Профилактика поздних неврологических и хирургических осложнений сахарного диабета в условиях дневного стационара городской поликлиники

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), число больных сахарным диабетом (СД) увеличилось со 108 млн в 1980 г. до 422 млн в 2014 г. Глобальная распространенность СД среди населения старше 18 лет возросла с 4,7% в 1980 г. до 8,5% в 2014 г. [1]. Распространенность заболеванием СД растет быстрее в странах со средним и низким уровнем дохода населения. СД является одной из основных причин потери зрения, формирования почечной недостаточности, инфарктов, инсультов и ампутаций нижних конечностей. В 2016 г. 1,6 млн случаев смерти были напрямую вызваны СД, а еще 2,2 млн случаев смерти в 2012 г. были связаны с высоким содержанием глюкозы в крови. По оценкам ВОЗ, СД занимал седьмое место среди причин смертности в 2016 г.

Тем не менее СД можно лечить, а его осложнения — предотвращать или отсрочивать с помощью диеты, физической активности, медикаментов, регулярной проверки и лечения осложнений [1].

Все осложнения СД делятся на две большие группы: 1) острые осложнения (комы); 2) хронические (поздние) осложнения.

Длительность и качество жизни больных СД определяется развитием и прогрессированием поздних осложнений, среди которых выделяют три большие группы:

1) микрососудистые осложнения: диабетическая ретинопатия; диабетическая нефропатия;

2) макрососудистые осложнения: ишемическая болезнь сердца и мозга; хронические облитерирующие заболевания периферических артерий;

3) диабетическая нейропатия: периферическая (симметричная, асимметричная); автономная (кардиоваскулярная, гастроинтестициальная, урогенитальная и др.) [2, 3].

Обособленно в ряду поздних осложнений СД стоит диабетическая полинейропатия (ДПН) — поражение периферической нервной системы. Генез этого осложнения СД определяется не только развитием микроангиопатии и поражением мелких сосудов, питающих нервные волокна, но и биохимическими нарушениями, связанными с длительным воздействием гипергликемии на нервные волокна и проявляющимися моторными, сенсорными и вегетативными симптомами [2, 4].

Боль относится к наиболее частым проявлениям полинейропатий. Зачастую именно боль различного характера бывает основной жалобой пациентов с полинейропатиями и главным фактором, снижающим качество их жизни. И именно боль в нижних конечностях заставляет чаще всего обращаться пациентов к неврологу [5, 6].

Частота встречаемости ДПН среди больных СД колеблется в широких пределах — от 10 до 90—100% при использовании современных методов диагностики [7—10].

В сочетании со снижением кровотока нейропатия повышает вероятность развития синдрома диабетической стопы (СДС), что представляет непосредственную угрозу для развития язвенно-некротических процессов, и гангрены стопы с последующей необходимостью ампутации конечности.

СДС встречается у 10% пациентов с СД, а наличие СД повышает риск «больших» и «малых» ампутаций, по одним данным [11], в 5—10 раз по сравнению с пациентами без диабета, а по другим — в 17—45 раз [12]. В 85% случаев развитие трофических язв при СД заканчивается ампутацией конечности. Около 50—70% всех ампутаций нижних конечностей приходится на СДС [13].

Цель исследования — изучить влияние проводимой комбинированной терапии ДПН на профилактику поздних осложнений СД в долгосрочной перспективе.

Объекты исследования. Прикрепленное население БУЗОО «Городская поликлиника №3» (ГП №3) по данным годовой статический формы №30 «Сведения о медицинской организации» за 2015—2018 гг.

Использовали статистические данные из отчета учреждения за 2015—2018 гг. об уровне общей заболеваемости СД, числе состоящих на диспансерном учете, числе пролеченных пациентов в дневном стационаре по поводу ДПН, количестве пациентов с трофическими нарушениями нижних конечностей, обращающихся за хирургической помощью (консультации хирурга).

Исследование выполнено в дизайне ретроспективного когортного. Персональные данные пациентов (ФИО, возраст, национальность) не учитывались.

Статистическая обработка проведена с применением критерия χ², оценкой коэффициента корреляции Спирмена (r).

В 2015 г., по данным годовой статический формы №30 «Сведения о медицинской организации», ГП №3 обслуживала 68 532 жителей, из них 52 977 — взрослое население, в 2016 г. — 42 056 и 34 286 соответственно, в 2017 г. — 40 587 и 33 191 соответственно, а в 2018 г. — 40 136 и 32 575 соответственно.

Заболеваемость СД прикрепленного взрослого населения представлена в таблице. Отмечается общемировая тенденция увеличения показателя общей заболеваемости (на 100 тыс. населения) СД с 1778 в 2015 г. до 3496 в 2018 г. и увеличение распространенности СД среди лиц старше 18 лет с 1,8% в 2015 г. до 3,5% в 2018 г. Рост первичной заболеваемости (на 100 тыс. населения) на 72,4% обусловлен проведением массовой диспансеризации населения и большим охватом скрининговыми методами обследования. Обращает на себя внимание, что увеличение заболеваемости СД происходит на фоне уменьшения общей численности прикрепленного взрослого населения к медицинскому учреждению.

Заболеваемость сахарным диабетом за 2015—2018 гг. в БУЗОО «Городская поликлиника №3»

The incidence of diabetes mellitus over the 2015—2018 in City polyclinic №3

Дневной стационар как структурное подразделение БУЗОО «ГП №3» создан в ноябре 2009 г. в рамках государственной программы развития стационарозамещающих технологий. С этого времени взят курс на лечение и профилактику терапевтических и неврологических заболеваний.

