Введение

По данным официальной статистики, на ноябрь 2021 г. в мире зарегистрировано более 246 млн случаев COVID-19, из которых 4,99 млн закончились летальным исходом [1].

В условиях пандемии COVID-19, когда количество заболевших во всем мире, в том числе и в Российской Федерации (РФ), продолжает увеличиваться, одним из высокоэффективных методов профилактики, способных сдержать рост пандемии, является массовая вакцинация населения. На сегодняшний день в России зарегистрированы пять отечественных вакцин против новой коронавирусной инфекции у взрослых: комбинированная векторная вакцина Гам-КОВИД-Вак (дата регистрации 11.08.20), комбинированная векторная вакцина Гам-КОВИД-Вак-Лио (дата регистрации 25.08.20), вакцина на основе пептидных антигенов ЭпиВакКорона (дата регистрации 13.10.20), вакцина коронавирусная инактивированная цельновирионная концентрированная очищенная КовиВак (дата регистрации 19.02.21) и вакцина для профилактики COVID-19 «Спутник Лайт» (дата регистрации 06.05.21) [2].

С учетом многообразия вакцин, имеющихся на фармакологическом рынке РФ, крайне важно оценить не только их эффективность, но также наличие и частоту побочных эффектов. Одной из наиболее острых, актуальных и обсуждаемых проблем в настоящее время является влияние вакцинации против COVID-19 на систему гемостаза [3]. В период с начала до середины марта 2021 г. вакцинация против COVID-19 вакциной Oxford-AstraZeneca ChAdOx1-S была приостановлена в нескольких европейских странах из-за спонтанных сообщений о тяжелых, а иногда и смертельных тромбоэмболиях среди вакцинированных. Согласно заявлению Европейского агентства по лекарственным средствам, к 10 марта 2021 г. было зарегистрировано 30 случаев преимущественно венозных тромбоэмболических событий среди примерно 5 млн вакцинированных ChAdOx1-S в Европе [4].

Впоследствии Европейское агентство по лекарственным средствам заявило, что «количество тромбоэмболических событий у вакцинированных людей не превышает их числа в общей популяции» [5]. Однако частоту развития нежелательных событий можно существенно недооценить, если они основываются только на сообщениях о спонтанных нежелательных явлениях. Более того, с начала марта 2021 г. все большее количество сообщений о развившихся тромбоэмболических случаях в Австрии, Норвегии, Дании, Германии, Великобритании и других странах предполагают потенциальный тромботический синдром, связанный с вакцинацией ChAdOx1-S [6—9].

В этих сообщениях описаны тяжелая тромбоцитопения, кровотечение, артериальный тромбоз и венозный тромбоз в необычных анатомических местах (тромбоз церебрального венозного синуса или тромбоз воротной, чревной или печеночной вены), а также венозный тромбоз нижних конечностей или тромбоэмболия легочной артерии у вакцинированных лиц, развивающиеся в течение 5—24 сут после вакцинации [10].

В когортном исследовании двух стран (Дании и Норвегии) проводилась оценка частоты сердечно-сосудистых и тромботических событий в первые 28 сут после вакцинации ChAdOx1-S Oxford-AstraZeneca в сравнении с частотой этих событий, наблюдаемой в общей популяции. В вакцинированные когорты вошли 148 792 человека в Дании (средний возраст 45 лет, 80% женщины) и 132 472 в Норвегии (средний возраст 44 года, 78% женщины), которые получили первую вакцинацию ChAdOx1-S с 9 февраля 2021 г. по 11 марта 2021 г. В вакцинированной когорте наблюдалось 59 венозных тромбоэмболических событий по сравнению с 30 ожидаемыми на основе показателей заболеваемости в общей популяции, что соответствует стандартизированному коэффициенту заболеваемости — 1,97. Была зафиксирована более высокая, чем ожидалось, частота тромбоза вен головного мозга: стандартизованное соотношение заболеваемости — 20,25 (8,14—41,73); превышение — 2,5 (от 0,9 до 5,2) случая на 100 тыс. вакцинаций. Однако абсолютные риски венозных тромбоэмболических событий были небольшими и полученные результаты следует интерпретировать в свете доказанных положительных эффектов вакцины, контекста данной страны и ограничений для обобщения результатов исследования [11].

Система гемостаза, будучи первой по скорости реагирования и наиболее чувствительной, является также одной из самых уязвимых систем организма. Существующие стандартные лабораторные тесты позволяют оценить лишь активность отдельных звеньев системы гемостаза. Для комплексной оценки плазменного звена системы гемостаза применяют метод тромбодинамики, основанный на имитации повреждения стенки кровеносного сосуда и последующем росте фибринового сгустка, который и был использован в проспективном наблюдательном исследовании.

