Введение

Срединная стернотомия является универсальным доступом в хирургии аортального клапана (АК). В последнее время вызывает интерес мини-инвазивный доступ в хирургии АК [1]. Медиастинальные дренирующие трубки обычно устанавливаются через подреберный разрез для послеоперационного дренирования скопившейся жидкости. Первыми признаками послеоперационной ишемии сердца являются изменения сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ) и регионарные нарушения движения стенки на эхокардиографии. Далее через несколько часов можно наблюдать повышение активности сердечных ферментов. Появление ишемических изменений в послеоперационном периоде требует проведения экстренной коронарографии для диагностики данной ситуации.

В этой статье мы хотели бы обсудить редкий клинический случай послеоперационного подъема сегмента ST, вызванный механической компрессий нативной коронарной артерии (КА) перикардальной дренажной трубкой после протезирования АК и восходящей аорты через мини-стернотомию.

Клинический случай

Женщина, 53 года, была госпитализирована в кардиохирургическое отделение №1 (20.03.2023) с диагнозом: врожденный порок сердца. Двухстворчатый аортальный клапан. Тяжелый аортальный стеноз. Аневризма восходящей аорты. Хроническая сердечная недостаточность I стадии с сохраненной фракцией выброса левого желудочка функциональный класс II по NYHA.

На следующие сутки (21.03.2023) была выполнена операция: протезирование аортального клапана механическим протезом ON-X 23 + супракоронарное протезирование восходящей аорты сосудистым протезом Intergard-30 из мини-стернотомии. Мини-стернотомия выполнялась через 3-е межреберье J-образным доступом. Выполнялась центральная канюляция по схеме «аорта-правое предсердие». Для кардиоплегии применялся Кустодиол 2000 мл. После основного этапа, до снятия зажима установлены послеоперационные дренажи Blake 24 Fr (рис. 1) в перикард в области косового синуса [между задней стенкой левого желудочка (ЛЖ) и диафрагмой] и средостение. Продолжительность операции составила 240 мин, время искусственного кровообращения — 132 мин, время ишемия миокарда — 108 мин. В конце операции на контрольной интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии и ЭКГ не было никаких изменений.

Рис. 1. Дренажная трубка.

а — вид сверху; б — поперечный вид.

Однако через 3 ч после операции в реанимации у пациентки появились ишемические изменения на ЭКГ с подъемом сегмента ST по задней стенке левого желудочка (рис. 2), по данным эхокардиографии появился гипокинез задней стенки ЛЖ, без изменении в динамике фракции выброса (ФВ) ЛЖ — 55%.

Рис. 2. Электрокардиограмма.

а — дооперационная; б — во время ишемических изменений; в — через 2-е сут.

Пациентке была экстренно выполнена коронарография, которая выявила новый стеноз задней межжелудочковой артерии вызванный экстравазальной компрессией послеоперационной дренажной трубкой (рис. 3, а). После удаления перикардиальной дренажной трубки нормализовалась ЭКГ, а эхокардиография показала нормальное движение стенок ЛЖ и нормальную ФВ ЛЖ. При контрольной коронарографии задняя межжелудочковая артерия расправилась (рис. 3, б).

Рис. 3. Коронарограмма.

а — компрессия дренажем; б — после удаления дренажа

После первоначального повышения сердечного фермента тропонина Т до максимальных показателей — 1549 пг/мл) (референтные значения: 0—14 пг/мл) они снизились до нормы через 5 сут после операции. На ЭКГ появились рубцовые изменения по задней стенке ЛЖ (см. рис. 2, в). На 2-е сутки была переведена в кардиохирургическое отделение. Дальнейший послеоперационный период протекал без особенностей и была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки. Также по данным контрольной эхокардиографии имелась сохранная ФВ ЛЖ. Период наблюдения за пациенткой составил 9 мес, чувствует себя хорошо, по данным эхокардиографии ФВ ЛЖ — 57%, пиковый и средний градиенты на аортальном протезе — 12 и 6 мм рт.ст. соответственно.

Обсуждение

Внешняя компрессия КА окружающими структурами является необычной этиологией ишемии миокарда и упоминается в основном в отчетах о клинических случаях и сериях случаев. Компрессия КА расширенной легочной артерией [2], неразорвавшаяся аневризма левого синуса Вальсальвы [3], абсцесс корня аорты [4], протезирование клапаном легочной артерии [5], установленный стент в легочный кондуит [6], метастатическая опухоль сердца [7], паразитарная инфекция [8], псевдоаневризма желудочка [9], компрессия трансплантата после коронарного шунтирования [10] были описаны как этиология этого потенциально опасного для жизни состояния, которое может привести к рефрактерной стенокардии, стойкой дисфункции миокарда и внезапной сердечной смерти. Описаны случаи сдавления правой КА и левой передней нисходящей КА в результате псевдоаневризм корня аорты и аневризм восходящей аорты [11—13].

Внешняя компрессия КА является редкой, но важной этиологией боли в груди и одышки, которая может привести к острому коронарному синдрому и гибели пациента. Послеоперационная ишемия сердца с подъемом сегмента ST становится одним из осложнений после операции на сердце. В большинстве случаев это касается пациентов, перенесших коронарное шунтирование и связана с несостоятельностью анастомоза, тромбозом, перегибом или послеоперационным спазмом [14, 15]. Частота составляет около 1—3% [14]. Другой причиной послеоперационной ишемии сердца, описанной в литературе, является механическое сдавление артериальных или венозных кондуитов перикардиальной дренажной трубкой [16, 17]. Дренажные трубки, установленные нами данной пациентке, изготовлены из силикона, в дренирующей части имеются 4 протяженных канала, обеспечивающие больший контакт поверхности по сравнению с обычным дренажом. Вставка из поливинилхлорида в центре служит для усиления прочности и предотвращения спадания дренажа. Послеоперационная ишемия сердца является редким осложнением после операции на АК и аорте. Сужение устья КА, тромбоз или спазм КА потенциальные причины, особенно после протезирования аорты [18]. В данном случае мы описываем компрессию задней межжелудочковой артерии перикардиальной дренажной трубкой после протезирования АК и супракоронарного протезирования восходящей аорты, что, в свою очередь, привело к ишемии сердца. Похожий случай был описан T. Escherich и соавт., когда дренажная трубка вызвала компрессию нативной правой КА после супракоронарного протезирования аорты [19]. Поэтому эти случаи подчеркивают, что дренажные трубки могут сдавливать не только артериальные и венозные кондуиты, но и нативные КА. Таким образом, требуется внимание при размещении дренажных трубок в операционном поле.

Заключение

Внешняя компрессия КА является редкой, но важной этиологией, которую следует учитывать у пациентов с ишемическими изменениями на ЭКГ в раннем послеоперационном периоде. Установка дренажных трубок в операционном поле требует пристального внимания для предотвращения данного осложнения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов:

Концепция и дизайн работы: Зеньков А.А., Энгиноев С.Т., Чернов И.И.

Сбор и анализ данных: Зеньков А.А., Энгиноев С.Т.

Написание статьи: Зеньков А.А., Энгиноев С.Т.

Исправление статьи: Колесников В.Н.