Особенности клинического течения инфаркта миокарда у молодых пациентов. Часть 1. Структура факторов риска, патогенез, клиническая картина

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 2021 г., одной из основных причин смертности остаются болезни сердечно-сосудистой системы, на долю которых приходится почти ¹/₃ всех смертей в мире [1]. Российская Федерация является одной из ведущих стран по распространенности сердечно-сосудистых заболеваний [2]. По данным Росстата за 2022 г., распространенность инфаркта миокарда (ИМ) в России составила 164,3 тыс. человек, 50,5 тыс. человек умерли. Из них каждый 3-й — это лица трудоспособного возраста [3].

Согласно определению ВОЗ, к пациентам молодого возраста относятся лица до 45 лет [4]. По данным литературы, ИМ у пациентов младше 45 лет составляет от 11 до 18% среди всех возрастных групп [5]. На сегодняшний день получены противоречивые данные о типах ИМ у молодых пациентов, особенностях их клинического течения и факторах риска. Частота развития ИМ с обструкцией коронарных артерий (ИМОКА) у молодых пациентов составляет 60—65% случаев, ИМ без обструкции коронарных артерий (ИМБОКА) выявляется в 5—25% случаев во всех возрастных группах [6, 7]. Данных о частоте ИМБОКА у молодых пациентов нет.

У молодых пациентов значимыми факторами риска развития ИМОКА являются ожирение, сахарный диабет, мужской пол, курение [8, 9]. При ИМБОКА — это женский пол, низкий индекс массы тела, наследственные или приобретенные тромбофилии, злоупотребление алкоголем. К специфическим факторам риска развития ИМБОКА у молодых пациентов относят употребление наркотических токсических веществ и энергетических напитков, психоэмоциональный стресс, перенесенную инфекцию [10, 11].

Основными патогенетическими механизмами ИМБОКА являются разрыв/эрозия атеросклеротической бляшки с обструкцией просвета <50%, спазм эпикардиальных коронарных артерий, микрососудистая дисфункция, тромбоз и эмболия коронарных артерий, миокардиальные мышечные мостики, спонтанная диссекция коронарной артерии [11]. Триггерами коронарного вазоспазма и микрососудистой дисфункции у пациентов являются факторы, вызывающие гиперактивацию симпатической нервной системы, — длительный стаж курения, злоупотребление алкоголем, употребление кокаина и амфетамина, стресс. Развитие микрососудистой дисфункции обусловливают такие заболевания, как сахарный диабет, ожирение [12]. Отмечено, что ИМ вследствие тромбоза интактных коронарных артерий может развиваться у пациентов с наследственной тромбофилией, наличием онкологических, инфекционных заболеваний. Значимыми факторами риска спонтанной диссекции коронарной артерии являются: женский пол, молодой возраст, беременность или перипортальный период, сильный психоэмоциональный стресс, физическое перенапряжение, прием оральных контрацептивов, системные заболевания соединительной ткани, фибромышечная дисплазия, хроническая инфекция [11, 13].

У молодых пациентов отмечаются более выраженные различия в клинической картине ИМ в зависимости от пола. Так, молодые женщины до 45 лет реже сообщают о боли и дискомфорте в груди. У молодых женщин с ИМ с подъемом сегмента ST чаще наблюдается отсутствие болевого синдрома по сравнению с молодыми мужчинами той же возрастной группы. Кроме того, у женщин чаще, чем у мужчин, наблюдаются продромальные симптомы ИМ в виде усталости, сонливости, нарушения сна, тревожности [13].

Клиническая картина ИМ у молодых пациентов с ИМОКА имеет классическое течение и характеризуется интенсивной болью за грудиной, в области сердца. Для пациентов с ИМБОКА характерна нетипичная клиническая картина ИМ, часто с невыраженным болевым синдромом. По данным других исследований, характерных особенностей в клинической симптоматике пациентов с ИМБОКА нет [11, 14]. Клиническая картина ИМБОКА может иметь свои особенности в зависимости от патогенеза ИМ.

В молодом возрасте ИМ зачастую возникает при отсутствии развитых коллатералей. Клиническими особенностями такого ИМ считаются более тяжелое течение, большая глубина и площадь поражения миокарда, раннее развитие осложнений. Так, остановка сердца на фоне острой сердечной недостаточности и кардиогенного шока происходила чаще у молодых пациентов (от 7,1 до 9,0%) по сравнению с пациентами старшей возрастной группы (6—6,9%). Кроме того, злокачественные аритмии развиваются в острой фазе ИМ чаще у более молодых пациентов [15].

