Введение

Среди множества причин инвалидизации и смертности населения трудоспособного возраста лидирующие позиции по-прежнему занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), даже несмотря на определенные успехи в области кардиологии и внедрение новых медицинских технологий для диагностики и лечения этой патологии. Особое место в структуре ССЗ занимают ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия (АГ), течение которых в конечном счете приводит к развитию недостаточности кровообращения. Индивидуальная генетическая предрасположенность совместно с малоподвижным образом жизни ускоряют развитие ССЗ, вместе с тем наблюдается тенденция к «омоложению» вышеуказанных заболеваний [1—8]. Основное внимание в ранней профилактике ССЗ уделяется модифицируемым факторам риска (ФР), в частности нерегулярной физической активности, избыточной массе тела и курению [3—12]. Установлено, что раннее выявление основных ФР ССЗ и своевременная их коррекция позволяют предотвратить до 80% случаев ССЗ [4]. В Российской Федерации отмечается тенденция к высокой распространенности основных ФР ССЗ среди лиц молодого возраста, а также факторов кардиоваскулярного риска [4—15].

ФР ССЗ, особенно входящие в метаболический синдром, а именно увеличенная окружность талии (ОТ), повышенные уровни артериального давления (АД), гиперлипидемия, изначально приводят к развитию метаболических нарушений миокарда (МНМ). Эта патология является результатом нарушения обмена веществ, нейроэндокринных влияний с последующим электролитным и энергетическим дефицитом сердечной мышцы, который сопровождается развитием тканевой гипоксии, приводящей к дистрофии миокарда и недостаточности сократительной и других функций сердца [2, 3, 13, 16]. В свою очередь МНМ, ассоциированные с компонентами метаболического синдрома, являются предикторами развития ССЗ [2]. Для диагностики функционального состояния миокарда и при его дистрофии наиболее доступным и информативным методом инструментальной диагностики является электрокардиография (ЭКГ). На сегодняшний день ЭКГ продолжает оставаться классическим методом оценки нарушения ритма и проводимости, косвенных признаков гипертрофии отделов сердца, особенно гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), и других электрофизиологических признаков МНМ [15—19].

В связи с вышесказанным представляется крайне актуальным изучить ассоциации выявленных с помощью ЭКГ МНМ с ФР ССЗ у молодых людей до 45 лет (возраст, когда в подавляющем большинстве случаев еще нет ССЗ).

Цель исследования — изучение ассоциации электрофизиологических признаков МНМ с ФР ССЗ в популяции Новосибирска.

Материал и методы

Для изучения электрофизиологических признаков МНМ и возможной их связи с ФР ССЗ было проведено одномоментное популяционное обследование случайной выборки 1439 жителей (656 мужчин и 783 женщин) Новосибирска. Исследование выполнено в рамках бюджетной темы «Мониторинг состояния здоровья и распространенности ФР терапевтических заболеваний, их прогнозирование и профилактика в Сибири» на базе НИИТПМ — филиал ИЦиГ СО РАН и одобрено местным локальным этическим комитетом. Все лица, включенные в исследование, подписали информированное согласие на участие в нем, а также на обработку своих персональных данных.

Взятие крови производили натощак в утренние часы из локтевой вены. Концентрацию общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ) и ХС липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) определяли с помощью прямых энзиматических методов с использованием наборов Thermo Scientific (Финляндия) на биохимическом анализаторе Indiko Plus («Thermo Fisher Scientific», Финляндия). Уровень ХС липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывали с использованием формулы Фридвальда.

