Введение

Варикозная болезнь — это состояние, связанное с нарушением функции и расширением подкожных вен нижних конечностей (НК). Нарушение функции подкожной вены представляет собой невозможность транспортировки крови от конечности вверх при нахождении пациента в вертикальном положении с формированием рефлюкса (обратного тока крови). Это обусловлено нарушением работы клапанного аппарата вены при его повреждении или перерастяжением венозного русла поверхностных вен с недостаточной коаптацией створок. Наиболее часто варикозная болезнь проявляется в бассейне большой подкожной вены (БВП), реже — малой подкожной вены, еще реже — притоков и перфорантных вен.

Передняя добавочная БПВ (ПДПВ), или переднелатеральный приток, представляет собой одну из крупных ветвей БПВ, которая анастомозирует со стволом БПВ в зоне сафенофеморального соустья (СФС). У здоровых она лоцируется примерно в 51% случаев и впадает в БПВ на расстоянии около 20,5 мм от СФС (рис. 1) [1].

Особенностью является то, что даже при успешно пролеченном варикозе в бассейне БПВ остается риск варикозной трансформации ПДПВ. Достаточно длительный период времени «золотым» стандартом лечения варикоза БПВ была комбинированная флебэктомия с обязательной перевязкой притоков в зоне СФС (рис. 2).

Тем не менее, несмотря на такую кажущуюся радикальной процедуру, в отдаленном периоде варикоз в бассейне БПВ, а точнее, ПДПВ, как одного из притоков бассейна БПВ, продолжал оставаться актуальной проблемой. Это было связано с таким явлением, как неоваскулогенез, т.е. формирование рефлюкса крови по мелким притокам зоны СФС, который дренировался далее в ПДПВ. При дальнейшем прогрессировании варикозной болезни происходило расширение ПДПВ и переход рефлюкса на ее притоки, которые типично расположены по передней и латеральной поверхности бедра и латеральной поверхности голени (рис. 3).

Клиническое значение также имеет тот факт, что варикоз в зоне ПДПВ встречается примерно у 14% пациентов с варикозной болезнью.

В последние десятилетия прогресс в развитии венозной хирургии привел к появлению современных методик венозной хирургии — эндовенозной термооблитерации. Особенностью технологии термооблитерации в настоящее время является то, что методика не предполагает выполнение кроссэктомии и перевязку всех притоков в зоне СФС. В связи с этим риск рецидива в зоне ПДПВ при таком варианте выглядит достаточно реальным.

Был проведен анализ публикаций, авторы которых оценивали варикоз в зоне ПДПВ. Рецидив варикоза после эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) встречался с частотой около 4% в год, при этом рефлюкс по ПДПВ составлял ²/₅ случая [2].

По данным авторов, проанализировавших результаты 7 рандомизированных контролируемых исследований, рецидив варикозной болезни встречается в отдаленном периоде с частотой до 22%, при этом рецидив по ПДПВ достигает 19% [3]. Рецидив после ЭВЛО встречался с частотой 26% через 2 года, рефлюкс по ПДПВ составлял 8% [4].

В 55% случаев у пациентов с лоцированной ПДПВ развивался рефлюкс по ней в течение 4 лет после радиочастотной облитерации. У 35% из них рефлюкс возникал в результате размытия культи БПВ [5]. По данным других авторов, неорефлюкс по ПДПВ возникал у 24% пациентов после абляции БПВ [6].

Таким образом, по данным анализа публикаций можно отметить следующие тенденции. У пациентов, которым выполнена кроссэктомия с перевязкой ветвей в зоне СФС рефлюкс по БПВ чаще всего связан с неоваскулогенезом в зоне СФС, тогда как при выполнении термооблитерации без кроссэктомии рефлюкс чаще формируется за счет «размывания» культи БПВ. Варикоз в зоне ПДПВ является клинически значимым, процент рецидива увеличивается со временем.

Для коррекции варикоза в бассейне ПДПВ используются те же методики, что и для лечения варикоза в целом, однако имеется ряд особенностей, прежде всего связанных с анатомией самого притока. При планировании эндоваскулярных вмешательств следует учитывать такие часто встречающиеся анатомические особенности, определяющие техническую сложность облитерации, как малый диаметр, затрудняющий пункцию, или, наоборот, крупный размер, но неравномерный ход субфасциальной части, извитость, а также короткую длину субфасциальной части. Кроме того, достаточно часто ПДПВ имеет длинную эпифасциальную часть, обусловливающую большой объем минифлебэктомии.

