Введение

Среди сердечно-сосудистых заболеваний основной причиной смерти взрослого населения является ишемическая болезнь сердца (ИБС), доля которой в 2017 г. в Российской Федерации составила 53,2%. Для сравнения, в США ИБС в структуре смертности от болезней системы кровообращения составляет 43,8% [1, 2].

Финансовые потери от ИБС измеряются ежегодно в миллиардах рублей [3]. Решение клинико-экономической проблемы ИБС в целом состоит в совершенствовании оказания профилактической медицинской помощи [4].

Для совершенствования профилактической помощи при ИБС используется систематизированная автоматизированная информация о больных, которая в научных публикациях называется большими данными и на основании которой можно проводить популяционные медико-социальные исследования [5, 6]. Большие данные определяют как «объемные, высокоскоростные и разнообразные информационные активы, требующие экономически эффективных и инновационных форм обработки информации для улучшения понимания и принятия решений» [7]. Большие данные в здравоохранении соответствуют критериям объема, скорости и разнообразия, однако исторически их не использовали для измерения качества и эффективности медицинской помощи, для повышения результативности принятия решений [7, 8].

На основании анализа больших данных в здравоохранении поставщики медицинских услуг получают достоверные сведения о наиболее эффективных технологиях и стратегиях лечения. Большие данные представляют ценность для оценки качества оказываемой медицинской помощи, для проведения медико-социальных исследований по изучению здоровья общества и деятельности систем здравоохранения [9, 10]. Их используют для управления рисками сердечно-сосудистых заболеваний [11].

Исследования закономерностей возрастно-половых характеристик риска инфаркта миокарда (ИМ) путем расчета индивидуального риска болезней системы кровообращения дают основание утверждать, что мужской пол и наличие ИБС в анамнезе связаны с более высоким добавочным риском неблагоприятных коронарных событий в сравнении с женским полом и отсутствием первичной ИБС [12, 13]. Однако определение вероятности ИМ в популяционных группах больше, чем расчет индивидуального риска, подходит для планирования медицинских ресурсов и для разработки организационных мероприятий по снижению риска, в связи с чем в настоящей работе представлен такой формат исследования.

Среди первоочередных задач при управлении рисками — выявление факторов и инцидентов рисков [14]. В качестве одного из факторов риска осложнений ИБС рассматривается низкая приверженность больных к посещению лечебных учреждений — проблема распространенная и актуальная во всем мире. Несмотря на очевидную значимость проблемы низкой приверженности пациентов к посещению амбулаторных учреждений, ее до последнего времени редко подвергали объективной оценке [15].

При компьютерном анализе больших данных важна разработка алгоритмов машинного обучения. С помощью таких алгоритмов компьютерный анализ повышает точность прогнозирования сердечно-сосудистых рисков и способствует повышению эффективности первичной медико-санитарной помощи [16, 17].

Большие объемы информации об оказанных медицинских услугах регулярно поступают из медицинских организаций (МО) в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) в форме персонифицированных структурированных счетов-реестров. Кроме того, МО генерируют огромный объем неструктурированной информации, которая содержится в текстах и ежедневно поступает в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) в форме электронных медицинских карт, которые анализируются в медицинском информационно-аналитическом центре (МИАЦ).

При информационном взаимодействии структур министерств здравоохранения регионов (МО и МИАЦ) и обязательного медицинского страхования (ТФОМС и медицинских страховых организаций) в электронном контуре обратной связи каждая участвующая и заинтересованная группа с помощью компьютерных технологий может отслеживать все результирующие показатели и на их основе принимать соответствующие решения, следствием которых должно быть снижение рисков осложнений, улучшение клинических исходов заболеваний и качества лечебно-профилактической работы. Однако для этого необходимо разработать технологию информационного управления качеством результата амбулаторной помощи. При таком управлении процесс выработки и реализации управленческих решений носит косвенный характер и объекту управления его субъектом предоставляется информационная картина, ориентируясь на которую этот объект самостоятельно выбирает линию поведения.

Цель исследования — определить значимость анализа больших данных о медицинских услугах при ИБС для управления качеством амбулаторной помощи и оценки вероятности неблагоприятных исходов.