В настоящее время структура факторов риска, типы и особенности клинической картины ИМ у молодых пациентов изучены недостаточно. Информация о данной проблеме имеет противоречивый и неполный характер. Поэтому изучение ИМ у молодых пациентов важно для улучшения диагностики, лечения, прогноза и реабилитации лиц трудоспособного возраста [14, 16].

Цель исследования — изучить особенности клинического течения, структуру факторов риска, патогенез ИМОКА и ИМБОКА у пациентов молодого возраста.

Обследованы 105 пациентов с ИМ моложе 45 лет. Диагноз ИМ устанавливали соответственно четвертому универсальному определению ИМ. Пациенты разделены на 2 группы: первую — пациенты с ИМОКА, вторую — пациенты ИМБОКА. В первую группу вошли 66 (62,8%) пациентов (59 (89,4%) мужчин и 7 (10,6%) женщин), во вторую — 39 (37,1%) пациентов (3 (84,6%) мужчины и 6 (15,4%) женщин), средний возраст составил 43±1,8 года.

Стресс как фактор риска ИМ оценивали по тесту Л. Ридера, предназначенному для выявления эмоциональных особенностей — тревожных и депрессивных расстройств. У мужчин высокий уровень стресса означала средняя оценка 1—2 балла, у женщин — 1—1,82 балла.

Злоупотребление алкоголем оценивали по наличию стигм хронической алкогольной интоксикации, результатам опросника CAGE (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye-opener) и анкеты постинтоксикационного алкогольного синдрома (ПАС). В опроснике CAGE положительные ответы на 3 вопроса и более давали основание предполагать систематическое употребление алкоголя. Анкета ПАС включает в себя 35 симптомов, наличие у пациента 15 положительных признаков и более предполагало высокую вероятность регулярного употребления алкоголя в токсических дозах.

Проведен анализ пищевых привычек и физической активности молодых пациентов с ИМ.

Мы рассматривали такие факторы, как двигательная активность 30 мин и более в течение дня; потребление поваренной соли 5 г (1 чайная ложка в день), овощей и фруктов более 400 г ежедневно; употребление энергетических напитков и кофе. Согласно данным Европейского агентства по безопасности продуктов питания, безопасным считается употребление до 250 мг кофеина в сутки. Одна банка (250 мл) стандартного энергетического напитка содержит 80 мг кофеина, избыточным мы считали употребление пациентами более 3 банок энергетических напитков объемом 250 мл в сутки. Употребление кофе в суточной дозе более 814 мл, что примерно равно 4—5 чашкам, считается избыточным и ассоциируется с повышенным риском развития ИМ. Избыточным мы считали употребление пациентами более 4 чашек кофе в сутки, независимо от способа его приготовления.

Статистический анализ выполнен с использованием программы StatSoft 2.4 («StatSoft Inc.», США). Количественные данные представлены как среднее арифметическое (M±s); сравнение средних значений выполнено по t-критерию Стьюдента, Z-тесту двух пропорций при нормальном распределении. При распределении, отличающемся от нормального, количественные данные представлены как медиана и интерквартильный размах; сравнение групп проведено по U-критерию Манна—Уитни. Статистическая значимость принята при p<0,05.

Группы обследования сопоставимы по основным демографическим показателям. При анализе факторов риска развития ИМ выяснено, что основным модифицируемым фактором у пациентов обеих групп было курение. Основной немодифицируемый фактор риска ИМ в обеих группах — мужской пол. У женщин обеих групп основным фактором было курение, у женщин группы ИМОКА — раннее/преждевременное наступление менопаузы. У пациентов группы ИМОКА преобладали артериальная гипертензия, низкая физическая активность, недостаточное употребление овощей и фруктов (p<0,05), у пациентов группы ИМБОКА — употребление избыточного количества энергетических напитков и кофе, злоупотребление алкоголем, употребление наркотических токсических веществ (p<0,05) (табл. 1).

Таблица 1. Анализ основных факторов риска развития инфаркта миокарда

Примечание. Здесь и в табл. 2: * — статистическая значимость различий при p<0,05 (Z-тест двух пропорций). ИМОКА — инфаркт миокарда с обструкцией коронарных артерий; ИМБОКА — инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий.