Цель исследования — в рамках проспективного наблюдательного исследования изучить особенности тромбодинамики у лиц, вакцинированных против вируса SARS-CoV-2.

В задачи исследования входила оценка процесса образования фибринового сгустка плазмы крови у вакцинированных лиц перед введением 1-го компонента вакцины, перед введением 2-го компонента, а также через 42 сут, 3, 6 и 12 мес после введения 1-го компонента вакцины против вируса SARS-CoV-2. В рамках исследования проводится сбор и анализ данных о переносимости вакцин против вируса SARS-CoV-2, а также информация о клинических данных участников исследования (сопутствующая патология, в том числе тромбозы, тромбофилии; другие заболевания крови в анамнезе; прием препаратов, в том числе влияющих на гемостаз).

Материал и методы

Представленная работа демонстрирует первые результаты продолжающегося в настоящее время исследования СИРИУС (Состояние Иммунной системы и исходы у лиц, вакциниРованных протИв вирУСа SARS-CoV2).

Критерии включения: возраст 18 лет и старше; отсутствие противопоказаний к вакцинации; проживание в Москве и Московской области; подписание информированного согласия.

Критерии исключения/невключения: наличие противопоказаний к вакцинации; перенесенная ранее новая коронавирусная инфекция; предшествовавшая вакцинация против вируса SARS-CoV-2; отказ от участия в исследовании.

В исследование СИРИУС по состоянию на 1 ноября 2021 г. включены 1090 пациентов, из них 99 полностью прошли три визита, во время каждого из которых было исследовано плазменное звено гемостаза с использованием метода тромбодинамики. Из вакцинированных 18 лиц были привиты вакциной Гам-КОВИД-Вак, 81 — вакциной КовиВак. Все участники исследования имели возможность выбрать, какой вакциной прививаться, и подписали информированные согласия на участие в исследовании.

В группе привитых вакциной Гам-КОВИД-Вак (1-я группа) средний возраст участников составил 44 [35; 55] года, в группе получивших вакцину КовиВак (2-я группа), — 47 [37; 55] лет. В 1-й группе мужчины составили 27,8%, во 2-й — 24,7%. Таким образом, возрастной и гендерный состав групп значимо не отличался. Участники обеих групп были также сопоставимы по массе тела, росту, индексу массы тела (ИМТ), наличию сопутствующей патологии, статусу курения, физической активности и числу вакцинированных от гриппа (см. таблицу).

Базовые характеристики изучаемых групп вакцинированных

Примечание. Данные представлены в виде Me [Q₂₅; Q₇₅], где Me — медиана, Q₂₅ и Q₇₅ — 25-й и 75-й процентили; p — уровень значимости; ¹ — критерий Манна—Уитни; ² — критерий c² с поправкой на непрерывность; ³ — точный критерий Фишера.

У обследуемых проводили забор венозной крови перед введением 1-го и 2-го компонентов вакцины, а также через 42 сут с момента введения 1-го компонента с целью оценки динамики состояния плазменного гемостаза.

Для контроля состояния плазменного гемостаза использовали показатели динамической тромбофотометрии. С этой целью применяли диагностическую лабораторную систему «Регистратор тромбодинамики T-2» («ГемаКор», Россия), используемую для диагностики нарушений свертывания крови путем исследования в гетерогенной системе in vitro пространственно-временной динамики свертывания крови — тромбодинамики. Процесс инициируется локализованным активатором свертывания крови в условиях, приближенных к физиологическим. Для исследования тромбодинамики образцы плазмы крови помещаются в каналы измерительной кюветы. Затем в каналы кюветы вводится специальная вставка-активатор, на торце которой иммобилизован активатор свертывания крови — тканевой фактор. При соприкосновении плазмы крови с активатором запускается процесс свертывания крови, и от иммобилизованного тканевого фактора начинает расти фибриновый сгусток. Процесс возникновения и роста фибринового сгустка регистрируется в режиме последовательной фотосъемки с помощью цифровой фотокамеры методом темного поля. Полученная серия фотоизображений позволяет зафиксировать, как меняются размеры, форма и плотность фибринового сгустка со временем. На основе полученных изображений рассчитывают численные параметры пространственно-временной динамики роста фибринового сгустка, такие как задержка роста сгустка (Tlag), скорость роста сгустка (V), начальная скорость (Vi) и стационарная скорость роста сгустка (Vst), а также размер сгустка через 30 мин (CS). Определяют также плотность сгустка (D) и время появления спонтанных сгустков (Tsp).

