В 2016 г. были опубликованы «Европейские руководства по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике» [1], разработанные Европейским обществом кардиологов с участием представителей 10 других профессиональных обществ и приглашенных экспертов. В этих руководствах определены эффективные действия на популяционном и индивидуальном уровнях, направленные на профилактику сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и снижение их вклада в заболеваемость и смертность населения. В предисловии отмечается, что профилактика, чтобы быть успешной, должна проводиться на уровне общей популяции через продвижение здорового образа жизни (ЗОЖ), а на уровне пациентов с повышенным риском или с диагностированными ССЗ — путем устранения «нездорового» поведения и снижения уровней факторов риска (ФР). В данной статье отражены мероприятия по профилактике ССЗ на популяционном уровне, представленные в последних Европейских рекомендациях.

Популяционная стратегия основывается на парадигме J. Rose [2, 3], согласно которой небольшие изменения среди всего населения или больших групп приводят к более выраженному снижению бремени болезни, чем большие изменения в риске на индивидуальном уровне. Популяционный подход направлен на укрепление здоровья в течение всего жизненного цикла и приводит к уменьшению неравенства в состоянии здоровья среди населения.

Цель данного раздела руководств — предложить наиболее эффективные вмешательства по снижению сердечно-сосудистого риска в различных группах населения. Эти вмешательства имеют межсекторальный характер, однако специалисты здравоохранения играют важную роль в продвижении научно обоснованных вмешательств на популяционном уровне, т. е. среди всего населения. Специалисты здравоохранения обычно выступают инициаторами и «катализаторами» мер по сохранению и укреплению здоровья и информируют правительство и население о происходящих изменениях.

Задача национальных и местных властей — создать социальную среду, способствующую выбору ЗОЖ. При популяционном подходе используются определенные уровни доказательств для вмешательств; если имеются результаты нескольких исследований высокого качества, то этого достаточно для рекомендации данного вмешательства.

Нездоровое питание является мощным ФР ожирения, артериальной гипертензии, дислипидемии, сахарного диабета и ССЗ. Рекомендации по питанию, как и по другим ФР, представлены для разного уровня вмешательств и для разных организационных структур.

Правительство может усиливать кооперацию различных государственных, негосударственных и общественных организаций в области здорового питания путем законодательных мер и предписаний:

— регулировать состав продуктов, тем самым уменьшая их энергетическую ценность, содержание соли, насыщенных жиров, сахара и трансжиров;

— способствовать продвижению полноценного («здорового») питания;

— ограничивать для детей маркетинг «нездорового» питания (высококалорийные продукты и напитки, алкоголь, продукты питания «быстрого» приготовления).

С помощью средств массовой информации и образования можно распространять и продвигать знания о «здоровом» питании, питательной ценности продуктов среди покупателей и всего населения. На передней стороне упаковок с продуктами питания должны быть размещены простые этикетки, содержащие информацию о составе продукта. Также этикетки должны быть доступны в ресторанах, госпиталях, на рабочих местах.

Среди экономических мер рекомендуется использовать ценообразование и субсидии для продвижения и выбора полноценных («здоровых») продуктов питания, напитков. Также рекомендуется вводить повышенные налоги на «нездоровые» продукты питания и напитки, богатые сахарами, насыщенными жирами, а также алкогольные напитки.

В школах, дошкольных учреждениях и дневных центрах рекомендуется использовать многостороннюю политику по продвижению здорового питания, в том числе и через автоматы. Во всех учреждениях на рабочих местах рекомендуется проводить всестороннюю образовательную политику по обучению сотрудников сохранению и укреплению здоровья. Следует увеличить доступность продуктов питания улучшенного качества, которая продается рабочим, в том числе и через автоматы. Рекомендуется планировать и регулировать места и плотность расположения объектов «быстрого» питания и продажи алкоголя. Среди пробелов отмечается недостаток знаний о влиянии различных политик питания на сердечно-сосудистое здоровье и стоимость/эффективность профилактических вмешательств.

Малоподвижный образ жизни и низкая физическая активность обнаруживаются более чем у половины населения мира. Регулярная достаточная физическая активность рекомендуется для всех мужчин и женщин в течение всей жизни. Для повышения физической активности на популяционном уровне рекомендуются различные разноуровневые действия. На уровне правительства при планировании новых ландшафтов, строений и городов необходимо принимать во внимание возможность организации площадок и их доступность для повышения физической активности (пешеходные и велосипедные дорожки, площадки для физических упражнений и др.). Проведение постоянных образовательных программ через различные средства массовой информации также способствует повышению физической активности среди населения. Врачи, особенно общей практики, должны одновременно с лекарствами рекомендовать и физические упражнения (с учетом состояния здоровья пациентов). Следует использовать различные меры мотивации для увеличения физической активности (доступная стоимость клубов здоровья, фитнеса, оборудования для физических упражнений и др.). В школах следует увеличивать доступность различных площадок и оборудования для физических упражнений, регулярно устраивать перерывы для физических упражнений на уроках, увеличивать число и время уроков по физической культуре. На рабочих местах необходимо организовывать программы по продвижению физической активности, выделять время для физических упражнений во время рабочего дня, создавать фитнес-центры.

Специалисты здравоохранения при любом посещении пациентов должны спрашивать их о физической активности, заносить эту информацию в медицинскую документацию и мотивировать пациентов к физически активному образу жизни. На коммунальном уровне следует улучшить доступность различных мест для реализации физической активности: увеличить часы работы парков и площадок отдыха, школьных спортивных площадок во внеучебное время и т. д.