У пациентов группы ИМОКА патогенетическими причинами ИМ были атеротромбоз коронарной артерии — у 59 (98,4%), атеротромбоз коронарной артерии в сочетании с миокардиальным мышечным мостиком — у 6 (9,1%), атеротромбоз коронарной артерии в сочетании с вазоспазмом — у 1 (1,5%).

Причинами ИМБОКА были атеротромбоз коронарных артерий — у 16 (41,0%) пациентов, острая тромботическая окклюзия интактных коронарных артерий — у 6 (15,3%), микрососудистая дисфункция — у 6 (15,3%), миокардиальные мышечные мостики — у 5 (12,8%), вазоспазм коронарных артерий наблюдался у 5 (12,8%), спонтанная диссекция коронарной артерии — у 2 (5,1%) (рис. 1).

Рис. 1. Патогенетические причины развития инфаркта миокарда без обструкции коронарных артерий.

КА — коронарные артерии.

Выявлены различия в клинической картине у молодых пациентов с ИМОКА и ИМБОКА. Классическое течение ИМ более характерно для пациентов с ИМОКА. Нетипичное течение ИМ преобладало у пациентов с ИМБОКА. Так, классический характер болевого синдрома отмечен у 52 (77%) пациентов группы ИМОКА, абдоминальный вариант ИМ — у 15 (22%), аритмический вариант ИМ — у 1 (1%). У пациентов с ИМБОКА преобладал абдоминальный вариант течения ИМ — 24 (62%), безболевой вариант отмечен у 8 (20%), классический — у 7 (18%) (рис. 2, 3).

Рис. 2. Клинические варианты течения инфаркта миокарда с обструкцией коронарных артерий.

Здесь и на рис. 3: ИМ — инфаркт миокарда.

Рис. 3. Клинические варианты течения инфаркта миокарда без обструкции коронарных артерий.

Средняя продолжительность от начала болевого синдрома до обращения за медицинской помощью у пациентов с ИМОКА составила 2,5 ч, у пациентов с ИМБОКА — 8 ч.

Из осложнений, которые развились на госпитальном этапе, у пациентов группы ИМОКА статистически значимо чаще выявлялись ранняя постинфарктная стенокардия, что, вероятно, связано с многососудистым поражением, а также аневризма левого желудочка и рецидив ИМ, однако эти различия не были статистически значимыми (табл. 2).

Таблица 2. Осложнения, возникшие на госпитальном этапе

Примечание. ЛЖ — левый желудочек; ИМ — инфаркт миокарда; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.

При анализе факторов риска развития ИМ выявлено, что основным немодифицируемым фактором у пациентов обеих групп был мужской пол. Это согласуется с данными литературы о большей частоте выявления ИМ у мужчин молодого возраста, чем у женщин аналогичного возраста [8, 17]. Основным модифицируемым фактором риска развития ИМ в обеих группах было курение. У 100% женщин, включенных в исследование, наблюдался высокий индекс курильщика. В группе пациентов с ИМОКА чаще встречались классические факторы риска ИМ: низкая физическая активность, недостаточное употребление овощей и фруктов, артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет. Для группы ИМБОКА более характерны употребление избыточного количества энергетических напитков и кофе, злоупотребление алкоголем, употребление наркотических, токсических веществ. В нашем исследовании высокий уровень стресса отмечен у 100% женщин, включенных в исследование, что подтверждается данными литературы о том, что молодые женщины более склонны к возникновению ишемии миокарда и ИМ вследствие стресса, чем молодые мужчины. Это позволяет рассматривать стресс как один из основных модифицируемых факторов риска развития ИМ у женщин в молодом возрасте [18, 19]. Другим характерным для молодых женщин фактором риска ИМ является преждевременная менопауза, что подтверждается нашими результатами о раннем/преждевременном наступлении менопаузы у 100% женщин с ИМОКА и 50% женщин с ИМБОКА [20, 21].

