Введение

В условиях глобализации и развития постиндустриального общества наиболее значимые демографические потери связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) [1, 2]. Учитывая мультифакторность и полигенность кардиоваскулярной патологии с выделением в качестве главных составляющих генетических факторов, а также внешних средовых воздействий, невозможно не брать во внимание влияние вредных производственных факторов, провоцирующих развитие производственно-обусловленных заболеваний. При этом профессиональным считается только такое заболевание, в возникновении которого вредный производственный фактор является основной (как правило единственной) этиологической причиной [3].

Следует отметить, что в Рекомендациях Международной организации труда №194 «О перечне профессиональных заболеваний, уведомлении о несчастных случаях на производстве и профессиональных заболеваниях и их регистрации» (Женева, 2002 г.) в разделах, определяющих заболевания при поражении отдельных органов и систем, болезни системы кровообращения не выделены отдельным разделом или строкой [4]. В то же время согласно Системе классификации профессиональных травм и заболеваний (Occupational Injury and Illness Classification Manual), утвержденной Бюро трудовой статистики Министерства труда США (U.S. Department of Labor Bureau of Labor Statistics), артериальную гипертонию (АГ) и ишемическую болезнь сердца (ИБС) рассматривают в числе профессиональных болезней (версия 2.01, раздел 23) [5].

В отечественном перечне профессиональных заболеваний, утвержденном Приказом №417н Минздравсоцразвития России от 27.04.12 «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний», разные варианты поражения сердца представлены в рамках интоксикаций и лучевого воздействия [6]. При этом значительное число заболеваний сердечно-сосудистой системы (АГ, ИБС и др.), повышенная распространенность которых в настоящее время фиксируется в определенных профессиях, связанных с воздействием тех или иных вредных производственных факторов (хронический психоэмоциональный стресс, вахтовые условия труда, сменная работа и другие), не внесено в отечественный перечень профессиональных заболеваний, и такое ССЗ попадает в группу «производственно-обусловленных заболеваний» [3].

Артериальная гипертония и психоэмоциональный стресс

Отечественной медицинской науке по праву принадлежит приоритет в изучении механизмов формирования и прогрессирования АГ на фоне хронического психоэмоционального стресса. Еще в работах Г.Ф. Ланга и А.Л. Мясникова выделены основные положения, описывающие влияние стресса на функциональное состояние центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Так, согласно психонейрогенной теории АГ Г.Ф. Ланга [7], невроз высших корковых центров с нарушением регуляции артериального давления (АД) является одним из ведущих факторов развития АГ у лиц, работающих в условиях хронического профессионального стресса, хронического психоэмоционального перенапряжения. В 1976 г. Н.М. Кончаловская, А.К. Гуськова в монографии «Сердечно-сосудистая система при действии профессиональных факторов» писали: «При некоторых профессиях все более отчетливыми становятся преобладание интеллектуального и эмоционального напряжения над физическими перегрузками и увеличение доли монотонных, стереотипных, с малой двигательной активностью. Одновременно возрастает значение индивидуальной ответственности и необходимости переработки огромной информации при уменьшении активной мышечной деятельности...» [8].

Так, E. Cottington и соавт. [9] продемонстрировали связь между повышение частоты встречаемости АГ и отсутствием уверенности в сохранении рабочего места. Авторы обследовали 236 работников наемного труда мужского пола в возрасте от 40 до 65 лет. Относительный риск развития АГ (диастолическое АД выше 90 мм рт.ст.) у промышленных рабочих с подавляемой склонностью к раздражению и с неуверенностью в сохранении рабочего места был в 5 раз выше, чем у рабочих, которые, несмотря на имеющуюся склонность к раздражению, были уверены в сохранении рабочего места (относительный риск развития АГ 5,60 и 0,86, соответственно). Несколько менее выраженным, но явно прослеживаемым оказалось влияние неудовлетворенных карьерных возможностей (2,67 и 1,57 соответственно).

Кроме того, желание перейти из низкого социально-экономического уровня в более высокий также может являться причиной хронического стресса и приводить к развитию АГ. Результаты исследования, проведенного W. Dressler [10], показали, что риск развития АГ в группе лиц с сильной психоэмоциональной нагрузкой, оказываемой стремлением к продвижению, был в 3—5 раз выше, чем в группе лиц, чьи представления о жизни находились в большем согласии с их нынешней социальной средой.

