Артериальная гипертензия (АГ) при хронической болезни почек (ХБП) диализной стадии представляет собой важную проблему, поскольку имеет многогранный патогенез, обладает неблагоприятным прогнозом с высокой частотой сердечно-сосудистых катастроф [1—3]. Это обстоятельство диктует необходимость более эффективного подбора терапии, в том числе режима гемодиализа (ГД) и диализирующих растворов. Медикаментозная коррекция АГ у этой когорты больных создает определенные трудности в практике врачей: терапевтов, кардиологов и нефрологов. Своевременный подбор эффективной антигипертензивной терапии позволит воздействовать на состояние органов-мишеней и предупредить смертность от их фатального поражения в будущем. Согласно Клиническим рекомендациям Российского кардиологического общества по АГ (2019), при лечении пациентов с ХБП диализной стадии применяются такие же препараты, как и для общей популяции [4, 5]. Более 70% пациентов с ХБП 5-й стадии нуждаются в назначении комбинированной антигипертензивной терапии, независимо от используемых методов диализа и стратегий физического и диетического лечения. Применение препаратов должно проводиться с учетом их фармакокинетики, особенно у пациентов с ХБП. Преимущественный путь выведения моксонидина осуществляется через почки. В связи с этим у больных, получающих программный ГД, период полувыведения и концентрация препарата в плазме может значительно превышать показатели пациентов с нормальной функцией почек. В то же время моксонидин частично выводится при ГД, что требует корректировки дозировки. Исследование влияния на состояние сердечно-сосудистой системы (ССС) и выявление плейотропных эффектов дополнительных классов антигипертензивных препаратов, таких как агонисты имидазолиновых рецепторов, может существенно повлиять на планирование стратегии лечения АГ у больных ХБП.
Цель исследования — выявить особенности влияния моксонидина (физиотенза) на показатели качества жизни (КЖ), клинико-лабораторные параметры ССС у больных терминальной ХБП.
Материал и методы
В исследование включены 30 пациентов (15 мужчин, 15 женщин) в возрасте от 35 до 65 лет (средний возраст 49±13,1 года) с АГ и ХБП 5Д стадии. Средние показатели красной крови, кальций-фосфорного и азотистого обмена не превышали целевые показатели для данной когорты (табл. 1). Процедуры ГД выполнялись в БУЗ Удмуртской Республики «Городская клиническая больница №6» Министерства здравоохранения Удмуртской Республики, ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» (Ижевский филиал), ОАО «Медицинские сервисные решения» 3 раза в неделю по 4—4,5 ч с применением полисульфоновых диализаторов. Диализный стаж составил 3,1±2,6 года. Все пациенты получали стандартную терапию лечения минерально-костных нарушений, включающую фосфатбиндеры, кальцимиметики, метаболиты витамина D. Критериями включения являлись: длительность диализной терапии не менее одного года, недостижение целевых цифр артериального давления (АД) и наличие информированного согласия. Индекс адекватности Kt/V по мочевине у пациентов был выше 1,2 и составил 1,56±0,2.
Таблица 1. Лабораторные показатели пациентов, включенных в исследование
| Показатель | Значение |
| Средняя прибавка масы тела, г | 2335,9±793,1 |
| Эритроциты (·1012/л) | 3,57±0,52 |
| Гемоглобин, г/л | 108,9±13,7 |
| Мочевина, ммоль/л | |
| до ГД | 20,2±6,5 |
| после ГД | 4,7±1,0 |
| Креатинин, мкмоль/л | 795,8±273,0 |
| Калий, ммоль/л | 5,2±0,6 |
| Натрий, ммоль/л | 137,9±3,1 |
| Кальций ионизированный, ммоль/л | 1,15±0,08 |
| Кальций, ммоль/л | 2,18±0,28 |
| Фосфор, ммоль/л | 1,94±0,54 |
| Паратиреоидный гормон, пг/мл | 339,4±275,9 |
Всем пациентам дополнительно к общепринятой антигипертензивной терапии, включающей β-блокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), был добавлен селективный агонист I1-имидазолиновых рецепторов (АИР) — моксонидин (физиотенз 0,4 мг, Abbott Laboratories GmbH, Германия, АО «ВЕРОФАРМ», Россия), 1 раз вечером в течение 12 нед.