При обследовании пациентов применяли: стандартизованный эпидемиологический опросник Роуза, анкету «Об отношении к курению», измерение антропометрических данных, измерение систолического и диастолического АД (не менее 3 раз), ЭКГ. Все изменения ЭКГ расшифровывали по Миннесотской системе кодирования. Были проанализированы следующие ЭКГ-признаки МНМ: изменения зубца T (уплощение, сглаженность, снижение амплитуды в отведениях, где зубец R является ведущим; двухфазный в отведениях II, V3—V6; двугорбый в отведениях V2—V6; отрицательный в отведениях — I, II, AVF, V3—V6); депрессия сегмента S—T ниже изолинии более 0,5 мм неишемического типа (быстро косовосходящий сегмент S—T со снижением менее чем на 0,15 мВ (1,5 мм) после т. J); смещение сегмента S—T выше изолинии более 0,5 мм выпуклостью обращенной вниз; синдром T V1>T V6 (амплитуда T в V1 превышает амплитуду T в V6 — признак нагрузки на миокард левого желудочка, ранний качественный ЭКГ-признак ГЛЖ); другие ЭКГ-признаки ГЛЖ: Соколова—Лайона (S V1 + R V5(V6)) ≥35 мм, Губнера Унгерлейдера (RI + SIII) >25 мм, R aVL >11 мм, R V5(V6) ≥27 мм, Корнельский вольтажный признак (R aVL + S V3) >28 мм) [20].

Оценивали следующие ФР ИБС: курение, повышенный индекс массы тела (ИМТ) (>25 кг/м²), ОТ ≥94 см у мужчин, ≥80 см у женщин, АД >140/90 мм рт.ст., сниженную физическую активность (<3,5 час/нед), повышенные уровни в крови ХС ЛПНП (≥116 мг/дл, или ≥3 ммоль/л), ТГ (≥150 мг/дл, или ≥1,7 ммоль/л), не-ХС ЛПВП (≥130 мг/дл, или ≥3,4 ммоль/л) [21].

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ SPSS (17.0). Для каждой переменной рассчитывали: среднее арифметическое (M) и медиану (Me), стандартное отклонение (SD) и его межквартильное расстояние (нижний и верхний квартили). Для сравнения выборок определяли: U-критерий Манна—Уитни, T-критерий Вилкоксона, One-Way ANOVA с использованием критерия Даннета для множественного сравнения, расчет отношения шансов (ОШ) по таблицам сопряженности, расчет ОШ в логистической регрессионной модели, критерий χ². Использовали 95% уровень статистической значимости (p<0,05).

Результаты

Всего были обследованы 1439 человек (средний возраст 36,2±6,0 года), в том числе 656 мужчин (средний возраст 36,0±6,0 года и 783 женщины (средний возраст 36,4±5,9 года).

В табл. 1 представлено количество ЭКГ-признаков МНМ в выборке в зависимости от пола. Как видно их данных таблицы, у мужчин в сравнении с женщинами распространенность наличия одного ЭКГ-признака МНМ была выше на 6,4%, а двух ЭКГ-признаков МНМ — на 14,6%. Одновременно 3 ЭКГ-признака МНМ имели 5 мужчин и 4 женщины. На первом этапе исследования был проведен однофакторный сравнительного анализ (по таблицам сопряженности) ассоциаций наличия ЭКГ-признаков МНМ с липидными и не липидными ФР ССЗ у женщин, мужчин и среди популяции в целом.

Таблица 1. Количество ЭКГ-признаков метаболических нарушений миокарда у мужчин и женщин

Примечание. МНМ — метаболические нарушения миокарда; ЭКГ — электрокардиография.

Согласно данным табл. 2, в популяции наличие ЭКГ-признаков МНМ было ассоциировано с бо́льшим количеством ФР ССЗ. Так, у лиц с повышенным уровнем в крови ХС ЛПНП распространенность наличия одного ЭКГ-признака МНМ была больше на 8,8%, в сравнении с лицами с нормальным уровнем в крови ХС ЛПНП. В группе с повышенным уровнем в крови не-ХС ЛПВП распространенность наличия одного ЭКГ-признака МНМ была больше на 7,2%, чем среди выборки с нормальным уровнем в крови не-ХС ЛПВП. В когорте с АГ распространенность наличия одного ЭКГ-признака МНМ была выше на 8,0% в сравнении с лицами без АГ. У курящих распространенность наличия одного ЭКГ-признака МНМ была выше на 7,1% в сравнении с некурящими. Кроме этого, были получены 2 результата, не являющихся ожидаемыми. Так, у лиц со сниженной физической активностью в сравнении с лицами с нормальной физической активностью распространенность наличия одного ЭКГ-признака МНМ оказалась ниже на 11,4%, а распространенность наличия одновременно двух ЭКГ-признаков МНМ — на 12,0%. Также в когорте с увеличенной ОТ распространенность наличия двух ЭКГ-признаков МНМ оказалась ниже на 5,1% в сравнении с лицами с нормальной ОТ.