Цель исследования — изучение возможных причин развития рецидива варикозной болезни после эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) БПВ и разработка механизма профилактики развития рецидива.

Материал и методы

Часть 1

Для оценки особенностей анатомии, патогенеза и возможностей оперативного лечения был проведен анализ данных пациентов, поступивших в клиники МИФЦ и КДЦ НМИЦ ПМ МЗ РФ с несостоятельностью ПДПВ (рефлюкс по УЗИ более 500 мс, дилатация субфасциальной части и притоков).

С января 2015 по октябрь 2018 г. в клиниках МИФЦ (Москва, Смоленск) и хирургического отделения КДЦ НМИЦ ПМ МЗ РФ были прооперированы 117 пациентов (130 конечностей) с рефлюксом по ПДПВ: 19 (16%) мужчин, 98 (84%) женщин. Большинство пациентов имели 2-й или 3-й класс по CEAP (рис. 4).

При этом изолированный варикоз в бассейне ПДПВ был диагностирован у 25% пациентов, в сочетании с варикозом в других бассейнах — у 75% больных.

Особенности оперативного лечения

Работа была проведена на базе филиалов МИФЦ Москвы и Смоленска и хирургического отделения консультативно диагностического центра НМИЦ ПМ МЗ РФ. Для лечения варикозной болезни в клиниках используются только малоинвазивные методики. Все операции были выполнены амбулаторно, под местной инфильтрационной (тумесцентной) анестезией. Разрезы, наложение шовного материала не проводились. Большую часть вмешательств составила ЭВЛО субфасциальной части притока (127 процедур, 98%) в сочетании с минифлебэктомией эпифасциальной части по методике Варади (через проколы кожи специальным крючком). При невозможности проведения световода в приток осуществлялась пенная склерооблитерация под ультразвуковым контролем (склерозант во всех случаях, 2 или 3% этоксисклерол, foam-form). Типы вмешательств приведены в табл. 1.

Примечание. * — с января 2015 г. по октябрь 2018 г.; ** — с октября 2018 г.

Другими особенностями операций были: во всех случаях использование световодов с радиальной эмиссией волокна (табл. 3), только водопоглощаемых лазеров (1470 или 1940 нм), на длинных притоках (более 5 см) — световодов Classic через 6F интродьюсер, при невозможности установки 6F интродьюсера — применение на коротких притоках световодов Slim через браунюлю; для инфильтрационной (тумесцентной) анестезии — помпы (инфильтрационный насос); участие ассистента на УЗИ-навигации (рис. 7 на цв. вклейке).

У 23 (20%) из 117 пациентов на 30 (23%) конечностях оперативное лечение проводилось по поводу рецидива варикоза в бассейне ПДПВ после ранее выполненных вмешательств на унилатеральной БПВ (рис. 6). В табл. 2 представлены исходные варианты операций на БПВ (выполнены в других клиниках и амбулаториях) и сроки после оперативного лечения.

Мощность лазерного излучения для лазера с длиной волны 1470 нм составила в среднем 6,2±0,7 Вт (от 5 до 8,5 Вт), LEED — 76±22 (от 45 до 140 Дж), для лазера с длиной волны 1940 нм — 4,2±0,3 Вт (от 3,5 до 5 Вт), LEED — 38±11 (от 32 до 75 Дж).

Характеристики особенности анатомии ПДПВ и выполненной хирургии см в табл. 4.

Часть 2

Для оценки частоты рецидивирования варикозной болезни в бассейне ПДПВ после ранее выполненной ЭВЛО БПВ (на унилатеральной стороне) и оптимизации способов ее коррекции был проведен анализ данных пролеченных в клиниках пациентов после ЭВЛО БПВ за 3-летний период после процедуры.

С января 2015 г. по октябрь 2018 г. в клиниках МИФЦ и КДЦ НМИЦ ПМ МЗ РФ была выполнена ЭВЛО 897 БПВ. Из этих пациентов в отдаленном периоде (более 6 мес, но менее 1 года) у 3 пациентов (4 НК, 0,45%) был выявлен рефлюкс по ранее интактной ПДПВ в сочетании с расширением притока 5 мм и более. Этим пациентам была применена ЭВЛО субфасциальной части ПДПВ с хорошим результатом в отдаленном периоде (полная резорбция притока через 6 мес). При этом все процедуры были осуществлены пациентам до появления клинической картины хронического заболевания вен (ХЗВ) или варикоза (нет эпифасциальных порций ПДПВ).