Согласно данным нашего исследования, у пациентов группы ИМОКА основным патогенетическим механизмом ИМ был атеротромбоз. А у пациентов группы ИМБОКА атеротромбоз коронарных артерий выявлен менее чем в ¹/₂ случаев. Другими причинами ИМ у лиц этой группы были острая тромботическая окклюзия интактных КА, микрососудистая дисфункция, миокардиальные мышечные мостики коронарных артерий, вазоспазм, спонтанная диссекция коронарной артерии, что характеризует данную группу как более разнообразную по этиологии и патогенезу. Для пациентов с атеротромбозом коронарных артерий были характерны классические факторы риска ИМ — избыточная масса тела, артериальная гипертензия, наследственная предрасположенность. У пациентов с вазоспазмом, микрососудистой дисфункцией выявлялись специфические модифицируемые факторы риска ИМ: избыточное употребление энергетических напитков, кофе, стрессы, злоупотребление алкоголем. В 2 случаях острой тромботической окклюзии интактных коронарных артерий подтверждено наличие наследственной тромбофилии, которая являлась основным немодифицируемым фактором риска ИМ. Для пациентов с тромбофилией было характерно более тяжелое течение ИМ с развитием осложнений: острой сердечной недостаточности, кардиогенного шока, желудочковых аритмий. Редкой причиной ИМБОКА у 2 пациентов была спонтанная диссекция коронарной артерии. Первый пациент — молодая женщина в раннем послеродовом периоде, без сопутствующих факторов риска. Второй пациент — молодой мужчина со специфическими модифицируемыми факторами риска: выраженным хроническим стрессом и употреблением энергетических напитков. Этот случай не является типичным, так как, по данным литературы, спонтанная диссекция коронарных артерий в основном наблюдается у молодых женщин без классических факторов риска развития ИМ.

По данным нашего исследования клиническая картина у пациентов с ИМОКА и ИМБОКА отличалась. У большинства пациентов ИМОКА проявлялся классической картиной в виде выраженной боли за грудиной. Такие пациенты раньше обращались за медицинской помощью. В дебюте ИМБОКА доминировали нетипичные симптомы: боль в эпигастральной области, тошнота, рвота, слабость, головокружение. Пациенты с ИМБОКА головокружение и слабость воспринимали как признаки перенапряжения или стресса, а тошноту, рвоту, боль в эпигастральной области — как клинические проявления другого заболевания и пытались их купировать самостоятельно. Это послужило причиной отсроченного обращения за медицинской помощью и поздней диагностики ИМ, что ухудшало клиническое течение и прогноз заболевания.

1. У пациентов обеих групп курение было основным модифицируемым фактором риска развития инфаркта миокарда, мужской пол — основным немодифицируемым фактором риска.

2. У пациентов с инфарктом миокарда с обструкцией коронарных артерий преобладают классические факторы риска развития данного заболевания — низкая физическая активность, недостаточное употребление овощей и фруктов, наследственная предрасположенность, артериальная гипертензия.

3. Для пациентов с инфарктом миокарда без обструкции коронарных артерий характерны злоупотребление кофеинсодержащими напитками, алкоголем, высокий уровень стресса, употребление наркотических, токсических веществ.

4. Курение, стресс, ранняя менопауза — основные факторы риска развития инфаркта миокарда у молодых женщин.

5. У пациентов с обструкцией коронарных артерий преобладает классическая (болевая) форма инфаркта миокарда. У пациентов без обструкции коронарных артерий чаще встречается абдоминальная или безболевая форма инфаркта миокарда, для них характерно более позднее обращение за медицинской помощью.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Мартынов А.Ю., Иркабаева М.М., Эм Ю.С., Прилуцкая Ю.А.; сбор и обработка материала — Мартынов А.Ю., Иркабаева М.М., Эм Ю.С., Прилуцкая Ю.А.; анализ данных — Мартынов А.Ю., Иркабаева М.М., Эм Ю.С., Прилуцкая Ю.А.; научное редактирование — Мартынов А.Ю., Иркабаева М.М., Эм Ю.С., Прилуцкая Ю.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: concept and design of the study — Martynov A.Yu., Irkabaeva M.M., Em Yu.S., Prilutskaya Yu.A.; collection and processing of material — Martynov A.Yu., Irkabaeva M.M., Em Yu.S., Prilutskaya Yu.A.; data analysis — Martynov A.Yu., Irkabaeva M.M., Em Yu.S., Prilutskaya Yu.A.; scientific editing — Martynov A.Yu., Irkabaeva M.M., Em Yu.S., Prilutskaya Yu.A.