Всем пациентам проводился мониторинг ряда клинических показателей до терапии и на 12-й неделе терапии, включающих исследование КЖ, уровня депрессии, показателей АД, данных эхокардиографического исследования (ЭхоКГ), уровня электрофоретической подвижности эритроцитов (ЭФПЭ). Для исследования уровня КЖ и выраженности депрессии пациенты самостоятельно заполняли специфический опросник Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF), разработанный в США в 1994 г. R. Heys и соавт. (русская версия И.А. Васильевой, 2006 г.), и опросник шкалы депрессии Бека (1961 г.).
Всем пациентам проводилось измерение офисного АД до, во время и после процедуры ГД по методу Н.С. Короткова с определением систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД) и пульсового АД. Рассчитывалось усредненное значение давления по каждому параметру за 6 сеансов ГД (14 сут). Проводился расчет разницы снижения АД после диализа, перекрестного продукта (САД×ЧСС/100), пульсового давления, вариабельности САД, ДАД и частоты сердечных сокращений (ЧСС).
ЭхоКГ выполнялась в М- и В-режимах на аппарате Philips HD7 XE (2009 г.) импульсным датчиком S4-2. Протокол ЭхоКГ включал измерение стандартных показателей. Определяли фракцию выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) по способу Simpson, массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ, в граммах), индекс ММЛЖ (ИММЛЖ), индекс относительной толщины (ОТС), «внутреннюю оболочку», фракцию укорочения средних волокон. Расчеты осуществляли согласно Российским рекомендациям по количественной оценке структуры и функции сердца (2012 г.). Использовалась классификация типов ремоделирования в зависимости от показателей ИММЛЖ и величины ОТС ЛЖ: нормальная геометрия ЛЖ (нормальный ИММЛЖ; ОТС<0,42), концентрическое ремоделирование (нормальный ИММЛЖ; ОТС≥0,42), концентрическая гипертрофия (ИММЛЖ выше нормы; ОТС≥0,42), эксцентрическая гипертрофия (ИММЛЖ выше нормы; ОТС<0,42).
С помощью комплекта «Цито-Эксперт» (ОАО «Аксион холдинг», Ижевск, ЮМГИ.941413.001, 2010 г.) и программы WT-Cell (2019, г. Москва) проводили определение ЭФПЭ. Были изучены показатели ЭФПЭ, эллиптичность, индекс их агрегации и процентное соотношение активных и неактивных по отношению к электрическому полю эритроцитов.
Перед исследованием было получено разрешение локального этического комитета ФГБОУ ВО «ИГМА» Минздрава России.
Статистическая обработка результатов исследования проведена общепринятыми методиками вариационной статистики с использованием прикладных программ BioStat (Primer of Biostatistics, «Практика», Россия, 2019, версия 7.0.1.0) и Microsoft Excel 2010 (США). Для проверки нормальности распределения полученных значений применялся критерий Колмогорова—Смирнова. Большинство количественных переменных отличались от нормального и были описаны в виде медианы и интерквартильного размаха (Me [Q25; Q75]). В случае параметрического распределения признака данные описывали в виде среднего и его стандартного отклонения (M±σ). Для определения статистической достоверности различий использовали параметрический критерий Стьюдента (t) и критерий Манна—Уитни (T). Использовали ранговый критерий Краскела—Уоллиса (H) для оценки разностей между медианами нескольких выборок. Корреляционные отношения оценивали с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена (r). Различия сравниваемых величин признавали достоверными при вероятности 95% (p<0,05) и выше.
Ограничением исследования является отсутствие контрольной группы.