Таблица 2. Ассоциации факторов риска ССЗ с электрофизиологическими признаками метаболических нарушений миокарда в популяции 25—44 лет Новосибирска

Примечание. АГ — артериальная гипертензия; ИМТ — индекс массы тела; не-ХС ЛПВП — холестерин не-липопротеинов высокой плотности; МНМ — метаболические нарушения миокарда; ОТ — окружность талии; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; ТГ — триглицериды; ХС ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности; ДИ — доверительный интервал; ОШ — отношение шансов.

Согласно данным табл. 3, у мужчин 25—44 лет наличие ЭКГ-признаков МНМ было ассоциировано с рядом ФР ССЗ. Так, у мужчин с повышенным уровнем в крови ХС ЛПНП распространенность наличия одного ЭКГ признака МНМ была на 10,6% больше, чем у мужчин с нормальным уровнем этого показателя. В отношении мужчин также были получены 3 результата, не являющихся ожидаемыми. У мужчин со сниженной физической активностью распространенность наличия одновременно двух ЭКГ-признаков МНМ оказалась ниже на 10,6% в сравнении с мужчинами с нормальной физической активностью. У мужчин с увеличенной ОТ и у мужчин с повышенным ИМТ распространенность наличия двух ЭКГ-признаков МНМ оказалась ниже на 12,1 и на 9,6% соответственно в сравнении с мужчинами с нормальными величинами этих показателей.

Таблица 3. Ассоциации факторов риска ССЗ с электрофизиологическими признаками метаболических нарушений миокарда у мужчин 25—44 лет Новосибирска

Примечание. АГ — артериальная гипертензия; ИМТ — индекс массы тела; не-ХС ЛПВП — холестерин не-липопротеинов высокой плотности; МНМ — метаболические нарушения миокарда; ОТ — окружность талии; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; ТГ — триглицериды; ХС ЛНПП — холестерин липопротеинов низкой плотности; ДИ — доверительный интервал; ОШ — отношение шансов.

Относительно женщин проведенный однофакторный сравнительный анализ выявил только 1 статистически значимую ассоциацию между изученными ФР ССЗ и ЭКГ-признаками МНМ. Так, у женщин со сниженной физической активностью распространенность наличия одного ЭКГ-признака МНМ оказалась ниже на 11,2% в сравнении с женщинами с нормальной физической активностью.

Проведенный далее многофакторный логистический регрессионный анализ подтвердил выявленные ассоциации (табл. 4, 5).

Таблица 4. Статистически значимые независимые ассоциации факторов риска ССЗ с наличием одного ЭКГ-признака метаболических нарушений миокарда (результаты многофакторного логистического регрессионного анализа)

Примечание. АГ — артериальная гипертензия; ИМТ — индекс массы тела; не-ХС ЛПВП — холестерин не-липопротеинов высокой плотности; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; ХС ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности; ЭКГ — электрокардиография; ДИ — доверительный интервал; ОШ — отношение шансов.

Таблица 5. Статистически значимые независимые ассоциации факторов риска ССЗ с наличием двух ЭКГ-признаков метаболических нарушений миокарда (результаты многофакторного логистического регрессионного анализа)

Примечание. ОТ — окружность талии; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; ЭКГ — электрокардиография; ДИ — доверительный интервал; ОШ — отношение шансов.

