Пневмококковая инфекция, согласно данным ВОЗ (2014), признана ведущей причиной смертности среди вакциноуправляемых инфекций у детей и взрослых. Она может протекать в форме таких инвазивных заболеваний, как менингит, сепсис или септическая пневмония, причем последняя является наиболее часто встречающимся вариантом инвазивной инфекции у взрослых. В то же время роль неинвазивных заболеваний (пневмонии без бактериемии — до 85% всех пневмоний, отитов, синуситов у взрослых) также достаточно велика, отдаленная смертность при неинвазивной пневмонии даже превышает таковую при инвазивных формах заболевания.

В настоящее время прогрессивно нарастает резистентность возбудителя к антибиотикам, что вызывает определенные трудности в лечении пневмоний. Показатель смертности от пневмонии в 2016 г. составил 4,9 на 100 тыс. населения (для детей до 17 лет — 0,4 на 100 тыс. населения). За последние 5 лет отмечается значимое увеличение этого показателя (2,26 на 100 тыс. в 2012 г.). Данные показатели на различных территориях варьируют от отсутствия до 22,1 случая на 100 тыс. населения [1].

Особенно актуальна проблема заболеваемости пневмонией и смертности от нее для лиц с хроническими заболеваниями за счет наличия у них дополнительных фоновых факторов риска, повышающих восприимчивость к инфекции и ухудшающих прогноз. Например, каждый 10-й пациент с хронической обструктивной болезнью легких умирает в 30-дневный срок после перенесенной внебольничной пневмонии (ВБП) [2]; каждый 5-й пациент с хроническими болезнями сердечно-сосудистой системы умирает в 30-дневный срок после перенесенной ВБП [3—5]; каждый 10-й пациент с сахарным диабетом умирает в 30-дневный срок после перенесенной ВБП [6, 7].

По данным экспертов, вакцинопрофилактика является одним из наиболее эффективных методов снижения заболеваемости пневмонией. Эффективность вакцинации конъюгированной пневмококковой 13-валентной вакциной (ПКВ13) относительно эпизодов заболевания ВБП у пациентов с сахарным диабетом достигает 89,5%, у пациентов в возрасте старше 65 лет — 45,5%, а эффективность ПКВ13 относительно инвазивных пневмококковых инфекций — 75% [7—10]. Вакцинация против пневмококковой инфекции предполагает протективный эффект и снижение летальности [11]. Исследование CAPITA [10], а также данные российских ученых продемонстрировали долгосрочное сохранение эффекта вакцинации [12—15]. Для всех возрастных групп вакцинация против пневмококковой инфекции несет также потенциал снижения уровня антибиотикорезистентности, что соответствует глобальной стратегии ВОЗ.

В сравнении с вакцинами предыдущего поколения (простые полисахаридные), конъюгированная вакцина имеет ряд преимуществ: формирование иммунной памяти и возможность длительной защиты при однократном применении, высокая иммуногенность, доказанная профилактическая эффективность в отношении ВБП, серотипспецифическое влияние на носительство пневмококка и формирование коллективной защиты [6, 8, 16—18].

В рамках представленного исследования оценивались данные отечественной и зарубежной статистики о заболеваемости и смертности от пневмонии среди мужчин трудоспособного возраста, страдающих хроническими заболеваниями. Оценивались данные о заболеваемости, частоте обострений, госпитализаций и смертности, а также текущие расходы системы здравоохранения на ведение больных с данной нозологией и возможная экономия ресурсов на фоне вакцинопрофилактики.

Первый этап исследования включал поиск публикаций об эпидемиологии пневмонии и эффективности вакцинации в базах данных PubMed и eLIBRARY, а также поиск данных государственной статистики. При этом предпочтение отдавалось источникам, демонстрирующим отечественные эпидемиологические данные, такие как: форма 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях за 2015 г. и 2016 г.»; приказ Росстата «Об утверждении формы № 52 от 28.01.14»; Форма 14 «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях за 2015 г.»; приказ Росстата «Об утверждении формы № 591 от 27.11.15» [19, 20].

На основании этих данных построена марковская модель, позволяющая спрогнозировать количество эпизодов заболевания, обострений, госпитализаций, а также выживаемость мужчин в 5-летнем горизонте исследования, оценить текущие расходы системы здравоохранения на данную группу лиц и возможность экономии ресурсов системы здравоохранения в случае профилактики заболевания пневмонией с применением ПКВ13 [2, 21, 22].

При этом источниками данных о стоимости эпизодов заболевания, госпитализации мужчин по причине пневмонии или основного заболевания, амбулаторных визитов к врачу служили государственные тарифы в системе ОМС за 2016 г., источником данных о стоимости вакцинопрофилактики служили результаты конкурсных торгов по закупкам ПКВ13.

Анализ эффективности. Согласно официальным данным, популяция мужчин трудоспособного возраста, страдающих хроническими заболеваниями, в РФ составляет 21 575 887 человек, включая 2 102 041 лиц с хроническими заболеваниями органов дыхания, 15 328 394 — сердечно-сосудистыми, 4 145 452 — сахарным диабетом [23]. Установлено, что на фоне заболеваемости ВБП в общей популяции, составившей в 2016 г. 418 эпизодов на 100 тыс. человек, заболеваемость в группах пациентов с дополнительными факторами риска значительно выше [19]. Так, эпизоды ВБП среди больных с хроническими заболеваниями легких отмечаются в 8,9 раза чаще, чем в общей популяции, среди больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями — в 5,1 раза, среди больных сахарным диабетом — в 3,1 раза [18, 24]. Учитывая представленные данные, можно ожидать, что в группе из 21 575 887 мужчин трудоспособного возраста, страдающих хроническими заболеваниями, в течение 1 года будет отмечено 458 688 эпизодов заболевания ВБП (табл.1).