Результаты
У пациентов с АГ после применения 12-недельного курса АИР наблюдалось достоверное снижение уровней САД до и после процедуры ГД (табл. 2). Был произведен расчет разницы САД до и после ГД, который показал, что при использовании моксонидина у больных происходило легкое повышение постдиализного АД, что можно связать с прохождением части лекарственного вещества через гемодиализную мембрану. В связи с этим таким пациентам необходим дополнительный прием 1/2 дозы препарата после процедуры ГД. После проведенного лечения было зарегистрировано снижение преддиализного ДАД. Не было установлено отличий в уровне пульсового давления до и после применения препарата. С целью учета влияния на прогноз был рассчитан перекрестный продукт (произведение САД и ЧСС). Было получено достоверное снижение этого показателя как до, так и после процедуры ГД (p<0,05), что может свидетельствовать об уменьшении активации симпатической нервной системы и улучшении прогноза выживаемости пациентов.
Таблица 2. Показатели офисного артериального давления у обследованных пациентов
| Показатель | До лечения | После лечения | p |
| САД до ГД | 148,2±5,9 | 134,1±2,8 | 0,001 |
| САД после ГД | 146,3±3,7 | 143,2±3,8 | 0,048 |
| ДАД до ГД | 86,1±1,9 | 77,9±2,2 | 0,024 |
| ДАД после ГД | 85,5±2,6 | 84,3±1,5 | 0,49 |
| Пульсовое давление до ГД | 61 [55,6; 70,6] | 63,2 [59,8; 64,8] | 0,057 |
| Пульсовое давление после ГД | 65,2 [50,4; 72] | 60,6 [54,2; 66,3] | 0,264 |
| ЧСС до ГД | 69,6 [63,5; 75,8] | 68,1 [57,2; 73,9] | 0,297 |
| ЧСС после ГД | 67,8 [58,8; 70,5] | 64,5 [58,2; 70,7] | 0,29 |
| Разница до ГД и после ГД | 0,53±2,06 | –1,2±2,6 | 0,042 |
| Перекрестный продукт до ГД | 104,6±3,2 | 87,4±3,6 | 0,043 |
| Перекрестный продукт после ГД | 97,2±3,5 | 86,2±3,4 | 0,041 |
Примечание. САД — систолическое артериальное давление; ДАД —диастолическое артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; ГД — гемодиализ.
По данным ЭхоКГ после проведенного лечения было выявлено снижение показателей конечно-диастолического размера (КДР), диастолического объема (ДО), толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) (p<0,05), отмечалась тенденция к снижению толщины задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) (табл. 3). Также было зарегистрировано уменьшение значений ММЛЖ и ИММЛЖ (p<0,01), что свидетельствует об уменьшении гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ).
Таблица 3. Данные структурно-функционального состояния миокарда обследованных пациентов
| Показатель | До лечения | После лечения | p |
| ЛЖ | 3,5 [3,2; 3,6] | 3,5 [3,1; 3,6] | 0,779 |
| КДР | 5,3 [5,0; 5,5] | 4,7 [4,4; 5,0] | 0,028 |
| КСР | 3,2 [3,1; 3,4] | 3,1 [2,9; 3,4] | 0,48 |
| ДО | 140 [121; 150,2] | 102 [87,5; 119,6] | 0,021 |
| СО | 54 [42,5; 78,2] | 67,4 [53,5; 73,1] | 0,045 |
| ФИ | 46,2±4,4 | 62,3±2,4 | 0,014 |
| ФВ | 37,5±1,3 | 32,8±0,87 | 0,015 |
| ЗСЛЖ | 1,13±0,03 | 1,12±0,03 | 0,069 |
| МЖП | 1,2 [1,1; 1,3] | 1,1 [1,0; 1,3] | 0,042 |
| ММЛЖ | 253,3 [211,1; 284,8] | 231,4 [215,3; 258,1] | 0,006 |
| ППТ | 1,85 [1,74; 1,94] | 1,84 [1,58; 1,89] | 0,64 |
| ИММЛЖ | 140,5 [108,3; 158,6] | 129,9 [104,6; 138,7] | 0,002 |
| ИОТ | 0,45 [0,38; 0,49] | 0,41 [0,35; 0,46] | 0,054 |
| Фракция укорочения | 16,1 [14,8; 18,24] | 13,5 [12,0; 14,5] | 0,002 |
Примечание. ПЖ — правый желудочек; КДР — конечно-диастолический размер; КСР — конечно-систолический размер; ДО — диастолический объем; СО — систолический объем; ФИ — фракция изгнания; ФВ — фракция выброса; ЗСЛЖ — задняя стенка левого желудочка; МЖП — межжелудочковая перегородка; ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка; ППТ — площадь поверхности тела; ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка; ИОТ — индекс относительной толщины.
