Организация диспансерного наблюдения пациентов с фибрилляцией предсердий по принципу бережливого производства

Фибрилляция предсердий (ФП) является самой распространенной среди всех предсердных аритмий после экстрасистолии [1]. Начиная с 55 лет заболеваемость ФП удваивается каждое десятилетие жизни до пика (35 новых случаев на 1 тыс. человек в год) в возрасте от 85 лет. Большинство пациентов с ФП, нуждающихся в лечении, — лица пожилого возраста [2, 3].

Гемодинамические нарушения, возникающие при ФП, снижают коронарные и церебральные сосудистые резервы, ухудшают качество жизни, повышают вероятность развития тяжелых осложнений и летального исхода [4, 5]. Грамотное ведение пациентов с ФП играет немаловажную роль в формировании таких показателей, как снижение заболеваемости, инвалидизации, смертности от острых нарушений мозговых кровообращения [3].

Цель исследования — изучить качество диспансерного наблюдения, оценить эффективность антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП пожилого возраста.

Проанализирована медицинская документация пациентов, у которых было зарегистрировано нарушение сердечного ритма по типу ФП, состоящих на диспансерном учете в ГАУЗ ТО «Городская поликлиника №8» Тюмени (ГАУЗ ТО «ГП №8»).

Всего в исследование были включены 149 пациентов (70 мужчин и 79 женщин), у которых по данным электрокардиографии (ЭКГ) было выявлено нарушение сердечного ритма по типу ФП за 12 мес (с июня 2018 г. по июнь 2019 г.). Средний возраст мужчин составил 71±5 лет, женщин — 74±8 года. В дальнейшем проводился анализ амбулаторных карт пациентов с последующим приглашением на диспансерный осмотр с целью детального обследования, оценки риска кровотечений по шкале HAS-BLED а также риска тромбоэмболии по шкале CHA2DS2VASc, коррекции терапии и составления плана последующего диспансерного наблюдения.

По данным статистики электрокардиографического кабинета ГАУЗ ТО «ГП №8», за 12 мес было зарегистрировано всего 149 случаев ФП. Из них случаи впервые выявленной ФП составили 28,8%; 50,3% были отнесены к постоянной ФП, 17% — к пароксизмальной и персистирующей ФП (рис. 1). Более точное распределение случаев ФП по категориям было затруднено ввиду сложности ретроспективной оценки.

Рис. 1. Клинические формы фибрилляции предсердий у обследованных пациентов.

Fig. 1. Clinical forms of atrial fibrillation in the examined patients.

В результате исследования удалось установить, что 23% пациентов после регистрации ФП по ЭКГ своевременно не приходили на прием к врачу, в связи с чем многие из них не имели рекомендаций по коррекции терапии. Антикоагулянтную терапию регулярно принимали 70% пациентов, из них 61,4% — варфарин, 25,9% — дабигатран, 13,5% — ривароксабан, 4,8% — апиксабан. Из числа пациентов, получающих в качестве антикоагулянтной терапии варфарин, 26,5% в качестве рекомендации были назначены другие пероральные антикоагулянты, однако по ряду причин пациенты остановились на приеме варфарина.

В результате обследования ценивалось качество диспансерного наблюдения по степени достижения целевых показателей. Не были достигнуты целевые цифры артериального давления в 14,8% случаев. Общий уровень холестерина был повышен в 22,1% случаев. Целевой уровень липопротеидов низкой плотности более 1,4 ммоль/л, что соответствует рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейского общества атеросклероза (EAS), был зарегистрирован только у 57,7% обследованных пациентов.

Среди пациентов, получающих варфарин, регулярный контроль международного нормализованного отношения (МНО) осуществлялся в 85,9% случаев. Однако у 66,3% обследованных уровень МНО был ниже целевого значения, а у 3,7% — выше.

