Введение
Нарушения пищевого поведения широко распространены среди подростков. Их влияние на популяционное здоровье связано с сильными ассоциациями с другими психическими нарушениями, высоким уровнем смертности и склонностью к суицидальному поведению [1]. Для этой группы расстройств характерны упорное течение, безразличие пациента к своему здоровью и игнорирование врачебных назначений [2]. Шанс благоприятного исхода увеличивается при своевременной диагностике [3], однако часто такие состояния остаются недооцененными, что делает их важной проблемой общественного здравоохранения [4]. Подавляющее число больных (более 90%) составляют девочки и девушки от 12 до 24 лет [5].
В соответствии с МКБ-10 нарушения пищевого поведения шифруются в рубрике F50 как расстройства приема пищи или расстройства пищевого поведения (РПП). К основным видам РПП относят нервную анорексию (НА), нервную булимию и компульсивное переедание, распространенность которых составляет среди взрослых 1—4, 1—2, 1—4% соответственно [4], а среди подростков — 0,3, 0,9 и 1,6% соответственно [6]. Однако многие пациенты не отвечают всем критериям клинически очерченных форм РПП, хотя у них развиваются физические и психологические последствия, вызванные расстройствами питания [5, 7]. Нарушения пищевого поведения, которые не полностью соответствуют критериям, сформулированным в диагностическом и статистическом руководстве по психическим заболеваниям (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders the Fourth Edition, text revised — DSM-IV-TR), относят к подпороговым пищевым расстройствам (ППР). Значимость ППР объясняется широкой распространенностью среди подростков и неуклонным ростом относительно типичных форм [5, 7]. По данным разных авторов, распространенность ППР в экономически развитых странах среди девушек-подростков составляет от 9,4 до 17,5% [7], среди взрослых женщин — 2—3% [4].
РПП ассоциированы с высокой суицидальностью, в том числе с самоповреждениями [8—10], актуальными суицидальными переживаниями [9—11], чрезвычайно рискованным поведением [2, 12] и суицидальными попытками [13, 14]. Одной из ведущих причин смерти при РПП являются самоубийства, занимающие второе место после осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы [15, 16]. Наиболее высокий уровень самоубийств регистрируется среди пациентов с НА [17—19], при которой взвешенный коэффициент смертности (т.е. количество смертей на 1000 человеко-лет) составляет 5,1, а стандартизированный коэффициент смертности — 5,86 на 1000 [15]. Вероятность смерти от самоубийства у пациентов с НА по сравнению с контрольными группами, подобранными по полу и возрасту, выше в 18 раз [13]. Потенциальные механизмы, объясняющие ассоциацию РПП с высокой суицидальностью, включают влияние сопутствующей психопатологии, в том числе коморбидной депрессии, тревожного расстройства, расстройства личности, биполярного аффективного расстройства, злоупотребления психоактивными веществами [14, 16, 20, 21]. Риск суицида увеличивается при неблагоприятном детском опыте [22] и семейном суицидальном анамнезе [23].
Установлена связь между РПП у подростков с суицидальными идеациями и самоповреждениями [8, 10, 11], однако лишь в очень немногих исследованиях симптомы РПП рассматриваются как предполагаемые факторы риска самоубийств [24]. Результаты последних исследований показывают, что ключевым моментом в развитии самоповреждающего поведения является неудовлетворенность своим телом [25], которая запускает механизм ограничения питания и контроля за массой тела (МТ), что приводит к потере МТ [11]. Неудовлетворенность собственным телом является ведущим симптомом как типичных форм РПП, так и ППР и рассматривается как значимый предиктор тяжести суицидальных мыслей и риска самоубийства у подростков [24].
Цель исследования — изучить суицидальные проявления у девушек-подростков с РПП и ППР.
Материал и методы
Исследование проходило в рамках евразийского изучения психического здоровья детей и подростков (EACMHS) [26]. Сбор данных осуществляли в двух крупных городах Сибири (Новосибирск, Красноярск) и в городе-спутнике Красноярска — Зеленогорске. В Новосибирске исследование проводили в 11 школах разного типа из разных районов города; в Красноярске случайным образом выбрали по одной школе в каждом из 6 районов города; в Зеленогорске были обследованы учащиеся одной школы. После получения информированного согласия родителей ученики были уведомлены о добровольности, анонимности и конфиденциальности исследования, им предложили заполнить опросник для самоотчета в школе в течение одного урока. Одобрение на проведение исследования было получено от Этического комитета Научно-исследовательского института физиологии и фундаментальной медицины.