При анализе типа ремоделирования было установлено преобладание у пациентов концентрической (56,7%) и эксцентрической гипертрофии (33,3%). Нормальная геометрия ЛЖ отмечалась у одного пациента (табл. 4). Через 3 мес применения препарата группы АИР не было получено достоверных данных по перераспределению пациентов по типам ремоделирования, что можно объяснить малыми сроками приема препарата, небольшой выборкой и изначально крайне высокими показателями ИММЛЖ у пациентов, превышающими нормативные более чем в 1,5 раза.
Таблица 4. Типы ремоделирования левого желудочка у обследованных пациентов
| Тип ремоделирования | До лечения (n=30) | После лечения (n=30) | p |
| Норма | 1 (3,3%) | 1 (3,3%) | 1,0 |
| Концентрическое ремоделирование | 2 (6,7%) | 4 (13,4%) | 0,74 |
| Концентрическая гипертрофия | 17 (56,7%) | 15 (50%) | 0,26 |
| Эксцентрическая гипертрофия | 10 (33,3%) | 10 (33,3%) | 1,0 |
Исходно у всех пациентов, получающих лечение программным ГД, наблюдалось выраженное снижение КЖ по сравнению с общепопуляционными данными. После 12-недельной терапии моксонидином отмечалось повышение показателей по всем шкалам опросника (табл. 5). В общей части опросника наибольшая достоверная разница между оценками до и после лечения была зафиксирована по шкале «суммарный ментальный компонент» (p<0,01), который обобщает шкалы «эмоциональное благополучие», «эмоционально-ролевое ограничение», «социальное функционирование» и «витальность». Было также зарегистрировано повышение оценки по шкале «суммарный физический компонент» (p<0,05). Определялась достоверная разница между значениями до и после лечения по шкалам «физическо-ролевое ограничение» (p<0,05), «эмоционально-ролевое ограничение» (p<0,05). Увеличение значений показателей опросника свидетельствует о том, что у пациентов в меньшей степени возникали трудности по выполнению работы, им не приходилось сокращать время и объем деятельности, в том числе самообслуживание.
Таблица 5. Динамика состояния обследованных пациентов по общим шкалам опросника качества жизни
| Шкалы опросника KDQOL-SF | До лечения | После лечения | p |
| ФФ | 55 [33,8; 66,3] | 52,5 [38,7; 80] | 0,48 |
| ФРО | 29,7±8,9 | 43,7±12,7 | 0,039 |
| Б | 44,6±4,5 | 48,5±7,8 | 0,88 |
| ОЗ | 41,3±3,6 | 46,2±4,5 | 0,33 |
| ЭБ | 60 [48; 76,1] | 70 [43,3; 73,5] | 0,87 |
| ЭРО | 46±9,3 | 63,9±11,2 | 0,024 |
| СОЦФ | 50 [37,5; 75] | 75 [46,8; 87,5] | 0,15 |
| В | 50 [45; 55] | 57,5 [43,7;70] | 0,39 |
| СФК | 33 [26,9; 41,3] | 34,4 [32,8; 41,5] | 0,019 |
| СМК | 42,3 [36,8; 50,6] | 46,2 [41,4; 52,9] | 0,009 |
Примечание. ФФ — физическое функционирование, способность выдерживать физические нагрузки; ФРО — физическое ролевое ограничение (характеризует влияние физического состояния на повседневную деятельность); Б — интенсивность боли и влияние боли на повседневную деятельность; ОЗ — общее оценка здоровья; ЭБ — эмоциональное благополучие, общая активность, энергичность; ЭРО — эмоциональное ролевое ограничение (характеризует влияние эмоционального состояния на повседневную деятельность); СОЦФ — социальное функционирование; В — витальность (психическое здоровье); СФК — интегральный показатель физического здоровья; СМК — интегральный показатель психического здоровья.
