Хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) — одна из важнейших проблем современного здравоохранения. Эти заболевания являются причиной смерти около 41 млн человек в год (71% от общего числа). В структуре ХНИЗ наибольший удельный вес (более 40%) имеют сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Широкое распространение ХНИЗ приводит к значительным социально-экономическим потерям, связанным с временной и стойкой утратой трудоспособности, преждевременной смертностью. В связи с этим одной из важнейших задач здравоохранения является разработка научно обоснованных профилактических мер в отношении ХНИЗ на основе результатов современных эпидемиологических исследований [1, 2].

Известно, что развитие ССЗ и других ХНИЗ тесно связано с наличием множества факторов риска, ведущую роль среди которых играют факторы образа жизни [3, 4]. Согласно данным ВОЗ, значительное влияние на рост ХНИЗ оказывают употребление табака, недостаточная физическая активность, чрезмерное употребление алкоголя и нездоровое питание, в связи с этим важным направлением превенции ХНИЗ является формирование и утверждение принципов здорового образа жизни [2].

Однако наряду с поведенческими и ранее хорошо изученными метаболическими факторами риска (артериальная гипертензия, избыточная масса тела, дислипопротеидемия) важное значение имеют также психосоциальные факторы (стресс, тревога, семейное положение, наличие факторов риска у членов семьи, уровень дохода, социальный статус) [4—6]. Одну из ключевых ролей в развитии ХНИЗ и формировании риска смерти может играть уровень образования. Отмечено, что у людей с высшим образованием реже наблюдаются хронические заболевания, а продолжительность жизни выше в сравнении с людьми, находящимися на более низком образовательном уровне [4, 7, 8]. Вместе с тем публикации, посвященные изучению вопросов взаимосвязи показателей смертности и уровней образования по материалам длительных когортных проспективных исследований, крайне малочисленны.

Цель работы — изучить влияние уровня образования на формирование риска общей и сердечно-сосудистой смертности по результатам 27-летнего проспективного когортного исследования.

Материал и методы

Исследование проводилось среди неорганизованной популяции Томска в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Формирование когорты осуществлялось по спискам квартир Ленинского района Томска, типичного с позиции эпидемиологических характеристик, с использованием таблицы случайных чисел. В 1998—1991 гг. было выполнено первичное обследование когорты (1546 человек в возрасте 20—59 лет, из них 630 мужчин и 916 женщин); в 2002—2005 гг. — повторное обследование. В настоящем сообщении представлены материалы наблюдения 1088 человек, прошедших оба этапа исследования. Третий этап был проведен в 2015 г. — изучены показатели общей и сердечно-сосудистой смертности, дана оценка влияния уровня образования на формирование риска смерти от ССЗ и от всех причин. В зависимости от уровня образования были выделены следующие группы: 1-я группа — лица с высшим образованием; 2-я — со средним образованием (включая общее, профессиональное и среднее специальное); 3-я — лица с образованием ниже среднего (с начальным образованием, неоконченным средним образованием, а также без образования). Верификация факта и причины смерти осуществлялась по данным архива комитета ЗАГСа администрации Томской области. Всего за 27 лет среди наблюдаемых лиц в когорте было зафиксировано 165 случаев смерти, из них 84 — по причине ССЗ.

Анализируемая база данных сформирована в программе Microsoft Excel 2003. Статистическая обработка полученных результатов проводилась в среде статистических программ Statistica 6.0, а также KRelRisk 1.0. Описание результатов осуществлялось путем построения и анализа таблиц сопряженности, в которых указывались абсолютные и относительные частоты встречаемости признаков. С целью нивелирования возрастной неоднородности наблюдаемых образовательных групп проводился расчет стандартизованного по возрасту показателя относительного риска (ОР) смертности с использованием прямого метода стандартизации. С целью проверки значимости связи между переменными определяли критерий χ² Пирсона. Статистически значимыми считались различия при p<0,05.

Результаты

Изучение распределения уровня образования в сформированной когорте показало, что более половины наблюдаемых (51,8%) имели среднее образование, лица с высшим образованием составили 34,3%, с образованием ниже среднего — 13,9%. Существенных различий в структуре образования среди мужчин и женщин не установлено.