У 37 (4%) пациентов рефлюкс по ПДПВ также не имел клинической картины ХЗВ, но при этом значимой дилатации притока отмечено не было (диаметр до 4 мм). Этим пациентам в профилактических целях была выполнена склеротерапия ПДПВ раствором 2 или 3% этоксисклерола, foam-form под эхонавигацией.

Учитывая малоинвазивность и простоту процедуры, показаниями для выполнения были:

1) диаметр ПДПВ более 3 мм;

2) «размывание» культи БПВ при «низком» впадении притока;

3) рефлюкс по ПДПВ независимо от диаметра.

Все процедуры прошли без осложнений в амбулаторном режиме. После процедуры пациентам были рекомендованы обычная двигательная активность, ношение компрессионного трикотажа 2-го класса компрессии в течение 2—3 нед.

Обсуждение

Несмотря на высокую эффективность современных методов, рецидив варикоза вероятен даже после успешно выполненного лечения. Появление новых варикозно расширенных вен возможно как в пролеченном ранее бассейне, так и в других венозных бассейнах, в том числе на контралатеральной конечности. Чаще всего это связано с особенностями патогенеза самой варикозной болезни.

При анализе вновь возникшего рецидива варикоза по данным мировой литературы выявлено достаточно частое появление варикозных вен в бассейне успешно пролеченной БПВ. Это связано с некоторыми особенностями — прежде всего, с высокой распространенностью варикоза именно в бассейне БПВ. Во-вторых, даже когда ствол БПВ удален (флебэктомия или резорбция вены после ЭВЛО), наличие притоков в зоне СФС может приводить к появлению новых варикозных вен. В случае флебэктомии предпосылками для такой ситуации могут стать увеличенная длинна культи или формирование рефлюкса через неоваскулогенез — расширение мелких сосудов в зоне СФС. При исходной ЭВЛО возникновение рефлюкса по ПДПВ чаще всего обусловлено «размыванием» культи БПВ и формированием кровотока из ПДПВ в СФС.

Причинами рецидива в ПДПВ могут быть:

1) естественное течение заболевания (слабость соединительной ткани, нагрузка), особенно в той же конечности, что и оперированная БПВ, поскольку приток эмбрионально связан с варикозной БПВ, т.е. представляет собой ее часть;

2) длинная культя после ЭВЛО/флебэктомии;

3) особенности анатомии СФС;

4) динамическое послеоперационное наблюдение способствующее, раннему выявлению проблем на доклиническом этапе и возможностью выполнить программированное отсроченное лечение.

С точки зрения стратегии лечения, варикоз в бассейне ПДПВ не отличается от варикоза в других бассейнах, однако имеет ряд особенностей. ПДПВ часто имеет малую длину субфасциального участка, крупный диаметр, изгибы (2 и более), а также сочетание вышеперечисленных факторов, что в ряде случаев обусловливает техническую сложность процедуры.

Современные методики позволяют успешно корригировать практически любой анатомической вариант ПДПВ. В случае «сложных» анатомических вариантов ПДПВ в настоящем исследовании были использованы световоды Radial Slim через браунюлю — прежде всего из-за сложностей установки в короткие участки 6F интродьюсера, плотный тумесцент в зону лазерного воздействия, ручную тракцию световода, что позволило доставить большее количество энергии на единицу площади вены. В случае, когда установка световода технически невозможна, необходимо использование высококонцентрированного раствора пенного склерозанта под УЗИ-контролем с тумесцентным сдавлением после введения. Во всех случаях важно применение своевременного УЗИ-контроля и визуализации. Соноассистенция на основном этапе позволяет освободить руки хирурга для манипуляции и обеспечивает качественный контроль на всех этапах вмешательства. Результат лечения на рис. 8 на цв. вклейке.

Отдельного внимания заслуживает вопрос — как избежать рецидива? Полностью избежать рецидива варикоза в настоящее время технически невозможно. Некоторые актуальные пути снижения рецидива приведены ниже:

1) минимальный размер культи после эндовенозной процедуры;

2) эхоконтролируемая пенная склеротерапия мелких притоков в зоне СФС в раннем послеоперационном периоде;

3) правильная коммуникация с пациентами (в том числе, после хирургии, не «предполагающей» рецидив);

4) наблюдение в послеоперационом периоде, УЗИ-контроль 1 раз в год, раннее выявление;

5) более агрессивное лечение визуализированной ПДПВ — облитерация несостоятельной ПДПВ на ранних сроках: склерозант в пенной форме при диаметре притока до 3—4 мм, ЭВЛО световодами Radial Slim при диаметре притока более 4—5 мм.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.