При анализе специфических шкал было установлено выявлено достоверное увеличение оценки по шкале «трудоспособность» (p<0,05), которая показывает возможность работы по найму для таких пациентов (табл. 6). Наблюдалась положительная динамика оценки по шкале «сексуальная функция» (p<0,05), которая косвенно может свидетельствовать об улучшении эндотелиальной функции у пациентов. Было выявлено увеличение значений по шкалам «ощущение социальной поддержки» (p<0,05), «поддержка диализного персонала» (p<0,05) и «удовлетворенность медицинской помощью» (p<0,05). Эти шкалы отражают улучшение взаимоотношения с семьей, друзьями, а также с медицинскими работниками, что можно объяснить улучшением общего самочувствия пациента. В других оцениваемых шкалах отмечалась лишь тенденция к повышению значений, что требует более длительного наблюдения.
Таблица 6. Динамика состояния обследованных пациентов по специфическим шкалам опросника качества жизни
| Шкалы опросника KDQOL-SF | До лечения | После лечения | p |
| С/П | 64,6 [52,1; 79,2] | 61,5 [53,6; 68,2] | 0,67 |
| ВЗП | 53,1 [40,6; 78,1] | 64,1 [61,7; 75,8] | 0,19 |
| ОХБП | 31,3 [12,5; 62,5] | 37,5 [34,4; 75,0] | 0,14 |
| Т | 20±7,6 | 29,2±11,4 | 0,016 |
| КФ | 73,3 [60; 86,7] | 80 [66,7; 90,8] | 0,24 |
| КСВ | 70,5±2,9 | 73,9±4,7 | 0,54 |
| СФ | 84,7±9,2 | 93,7±6,3 | 0,019 |
| КС | 62,5 [40; 67,5] | 67,5 [60; 80] | 0,13 |
| ОСП | 74,6±4,8 | 69,4±7,1 | 0,039 |
| ПДП | 75 [62,5; 87,5] | 87,5 [75; 100] | 0,041 |
| ОВЗ | 50±4,5 | 59,2±3,9 | 0,04 |
| УМП | 66,7 [50; 83,3] | 91,6 [62,5; 100] | 0,039 |
Примечание. С/П — симптомы и проблемы связанные с заболеваниями почек; ВЗП — влияние заболевания почек; ОХБП — обремененность ХБП; Т — трудоспособность; КФ — когнитивные функции; КСВ — качество социального взаимодействия; СФ — сексуальные функции; КС — качество сна; ОСП — ощущение социальной поддержки; ПДП — поддержка диализного персонала; ОВЗ — общее восприятие здоровья; УМП — удовлетворенность медицинской помощью.
Перед началом терапии уровень депрессии у пациентов с АГ составил 18,5±1,9 балла, после лечения — 11,7±2,4 балла (p<0,02). До лечения симптомы депрессии встречались у 25 (83,3%) пациентов (табл. 7). Из них субдепрессия наблюдалась у 3 (10%) пациентов. Встречаемость симптомов депрессии по степени была следующей: умеренная депрессия — у 5 (16,7%), средней степени — у 14 (46,6%), тяжелая — у 3 (10%) пациентов. В наших ранних исследованиях (2017 г.) было показано, что при выраженной и тяжелой депрессии у диализных пациентов характерно присутствие проявлений депрессивного симптомокомплекса, преимущественно это суицидальные мысли, возможны психотические проявления (бредовые идеи вины), выраженное нарушение профессионального и социального функционирования [6]. При анализе данных после терапии установлено перераспределение пациентов по уровню депрессии больше за счет превалирования отсутствия симптомов депрессии (12 пациентов; 40%) и субдепрессии (8 пациентов; 26,6%). Симптомы умеренной депрессии встречались у 5 (16,7%), средней степени тяжести — у 5 (16,7%) пациентов (p<0,05). Тяжелой депрессии у обследованных пациентов после терапии зафиксировано не было. Таким образом, выявлено значительное уменьшение симптомов депрессии у пациентов, принимавших моксонидин, что можно связать с улучшением общего состояния организма, а также возможным анксиолитическим действием препарата.
