9%, у женщин 6,5%). Наиболее высокий показатель атрибутивной популяционной фракции (АПФ), т.е. доли случаев заболевания в популяции, связанных с действием ФР, отмечен для аденокарциномы пищевода (42,2%), рака почки (25,4%), кардиального отдела желудка (20,7%), печени (20,5%), ободочной и прямой кишки (20,5%) и желчного пузыря (20,2%) у мужчин; аденокарциномы пищевода (36,1%), тела матки (35,2%), желчного пузыря (23,7%) и почки (23,0%) у женщин [40].

Во Франции, стране с низкой, но растущей распространенностью ИзбМТ и ожирения по сравнению с другими европейскими странами, ИзбМТ также связана со значительным количеством случаев рака (5,3%), из них 6,7% у женщин и 4,1% у мужчин. Самые высокие оценочные АПФ зарегистрированы для аденокарциномы пищевода и рака тела матки (37 и 34% соответственно) [41].

В Европе ИзбМТ и ожирение ассоциированы с более 30% случаев почечно-клеточного рака, на долю которого приходится свыше 90% всех случаев рака почки [42]. Анализ результатов когортных исследований, включавших свыше 9 млн участников и более 15 тыс. случаев заболевания, установил достоверную связь повышения риска развития почечно-клеточного рака с увеличением массы тела как для мужчин, так и для женщин. По сравнению с нормальной массой тела ОР составлял для ИзбМТ 1,28 (95% ДИ 1,24—1,33), для ожирения — 1,77 (95% ДИ 1,68—1,87). Риск возрастал на 4% для каждого увеличения ИМТ на 1 кг/м² [43].

Ожирение может влиять на характер курения. Анализ с использованием менделевской рандомизации (использование генетических инструментальных переменных для оценки причинно-следственной связи) около 30 тыс. случаев РЛ позволил выявить причинную связь ИзбМТ с повышением ОР до 1,2 (95% ДИ 1,01—1,43) при плоскоклеточном РЛ и до 1,52 (95% ДИ 1,15—2,00) при мелкоклеточном РЛ для каждого увеличения стандартного отклонения ИМТ (4,6 кг/м²). Установлено, что генетическая восприимчивость к ожирению влияет на характер курения: каждое увеличение ИМТ на стандартное отклонение увеличивало потребление сигарет на 1,27 сигареты в день [44].

ИзбМТ, приобретенная в детском возрасте, сохраняется в подростковом и взрослом возрасте, увеличивая риск развития ЗНО [45]. Распространенность ИзбМТ и ожирения среди детей и подростков в возрасте от 5 до 19 лет резко возросла — с 4% в 1975 г. до 18% в 2016 г. Этот рост не имеет гендерных различий: в 2016 г. ИзбМТ страдали 18% девочек и 19% мальчиков, в 1975 г. ожирение было отмечено у менее 1% детей и подростков, в 2016 г. — у 6% девочек и 8% мальчиков (124 млн) [46].

В 2000 г. была создана рабочая группа экспертов Международного агентства по изучению рака (МАИР), собравшая доказательную базу данных, подтверждающую причинную связь между ИзбМТ и РМЖ в постменопаузе, раком эндометрия, почечно-клеточным раком, аденокарциномой пищевода и КРР [47]. В 2016 г. список был дополнен ЗНО кардиального отдела желудка, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, яичников, щитовидной железы, множественной миеломой и менингиомой [48]. В 2018 г. опубликованы данные о возможной связи ИзбМТ и повышением риска развития рака предстательной железы высокой степени злокачественности, а также убедительные доказательства такой связи с риском развития РМЖ в постменопаузальном периоде [49].