В ряде зарубежных исследованиях [11—14] продемонстрировано, что среди лиц, имеющих низкое образование и работающих на неквалифицированных, непрестижных и малооплачиваемых работах (у так называемых «синих воротничков»), АГ выявляется значимо чаще. Риск развития АГ в когортах «синих воротничков» еще более возрастает, если данный вид труда требует быстрого темпа, характеризуется переработками, ночными сменами. Кроме того, «синие воротнички» обладают более низким уровнем образования, что опосредует в определенной степени меньшие знаниями в области здорового питания, определенный социокультурный уровень окружения и проведения свободного времени, меньше придерживаются здорового образа жизни.

Установлено, что психосоциальный профессиональный стресс приводит к повышению распространенности ССЗ [15]. В обзорной работе P. Schnall и соавт. [16] указали, что наличие значимой связи между ограниченной свободой в принятии решений и развитием ССЗ было отмечено в 17 из 25 исследований. При этом у служащих с высокой психоэмоциональной нагрузкой было обнаружено отчетливо выраженное увеличение АД, прогрессирующее с возрастом, в то время как в остальных профессиональных когортах такой реакции не наблюдалось. Возможно, что с возрастом происходит увеличение физиологической чувствительности к воздействию «рабочей нагрузки» или эффекты «рабочей нагрузки» кумулируются на протяжении многих лет. В ходе 12-летнего проспективного исследования M. Julius и соавт. [17] выявили, что подавляемая склонность к раздражению у больных АГ является причиной статистически значимого повышения уровня летальности.

А.3. Цфасман и соавт. [18] по результатам 8-летнего наблюдения доказали влияние постоянного психоэмоционального напряжения на частоту АГ среди машинистов локомотивов и их помощников. С другой стороны, по данным А.А. Эльгарова и Р.М. Арамисовой [19], полученным при обследовании более 4 тыс. работников городских автотранспортных предприятий Нальчика, установлено, что АГ среди работников автотранспортных предприятий встречалась реже (14,9%), чем среди рабочих (19,8%) и инженерно-технических работников (20,8%). Причину этого авторы видят в «отсеве» из группы водителей больных АГ и другими кардиваскулярными заболеваниями при поступлении и дальнейшей работе, т.е. в так называемом эффекте «здорового рабочего».

Показано, что среди выявленной патологии у персонала судов торгового флота наибольший удельный вес (63—70%) принадлежит заболеваниям ССЗ. В структуре ССЗ, регистрируемых у моряков обеих профессиональных групп, наибольшую распространенность имеет нейроциркуляторная дистония [20].

Кардиоваскулярная патология является основной причиной профнепригодности летного состава. Время первого проявления заболевания после начала летной работы составляет в среднем 15,3±7,7 года [21]. Согласно данным Н.А. Разсолова и соавт. [22], часть пилотов гражданской авиации продолжают работать после постановки диагноза АГ с достаточно высокими цифрами АД. По официальным данным, 16—20% авиапилотов имеют повышенное АД, однако фактически эти относительные величины значимо выше, поскольку более 55% работников скрывают увеличение АД путем приема антигипертензивных препаратов [23].

Артериальная гипертония и десинхроноз

В последнее время особое внимание уделяется десинхронозу, связанному с ночными сменами, работой вахтовым методом, как выраженному прогипертензивному фактору. В работе с ночными сменами в развитых странах заняты порядка 20—40% работающего населения. В подавляющем большинстве случаев это работа, при которой ночные смены чередуются с дневными (у части — еще с утренними и вечерними). Есть и работы, протекающие исключительно в ночные смены. Ночные смены, чередующиеся с дневными, являются правилом в отраслях с непрерывным циклом производственного процесса: железнодорожном и авиационном транспорте, металлургии, хлебопекарной промышленности, пожарной охране, системе здравоохранения и др. Наиболее неблагоприятной для здоровья считается работа со скользящим графиком, при котором дневные и утренние смены перемежаются с ночными [3]. Согласно руководству Р2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда», понятие фактического режима работы складывается из продолжительности рабочего дня, сменности работы, наличия регламентированных перерывов и их длительности (без учета обеденных перерывов). Продолжительная работа, нерегулярная сменность, отсутствие регламентированных перерывов увеличивают напряженность труда. Работа в ночное время с нерегулярной сменностью отнесена к 3-му классу 2-й степени (3.2), при котором уровни вредных факторов вызывают стойкие изменения, приводящие в большинстве случаев к увеличению профессионально обусловленной заболеваемости, появлению начальных признаков или легких форм профессиональных заболеваний (без потери профессиональной трудоспособности), возникающих после продолжительной экспозиции (часто после 15 и более лет) [24].