Согласно действующим клиническим рекомендациям, в случае эпизода заболевания ВБП у больных с факторами риска показано стационарное лечение [25]. В рассматриваемом случае ожидается 458 688 госпитализаций в 1 год (см. табл. 1),

Необходимо отметить, что, по данным государственной статистики, в 2016 г. в России госпитализируются лишь 94% заболевших ВБП (327 303 из 347 944 больных с ВБП, включая мужчин трудоспособного возраста); 6% пациентов не получили необходимого объема медицинской помощи, что позволяет ожидать несколько более негативных прогнозов о ежегодной выживаемости больных и потенциально лучший эффект от вакцинопрофилактики на фоне сокращения заболеваемости [19, 20].

Влияние вакцинопрофилактики с применением ПКВ13 на количество эпизодов ВБП у больных с хроническими заболеваниями легких также было изучено Г.Л. Игнатовой и соавт. [14] на примере популяции больных с ХОБЛ в Челябинской области. Авторами установлено, что в данной популяции пациентов вакцинопрофилактика позволяет сократить количество пневмоний в течение 1 года после вакцинации в 6 раз в сравнении с исходным уровнем заболеваемости. Таким образом, можно ожидать в группе из 2 102 041 мужчин с хроническими заболеваниями органов дыхания сокращения количества пневмоний с 78 200 до 13 033 эпизодов, при этом 5-летняя смертность в группе пневмоний составит лишь 5632, сократившись в 7,8 раза в сравнении с отсутствием вакцинопрофилактики при условии, что все заболевшие получат необходимый объем медицинской помощи.

Вакцинопрофилактика позволяет значительно снизить заболеваемость и смертность больных, однако это также потребует значительных ресурсов — стоимость вакцины для профилактики пневмококковых инфекций составляет 1199 руб. за одну дозу (минимальная цена в РФ, по которой осуществлена закупка в 2017 г. вакцины Минздравом России). Максимальный эпидемиологический эффект может быть получен при одновременной вакцинации всех взрослых из групп риска и обеспечения последующей вакцинации лиц с впервые установленным диагнозом.

С учетом численности подлежащего иммунизации контингента потребность в вакцине для профилактики пневмококковых инфекций составляет для лиц из групп риска 21 575 887 доз (табл. 3)

— лица с хроническими заболеваниями органов дыхания — 2 102 041 доз;

— лица, страдающие болезнями системы кровообращения — 15 328 394 доз;

— лица с сахарным диабетом — 4 145 452 доз.

Однако данные издержки системы здравоохранения, связанные с программой по вакцинации пациентов из группы повышенного риска, в значительной мере будут компенсированы за счет сокращения последующих затрат на лечение обострений основного заболевания (OP=0,58, p<0,05), госпитализаций (OP=0,02, p<0,05), а также эпизодов заболевания ОРВИ (ОР=0,12, p<0,05) [12]. Начиная со 2-го года после вакцинации будет достигнута экономия бюджетных средств, увеличивающаяся в последующие годы, не требующие повторной вакцинации.

Учитывая действующие тарифы в системе обязательного медицинского страхования (2016 г.), суммарные расходы системы здравоохранения на ведение 21 575 887 пациентов составляют 16 840,59 млн руб. ежегодно, в то время как расходы в группе вакцинированных больных — 28 50,18 млн руб. Однако, начиная со 2-го года, когда повторная вакцинация не требуется, издержки, связанные с лечением обострений, пневмонией, госпитализациями и эпизодами ОРВИ у ранее вакцинированных пациентов, составят всего 2480,69 млн руб. в сравнении с 16 840,59 млн руб. при отсутствии вакцинации (расходы системы здравоохранения сократятся в 6,8 раза). Таким образом, по сумме 2 лет ожидаемая экономия бюджета составит 2850,30 млн руб., а в последующие годы, не требующие повторной вакцинации, экономия будет расти. Так, после вакцинации защитный эффект сохраняется на протяжении 4 лет и более [9, 15].

Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что вакцинация против пневмококковой инфекции обладает высокой протективной эффективностью и в перспективе приведет к существенному снижению летальности в группе вакцинированных мужчин, страдающих хроническими заболеваниями. Для трудоспособного возраста вакцинация против пневмококковой инфекции может рассматриваться как стратегическая инвестиция, с точки зрения сохранения человеческого потенциала, повышения трудового потенциала, снижения социально-экономических потерь не только за счет влияния на смертность, но и за счет снижения заболеваемости, количества обострений и госпитализаций, прямых и непрямых медицинских и немедицинских затрат. Для лиц старше трудоспособного возраста, продолжающих трудовую деятельность, обозначенные выше перспективы также справедливы. Понесенные расходы на вакцинацию группы риска в значительной степени окупятся за счет сокращения расходов, связанных с лечением обострений, госпитализаций, эпизодов ОРВИ, а начиная со 2-го года позволят достичь экономии бюджетных средств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн, редактирование — Н.Б.

Сбор и обработка материала — Н.Б., Л.Б., А.Б.

Статистическая обработка данных — А.Б.

Написание текста — Н.Б., Л.Б.