Жировая ткань — это не только орган эндокринной регуляции, но и звено в формировании метаболических нарушений. Каскад действий, связывающих ИзбМТ и ожирение с канцерогенезом, запускается эндокринной и метаболической системой и приводит к изменениям уровней факторов роста, стероидных гормонов и воспалительных маркеров. Повышенные концентрации инсулина в сыворотке крови обусловливают гиперинсулинемию, что вызывает снижение концентрации белков, связывающих инсулиноподобный фактор роста, и содействует синтезу и биологической активности инсулиноподобного фактора роста (IGF-I), регулирующего клеточный рост. Инсулин и IGF-I способствуют пролиферации клеток и ингибируют апоптоз. Гиперинсулинемия также влияет на активность эндогенных гормонов и адипокинов, которые регулируют воспалительные реакции. Нарушение регуляции адипокинов, связанное с ожирением, может индуцировать канцерогенез и повышать метастатический потенциал опухоли. Ограничение калорий на 10—40% снижает пролиферацию клеток, увеличивая апоптоз посредством антиангиогенных процессов [50].

Высокое потребление красного и переработанного мяса

Анализ результатов проспективных исследований показал, что высокое потребление красного и обработанного мяса связано с значительным повышением риска развития рака верхних дыхательных и пищеварительных органов (ОР 1,40 и 1,37 соответственно) [51]. КРР широко распространен во всем мире, при этом пищевые привычки являются основными ФР. Метаанализ 28 исследований показал, что рацион питания, богатый мясом и переработанными мясными продуктами, связан с повышенным риском КРР (ОР 1,25, 95% ДИ 1,11—1,40) и рака ободочной кишки (ОР 1,30, 95% ДИ 1,11—1,52). Диета с высоким содержанием овощей и фруктов может снизить риск КРР (ОР 0,81, 95% ДИ 0,73—0,91) [52]. Каждые 100 г красного мяса или 50 г переработанного мяса в день повышают риск КРР на 17 и 18% соответственно [53].

Обобщенные данные исследований подтверждают ограничение потребления красного и обработанного мяса в качестве диетической рекомендации по профилактике КРР. В 2015 г. переработанное мясо было классифицировано МАИР как канцероген, вызывающий КРР [49]. Потенциальный биологический механизм, лежащий в основе этой связи, включает повреждение ДНК вследствие образования в кишечнике нитрозаминов, гетероциклических ароматических аминов и полициклических ароматических углеводородов во время приготовления мяса при высоких температурах [54].

Избыточное потребление алкоголя

Доказательная база причинной связи алкоголя с ЗНО печени и органов верхней части дыхательного и пищеварительного тракта была установлена экспертной группой МАИР, на основании заключения которой алкогольные напитки в 1987 г. были отнесены к канцерогенам [55], в 2007 г. список был дополнен КРР и РМЖ [56]. В 2018 г. опубликованы данные о том, что потребление 3 и более порций алкоголя в день (стандартная порция составляет около 14 г чистого этанола) может повышать риск развития рака желудка [49]. Риск для пьющих более 4 порций в день выше у никогда не куривших (OP 1,87, 95% ДИ 1,35—2,58) по сравнению с курильщиками (OP 1,14, 95% ДИ 0,93—1,40). Более сильная зависимость с интенсивным употреблением алкоголя отмечена при раке кардиального отдела желудка (OP 1,61, 95% ДИ 1,11—2,34), чем при раке тела желудка (OP 1,28, 95% ДИ 1,13—1,45); при раке кишечного типа (OP 1,54, 95% ДИ 1,20—1,97), чем при раке диффузного типа (OP 1,29, 95% ДИ 1,05—1,58). Аналогичная связь установлена у инфицированных Helicobacter pylori (OP 1,52, 95% ДИ 1,16—2,00) по сравнению с неинфицированными пациентами (OP 1,69, 95% ДИ 0,95—3,01) [57]. Результаты международного объединенного исследования, проведенного с целью минимизации влияния ТК, которое включало 2548 никогда не куривших пациентов с РЛ, подтвердили более низкий риск РЛ у умеренно пьющих по сравнению с малопьющими (0—4,9 г этанола в сутки: OP 0,80, 95%, ДИ 0,70—0,90; 5—9,9 г этанола в сутки: OP 0,82, 95%, ДИ 0,69—0,99; 10—19,9 г этанола в сутки: OP 0,79, 95%, ДИ 0,65—0,96) [58].