В Конвенции МОТ №171 «О ночном труде» (Женева, 1990) ночной труд определяют как «любую работу, которая осуществляется в течение периода продолжительностью не менее 7 ч подряд, включая промежуток между полуночью и 5 часами утра», а термин «работник, работающий в ночное время» — как «лицо, работающее по найму, работа которого требует осуществления трудовой функции в ночное время в течение значительного количества часов сверх установленного предела». При этом говорится о связи ночной работы с возможностью ухудшения здоровья лиц, работающих в ночное время, что устанавливает право с целью охраны их здоровья проходить бесплатное медицинское обследование, получать консультации относительно того, как уменьшить или избежать ущерба для здоровья, связанного с их работой [25].

Патогенетически увеличение АД при работе в ночное время объясняют циркадным десинхронозом, который способствует изменениям суточного ритма секреции кортизола, мелатонина и ряда других гормонов, биологически активных веществ, регулирующих уровень АД. Частота метаболического синдрома ассоциирована с ритмом жизни с преобладающей ночной активностью [26].

Предрасполагающее влияние работы с ночными сменами на развитие АГ показано в серии исследований А.З. Цфасмана и соавт., у работников железнодорожного транспорта, также связанных с работой в ночное время [18, 27, 28]. При анализе нозологических форм заболеваний у работников локомотивных бригад, признанных профессионально непригодными по состоянию здоровья, наиболее часто встречается кардиоваскулярная патология: АГ, нарушения ритма и различные варианты ИБС. При этом у работников локомотивных бригад, признанных профессионально непригодными в связи с кардиологическим заболеванием, средний возраст составил 49,97±7,87 года, стаж работы — 25,75 ± 5,6 года [29].

Особого внимания в настоящее время требует высокая частота встречаемости скрытой (маскированной) АГ у работающих в ночное время [30]. При этом доказано, что частота встречаемости АГ еще более возрастает, если данный вид труда требует быстрого темпа и идет с переработками. По заболеваемости у заведующих реанимационными отделениями 1-е место занимает АГ, 2-е — заболевания нервной системы, 3-е — ИБС, (что связано, скорее всего, с дополнительной психоэмоциональной нагрузкой). АГ выявляется уже в период первых лет работы у врачей анестезиологов-реаниматологов, где занимает по частоте возникновения 7-е место среди всех заболеваний данной стажевой группы. Среди заведующих этот максимум (25,6%) достигается уже при 5-летнем стаже работы в соответственной должности [31].

Кроме того, в ряде исследований установлена ассоциация между сверхнормативным увеличением рабочего времени и ранним дебютом АГ, хотя в других работах такой связи не обнаружено [32]. В японском исследовании [33], в котором длительно (в период с 1999 по 2006 г.) наблюдали 30 194 работников, доказана достоверная связь продолжительности рабочего дня (свыше 9 ч) с дислипидемией (гипертриглицеридемией), но не с АГ.

По данным Г.М. Зиненко и соавт. [34], у специалистов геологической отрасли, работающих экспедиционно-вахтовым методом, отмечался более высокий риск смерти от АГ, в то время как частота встречаемости АГ у рабоников не была повышена.

Воздействие вредных производственных факторов и артериальная гипертония

Прогипертензивное действие шума находится в прямой зависимости от интенсивности, распространенности и продолжительности воздействия шума, который обладает экстраауральными эффектами, воздействуя на сердечно-сосудистую, центральную нервную и другие системы посредством симпато-адреналовой и гипоталамо-гипофизарной регуляции [35].

Изменения системы кровообращения при воздействии интенсивного производственного шума характеризуются развитием гипертензивных реакций и тенденцией к переходу в стойкую АГ, которая, как правило, характеризуется доброкачественным течением с медленным прогрессированием [3]. Доказано, что при длительном воздействии низкочастотного шума развивается не только профессиональная нейросенсорная (сенсоневральная) тугоухость, но и патологические изменения со стороны других органов и систем организма человека, преимущественно центральной нервной и сердечно-сосудистой систем [36, 37].