По результатам 27-летнего когортного проспективного исследования было выявлено значимое влияние уровня образования на формирование риска смертности. Установлено, что лица с образованием ниже среднего имели ОР смерти от всех причин в 1,83 раза выше, чем участники исследования с высшим образованием (p<0,001), и в 1,76 раза выше, чем лица со средним образованием (p<0,001). Среди мужчин и женщин, имеющих среднее образование, риск смерти оказался в 1,31 раза выше по сравнению с получившими высшее образование (p<0,05) (таблица).

Стандартизованный по возрасту относительный риск общей и сердечно-сосудистой смертности в зависимости от уровня образования

Age-standardized relative risks of general and cardiovascular mortality depending on the educational level

Примечание. * — группа сравнения (ОР=1).

Note. * — comparison group (RR=1).

Аналогичные взаимозависимости были установлены при изучении этого вопроса в мужской части когорты. У мужчин с образованием ниже среднего ОР общей смертности был в 2,54 раза выше в сравнении с мужчинами, имеющими высшее образование (p<0,001), и в 1,41 раза выше, чем среди мужчин со средним образованием (p<0,01). В группе мужчин со средним образованием при сравнении с мужчинами, получившими высшее образование, ОР общей смертности составил 1,95 (p<0,001) (см. таблицу).

В женской части когорты статистически значимые результаты были получены только для женщин, имеющих уровень образования ниже среднего (ОР=1,46) по сравнению с женщинами со средним образовательным уровнем (p<0,05) (см. таблицу).

При анализе стандартизованного по возрасту ОР смерти от ССЗ было установлено, что лица с образованием ниже среднего имели риск смерти от кардиоваскулярных причин в 1,56 раза выше, чем наблюдаемые со средним уровнем образования (p<0,05), и в 2,78 раза выше, чем получившие высшее образование (p<0,001). У мужчин и женщин со средним образованием ОР сердечно-сосудистой смертности был в 2,26 раза выше, чем у лиц с высшим образованием (p<0,001) (см. таблицу).

Гендерный анализ показал, что мужчины со средним образованием и с образованием ниже среднего имели ОР смерти от ССЗ в 2,8 раза выше по сравнению с мужчинами, получившими высшее образование (p<0,001). Среди женщин с образованием ниже среднего риск смерти от ССЗ был в 3 раза выше, чем у женщин с высшим образованием (p<0,001), и в 2,1 раза выше по сравнению с женщинами со средним образованием (p<0,01). Также и в группе женщин со средним образованием риск смерти от ССЗ был значительно выше, чем среди женщин, имеющих высшее образование (ОР=1,9; p<0,05) (см. таблицу).

Изучение структуры смертности в группах с разными образовательными уровнями обнаружило следующее: среди мужчин и женщин с высшим образованием доля умерших по причине ССЗ составила 31%, от онкологических заболеваний — 49%, от бронхолегочных заболеваний — 5%, от травм погибли 2%, от других причин — 13%. Среди наблюдаемых со средним образованием от ССЗ умерли 53%, от онкологических заболеваний — 25,3%, от бронхолегочных заболеваний — 5%, по причине травмы — 4%, от других причин — 13%. Среди лиц с образованием ниже среднего по причине ССЗ ушли из жизни — 68,3%, от онкологических заболеваний — 17%, от заболеваний бронхолегочной системы — 9%, от травм — 6%, от других причин — 4% (см. рисунок).

Рис. Структура смертности в зависимости от уровня образования.

Fig. The structure of mortality depending on the level of education.

Обсуждение

Сравнительный анализ структур уровней образования лиц, включенных в настоящее исследование, и популяций из 21 страны, вошедших, в когортное проспективное исследование PURE, показал, что обследованная популяция Томска по соотношению образовательных уровней занимает промежуточное положение между группами населения стран с высоким и средним уровнем доходов [4].

По результатам 27-летнего проспективного исследования установлено значимое влияние уровня образования на формирование риска смерти от ССЗ и от всех причин. Установлено, что лица с высшим образованием имеют наименьший риск смерти от ССЗ и от всех причин в сравнении с лицами со средним образованием и с образованием ниже среднего, а риск смерти в группе со средним образованием ниже, чем с образованием ниже среднего. Таким образом, показано, что чем выше образовательный уровень человека, тем ниже риск преждевременной смерти. Это может быть обусловлено рядом факторов. С одной стороны, высокая степень образованности способствует более высокому уровню жизни и созданию стабильного социально-экономического положения, с другой стороны, высокообразованный человек в большей мере мотивирован к ведению здорового образа жизни, а также способен к более глубокому анализу своих привычек и возможных их последствий. Так, изучение нами динамики факторов риска ССЗ в 17-летнем проспективном наблюдении показало, что наименьшая частота курения и наибольший процент отказа от курения характерны для мужчин с высшим образованием, а более выраженный рост потребления алкоголя свойственен мужчинам с образованием ниже среднего [9].