Всего сплошным методом были обследованы 917 девушек в возрасте 12—17 лет (средний возраст 14,6±1,3 года). Среди них к младшей возрастной группе (11—14 лет) относились 397 (43,3%) подростков, к старшей (15—17 лет) — 520 (56,7%).
В исследовании применяли скрининговый опросник «Мысли о собственном теле» [27], состоящий из 11 вопросов, объединенных в три блока. Первый блок включал 4 вопроса, выявляющих неудовлетворенность своим телом («я недовольна своим телом», «меня ужасает даже небольшая прибавка в весе», «я бы хотела быть стройнее», «я боюсь растолстеть»). Второй блок включал 4 вопроса, оценивающих симптомы нарушений пищевого поведения («я умышленно вызывала рвоту после еды», «я принимала лекарства, чтобы контролировать свой вес», «я много тренируюсь, чтобы не набрать вес», «я была на диете»). В третий блок вошли 3 вопроса, оценивающие симптомы нарушения приема пищи («я поглощаю большое количество еды за один раз», «я не всегда способна контролировать свою еду», «я значительно потеряла в весе за короткое время, потому что ела не так, как надо»). На каждый вопрос имелось 3 варианта ответов: «неверно», «отчасти верно», «верно», которые кодировались как «1», «2», «3». Формирование групп сравнения проводили в два этапа. На первом этапе у подростков оценивали неудовлетворенность собственным телом по сумме ответов на вопросы первого блока: девушки, получившие в сумме 12 баллов, отнесены в группу подростков, неудовлетворенных своим телом; остальные подростки были включены в контрольную группу (КГ). На втором этапе у подростков, неудовлетворенных своим телом, оценивали симптомы нарушений пищевого поведения по сумме ответов на вопросы второго блока: девушки, получившие в сумме 10 баллов и более, отнесены в группу РПП; остальные подростки — в группу ППР.
У всех девушек определяли индекс массы тела (ИМТ) по весоростовому коэффициенту с дальнейшей интерпретацией по процентильным таблицам [28]. Процентиль менее 5 интерпретировался как дефицит МТ, от 5 до 85 как нормальная МТ, от 86 до 95 как избыточная МТ, свыше 95 — ожирение.
Суицидальность оценивали по наличию умышленных самоповреждений (вопрос: «за последние 6 мес ты намеренно повреждала себя, нанося порезы или ожоги кожи?»; ответы: «нет», «да, 1 раз», «да, неоднократно»), суицидальных мыслей (вопрос: «ты когда-нибудь всерьез думала совершить самоубийство?»; ответы: «нет, никогда», «да, думала») и суицидальных попыток (вопрос: «ты пробовала совершить самоубийство?»; ответы: «нет, никогда», «да, пробовала»).
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета прикладных программ IBM SPSS, Version 22. Тип распределения определяли с помощью критериев Шапиро—Уилка и Колмогорова—Смирнова. Статистический анализ качественных порядковых признаков выполняли путем регистрации количества объектов в выборке, имеющих одинаковое значение качественной переменной, с дальнейшим подсчетом относительной частоты или доли (%). Оценку доверительного интервала (95% ДИ) для долей и частот проводили по методу Уилсона. Сравнение групп по качественному бинарному признаку осуществляли с помощью критерия Пирсона χ2 или Fisher’s Exact Test (при количестве наблюдений 5 и менее). При описании статистических показателей указывали абсолютное значение критерия Пирсона χ2 или Fisher’s Exact Test, степень свободы (df) для критерия χ2 и статистическую значимость различий (р). Величина уровня значимости различий принималась при p=0,05, т.е. при ошибке 5%.
