Введение

Пациенты, проходящие процедуры склеротерапии по поводу ретикулярного варикоза и телеангиэктазий (ТАЭ), особенно внимательно относятся к своему внешнему виду. Очевидно, что развитие таких осложнений, как гиперпигментация и вторичные ТАЭ, будет воспринято пациентом критически. Специалисты продолжают предпринимать попытки определить факторы риска развития осложнений склеротерапии и оптимизировать алгоритмы для минимизации риска их развития.

Гиперпигментацию связывают с отложением гемосидерина в области склерозированного сосуда [1—3]. Повышенное гидростатическое давление в подвергшемся вмешательству сосуде способствует выходу из него эритроцитов, которые впоследствии подвергаются фагоцитозу. Гемоглобин не подвергается полному распаду в фаголизосомах, и его конечным остатком является гемосидерин [1].

Появление вторичных ТАЭ объясняется сохранением ретроградного кровотока из питающих вен, что способствует перестройке существующих сосудов микроциркуляторного русла. Также важным триггером ангиогенеза является избыточная воспалительная реакция, повышающая метаболические потребности вовлеченных тканей [1]. Это может объяснять возникновение вторичных ТАЭ при введении склерозирующего препарата высокой концентрации.

Цель исследования — определение факторов риска, предрасполагающих к возникновению и персистированию гиперпигментации и вторичных ТАЭ после флебосклерозирующего лечения.

Материал и методы

Был проведен анализ факторов риска развития гиперпигментации и вторичных ТАЭ. Для этого использовали базу данных 72 больных с клиническим классом C1 по международной классификации хронических заболеваний вен CEAP (The Clinical, Etiological, Anatomical, and Pathophysiological), ранее принявших участие в исследовании, посвященном роли длительной компрессии в предотвращении стойких вторичных ТАЭ и гиперпигментации [4].

В анализ включали следующие показатели: возраст, индекс массы тела (ИМТ), длительность анамнеза, число процедур склеротерапии, объем использованного склерозирующего препарата, длительность компрессии. Под длительной компрессией подразумевали ношение компрессионного трикотажа в течение 3 дней после каждой процедуры, а также как минимум 5 дней в течение 4 мес после первой процедуры, в иных же случаях больные использовали компрессию лишь в течение 3 дней после каждой процедуры склеротерапии. Для компрессионной терапии применяли чулки 2-го класса компрессии VenoTrain micro (Bauerfeind, Германия).

Исходное исследование было одобрено и утверждено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России (протокол №3 от 09.11.2021) и зарегистрировано в Российском регистре методов лечения хронических заболеваний вен (https://www. venousregistry.org/index.php (RRT_CVD 2.014)), а также соответствовало требованиям CONSORT.

Статистическая обработка результатов. Статистическую обработку данных исследования выполняли с помощью программы SPSS 23 и общедоступных статистических онлайн-калькуляторов. Данные представлены в виде абсолютных (абс.) и относительных значений (%), среднего и его стандартного отклонения (M±SD). Сравнение количественных параметров между группами проводили с использованием критерия Манна—Уитни, качественных — с помощью точного теста Фишера. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Для анализа факторов риска персистирования гиперпигментации кожного покрова и вторичных ТАЭ выполняли множественную логистическую регрессию.

Результаты

У 12 (16,7%) больных гиперпигментация сохранялась через 4 мес после начала лечения. Сравнение их с пациентами без гиперпигментации представлено в табл. 1. Множественный логистический регрессионный анализ для выявления факторов риска персистирования гиперпигментации представлен в табл. 2.

Таблица 1. Сравнение больным с наличием и с отсутствием гиперпигментации через 4 мес (M±SD)

Примечание. ВАШ — визуальная аналоговая шкала.

Таблица 2. Факторы риска персистрирования гиперпигментации кожного покрова через 4 мес после начала лечения

Примечание. Здесь и в табл. 4: ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал.

Сравнение показателей 7 пациентов со вторичными ТАЭ через 4 мес с остальными больными приведено в табл. 3. Результаты множественной логистической регрессии с целью поиска факторов риска персистирования вторичных ТАЭ представлены в табл. 4.

Таблица 3. Сравнительные характеристики пациентов с наличием и отсутствием вторичных ТАЭ через 4 мес (M±SD)

Таблица 4. Факторы риска персистрирования вторичных телеангиэктазий через 4 мес после начала лечения

Обсуждение

Было проведено исследование с участием пациентов, перенесших флебосклерозирующее лечение по поводу ретикулярного варикоза и ТАЭ. Проводили анализ факторов риска развития и персистирования гиперпигментации и вторичных ТАЭ. Получены данные, показывающие, что риск этих осложнений снижается при длительном использовании в послепроцедурном периоде медицинского компрессионного трикотажа.

В доступной литературе нет однозначных данных о влиянии эластичной компрессии на гиперпигментацию и вторичных ТАЭ после склеротерапии. В 2007 г. P. Kern и соавт. [5] опубликовали результаты рандомизированного клинического исследования (РКИ), в котором сравнивали частоту гиперпигментации и вторичных ТАЭ у больных, носивших компрессионный трикотаж в течение 3 нед после процедуры, и у тех, кому он не назначался. В среднем через 7 нед больным проводили повторный осмотр. В итоге не было обнаружено различий в частоте осложнений между группами.