Одновременно был проведен анализ экстренной госпитализации в регионарный сосудистый центр ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №2». За исследуемый период (с июня 2018 г. по июнь 2019 г.) были госпитализированы 143 пациента, проживающих на территории ГАУЗ ТО «ГП №8». Из них 116 пациентов поступили с ишемическим инсультом, 8 — с транзиторными ишемическими атаками, 17 — с внутримозговыми кровоизлияниями, 2 пациента — с нетравматическими субарахноидальными кровоизлияниями. С повторными инсультами поступили 28 (19%) пациентов.

Пациенты с ишемическим инсультом согласно критериям TOAST были распределены по патогенетическим подтипам (см. таблицу).

Таблица. Распределение ишемических инсультов среди пациентов в соответствии с критериями TOAST

Table. Distribution of ischemic strokes among patients according to TOAST criteria

Из 116 пациентов, поступивших с ишемическим инсультом, 48 (41%) были доставлены в «терапевтическое окно», что позволило у 12 (10%) выполнить тромболитическую терапию.

При выписке, с учетом показаний и противопоказаний, 25 пациентам был рекомендован прием антикоагулянтной терапии, 91 пациенту назначены антитромбоцитарные препараты.

Летальность в этой когорте пациентов составила 13,3%.

Оценку степени инвалидизации после инсульта проводили с помощью модифициорованной шкалы Рэнкина, где 0 баллов — отсутствие ограничений в жизнедеятельности, 6 баллов — смерть пациента. Оценка от 0 до 2 баллов считается хорошим функциональным исходом. Повторную оценку выполняли после окончания всех этапов реабилитации. Распределение обследованных пациентов по модифицированной шкале Рэнкина при выписке из стационара представлено на рис. 2.

Рис. 2. Распределение пациентов по модифицированной шкале Рэнкина при выписке из стационара.

Fig. 2. Distribution of patients according to the modified Rankin scale at discharge from the hospital.

Медицинская документация выписанных пациентов была передана в поликлинику по месту жительства с применением защищенных каналов связи, где было продолжено наблюдение пациентов и осуществлялся контроль эффективности принимаемой терапии.

В результате выявленных дефектов по принципу бережливого производства был сформирован проектный офис, который определил основные потери при ведении пациентов указанной нозологической группы и сформулировал алгоритм ведения пациента при регистрации ФП в кабинете ЭКГ, необходимый для дальнейшей верификации диагноза, определении показаний для стационарного лечения, а также дальнейшего наблюдения с целью контроля за целевыми показателями.

В соответствии с разработанной стандартизованной операционной процедурой, при регистрации на ЭКГ нарушения ритма по типу ФП медицинской сестре кабинета функциональной диагностики следует оценить состояние гемодинамики пациента, при необходимости вызвать фельдшера неотложной помощи и/или бригаду скорой медицинской помощи. При стабильной гемодинамике пациент направляется на осмотр дежурного врача для решения вопроса о наличии или отсутствии показаний для госпитализации. Показания к госпитализации сформулированы в соответствии с документом «Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», утвержденным Минздравом России в 2016 г.:

— впервые возникший пароксизм ФП;

— пароксизмальная форма ФП длительностью менее 48 ч, не поддающаяся медикаментозной кардиоверсии на догоспитальном этапе;

— пароксизмальная форма ФП длительностью менее 48 ч, сопровождающаяся выраженной тахисистолией желудочков (>150 уд/мин), острыми расстройствами гемодинамики (артериальная гипотензия, сердечная астма, отек легких) или выраженной коронарной недостаточностью (ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на ЭКГ);

— пароксизмальная форма ФП длительностью более 48 ч и персистирующая форма ФП вне зависимости от частоты сердечных сокращений, наличия либо отсутствия признаков острой левожелудочковой коронарной недостаточности. Цель госпитализации — решение вопроса о целесообразности восстановления синусового ритма и подготовка в нему;

— постоянная форма ФП, сопровождающаяся выраженной тахисистолией желудочков (>150 уд/мин), острыми расстройствами гемодинамики (артериальная гипотензия, сердечная астма, отек легких) или выраженной коронарной недостаточностью (ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на ЭКГ). Цель госпитализации — коррекция медикаментозной терапии;

— наличие тромбоэмболических и геморрагических осложнений.