Результаты
Всего были обследованы 917 девушек, из них к младшей возрастной группе (11—14 лет) относились 397 подростков, к старшей (15—17 лет) — 520 (табл. 1). Распространенность РПП среди всех обследованных составила 2,1% (95% ДИ 1,4—3,3), ППР — 9,6% (95% ДИ 7,8—11,7). Распространенность РПП в младшем подростковом возрасте составила 1% (95% ДИ 0,4—2,5), в старшем — 3,1% (95% ДИ 1,9—4,9). Распространенность ППР в младшем подростковом возрасте — 9,1% (95% ДИ 6,6—12,3), в старшем — 10,0% (95% ДИ 7,7—12,8).
Таблица 1. Распределение девушек разных групп по возрасту
| Группа | Возраст | Всего | |
| 11—14 лет | 15—17 лет | ||
| РПП | 4 (1,0%) | 16 (3,1%) | 20 (2,1%) |
| ППР | 36 (9,1%) | 52 (10,0%) | 88 (9,6%) |
| КГ | 357 (89,9%) | 452 (86,9%) | 809 (88,3%) |
| Всего | 397 (100%) | 520 (100%) | 917 (100%) |
Характеристика девушек с расстройствами пищевого поведения
Неудовлетворенность собственным телом в качестве основного симптома отмечалась у 100% подростков с РПП. У всех присутствовали страх растолстеть, навязчивое желание похудеть, желание быть стройнее, ужасала даже небольшая прибавка МТ. У всех девушек имели место устойчивые паттерны нарушенного поведения, направленного на избегание пищи и стремление к снижению МТ. Диету соблюдали 100% подростков, 95% использовали медикаменты для снижения МТ, 80% вызывали у себя рвоту, 45% прибегали к чрезмерным занятиям спортом или гимнастике (рис. 1). Большинство (75%) девушек ответили, что значительно потеряли в МТ за короткое время, потому что «ели не так, как надо». Симптомы нарушения приема пищи в виде поглощения большого количества еды за 1 раз отмечались у 35% девушек, компульсивные переедания — у 50%. Анализ ИМТ показал, что большинство девушек (70%) имели нормальную МТ (процентиль от 5 до 85), у 2 (10%) был зафиксирован дефицит МТ (процентиль менее 5), у 4 (20%) — избыточная МТ (процентиль 86—95). Подростков с ожирением в группе РПП не было (рис. 2).
Рис. 1. Частота и методы снижения массы тела (%).
Рис. 2. Распределение девушек разных групп по индексу массы тела (%).
Характеристика девушек с подпороговыми пищевыми расстройствами
Все девушки с ППР были недовольны собственным телом, искаженный образ которого доходил до уровня сверхценных идей, даже небольшая прибавка МТ вызывала ужас. У всех девушек с ППР присутствовали симптомы нарушенного пищевого поведения, однако они отличались меньшей выраженностью, девушки использовали менее агрессивные методы борьбы с «лишними килограммами» по сравнению с группой РПП (см. рис. 1). Девушки с ППР в 4,7 раза реже, чем девушки с РПП, вызывали у себя рвоту (17,1%; χ2=38,1; df=2; p<0,001), в 3,4 раза реже прибегали к использованию медикаментов (21,6%; χ2=47,7; df=2, p<0,001), реже прибегали к диете (79,6%; χ2=11,8; df=2; p=0,003). Для снижения МТ основной упор подростки делали на занятия спортом (71,6%; χ2=14,1; df=2; p=0,001). Результатом их действий в целом была не такая значительная потеря МТ, как в группе РПП: лишь 11,3% подростков высказались, что значительно потеряли в МТ за короткое время, а 40,9% согласились с этим лишь отчасти (χ2=37,9; df=2; p<0,001). Симптомы нарушения приема пищи в виде компульсивного переедания отмечались с той же частотой, как и в группе РПП (у 51,1%; p>0,05), а поглощение большого количества еды за один прием встречалось в 2 раза реже (13,6%; χ2=6,1; df=2; p=0,05). Анализ ИМТ показал, что большинство (73,9%) подростков имели нормальную МТ, у 4 (4,5%) девушек был зафиксирован дефицит МТ, у 16 (18,2%) — избыточная МТ, у 3 (3,4%) — ожирение.
Проявления суицидальности
У девушек как с пороговыми, так и с подпороговыми расстройствами пищевого поведения все виды суицидальных проявлений встречались чаще, чем в КГ (табл. 2).