Материал и методы

Исследование проводили в 2016—2019 гг. Базой являлась система здравоохранения Оренбургской области. Для получения больших данных о медицинских услугах использовали электронные счета-реестры ТФОМС Оренбургской области. По счетам-реестрам, представленным в ТФОМС за 2016 г. МО трех крупных городов Оренбургской области, в том числе Оренбурга, были выделены персонифицированные данные о медицинских услугах, оказанных 34 168 больным со стенокардией напряжения (МКБ-10: I20.8) и 295 181 пациенту с другими неинфекционными заболеваниями за исключением ИБС. Больные были зарегистрированы с помощью метода сплошной выборки и компьютерной программы 1C «Медико-экономическая экспертиза» по первичным обращениям в поликлиники и по плановым госпитализациям в стационар за 2016 г. с учетом отсутствия летальных исходов за этот год среди этой когорты. Всех пациентов со стенокардией и без нее разделили на группы в зависимости от возраста. В группу больных со стенокардией вошли: 1168 (3,4%) пациентов молодого возраста (18—44 лет), 5915 (17,3%) — зрелого возраста (45—59 лет) и 27 085 (79,3%) — пожилого/старческого возраста (≥60 лет); группу без стенокардии составили: 91 101 (30,9%) пациент молодого возраста, 101 714 (34,5%) — зрелого возраста, 102 366 (34,6%) — пожилого/старческого возраста.

Среди пациентов со стенокардией выделили больных, у которых по счетам-реестрам за 2017 г. был выявлен ИМ, и рассчитали вероятность его развития по возрастным группам с учетом числа больных со стенокардией в каждой группе и числа среди них больных с зарегистрированным ИМ по электронным счетам-реестрам за 2017 г. Для расчета вероятности ИМ использовали формулу:

P(A)=m/n,

где n — общее число всех равновозможных элементарных исходов; m — количество элементарных исходов, благоприятствующих событию A [18].

Среди 34 168 пациентов со стенокардией напряжения за 2017 г. в каждой возрастной группе определили долю больных, обращавшихся в поликлиники с лечебно-диагностической и диспансерной целями, а также в стационары и скорую медицинскую помощь (СМП) по поводу всех форм стенокардии (МКБ-10: I20.0—I20.9).

В 2018 г. началось внедрение в работу ТФОМС, МИАЦ и поликлиник оригинальной технологии управления качеством амбулаторной помощи на основе анализа больших данных о медицинских услугах ТФОМС и МИАЦ и информационной интеграции «СМП, стационар — ТФОМС + МИАЦ-поликлиника».

Технология информационного управления качеством амбулаторной помощи заключается в следующем: МИАЦ из ЕГИСЗ ежедневно получает информацию о больных ИБС, в том числе со стенокардией, вызывавших СМП и выписанных из стационара после госпитализации. С учетом кода прикрепления больных по участковому принципу эта информация обрабатывается на компьютере по соответствующей программе и хранится на сервере МИАЦ. Она доступна администратору каждой поликлиники через программный интерфейс. После получения информации о прикрепленных к поликлинике больных ИБС в связи с их экстренными госпитализациями и вызовами СМП в амбулаторные учреждения такие пациенты внепланово приглашаются на прием к участковому терапевту. В ТФОМС при анализе электронных персонифицированных данных ежемесячно дублируют этот процесс информирования поликлиник и контролируют вызовы больных ИБС, в частности, со стенокардией, на амбулаторный прием с последующим диспансерным наблюдением после экстренных госпитализаций и обращений в СМП. Результаты контроля ТФОМС ежемесячно выставляет на своем сайте для поликлиник. По итогам каждого квартала года, в том числе с учетом полученных результатов контролируемой приверженности к посещениям амбулаторных учреждений и охвата диспансерным наблюдением, категории больных с экстренными госпитализациями и вызовами СМП ТФОМС проводит финансовое стимулирование поликлиник.