В механизме канцерогенеза, опосредованного этанолом, ключевая роль отводится ацетальдегиду — первому метаболиту окисления этанола. Ацетальдегид связывается с ДНК, образуя канцерогенные аддукты, инициирующие повреждение и нарушение репарации ДНК. Мутации генов, кодирующих генерацию ацетальдегида, приводят к повышенным концентрациям последнего, что, в свою очередь, обусловливает повышенный риск развития ЗНО [59]. Риск развития опухоли зависит от способности индивидуума метаболизировать алкоголь и длительности экспозиции к ацетальдегиду. Основным фактором, влияющим на предрасположенность к развитию ЗНО, является полиморфизм генов, участвующих в метаболизме алкоголя [35].

Результаты исследования, проведенного в США с целью изучения заболеваемости взрослого населения потенциально предотвратимыми формами ЗНО, показали, что 5,6% заболеваемости и 4,0% онкологической смертности связаны с потреблением алкоголя. Среди лиц обоего пола потребление алкоголя ассоциировано с 40,9% случаев рака ротовой полости и глотки, 23,2% рака гортани, 21,6% рака печени, 21% рака пищевода, 12,8% КРР. В женской популяции потребление алкоголя является основным модифицируемым ФР РМЖ, ответственным за 16,4% заболеваемости [21].

Недостаточная физическая активность

НФА является четвертым по значимости ФР смерти, вызвавшим 6% от общего числа случаев смерти в мире. В последние годы НФА стала потенциальным независимым фактором, определяющим риск развития ЗНО. Физическая активность снижает риск развития КРР, рака эндометрия, РМЖ, рака почки, мочевого пузыря, кардиального отдела желудка, аденокарциномы пищевода (высокий уровень доказательности); РЛ (средний уровень доказательности); рака органов головы и шеи, поджелудочной железы, яичников, предстательной железы, миеломы и лейкозов (ограниченный уровень доказательности) [60]. Однако физическая активность связана с более высоким риском развития меланомы и рака кожи [61]. По данным эпидемиологических исследований до 9% случаев РМЖ и 10% случаев КРР в Европе ассоциированы с НФА [62].

Высокий уровень физической активности снижает риск рака эндометрия на 20—30%, однако ее роль в развитии рака яичников остается неопределенной [63].

Механизм влияния физической активности на риск развития ЗНО опосредован через регуляцию массы тела, в результате чего происходит модулирование процессов развития инсулинорезистентности, воспаления, иммунных функций, уровней половых стероидных гормонов в крови.

В настоящее время все активнее обсуждается вопрос о применении физических упражнений как компонента терапии и реабилитации онкологических больных. Данные эпидемиологических исследований показали, что физическая активность может предупредить рецидив заболевания, снизить опухолеспецифическую и общую смертность для некоторых нозологических форм ЗНО. На сегодняшний день отсутствуют рандомизированные исследования, достоверно оценивающие положительное влияние физических нагрузок на выживаемость пациентов. Вместе с тем умеренное ограничение калорий и ЗОЖ представляют собой вспомогательный инструмент для повышения эффективности профилактики и лечения ЗНО [64].

Заключение

Анализ литературных источников показал, что значительная доля всех случаев заболеваемости и смертности от ЗНО ассоциирована с поведенческими ФР, из которых наиболее изучено ТК. Необходимо дальнейшее изучение связи характера питания, ожирения и физической активности с риском развития рака с целью более глубокого понимания их роли в заболеваемости ЗНО и разработки эффективных мер профилактики. Следует отметить, что в России эпидемиологическим исследованиям роли поведенческих ФР в развитии ЗНО уделяется недостаточно внимания, абсолютное большинство работ, посвященных этой проблеме, выполнено в странах Европы и США. Для более глубокого понимания роли потенциально предотвратимых ФР в заболеваемости ЗНО необходимо проведение многоцентровых эпидемиологических исследований с последующим анализом обобщенной базы полученных данных. Результаты исследования подтверждают необходимость активного применения комплекса профилактических мер для снижения заболеваемости и смертности от ЗНО, имеющих причинную связь с потенциально модифицируемыми ФР.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.Д. Каприн, В.И. Чиссов, Л.М. Александрова; сбор и обработка материала — А.Д. Каприн, В.И. Чиссов; написание текста — Л.М. Александрова, В.И. Чиссов; редактирование — А.Д. Каприн, В.И. Чиссов, В.В. Старинский.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.