Одной из причин направления в дневной стационар явились полинейропатии различного генеза. Ведущей формой полинейропатии, лечение которой проводится в условиях стационара дневного пребывания, стала ДПН.

В 2015—2018 гг. в дневном стационаре целенаправленно велась работа по увеличению числа пролеченных пациентов с ДПН (рис. 1). Это мероприятие направлено не только на коррекцию симптоматических жалоб пациентов, в частности, болевого синдрома в нижних конечностях различной степени выраженности, но и на профилактику поздних диабетических осложнений у пациентов, включая такие, как СДС.

Рис. 1. Число пациентов с диабетической полинейропатией в стационаре дневного пребывания за 2015—2018 гг.

Fig. 1. Number of patients with diabetic polyneuropathy in a day hospital in 2015—2018.

Доля охваченных лечением пациентов с ДПН в структуре всех пролеченных пациентов с СД неуклонно увеличивается (рис. 2).

Рис. 2. Процент охвата пролеченных пациентов с диабетической полинейропатией к общему числу пациентов с сахарным диабетом за 2015—2018 гг.

Fig. 2. Percentage of coverage of treated patients with diabetic polyneuropathy to the total number of patients with diabetes for 2015—2018.

Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев лечение ДПН проходили пациенты с различными видами нарушения чувствительности и выраженной симптоматикой, которые входят в группу риска развития СДС [14]. Дополнительных инструментальных исследований не проводилось.

Все пациенты в дневном стационаре получали тиоктовую кислоту в дозе 600 мг внутривенно капельно в течение 10 дней параллельно с комбинированными витаминами группы В (тиамин 100 мг, пиридоксин 100 мг, цианокобаламин 1 мг) внутримышечно в течение 10 дней.

По окончании курса лечения пациентам рекомендовано продолжать прием тиоктовой кислоты в дозе 600 мг в день в течение 3 мес, комбинированные витамины группы В (тиамин 100 мг, пиридоксин 100 мг, цианокобаламин 2 мкг) по 1 драже 3 раза в день в течение 2—3 мес.

Оценить приверженность пациентов дальнейшему лечению на амбулаторном этапе не представляется возможным. Имеется большая доля вероятности, что какой-то процент пациентов не продолжают дальнейший курс лечения пероральными формами или же выполняют его в укороченном виде.

Тем не менее наблюдается взаимосвязь общей тенденции увеличения пролеченных пациентов с ДПН (см. рис. 1) с увеличением процента охвата больных СД дневными стационарами (см. рис. 2) и снижением обращаемости пациентов с трофическими осложнениями к специалистам хирургического профиля (рис. 3).

Рис. 3. Число пациентов с жалобами на трофические нарушения в нижних конечностях за 2015—2018 гг.

* — по сравнению с началом терапии p<0,001.

Fig. 3. Number of patients with complaints of trophic disorders in the lower extremities for the period 2015—2018.

* — compared to starting therapy p<0.001.

Так, в 2015 г., по статистическим данным, к хирургам с жалобами на трофические проблемы с нижними конечностями различного генеза обратились 192 пациента, в 2016 г. — 200, в 2017 г. — достоверно (p<0,001) меньше (на 33,5%; 133 пациента) по сравнению с 2016 г., а в 2018 г. — достоверно (p<0,001) меньше (на 42,0%; 116 пациентов) по сравнению с 2016 г. и на 12,8% меньше по сравнению с 2017 г. (см. рис. 3).

Отмечается обратная корреляционная связь — при увеличении числа пролеченных пациентов в дневном стационаре по поводу ДПН уменьшается число больных с трофическими нарушениями, а также количество обращений к хирургам.

Число обратившихся с трофическими нарушениями, по данным рис. 3, показывает общую тенденцию в БУЗОО «ГП №3», без выделения пациентов исключительно с СД. За наблюдаемый период ампутаций нижних конечностей по поводу трофических нарушений у пациентов с СД не зарегистрировано.

Лечение в условиях дневного стационара проводилось согласно приказу Минздрава России от 28 декабря 2012 г. №1577н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при диабетической полинейропатии» с использованием тиоктовой кислоты и витаминов группы В. Основным препаратом тиоктовой кислоты в течение 4 лет являлся октолипен, а основным комбинированным комплексом витаминов группы В — комбилипен. В период 2015—2018 гг. все препараты для дневного стационара приобретались в соответствии с ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» от 5 апреля 2013 г. №44-ФЗ, после проведения торгов и аукционов. Исключением в менее 1% случаев явились пациенты, изъявившие желание использовать в лечении импортные аналоги.

Необходимо отметить хорошую переносимость и крайне низкий уровень побочных эффектов от проводимой терапии.

С возрастающим числом пациентов с СД должен возрастать и уровень пациентов с ДПН и, соответственно, количество проводимых регулярных курсов лечения в условиях дневного стационара.

Помимо облегчения/регрессии симптомов ДПН, регулярно проводимая терапия должна способствовать профилактике и других поздних осложнений СД.

Комбинированная терапия ДПН, проводимая в условиях дневного стационара БУЗОО «Городская поликлиника №3», октолипеном и комбилипеном, достоверно (p<0,001) оказывает профилактическое положительное влияние на развитие возможных трофических осложнений ДПН.

При увеличении числа пролеченных пациентов с ДПН с применением комбинированной терапии препаратами октолипен и комбилипен снижается последующая частота обращения к хирургам.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования, анализ результатов, написание текста статьи, статистическая обработка — С.В. Штаймец; статистическая обработка результатов, написание и правка текста статьи, подборка литературы по теме исследования — Т.С. Ченцова; статистическая обработка результатов, правка текста статьи — М.М. Катина; подборка литературы по теме исследования, правка текста статьи — И.В. Письменный.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.