Курение — один из самых значимых ФР формирования, прогрессирования и преждевременной смерти от ССЗ. В течение всего жизненного цикла подростковый период является наиболее уязвимым для начала курения. Известно, что высокие налоги на все табачные изделия являются самой эффективной политикой по снижению курения среди молодежи. Популяционный подход к профилактике, борьбе с курением и другими формами потребления табака включает многосторонние рекомендации. На правительственном уровне это запрет на:

— курение в общественных местах, на работе, в ресторанах, барах;

— продажу табачных изделий детям и подросткам;

— продажу табачных изделий через автоматы;

— рекламу и продвижение табачных изделий через средства массовой информации.

Также нужно вводить ограничения на:

— рекламу, маркетинг и продажу бездымного табака и электронных сигарет;

— размещение точек (пунктов) по продаже табака в местах проживания населения, размещения школ и лечебных учреждений.

Рекомендуется гармонизация приграничной и беспошлинной торговли всеми табачными изделиями. Средствам массовой информации рекомендуется использовать телефонные линии и Интернет для консультирования населения по прекращению курения и для дальнейшей поддержки лиц, отказавшихся от табака. Многокомпонентные образовательные кампании способствуют снижению частоты курения, пассивного курения, использования бездымного табака и увеличивают частоту отказа от курения. Рекомендуется использовать безымянные упаковки сигарет или пачки с соответствующими картинками и предупреждающими надписями. В качестве экономических мер следует вводить высокие налоги и цены на все табачные изделия. В школах и дошкольных учреждениях рекомендуется запретить курение и продвигать образ жизни без табака как часть ЗОЖ среди учащихся, преподавателей и школьного персонала. На рабочих местах, с целью увеличения частоты отказа от курения и снижения пассивного курения, следует запретить курение и проводить политику, направленную на формирование ЗОЖ. На коммунальном уровне рекомендуется:

— персоналу, работающему в учреждениях здравоохранения и школах, быть примером и не курить на работе;

— беременным женщинам не курить во время и после беременности;

— родителям не курить при детях.

Пока доказательств вреда электронных сигарет и их влияния на окружающую среду недостаточно, однако известно, что частицы табака могут сохраняться в помещении в течение многих лет.

Профилактика злоупотребления алкоголем включает меры, направленные на увеличение акцизного налога на алкогольные напитки, ограничение доступа к алкогольным напиткам и всесторонние ограничения (запрет рекламы и продвижения алкогольных напитков). Рекомендации на правительственном уровне включают:

— ограничение доступности алкогольных напитков (установить минимальный возраст покупателя, место и время продажи алкоголя, ввести систему лицензирования, установить монополию государства на розничную продажу);

— меры запрета вождения после приема алкоголя;

— всесторонние ограничения и запрет рекламы и продвижения алкогольных напитков.

Образовательные программы, представляемые средствами массовой информации, позволят повысить осведомленность населения о вредных эффектах алкоголя. При образовании населения необходимо предоставлять информацию о калорийности алкоголя и его вреде для здоровья. Среди экономических мер рекомендуется применять высокие налоги и цены на алкогольные напитки. В школах и дошкольных учреждениях можно проводить образовательные программы по профилактике и снижению злоупотребления алкоголем. В учреждениях, на рабочих местах следует проводить всесторонние образовательные программы с рекомендациями по ограничению потребления алкоголя для сохранения здоровья работников.

На коммунальном уровне нужно проводить мероприятия по поддержке и усилению деятельности служб первичного звена здравоохранения, направленные на внедрение эффективных подходов к предупреждению вредного потребления алкоголя. Следует планировать места продажи и употребления алкоголя вне размещения детских и образовательных учреждений, учреждений здравоохранения, мест досуга и отдыха.

Загрязнение воздуха способствует развитию респираторных и ССЗ. Важным источником мелких частиц являются моторизованное дорожное движение, использование для отопления нефти, угля или дров. Здоровая окружающая среда и меры по снижению загрязненности воздуха должны приниматься правительством, в том числе через соответствующее и эффективное законодательство. Организации пациентов и работники здравоохранения могут играть важную роль в поддержке образовательных и политических инициатив, призывая правительства к соответствующим действиям. Средства массовой информации должны информировать население о качестве воздуха и предупреждать о появлении смога. Экономические стимулы, такие как снижение налогов на электрические гибридные автомобили, могут способствовать улучшению качества воздуха. Новые дома и школы целесообразно строить в районах, удаленных от больших шоссейных дорог и загрязняющей индустрии.

Популяционная стратегия профилактики ССЗ с позиции европейских кардиологических обществ представляет собой многосекторальный и многоуровневый процесс вмешательства на все население, с акцентом на создание среды, издание и выполнение законодательных, политических и иных мер по сохранению и продвижению ЗОЖ. В Российской Федерации обоснование и подходы к профилактике ССЗ обсуждаются в течение многих десятилетий, показана эффективность проводимых вмешательств как на популяционном, так и на индивидуальном уровне [4—9]. Стратегии популяционной и индивидуальной профилактики не противоречат, а дополняют друг друга. Наилучшего результата удается добиться там, где активно используются обе вышеназванные стратегии [10, 11].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Перевод — Р.О.

Научная редакция — Р.О., Г. М.