В 2020 г. A. Bayer и соавт. [6] сравнивали исходы склеротерапии у больных с классом C1, использовавших компрессию 1-го класса в течение недели или 24 ч после использования склерозанта. Через месяц частота гиперпигментации составила 13% и не отличалась между группами.

В РКИ CONFETTI A. Belramman и соавт. [7] включили больных в группу ношения трикотажа в течение 7 дней и группу, его не носившую. В результате авторы не нашли различий в частоте развития экхимозов.

В 1999 г. в исследовании R.A. Weiss и соавт. [8] приняли участие 40 пациентов, из них 10 вошли в контрольную группу, которой не назначали компрессию, а оставшиеся были поровну распределены на 3 группы с разными режимами ношения трикотажа: 3 дня, 1 нед и 3 нед. Всем больным проводили процедуру склеротерапии. В результате частота гиперпигментации статистически значимо уменьшалась с увеличением срока ношения компрессионного трикотажа, частота вторичных ТАЭ также показывала статистически незначимую тенденцию к снижению.

P.K. Nootheti и соавт. [9] в 2009 г. сравнивали 2 режима ношения эластичной компрессии после процедуры. Всем больным выполняли склеротерапию на обеих нижних конечностях, после которой они носили трикотаж 2-го класса в течение недели. После указанного срока на одной из конечностей пациенты продолжали носить компрессию 1-го класса на протяжении 3 нед, на другой конечности трикотаж не использовали. Было обнаружено, что на конечностях с дополнительной компрессией частота гиперпигментаций и кровоподтеков была статистически значимо ниже.

Следует отметить, что во всех вышеуказанных статьях срок ношения эластичной компрессии был ниже, чем анализируемый в настоящей работе, и составлял не более 1 мес. При этом стремление врачей минимизировать сроки использования трикотажа не является удивительным. Распространенно мнение о том, что больные склоны не использовать компрессию длительное время, особенно если им назначают трикотаж более высокого класса [10]. Несмотря на это, в ряде работ была показана приверженность больных продолжительному лечению [11—13].

В настоящем исследовании при проведении регрессионного анализа факторов риска гиперпигментации статистическая значимость отношения шансов для ИМТ оказалась вблизи величины p=0,1. Данную взаимосвязь, вероятно, следует рассматривать как тенденцию, которая требует дальнейшего пристального изучения.

В настоящем исследовании выявили еще две тенденции, которые могли быть связаны с риском вторичных ТАЭ. Во-первых, в группе пациентов с этим осложнением ИМТ в среднем составил 25,2±4,5 кг/м², в то время как у больных без ТАЭ он были заметно ниже — 22,4±3,6 кг/м² (p=0,107). Это согласуется с данными, представленными в 1990 г. L. Davis и соавт. [14], что больные с вторичными ТАЭ чаще страдают избыточным весом, принимают оральные контрацептивы и имеют семейный анамнез ТАЭ.

Кроме того, в первом случае число процедур склеротерапии оказалось выше (в среднем 1,9±0,8 в сравнении с 1,3±0,5; p=0,131), так же как и объем использованного на весь курс флебосклерозирующего препарата (в среднем 3,7±2,1 мл в сравнении с 2,8±1,4 мл; p=0,317), что можно объяснить более сильным воспалительным ответом.

До сих пор не разработано единого протокола ношения компрессионного трикотажа после флебосклерозирующего лечения [15]. В российских клинических рекомендациях указывается на необходимость проведения компрессионной терапии у таких пациентов, однако определенные сроки не приводятся [16, 17]. Результаты настоящго исследования явно показывают, что длительная эластичная компрессия снижает риск развития вторичных ТАЭ/ретикулярного варикоза и гиперпигментации. Несмотря на то что оптимизацию сроков использования трикотажа еще предстоит выполнить, необходимо подчеркнуть, что такое часто высказываемое практическими врачами возражение против компрессии, как низкая приверженность назначению компрессионного трикотажа, также не нашла подтверждения в настоящем исследовании. В работе применяли чулки 2-го класса компрессии VenoTrain micro (Bauerfeind, Германия), который ранее показал хороший профиль комфорта и удобства использования в исследовании ПРИМЕР [18]. Среди наблюдавшихся и носивших этот же трикотаж длительно пациентов не было зарегистрировано ни одного нежелательного явления, а также случаев отказа от компрессионной терапии.

Ограничения исследования. Больные в первоначальном исследовании не были рандомизированы по длительности ношения трикотажа. Тем не менее обе группы больных оказались сопоставимы по всем показателям. Также ограничивающим фактором является небольшой размер выборки.

Заключение

Независимым фактором, оказывающим влияние на персистирование гиперпигментации и вторичных ТАЭ в периоде после склеротерапии у пациентов с клиническим классом C1 служит срок использования эластичной компрессии. Длительное, до 4 мес, регулярное использование медицинских компрессионных чулок снижает риск развития этих побочных эффектов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Санбаев А.К., Чаббаров Р.Г., Золотухин И.А.

Сбор и обработка материала — Санбаев А.К., Рыльников Д.В., Чаббаров Р.Г., Пятницкий А.Г.

Статистическая обработка данных — Санбаев А.К., Рыльников Д.В., Брюшков А.Ю.

Написание текста — Санбаев А.К., Рыльников Д.В., Брюшков А.Ю.

Редактирование — Чаббаров Р.Г., Пятницкий А.Г., Золотухин И.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.