Наличие одного из ЭК-признаков МНМ в популяции 25—44 лет независимо от других исследованных ФР ССЗ имело прямую корреляцию с мужским полом, уровнем ХС ЛПНП и наличием АГ и обратную — с возрастом и физической активностью (табл. 4). И у мужчин, и у женщин наличие одного из ЭКГ-признаков МНМ независимо от других исследованных ФР ССЗ прямо ассоциировалось с наличием АГ и обратно — с возрастом, ИМТ и физической активностью. Кроме того, у женщин наличие одного из ЭКГ-признаков МНМ независимо от других исследованных ФР ССЗ было связано с уровнем в крови не-ХС ЛПВП.

Наличие двух из ЭКГ-признаков МНМ в популяции 25—44 лет независимо от других исследованных ФР ССЗ прямо ассоциировалось с мужским полом и обратно — с возрастом, ОТ и физической активностью (табл. 5). У мужчин наличие двух из ЭКГ-признаков МНМ независимо от других исследованных ФР ССЗ имело обратную корреляцию с ОТ. У женщин наличие двух из ЭКГ-признаков МНМ независимо от других исследованных ФР ССЗ обратно ассоциировалось с физической активностью.

Наконец, весьма важной является обнаруженная в настоящем исследовании независимая прямая ассоциация наличия у обследуемого трех из ЭКГ-признаков МНМ в популяции 25—44 лет (независимо от других исследованных ФР ССЗ) с уровнем в крови ХС ЛПНП (ОШ 22,937; ДИ 2,082—252,761; p=0,011).

Обсуждение

В проведенных ранее исследованиях было установлено, что в наиболее активном трудоспособном возрасте (20—50 лет) мужчины примерно в 3 раза сильнее подвержены ССЗ, чем женщины [20, 22, 23], что не противоречит полученным в настоящем исследовании данным. В эпидемиологическом исследовании ЭССЕ-РФ выявлено, что в российской популяции в возрастном диапазоне 25—44 лет распространенность такого ЭКГ-признака МНМ, как ГЛЖ, у мужчин больше, чем у женщин: в возрастной группе 25—34 лет — в 7,0 раза (4,05±0,48 и 0,58±0,184, p=0,001), в группе 35—44 лет — в 3,7 раза (1,94±0,36 и 0,52±0,16, p=0,001) [24], что также не противоречит полученным данным. Более высокая частота электрофизиологических признаков МНМ у молодых мужчин, чем у женщин, вероятно, обусловлена защитным влиянием женских половых гормонов, которые, как известно, обладают разнонаправленным действием, в том числе кардиопротективным. В период наступления менопаузы, когда постепенно снижается работоспособность яичников, выработка эстрогенов в яичниках прекращается и частота ССЗ у женщин к 45—55 годам и у мужчин этого возраста становится одинаковой. Следует отметить, что через несколько лет после наступления дефицита эстрогенов (менопаузы) у женщин ССЗ отмечаются в 5 раз чаще, чем у женщин репродуктивного возраста. Ряд клинических и экспериментальных исследований показывает, что при физиологических и патологических колебаниях уровня женских половых гормонов в организме формируются значительные функционально-метаболические изменения в работе сердечно-сосудистой системы, что подтверждает влияние эстрогенов на деятельность сердца и сосудов [25, 26].

Проведенное исследование показало взаимосвязь липидных и нелипидных ФР ССЗ с электрофизиологическими признаками МНМ в популяции Новосибирска молодого возраста, а именно: с патологическими уровнями ХС ЛПНП, не-ХС ЛПВП, АГ, курением. Результаты соответствуют ранее проведенным исследованиям, которые показали, что у молодых людей с АГ, курением, нарушениями липидного обмена развивается ремоделирование миокарда, которое прогрессирует по мере увеличения цифр АД и уровня ХС ЛПНП [4, 9, 17, 23].

В отношении структурно-функциональных изменений миокарда были обнаружены разные результаты у курящих и некурящих. На фоне табакокурения отмечалось патологическое ремоделирование левого желудочка в молодом возрасте, что согласуется с полученными в настоящем исследовании результатами. Полученные данные позволяют расценивать курение как кардиоваскулярный ФР, способствующий развитию структурной перестройки сердца, а также нарушению его функций, что в свою очередь приводит к преждевременному возникновению и прогрессированию ССЗ [27].