Считается, что расстройства организма начинаются при силе шума свыше 80 дБ и наибольшее действие оказывает импульсный шум в сравнении с постоянным [18, 27]. Прогипертензивное действие более вероятно при интенсивном и длительном воздействии производственного шума, который имеет неприятную тембровую окраску [38]. В метаанализе о связи производственного шума и кардиоваскулярной патологии, в котором были изучены свыше 40 статей, подтвердили небольшой, но существенный эффект шума на возникновение АГ [39]. В более поздний метаанализ были включены 15 статей, опубликованных с 1950 по 2008 г., в которых объединены результаты обследования 18 658 работников [40]. Данные метаанализа выявили статистически значимую связь систолического и диастолического АД с экспозицией производственного шума высокой силы: в профессиональных когортах работников с высокой, умеренной и низкой силой шума (92,2±6,5, 85,2±6,7 и 62,2±28,7 дБ) средний уровень АД составил 134,1/83,7, 128,0/81,5 м 126,8/80,1 мм рт.ст. соответственно.

Наличие кардиологической патологии увеличивает потенцирующее действие шума на орган слуха у горнорабочих подземных профессий, работников фабрик горнообогатительных комбинатов, работников машиностроительных предприятий и повышают риск потери слуха в 1,5—1,7 раза (RR=1,54—1,73, EF=35—42,1%). Выявлены клинико-аудиологические особенности коморбидного течения профессиональной тугоухости на фоне сосудистой патологии, характеризующиеся сокращением сроков развития и прогрессирования заболевания (в среднем на 2—3 года), дополнительным увеличением порогов слуха в области высоких частот, постепенным исчезновением специфичных для шумового поражения аудиологических признаков с формированием «полого нисходящего» типа кривой [41].

Воздействие неблагоприятного производственного нагревающего микроклимата также является фактором, способствующим развитию АГ (горячие цеха цветной и черной металлургии, машиностроительной, химической и текстильной промышленности, стекольных и сахарных заводов, добыча угля и руды в шахтах глубокого залегания) [3].

Профилактика профессиональных поражений сердечно-сосудистой системы и экспертиза профессиональной пригодности

Согласно действующему в настоящее время Приказу Минздравсоцразвития России от 12.04.11 №302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» [42] работодатели обязаны обеспечивать условия для прохождения работниками медицинских осмотров и диспансеризации, а также беспрепятственно отпускать работников для их прохождения. Также в приказе приведены противопоказания к допуску на работу для при наличии ССЗ (Приказ №302н, приложение 3) на первом месте среди ССЗ стоит АГ (АГ III стадии, 3-й степени, риск IV) [42].

Согласно Приказу Минздрава России от 13.12.19 №1032н «О внесении изменений в приложения №1, 2 и 3 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 апреля 2011 г. №302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда», Приказ Минздрава России №302н дополнен обследованиями, направленными на выявление факторов риска кардиваскулярных заболеваний, которые необходимо использовать при проведении предварительных и периодических периодических медицинских осмотров. Сердечно-сосудистый риск, согласно Приказу №1032н должен определяться по шкале сердечно-сосудистого риска SCORE, при этом у лиц, имеющих ССЗ атеросклеротического генеза, сахарный диабет 2-го типа и хроническое заболевание почек, уровень абсолютного сердечно-сосудистого риска по шкале риска SCORE не определяется и расценивается как очень высокий вне зависимости от показателей шкалы. Определение абсолютного сердечно-сосудистого риска проводится у граждан в возрасте старше 40 лет [43].

Таким образом, по нашему мнению, для сохранения сердечно-сосудистого здоровья работающих необходимо разработать и предусмотреть следующие мероприятия:

— разработать федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике производственно-обусловленных поражений сердечно-сосудистой системы, прежде всего федеральные клинические рекомендации по производственно-обусловленной АГ, связанной с работой (профессии высокого риска);

— в рамках проводимых периодических медицинских осмотров активно выявлять лиц с АГ с последующими лечебно-профилактическими мероприятиями с целью предотвращения прогрессирования заболевания и снижения риска профнепригодности;

— широко внедрять на производстве различные профилактические программы, направленные на профилактику сердечно-сосудистой патологии у работников специальностей, прежде всего связанных с высоким уровнем профессионального стресса, сменной работой, работой вахтовым методом в условиях Крайнего Севера и приравненных к ним регионов;

— внести в учебные программы при подготовке врачей по дисциплинам «кардиология», «терапия», «общеврачебная семейная практика», «профессиональные болезни» разделы, посвященные профессиональным и производственно-обусловленным поражениям сердечно-сосудистой системы, подготовить новые издания учебников с учетом данных дополнений, также включить результаты разделов в лекционный курс при подготовке врачей по специальностям «кардиология», «профпатология» при прохождении сертификационного обучения и подготовки в рамках непрерывного медицинского образования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.