Для оценки эффективности этой технологии из числа 34 168 больных со стенокардией напряжения, зарегистрированных в 2016 г., выделили методом сплошной выборки из счетов-реестров ТФОМС за 2018 г. 31 216 пациентов. Больных разделили по возрастным группам: в группу молодого возраста вошли 578 пациентов, зрелого возраста — 5321, пожилого и старческого возраста — 25 317 больных (табл. 1). В этих возрастных группах определили доли больных, обращавшихся в поликлиники, в стационары и СМП в 2019 г. по поводу всех форм стенокардии, а также выявили среди них больных с ИМ и рассчитали вероятность ИМ в каждой группе. Затем провели сравнение значения вероятностей ИМ и данные по долям больных стенокардией каждой возрастной группы, обращавшихся в поликлиники, СМП и стационары за 2017 и 2019 гг.

Таблица 1. Возрастная структура обращаемости больных со стенокардией напряжения в Оренбургской области в медицинские организации за скорой, стационарной и амбулаторной помощью в 2017 и 2019 гг. по поводу всех форм стенокардии (МКБ-10: I20.0—I20.9)

Примечание. * — различия сравниваемых показателей статистически достоверны (p<0,01).

Для сравнения показателей использовали t-критерий Стьюдента и z-критерий [19]. Статистическую обработку проводили с помощью пакета программ Statistica 10 [20]. Достоверными считали различия при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Результаты анализа обращаемости больных со стенокардией в поликлиники выявили у молодых пациентов в сравнении с другими возрастными группами наиболее низкую приверженность к посещениям амбулаторных учреждений во все анализируемые периоды наблюдения (табл. 1). При этом рассчитанные доли больных по вызовам СМП и по госпитализациям в стационар по поводу стенокардии наибольшими у пациентов молодого возраста.

При анализе посещаемости поликлиник до и после внедрения в регионе технологии информационного управления качеством амбулаторной помощи (2017 и 2019 г.) отмечено достоверное повышение доли больных с посещениями амбулаторных учреждений среди пациентов зрелого и пожилого/старческого возраста: с 53,5 до 76,7% и с 73,1 до 84,9% соответственно. Таким образом, повысилась приверженность больных со стенокардией в возрасте 45 лет и старше к амбулаторным посещениям с лечебно-диагностической и диспансерной целями и, как следствие, к прохождению вторичной профилактики ИБС. Кроме того, достоверно снизились доли больных среди пациентов пожилого/старческого возраста, вызывавших СМП и госпитализируемых в стационар, уменьшилась доля больных зрелого возраста, обращавшихся в СМП (p<0,01). При этом у больных молодого возраста не было достоверных различий ни по одному из анализируемых показателей.

Следует отметить самую высокую приверженность к посещениям амбулаторных учреждений среди больных пожилого/старческого возраста на фоне наиболее низкой среди трех возрастных групп обращаемости за скорой медицинской и стационарной помощью по поводу стенокардии как в 2017, так и в 2019 г. (см. табл. 1). В целом полнота обращений в поликлиники составляла менее 100%, а в группе больных молодого возраста была ниже 60%. Таким образом, более 40% больных со стенокардией напряжения молодого возраста как в 2017, так и в 2019 г. не обращались в амбулаторные учреждения с лечебно-диагностической и диспансерной целью, но вызывали СМП и госпитализировались в стационар по поводу стенокардии.

При сравнении значений вероятности ИМ у больных со стенокардией до и после внедрения рассматриваемой технологии информационного управления качеством амбулаторной помощи установлено, что вероятность ИМ у категории больных зрелого и пожилого/старческого возраста незначительно, но все же достоверно снизилась: с 0,07248 до 0,06915 (p<0,05) и с 0,05026 до 0,04981 (p<0,01) соответственно (табл. 2).

Таблица 2. Сравнение вероятности возникновения инфаркта миокарда у больных стенокардией за 2017 и 2019 гг. по возрастным группам

Примечание. * — различия сравниваемых показателей статистически достоверны (p<0,05).