За время, прошедшее между визитами, участники исследования не контактировали с лицами, зараженными новой коронавирусной инфекцией.

Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice). Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом учреждения.

Для статистической обработки результатов применяли программу R, SPSS v.20.0. Уровень значимости различий принимали равным p<0,05. Проверку нормальности распределения данных осуществляли с помощью критериев W Шапиро—Уилка и Колмогорова—Смирнова с поправкой Лиллиефорса, значений показателей асимметрии и эксцесса, гистограмм распределения и квантильных диаграмм. Переменные представлены в виде «Me [Q₂₅; Q₇₅]», где Me — медиана (Median), Q₂₅ — 25-й процентиль, Q₇₅ — 75-й процентиль, для долей и частот данные представлены в процентах. Для сравнения групп использовали непараметрические критерии: для независимых групп — критерий Манна—Уитни, для зависимых групп — критерий Вилкоксона.

Результаты

Был проведен анализ показателей плазменного гемостаза у вакцинированных лиц перед введением 1-го компонента вакцины, перед введением 2-го компонента и на 42-е сутки после введения 1-го компонента. Показатель Tlag характеризует фазу инициации свертывания крови, его удлинение может свидетельствовать о наличии гипокоагуляционых состояний, а укорочение — о гиперкоагуляционных. В норме Tlag составляет от 0,6 до 1,5 мин. В группе вакцинированных Гам-КОВИД-Вак медиана этого показателя при 1-м визите составила 0,9 [0,75; 0,95] мин, в группе получивших вакцину КовиВак — 0,85 [0,75; 0,95] мин. К моменту 2-го и 3-го визитов статистически значимого роста этого показателя не было зафиксировано (p=0,562). На 42-е сутки наблюдения медиана составила 0,85 мин в обеих группах (рис. 1).

Рис. 1. Значения показателя Tlag в группах вакцинированных лиц при 1, 2 и 3-м визитах.

Также анализировали несколько показателей скорости роста тромба. Показатель V характеризует среднюю скорость роста сгустка на интервале 15—25 мин от инициации процесса и в норме составляет 20—29 мкм/мин. Дополнительные параметры Vi и Vst характеризуют начальную скорость роста на интервале 2—6 мин от инициации процесса и стационарную скорость роста в отсутствие спонтанного тромбообразования. При увеличении любого из данных параметров можно предположить наличие гиперкоагуляции, при уменьшении — гипокоагуляции. В настоящей работе в обеих группах при 1-м визите медиана V не выходила за пределы референсных значений и составила 25,7 [23,62; 30,57] мкм/мин и 26,5 [24,48; 29,43] мкм/мин для Гам-КОВИД-Вак и КовиВак соответственно, группы статистически значимо не различались (p<0,451). При анализе динамики этого показателя не было выявлено статистически значимого прироста ни в одной из групп; медиана, 25-й и 75-й процентили скорости роста остались в пределах референсных значений (рис. 2). Показатели Vi и Vst также оставались в пределах референсных значений и значимо не изменялись, достоверных различий между двумя группами вакцинированных в изменении скорости роста от 1-го к 3-му визиту также получено не было (p=0,546 для Vi и p=0,730 для V и Vst).

Рис. 2. Значения показателя V в группах вакцинированных лиц при 1, 2 и 3-м визитах.

Кроме того, была проведена оценка размера фибринового сгустка (CS) и плотности сгустка (D). Увеличение плотности фибринового сгустка может свидетельствовать о повышенной концентрации фибриногена, в то время как уменьшение плотности — о снижении концентрации или активности фибриногена. В норме плотность сгустка находится в пределах 15 000—32 000 усл.ед., а размер сгустка составляет от 800 до 1200 мкм. Так, при 1-м визите ни в одной из групп медиана и 25-й и 75-й процентили плотности и размера сгустка не выходили за пределы нормы. При анализе динамики CS и D от 1-го к 3-му визиту ни в одной из групп не было получено данных, свидетельствующих о статистически значимом приросте (рис. 3, 4).

При анализе данных теста тромбодинамики статистически значимых различий между группой Гам-КОВИД-Вак и группой КовиВак не было выявлено ни на одном из трех этапов исследования. Более того, при анализе динамики показателей от 1-го к 3-му визиту не наблюдалось достоверного роста ни одного из показателей как у лиц, получивших вакцину Гам-КОВИД-Вак, так и у привитых вакциной КовиВак.