Таблица 7. Динамика состояния обследованных пациентов по подшкалам шкалы депрессии Бека
| Степень депрессии | До лечения (n=30) | После лечения (n=30) | p |
| Отсутствие | 5 (16,7%) | 12 (40%) | 0,044 |
| Субдепрессия | 3 (10%) | 8 (26,6%) | 0,095 |
| Умеренная | 5 (16,7%) | 2 (16,7%) | 1,0 |
| Выраженная | 14 (46,6%) | 2 (16,7%) | 0,012 |
| Тяжелая | 3 (10%) | 0 (0%) | 0,075 |
Примечание. p — достоверность различий между группами по критерию Пирсона χ2.
При анализе показателей ЭФПЭ выявлено увеличение показателей средней амплитуды колебания эритроцитов (САКЭ) на фоне лечения (p<0,01) (табл. 8). Уровень САКЭ отражает состояние клеточной мембраны эритроцита. Увеличение этого параметра показывает возможный цитопротективный эффект препарата физиотенз. Ранее была показана высокая корреляция САКЭ со степенью ночного снижения (СНС) АД по данным суточного мониторирования АД (СМАД) [7]. Увеличение параметра САКЭ после лечения может косвенно свидетельствовать об увеличении СНС АД и уменьшении ночной гипертензии при применении моксонидина у пациентов, получающих лечение программным ГД.
Таблица 8. Показатели электрофоретической подвижности эритроцитов у обследованных пациентов
| Показатель | До лечения | После лечения | p |
| Средняя амплитуда колебания эритроцитов | 10 [7,6; 13,8] | 14,4 [7,5; 17,2] | 0,002 |
| Доля подвижных эритроцитов | 70 [63,9; 84,7] | 71,2 [57,8; 86,6] | 0,257 |
Обсуждение
АГ при терминальной ХБП является самым распространенным среди сердечно-сосудистых заболеваний, зачастую именно АГ определяет прогноз, длительность и качество жизни пациентов. Влияние препарата физиотенз на показатели АД изучены в различных группах пациентов, в том числе с сахарным диабетом [8, 9], метаболическим синдромом [10—12], хронической обструктивной болезнью легких [13]. В то же время не найдены исследования, посвященные эффективности применения АИР у больных с терминальной уремией. В настоящем исследовании на фоне терапии получено не только снижение САД и ДАД (p<0,05), но и достоверное уменьшение перекрестного продукта (САД×ЧСС; p<0,05), оценивающего симпатическое влияние на ССС. Ранее было показана связь САД и ЧСС с выраженностью изменений в миокарде. ГЛЖ является одним из важных прогностических маркеров с точки зрения повышения риска смертности и развития цереброваскулярных и почечных осложнений. Она приводит к нарушению систолической и диастолической функции миокарда, к электрической нестабильности и снижению коронарного резерва в сердечной мышце [14]. В работе М.М.-Б. Богатыревой (2019 г.) отражена истинная распространенность ГЛЖ у пациентов, получающих лечение программным ГД. В своей работе автор соотнесла данные ЭхоКГ и аутопсии. По данным исследований, ГЛЖ у больных ХБП 5Д стадии встречается в 97,5% случаев по данным аутопсии и в 50—80% случаев по данным ЭхоКГ [15, 16]. Исходя из высокой распространенности, клинической и прогностической значимости расчетного показателя ИММЛЖ, крайне важным и актуальным вопросом является подбор эффективной антигипертензивной терапии, влияющей на регресс ГЛЖ. На сегодняшний день у больных АГ препаратами первого выбора остаются ИАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II. В последнее десятилетие появился ряд новых работ, показывающих роль гиперактивации симпатической нервной системы в патогенезе АГ и развитии ГЛЖ, в том числе у больных ХБП [17, 18]. Ранее проведенные исследования свидетельствуют, что АИР не только снижают повышенную активность периферической симпатической нервной системы, но и в значительной степени подавляют гиперактивность симпатических нервов почек [19, 20]. В связи с этим можно предположить, что АИР способны прямо и опосредованно влиять на уменьшение толщины стенок ЛЖ. По нашим данным, у пациентов с ХБП 5Д стадии 12-недельная терапия моксонидином привела к статистически значимому регрессу ГЛЖ — отмечались достоверное уменьшение толщины стенок ЛЖ (p<0,05), уменьшение КДР (p<0,05), ММЛЖ и ИММЛЖ (p<0,01). Похожие результаты были получены рядом отечественных авторов в общей популяции [21, 22]. Полученные данные могут отражать кардиопротективный эффект АИР.