Как известно, малоподвижный образ жизни и нездоровое питание как наиболее важные ФР способствуют развитию ССЗ, в том числе МНМ [28]. Эпидемиологическое исследование INTERHEART установило, что модификации ФР, такие как регулярная физическая активность, достаточное употребление овощей и фруктов, употребление незначительных доз алкоголя, потенциально способны снизить риск развития инфаркта миокарда [29]. Крупномасштабное исследование INTERSTROKE продемонстрировало, что существенный вклад в развитие инсульта, помимо АГ, вносят абдоминальное ожирение, низкая физическая активность, статус курения и оценка риска диеты [30]. Однако не все исследователи обнаружили связь между физическими нагрузками высокой интенсивности и риском развития МНМ [31]. Согласно данным недавно проведенных метаанализов, регулярные физические нагрузки оказывают защитное действие на сердечно-сосудистую систему, снижают общую смертность на 22—36%, а при высокой интенсивности физической активности сердечно-сосудистая смертность снижается на 25—35% [15—19]. При этом значимых половых различий при оценке влияния физических нагрузок на ССЗ и смертность не было выявлено [18, 20, 22, 23, 25, 26]. Однако проведенные исследования включали население среднего и старшего возраста. При этом интенсивное развитие получили исследования, в которых рассматривалось воздействие разных уровней физической деятельности на ССЗ и смертность у мужчин моложе 45 лет и женщин моложе 55 лет, и лишь в ограниченном числе работ были проведены сравнения возрастных категорий [18, 23, 26]. В настоящем исследовании получены данные об обратной ассоциации ЭКГ-признаков МНМ с возрастом, ИМТ, физической активностью, что, безусловно, требует дальнейшего изучения.

Было установлено, что регулярные упражнения могут способствовать снижению уровня ТГ и повышению уровня ХС ЛПВП в крови. Тем не менее подобные эффекты чаще наблюдались у мужчин, чем у женщин. Это могло быть связано с тем, что у мужчин чаще встречаются более высокий уровень ТГ и более низкий уровень ХС ЛПВП [31]. Однако значительные изменения данных показателей в крови происходят под воздействием регулярных физических нагрузок умеренной интенсивности по сравнению с упражнениями высокой интенсивности. Ряд исследователей установили, что для снижения уровня ХС ЛПНП необходимы физические нагрузки высокой интенсивности [13, 16, 25, 29]. Было доказано, что снижение уровней ХС ЛПНП и не-ХС ЛПВП связано со снижением риска смерти от сердечно-сосудистой патологии, по крайней мере у пациентов, имеющих высокий риск ССЗ. В настоящем исследовании среди мужчин молодого возраста выявлена независимая прямая ассоциация наличия ЭКГ-признаков МНМ при повышенном уровне в крови ХС ЛПНП, причем даже при наличии одного признака МНМ.

Заключение

Таким образом, результаты настоящего исследования выявили ассоциации ФР ССЗ с электрофизиологическими признаками МНМ в молодой популяции 25—44 лет. Полученные результаты отражают влияние таких факторов риска ССЗ, как повышенный уровень ХС ЛПНП, наличие АГ и увеличенной ОТ, на возникновение у молодых людей до 45 лет на ЭКГ признаков МНМ.

Работа выполнена в рамках бюджетной темы по Государственному заданию №АААА-А17-117112850280-2 и при финансовой поддержке гранта Президента РФ для ведущих научных школ №НШ-2595.2020.7.

Участие авторов: концепция и дизайн — Н.А. Кузьминых, Ю.И. Рагино; сбор и обработка материала — Н.А. Кузьминых, В.С. Шрамко, Д.В. Денисова; статистическая обработка данных — Л.В. Щербакова; написание текста — Н.А. Кузьминых; редактирование — Ю.И. Рагино; утверждение окончательного варианта статьи — Н.А. Кузьминых, Л.В. Щербакова, В.С. Шрамко, Д.В. Денисова, Ю.И. Рагино.

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.