Таблица 2. Частота и виды суицидального поведения у девушек разных групп
| Суицидальные проявления | РПП | ППР | КГ | p |
| Самоповреждения | p1—3<0,001; χ2=15,82; df=2 p2—3<0,001; χ2=12,02; df=2 p1—2>0,05 | |||
| Нет | 9 (45%) | 57 (64,8%) | 646 (79,8%) | |
| Да, 1 раз | 5 (25%) | 15 (17,1%) | 109 (13,5%) | |
| Да, неоднократно | 6 (30%) | 16 (18,1%) | 54 (6,7%) | |
| Суицидальные мысли | p1—3<0,001; χ2=13,81; df=1 p2—3<0,001; χ2=21,86; df=1 p1—2>0,05 | |||
| Нет | 7 (35%) | 43 (48,9%) | 589 (72,8%) | |
| Да | 13 (65%) | 45 (51,1%) | 220 (27,2%) | |
| Суицидальные попытки | p1—3<0,001; χ2=35,43; df=1 p2—3=0,002; χ2=9,25; df=1 p1—2=0,006; χ2=7,37; df=1 | |||
| Нет | 11 (55%) | 73 (82,9%) | 748 (92,5%) | |
| Да | 9 (45%) | 15 (17,1%) | 61 (7,5%) |
Самоповреждения (ожоги, порезы) отмечались у 55% девушек с РПП, у 35,2% — с ППР, у 20,2% девушек из КГ. Многократные самоповреждения в группе РПП встречались в 4,5 раза чаще, а в группе ППР — в 2,7 раза чаще (p<0,001), по сравнению с КГ.
Суицидальные идеации имелись у 65% девушек с РПП, что в 2,4 раза чаще, чем в КГ (p<0,001). У девушек с ППР суицидальные мысли встречались в 51,1% случаев, что в 1,9 раза чаще, чем в КГ (p<0,001).
Суицидальные попытки регистрировались у 45% подростков с РПП, у 17,1% — с ППР и у 7,5% девушек из КГ. Частота суицидальных попыток в группе РПП превышала аналогичный показатель в КГ в 6 раз (p<0,001), а в группе ПРР — в 2,3 раза (p=0,002).
При анализе суицидальности у подростков с пороговыми и подпороговыми нарушениями пищевого поведения не выявлено различий в частоте самоповреждений (p>0,05) и суицидальных идеаций (p>0,05). Однако частота суицидальных попыток регистрировалась в группе РПП чаще (45%) по сравнению с группой ППР (17,1; p=0,006).
Для изучения суицидальности в зависимости от МТ была проанализирована частота суицидальных проявлений у девушек с разным ИМТ (табл. 3). Проведенный анализ не выявил статистически значимых различий между группами, все виды аутоагрессивного поведения были представлены примерно одинаково.
Таблица 3. Частота суицидальных проявлений у девушек с нарушениями пищевого поведения в зависимости от индекса массы тела (МТ)
| Суицидальные проявления | Дефицит МТ | Нормальная МТ | Избыточная МТ и ожирение | p |
| 1 | 2 | 3 | ||
| Самоповреждения | p1—3>0,05 p2—3>0,05 p1—2>0,05 | |||
| Нет | 3 (50%) | 46 (58,2%) | 17 (73,9%) | |
| Да, 1 раз | 1 (16,7%) | 17 (21,5%) | 2 (8,7%) | |
| Да, неоднократно | 2 (33,3%) | 16 (20,3%) | 4 (17,4%) | |
| Суицидальные мысли | p1—3>0,05 p2—3>0,05 p1—2>0,05 | |||
| Нет | 2 (33,3%) | 36 (45,6%) | 13 (56,5%) | |
| Да | 4 (66,7%) | 43 (54,4%) | 10 (43,5%) | |
| Суицидальные попытки | p1—3>0,05 p2— 3>0,05 p1— 2>0,05 | |||
| Нет | 4 (66,7%) | 63 (79,7%) | 17 (73,9%) | |
| Да | 2 (33,3%) | 16 (20,3%) | 6 (26,1%) |
Обсуждение
По результатам настоящего исследования, распространенность клинически очерченных РПП составила 2,1%, ППР — 9,6%. Эти данные согласуются с результатами, полученными в европейских странах, где пороговые нарушения пищевого поведения составили 2,9%, а подпороговые — 11,5% [29].