Результаты, указывающие на важность роли уровня образования в формировании риска смерти, были получены и в ряде других российских и зарубежных исследований [4, 7, 10—12]. Согласно данным Росстата (2015), имеется прямая положительная зависимость между продолжительностью жизни и уровнем полученного образования [7]. В исследовании, проведенном в США (1992—2010), установлено, что средняя продолжительность жизни лиц, окончивших высшее учебное заведение, на 6 лет больше, чем среди тех, кто не имеет высшего образования [11]. В другом недавнем американском исследовании также убедительно показано, что ОР преждевременной смерти уменьшается с ростом образовательного уровня человека [12].

В настоящем исследовании установлено более выраженное влияние уровня образования на формирование риска смерти от всех причин среди лиц мужского пола, для которых сохранялись все выявленные для общей популяции тенденции, в то время как в женской части когорты достоверные различия в показателях ОР общей смертности зарегистрированы только для групп женщин со средним образованием и с образовательным уровнем ниже среднего. Возможная причина этого явления — более высокий процент смертности, обусловленной внешними причинами, среди мужчин с низким уровнем образования. Так, результаты анализа структуры смертности среди лиц мужского пола продемонстрировали, что 15,4% мужчин с образованием ниже среднего умерли от бронхолегочных заболеваний, 11,5% — по причине травмы, в то время как среди мужчин с высшим образованием от бронхолегочных заболеваний умерли 5,9% респондентов, а смертельных случаев, обусловленных травмой, в этой образовательной группе не наблюдалось.

В отношении смертности от ССЗ достоверные различия показателей ОР смертности в зависимости от уровня образования наблюдались как среди мужчин, так и среди женщин. Также было обнаружено, что наибольшая доля умерших от ССЗ приходится на группу лиц с образованием ниже среднего (68,3%), в то время как среди лиц с высшим образованием она составляет 30,8%.

Выраженная зависимость риска преждевременной смерти от образовательного уровня указывает на то, что в современном обществе образование является одной из наиболее значимых детерминант социального неравенства. Образовательный уровень влияет на распределение основных ресурсов (финансы, знания, власть, выгодные социальные связи) [9]. Люди с высшим образованием имеют более широкий доступ к медицинским и социальным ресурсам, лучшие возможности жить и работать в экологически чистой среде, вести здоровый образ жизни. Люди с низким уровнем образования могут быть менее информированными в отношении существующих факторов риска и возможностей профилактики ХНИЗ, а также могут быть менее внимательными к своему здоровью, хуже интерпретировать и соблюдать медицинские рекомендации [13].

Наши наблюдения также согласуются с заключениями международных исследований, в которых показано, что реформы, направленные на дальнейшее повышение образовательного уровня населения, могут содействовать снижению смертности, связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями и другими ХНИЗ [4]. Таким образом, инвестиции общества в образовательные сферы могут способствовать повышению качества и продолжительности жизни.

Заключение

По результатам 27-летнего проспективного исследования выявлено значимое влияние уровня образования на формирование риска смерти от ССЗ и от всех причин. Установлено, что наибольший ОР общей и сердечно-сосудистой смертности имеют лица с уровнем образования ниже среднего, наименьший — лица с высшим образованием. В группе лиц с образованием ниже среднего наблюдался самый большой удельный вес ССЗ в структуре общей смертности (64%), а среди лиц, имеющих высшее образование, этот показатель оказался минимальным (31%). Показано, что среди мужчин влияние уровня образования на риск преждевременной смерти наиболее значимо.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — И.В. Долгалев, Р.С. Карпов; сбор и обработка материала — И.В. Долгалев, А.Ю. Иванова; статистическая обработка — А.Ю. Иванова; написание текста — И.В. Долгалев, А.Ю. Иванова; редактирование — И.В. Долгалев, Р.С. Карпов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.