Рис. 3. Динамика показателя D от 1-го к 3-му визиту в обеих группах вакцинированных лиц.

Рис. 4. Динамика показателя CS от 1-го к 3-му визиту в обеих группах вакцинированных лиц.

Обсуждение

Анализ свертываемости крови методом тромбодинамики позволяет оценить как внешний, так и внутренний пути гемостаза, а также предположить наличие дефицита некоторых факторов свертывания. Данная методика эффективно применяется во многих крупных медицинских учреждениях для оценки эффективности антикоагулянтной терапии, а также с целью выявления лиц с наибольшей предрасположенностью к тромбообразованию. Описаны изменения показателей тромбодинамики у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии: у 39,4% пациентов показатель скорости роста сгустка превышал референсные значения, что может означать повышенный риск тромбообразования у этих пациентов [12]. Разработчики методики указывают, что тест тромбодинамики может применяться также для оценки эффективности терапии низкомолекулярными гепаринами, варфарином, нефракционированным гепарином [13].

При COVID-19 часто отмечается коагулопатия, которая клинически выражается значимым повышением уровня D-димера. У пациентов с новой коронавирусной инфекцией повышается риск тромбоэмболических осложнений, в особенности у лиц, переносящих болезнь в тяжелой форме. По данным крупного метаанализа, опубликованного в журнале Lancet, венозные тромбозы развивались у 21% госпитализированных с COVID-19, а риск смерти среди пациентов с любыми тромбоэмболическими осложнениями был на 74% выше, чем у лиц без тромбоэмболических событий [14].

В настоящее время во всем мире применяется множество вакцин против SARS-CoV-2. По данным одного из крупнейших исследований поствакцинальных осложнений после введения вакцины ChAdOx1nCoV-19 с участием более 29 млн пациентов, венозный тромбоэмболизм встречался лишь в 66 случаях, тогда как в сопоставимой выборке непривитых и заболевших COVID-19 было зарегистрировано 12 614 случаев венозного тромбоэмболизма [3]. В условиях реальной клинической практики применения отечественной вакцины Гам-КОВИД-Вак ни у одного из участников исследования не развились тромбоэмболические события в течение 42 сут после вакцинации [15].

Полученные в настоящей работе данные позволяют утверждать, что такие показатели плазменного гемостаза, как стационарная и начальная скорость роста тромба, задержка роста, плотность и размер сгустка, время появления спонтанных тромбов, не претерпевают статистически значимых изменений в течение 42 сут после введения 1-го компонента вакцин Гам-КОВИД-Вак и КовиВак. Поскольку эти показатели отражают состояние плазменного гемостаза, можно сделать вывод, что в течение периода наблюдения у привитых вакцинами Гам-КОВИД-Вак и КовиВак не было обнаружено лабораторных признаков значимых изменений гемостаза по сравнению с показателями в исходной точке наблюдения.

Ограничениями настоящего исследования являются пилотный характер исследования, небольшое число обследуемых лиц, вакцинированных Гам-КОВИД-Вак, а также отсутствие информации относительно показателей тромбодинамики у лиц, вакцинированных другими видами вакцин против вируса SARS-CoV-2, и наблюдательный тип исследования с отсутствием рандомизации при распределении вида вакцины.

Заключение

Продолжающаяся пандемия COVID-19 делает крайне актуальным исследование эффективности и безопасности имеющихся вакцин. Известно, что новая коронавирусная инфекция оказывает выраженное влияние на систему гемостаза и повышает риск тромбоэмболических осложнений, а также риск смерти. Единственный способ специфической профилактики COVID-19 — вакцинация эффективными и безопасными вакцинами, к числу которых относятся российские вакцины Гам-КОВИД-Вак и КовиВак. В данной работе оценивалось влияние вакцин на изменение параметров теста тромбодинамики у вакцинированных лиц. Исследование показало, что статистически значимого влияния на динамику показателей гемостаза в течение 42 сут наблюдения не оказала ни одна из использованных в рамках данной работы вакцин.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.М. Драпкина, С.А. Бернс, А.Ю. Горшков, И.С. Явелов, Л.Н. Рыжакова; сбор и обработка материала —Л.Н. Рыжакова, А.А. Иванова, А.В. Веретенникова, Р.А. Каратеев, Н.А. Араблинский; статистическая обработка данных — В.Н. Шишкова; написание текста — С.А. Бернс, А.А. Иванова, А.В. Веретенникова; редактирование — О.М. Драпкина, С.А. Бернс.

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.