В группе без ИБС (295 181 больной) ИМ в 2017 г. был зарегистрирован у 151 пациента молодого возраста, у 191 — зрелого возраста и у 564 лиц пожилого/старческого возраста. Вероятность развития ИМ в 2017 г. в этой когорте составила 0,00079 для пациентов молодого возраста, 0,00188 — для пациентов зрелого возраста, 0,00551 — для пациентов старше 60 лет (табл. 3). По этим данным вероятность развития ИМ у больных, не имеющих ИБС, в пожилом и старческом возрасте была в 6,9 раза выше, чем у больных молодого возраста, и в 2,9 раза выше, чем у больных зрелого возраста. Разность значений вероятности ИМ между группами больных молодого и пожилого/старческого возраста, а также между группами больных зрелого и пожилого/старческого возраста была достоверной.

Таблица 3. Вероятность возникновения инфаркта миокарда при анализе трех признаков: возраст, стенокардия, инфаркт миокарда в 2017 г., n=329 349

Среди 34 168 больных со стенокардией ИМ в течение 2017 г. произошел у 83 пациентов молодого возраста, у 434 — зрелого возраста и у 1453 лиц пожилого/старческого возраста. Вероятность ИМ в молодом возрасте составила 0,07106, в зрелом возрасте — 0,07248, в пожилом и старческом возрасте — 0,05026. Результаты анализа показали, что у больных со стенокардией вероятность возникновения ИМ в возрастной группе от 18 до 45 лет превышает вероятность развития ИМ у больных без стенокардии в 90 раз, в группе 45—59 лет — в 38 раз, в группе 60 лет и старше — в 9 раз.

В табл. 3 представлены результаты расчета значений вероятности ИМ в 2017 г. в каждой исследуемой возрастной группе при наличии и отсутствии стенокардии.

Результаты исследования показали, что лица молодого возраста со стенокардией напряжения чаще, чем больные других возрастных групп обращаются за скорой помощью и госпитализируются в стационар по поводу возникновения ангинозных жалоб. Такая тенденция может быть обусловлена большей выраженностью симптомов прогрессирования стенокардии у молодых пациентов, чем у лиц зрелого и пожилого/старческого возраста.

При стенокардии у больных молодого и зрелого возраста вероятность ИМ в 1,4 раза выше, чем у больных пожилого и старческого возраста. Возможно, это связано с тем, что течение стенокардии в пожилом и старческом возрасте более стабильное, чем в молодом и зрелом возрасте, на фоне большей приверженности лиц старше 60 лет к амбулаторным посещениям и, соответственно, к оптимальной медикаментозной терапии.

Кроме того, было установлено, что вероятность ИМ многократно выше при наличии стенокардии, чем при ее отсутствии, и снижается при повышении приверженности к посещениям амбулаторных учреждений. При стенокардии бо́льшая вероятность возникновения ИМ отмечается у больных молодого и зрелого возраста, а при отсутствии ИБС она выше в пожилом/старческом возрасте.

Результаты проведенного анализа больших данных о медицинских услугах дают основание считать факторами популяционного риска ИМ при стенокардии низкую приверженность к посещениям амбулаторных учреждений, а также молодой и зрелый возраст больных. Полученные сведения о высокой вероятности ИМ при стенокардии, особенно среди лиц молодого и зрелого возраста, целесообразно учитывать при разработке организационных мероприятий по снижению популяционного риска у больных этих возрастных групп.

Больные со стенокардией с низкой приверженностью к первичной медико-санитарной помощи остаются вне поля зрения врачей поликлиник после выписки из стационара и обращений в скорую помощь, поскольку стационары и СМП не предоставляют поликлиникам информацию об оказании этим больным медицинской помощи. Однако в результате информирования поликлиник со стороны МИАЦ и ТФОМС о больных со стенокардией, вызывавших СМП и госпитализированных в стационар, а также за счет контроля ТФОМС за результатами этого процесса доля пациентов со стенокардией, посещающих амбулаторные учреждения с лечебно-диагностической и диспансерной целью, в зрелом и пожилом/старческом возрасте существенно возрастает. Кроме того, в этих возрастных категориях больных со стенокардией при информационном управлении снизилась вероятность ИМ, уменьшилась доля больных с вызовами СМП и экстренными госпитализациями.