При отсутствии показаний для госпитализации пациент получает чек-лист с объемом обследования, необходимого для принятия решения и назначении базисной терапии (пульсурежающей, антиаритмической, антикоагулянтной). Все рекомендованные обследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи на МАУ, RW, креатинин, мочевина, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, глюкоза, липидный спектр, общий билирубин, белок, тиреотропный гормон, Т4, оценка по шкале CHA2DS2-VASc и HAS-BLED, эхокардиография, ультразвуковое исследование почек) проводятся в день обращения в соответствии с рекомендациями по чек-листу. Консультация кардиолога/аритмолога (решение вопроса о назначении антикоагулянтной и антиаритмической терапии) назначается на следующий день, где и принимается окончательное решение о проводимой терапии. Пациент ставится на диспансерный учет в медицинской электронной системе.

На сегодняшний день в ГАУЗ ТО «ГП №8» создан кабинет вторичной профилактики инсультов, в задачи которого входят: диспансерное наблюдение, лечение и организация реабилитации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (в течение 12 мес после оказания медицинской помощи в стационарных условиях); после оказания высокотехнологичных методов лечения, включая нейрохирургические вмешательства (в течение 12 мес после оказания медицинской помощи в стационарных условиях); после лечения в стационарных условиях больных по поводу жизнеугрожающих форм нарушений сердечного ритма и проводимости, в том числе с имплантированным искусственным водителем ритма и кардиовертером-дефибриллятором (пожизненно); с нарушениями ритма: мерцательная аритмия, ФП (пожизненно). Терапевт кабинета вторичной профилактики осуществляет подготовку и направление больных с указанными заболеваниями на консультации узких специалистов (кардиолог, невролог, эндокринолог, геронтолог, врач паллиативной помощи и т.д.). Кроме того, в его функции входит проведение информационно-консультативной работы по современным вопросам профилактики острых нарушений мозговых кровообращений, а также по вопросам реабилитации после перенесенных инсультов с пациентами из групп риска и их родственниками, участие в проведении школ здоровья для больных с артериальной гипертонией, школ антикоагулянтной терапии. Кабинет осуществляет ведение регистра пациентов, мониторирует и анализирует основные медико-статистические показатели заболеваемости, инвалидизации и смертности от острых нарушений мозговых кровообращений; проводит анализ качества и эффективности лечебной работы и диспансерного наблюдения больных.

Показатель смертности у пациентов с ФП возрастает примерно в 2 раза по сравнению с общей популяцией [6], что в первую очередь обусловлено увеличением частоты острых нарушений мозгового кровообращения (число ишемических инсультов в этой когорте в 5 раз выше, чем в популяции, и возрастает пропорционально возрасту), а также появлением и утяжелением сердечной недостаточности. Грамотная организация ведения пациентов с ФП на амбулаторном этапе, направленная на постоянный контроль целевых показателей, таких как артериальное давление, частота сердечных сокращений, МНО (при приеме варфарина), липидного спектра, позволит повысить приверженность пациентов в целом к лечению, а особенно к приему антикоагулянтной и антиаггрегантной терапии [7], снизить процент сердечно-сосудистых катастроф и их осложнений.

Участие авторов: концепция и дизайн — Л.П. Целлер, О.В. Дурегина; сбор и обработка материала — Н.В. Суйкова, Д.А. Некрасов; статистическая обработка данных — Н.В. Суйкова, Е.В. Анисифорова; написание текста — Л.П. Целлер; редактирование — Т.В. Болотнова, О.В. Дурегина; организация работы кабинета вторичной профилактики — Е.В. Анисифорова, О.В. Дурегина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.