Нами было предпринято исследование влияния применения моксонидина на показатели клеточных мембран. Имеющиеся в литературе работы свидетельствуют о том, что на дестабилизацию мембран эритроцитов могут повлиять такие системные и органные факторы, как ишемия тканей, микробное или иммунное воспаление. Эритроцит является универсальной моделью для изучения состояния мембран клеток всего организма. Степень неспецифических мембрандестабилизирующих процессов раскрывает характер повреждений в системах и органах. Прижизненное изучение свойств мембран клеток может позволить прямо и косвенно оценить регуляцию всех биологических процессов в клетках организма. Ранее нами были получены данные о значительном снижении САКЭ у больных АГ, находящихся на лечении программным ГД [7]. Снижение САКЭ при АГ может быть объяснено нарушением структуры и функции мембран клеток, которая заключается в большей скорости облегченного переноса ионов через клеточную мембрану при наличии АГ. В настоящем исследовании после проведенной терапии моксонидином получено достоверное повышение уровня САКЭ (p<0,01). Это свидетельствует об улучшении свойств клеточных мембран и открывает дополнительный плейотропный эффект АИР.
Результаты ряда исследований показали, что при ХБП диализной стадии происходит значительное снижение КЖ по всем шкалам как физического, так и психического компонентов, особенно у пациентов с АГ [7]. И.А. Васильева и А.В. Смирнов (2017 г.) установили, что снижение шкал физического компонента ассоциируется с более низкой выживаемостью пациентов, получающих лечение программным ГД [23—25]. В настоящей работе была проведена оценка влияния 12-недельного курса препарата группы АИР на показатели КЖ и депрессии. Было получено достоверное повышение уровня социального взаимодействия, трудоспособности и возможности к самообслуживанию, что привело к повышению оценок по шкалам суммарного физического и ментального компонентов (p<0,01). Выраженность симптомов депрессии после начала диализной терапии является независимым прогностическим фактором выживаемости [6, 26]. После проведенного курса терапии было установлено снижение частоты и выраженности депрессии (p<0,05). Полученные результаты могут быть объяснены влиянием моксонидина как представителя АИР на центральное звено СНС, что сопровождается снижением выработки катехоламинов. Это создает предпосылки для дальнейшего углубленного исследовании анксиолитического действия препарата. Именно психическое и физическое состояние определяет возможность длительного применения моксонидина. В работе Ф.Е. Рустамовой и соавт. (2017 г.) показано, что при применении моксонидина приверженность пациентов дальнейшему лечению составила 87% [27], что свидетельствует о более регулярном контроле уровня АД.
Вышеизложенное показывает, что применение АИР в составе комбинированной антигипертензивной терапии позволяет обеспечить снижение риска развития фатальных и нефатальных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, а также способствует высокой приверженности терапии. Требуются дополнительные, более длительные исследования по выявлению плейотропных эффектов препарата, влияющих на другие метаболические показатели и параметры клеточных мембран.
Заключение
Таким образом, применение АИР в составе комбинированной терапии у пациентов с ХБП 5Д стадии эффективно снижает показатели АД, улучшает структурно-функциональное состояние миокарда и ЭФПЭ, способствует улучшению КЖ и уменьшению симптомов депрессии.
Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Е.Н. Иевлев, И.А. Казакова; сбор и обработка материала — Е.Н. Иевлев; статистическая обработка данных — Е.Н. Иевлев; написание текста — Е.Н. Иевлев, И.А. Казакова; редактирование — И.А. Казакова.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.