Таким образом, установлено продуктивное воздействие разработанной и внедренной в регионе технологии информационного управления качеством медицинской помощи на приверженность к амбулаторным посещениям и, как следствие, на вероятность возникновения ИМ при стенокардии. При этом разработанный алгоритм машинного анализа персонифицированных данных счетов-реестров ТФОМС, включающий определение долей больных со стенокардией с конечными клиническими точками и обращениями в МО (поликлиники, СМП, стационары), позволяет с помощью компьютерных технологий быстро оценивать качество амбулаторной помощи для принятия управленческих решений.

В то же время полученная при исследовании информация указывает на низкую приверженность к посещениям амбулаторных учреждений больных со стенокардией напряжения, особенно молодого возраста. А обращаемость в СМП и уровень госпитализации по поводу прогрессирования стенокардии среди них остается высоким, являясь индикатором недостаточной эффективности профилактических мероприятий сердечно-сосудистых неблагоприятных событий. Кроме того, статистические данные Министерства здравоохранения Оренбургской области за 2017—2019 гг. не показывают снижения смертности от ИБС, в 2017 г. смертность была на уровне 285,6 случая на 100 тыс. населения, в 2019 г. — 321,3 на случая на 100 тыс. (изменения статистически не значимы). В то же время общая заболеваемость в регионе при ишемической болезни сердца за эти годы снизилась с 75,6 до 71,5 на 1000 населения (p<0,05). Наблюдалась тенденция к повышению первичной заболеваемости при ИБС: с 10,5 до 11,4 на 1000 населения. При стенокардии отмечалась аналогичная картина по заболеваемости, как и в целом при ИБС: первичная заболеваемость повысилась с 4,9 до 5,4 на 1000 населения, общая заболеваемость снизилась с 34,9 до 33,1 на 1000 населения, но эти изменения были недостоверны.

Можно считать, что тенденция к повышению показателя первичной заболеваемости при ИБС и, в частности, при стенокардии, а также снижение общей заболеваемости ИБС является в определенной степени результатом внедрения в регионе технологии информационного управления качеством амбулаторной помощи при ИБС. Выявление по большим данным о медицинских услугах дополнительной категории больных с этой патологией, не обращающихся за амбулаторной помощью, но вызывающих СМП и экстренно госпитализируемых по поводу прогрессирования ИБС с последующим информированием поликлиник об этих случаях закономерно приводит к повышению статистического показателя первичной заболеваемости. В то же время контролируемая со стороны ТФОМС своевременность амбулаторных посещений с последующим взятием больных ИБС на диспансерное наблюдение и их лечение, направленное на снижение в том числе общей заболеваемости при ИБС, проявилось в снижении заболеваемости. Однако результаты исследования и статистические данные Министерства здравоохранения области по заболеваемости и смертности от ИБС в регионе свидетельствуют о необходимости интенсификации процесса управления качеством амбулаторной помощи, в том числе на основе информационных технологий и анализа больших данных о медицинских услугах.

Заключение

Анализ обращаемости больных в МО при ИБС и определение неблагоприятных исходов этого заболевания по большим персонифицированным данным ТФОМС предоставляет важную информацию, которая отсутствует в традиционных отчетных формах. При этом подобные сведения могут быть использованы для информационного управления качеством амбулаторной помощи, для планирования медицинских ресурсов и для разработки организационных мероприятий по снижению риска неблагоприятных исходов ИБС. В частности, для последнего имеет значение выявленная особенность риска ИМ у больных со стенокардией — более высокая вероятность возникновения ИМ в молодом и зрелом, а не в пожилом/старческом возрасте.

Управление качеством амбулаторной помощи при ИБС по данным о медицинских услугах ТФОМС и МИАЦ при информационной интеграции «СМП, стационар — ТФОМС + МИАЦ-поликлиника», впервые примененное на практике, совершенствует систему поликлинической помощи. Это проявляется в повышении приверженности больных к посещениям амбулаторных учреждений, в снижении у них вероятности неблагоприятных исходов и в уменьшении числа больных с вызовами СМП и экстренными госпитализациями.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.М. Назаров, Д.И. Кича, С.Н. Толпыгина; сбор и обработка материала — А.М. Назаров; статистическая обработка данных — А.М. Назаров, Р.С. Голощапов-Аксенов; написание текста — А.М. Назаров, Р.С. Голощапов-Аксенов; редактирование — С.Н. Толпыгина, Д.И. Кича.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.