Характеристика подростков с нарушениями пищевого поведения показала, что все девушки были недовольны собственным телом, искаженный образ которого доходил до уровня сверхценных идей. У всех девушек отмечались симптомы нарушенного поведения, направленного на избегание приема пищи и стремление к снижению МТ. Однако в группе РПП паттерны нарушенного поведения были более устойчивы, а методы борьбы с избыточной МТ носили более агрессивный характер: 95% подростков использовали медикаменты для снижения МТ, 80% вызывали у себя рвоту. По сравнению с ними девушки с ППР основной акцент делали на занятия спортом, значительно реже прибегали к использованию медикаментов и редко вызывали у себя рвоту.
У подростков как с пороговыми, так и с подпороговыми расстройствами пищевого проведения чаще регистрировались суицидальные наклонности по сравнению с КГ. Так, у девушек с РПП многократные самоповреждения встречались в 4,5 раза чаще, суицидальные идеации — в 2,4 раза чаще, а частота суицидальных попыток превышала частоту в КГ в 6 раз. У девушек с ППР многократные самоповреждения регистрировались в 2,7 раза чаще, суицидальные мысли — в 1,9 раза чаще, а суицидальные попытки — в 2,3 раза чаще, чем в КГ, что согласуется с данными других авторов [8—11].
При сравнении подростков с пороговыми и подпороговыми расстройствами пищевого проведения между собой не было выявлено различий в частоте самоповреждений и суицидальных идеаций. Тем не менее были получены различия в частоте суицидальных попыток, которые в группе РПП встречались в 2,6 раза чаще, чем в группе ППР, что свидетельствует о более выраженных суицидальных наклонностях и предсказывает более высокий суицидальный риск.
Анализ суицидального поведения в зависимости от МТ не выявил различий в частоте суицидальных проявлений у девушек с разной МТ. Таким образом, суицидальные наклонности начинают формироваться еще до снижения ИМТ, что позволяет рассматривать симптомы нарушений пищевого поведения как предполагаемые факторы риска самоубийств [24]. В связи с этим у девушек, которые недовольны своим телом и пытаются упорно его изменить, должен проводиться мониторинг суицидальных мыслей независимо от дефицита МТ, еще до появления эндокринных и других нарушений со стороны соматического здоровья. К сожалению, такие девушки поздно попадают в поле зрения психиатров и других медицинских работников, а серьезность их состояния часто недооценивается врачами [4]. Кроме того, значительное число РПП остается трудно классифицируемыми, а терапевтические подходы недостаточно ясны [7, 30].
Заключение
Таким образом, у девушек-подростков с нарушениями пищевого поведения как с клинически очерченными его формами, так и с подпороговыми, регистрируется высокий уровень суицидальных наклонностей, включая умышленные самоповреждения, суицидальные идеации и попытки суицида. Суицидальные тенденции появляются еще до снижения ИМТ и до того, как расстройство примет клинически очерченные признаки. В связи с этим внимание специалистов должно быть направлено на раннюю диагностику нарушений пищевого поведения, в том числе на его подпороговые проявления, а при наблюдении за такими пациентами важно оценивать риск суицида и проводить мероприятия по его предупреждению.
Авторы благодарят профессора Andre Sourander за любезное предоставление опросника, а также коллег, принимавших участие в сборе материала и формировании статистической базы, — М.В. Сафронову, Т.О. Риппинен и Т.В. Осипову.
Работа выполнена при финансовой поддержке гранта РНФ №21-15-00033 «Изменения психического здоровья российских детей и подростков на фоне пандемии с учетом секулярных трендов»/»Changes in Russian child and adolescent mental health in the context of the pandemic and secular trends».
Участие авторов: концепция и дизайн — Н.Б. Семенова, Е.Р. Слободская; сбор и обработка материала — Е.В. Резун, Л.В. Лаптева; статистическая обработка данных — Н.Б. Семенова; написание текста — Н.Б. Семенова; редактирование — Е.Р. Слободская.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.