Все возрастающее бремя хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) в XXI веке определило место профилактики в числе приоритетных направлений здравоохранения большинства стран мира, включая Россию [1]. В основе профилактического вмешательства, в том числе на популяционном уровне, лежит целенаправленное воздействие на факторы риска (ФР) основных ХНИЗ [2]. К основным поведенческим ФР, общим для всех ХНИЗ и поддающимся коррекции при изменении образа жизни, относят курение, злоупотребление алкоголем (АЛК), недостаточную физическую активность (НФА) и нездоровое питание (НПит), стресс, опасность которых заключается в том, что они, приводя к однонаправленным метаболическим сдвигам — гиперхолестеринемии, гипергликемии, увеличению массы тела (ожирению) и повышению артериального давления (АД), оказываются «непосредственными причинами» заболеваний [3]. Риск ХНИЗ увеличивают некоторые социальные факторы [2], а также возрастные, региональные и зависимые от места проживания особенности образа жизни населения, которые, не являясь непосредственной причиной заболеваний, но присутствуя в жизни человека, оказывают неблагоприятное влияние на их развитие [4, 5].

Достижение основных целей профилактики в рамках политики Здоровье-2020 возможно через повышение грамотности населения в вопросах здоровья, которые, по мнению ведущих исследователей в этой области, необходимо начинать с повышения уровня знаний о негативном влиянии поведенческих привычек [6,7]. Информированность населения о ХНИЗ и ФР в настоящее время хотя и увеличивается, но остается недостаточной [8]. Так, по данным исследования ЭССЕ-РФ, в 2012—2014 гг. о наличии артериальной гипертензии (АГ) знали лишь 67,5% мужчин и 78,9% женщин [9]. В популяциях Среднего Урала не более 1/3 сельского и ½ городского населения знают о наличии у них повышенного артериального давления (АД), значения роста и массы тела. Как правило, осведомленность мужчин о здоровье в 2 раза ниже, чем женщин [10]. Впрочем, в отдельных регионах этот показатель выше, чем средние показатели по России [11, 12].

Руководствуясь тем, что успешность профилактических программ напрямую зависит от осознанного желания самого человека изменить свои поведенческие стереотипы [13], цель данного исследования — изучение частоты негативных оценок ФР, ассоциирующихся со здоровьем трудоспособного населения в зависимости от его социальных, экономических и демографических характеристик.

Анализ включал результаты обследования случайных представительных выборок 13 регионов-участников исследования ЭССЕ-РФ (2012—2014) [14]. Всего обследованы 22 258 человек (8544 мужчины и 13 714 женщин) в возрасте 25—64 лет (средний возраст мужчин 43,59±0,02 года, женщин — 43,62±0,01 года). Из них не предоставили сведения по отдельным вопросам 1,8% мужчин, 1,1% женщин (1,4% выборки). Социально-экономические и демографические характеристики обследованных представлены в табл. 1. Анализировались возраст, образование материальный достаток, место проживания, занятость, семейное положение, наличие и количество детей.

При проведении опроса в числе прочих был задан вопрос: «Как Вы считаете, какие факторы риска оказывают наибольшее отрицательное влияние на состояние здоровья?» Каждый из 7 ФР — курение, НПит, НФА, ожирение, повышенное АД, АЛК и стресс — оценивался респондентами от 1 до 5 баллов (1 — наименьший, 5 — наибольший вред). Ответивших разделили на две группы: «недооценивающие ФР» — те, кто считал отрицательное воздействие ФР на здоровье минимальным (1—2 балла), и «правильно оценивающих ФР» — те, кто согласился с предложенным утверждением (4—5 баллов).

Статистический анализ. Ассоциации случаев недо-оценки ФР с социально-экономическими и демографическими показателями проанализированы с использованием логистической регрессии. Для устранения влияния возрастных и региональных особенностей при построении регрессии сделана поправка на возраст и регион проживания. Референсные значения приведены в табл. 1.

Анализ ответов на вопрос об отрицательном влиянии на здоровье поведенческих ФР показал, что доля опрошенных, согласных с отрицательным влиянием хотя бы одного из ФР, составила 96,5% против 21,2%, поставивших минимальные баллы (см. рисунок). От 14,5 до 47,1% опрошенных согласны с предложенным утверждением и распространяют это мнение на шесть или семь Ф.Р. Лишь один или два ФР вредны для здоровья — так считают 2,4—4,2% опрошенных. Доля несогласных лиц была существенно меньше: лишь 8,4—5,8% респондентов поставили 1—2 балла одному или двум ФР, не более 1% опрошенных — пяти ФР и более.

Какие ФР недооценивают чаще? Ответ на этот вопрос важен для определения направления профилактической работы и рациональной организации профилактических вмешательств. Чаще всего респонденты недооценивают НФА (9,7%), НПит (9,4%), далее в порядке убывания: курение (7,5%), ожирение (7,0%), АЛК (6,6%), повышенное АД (6,4%) и стресс (5,9%). Иначе говоря, респонденты чаще недооценивают те факторы, негативное действие которых реализуется в основном в отдаленном периоде. Факторы, способные в относительно короткие сроки привести к болезненным ощущениям, ухудшению состояния здоровья или нарушению привычного ритма жизни, обычно легко связываются с возникшим нездоровьем. Как следствие, АЛК, повышенное АД, стресс недооценивают реже других. В то же время маркетинг медицинских профилактических услуг, проведенный в территориальной поликлинике крупного города, показал, что приоритетной у мужчин и женщин является информация о тех же показателях: рациональном питании, ФА, стрессе, курении, контроле за АД и массой тела [15]. Это указывает на недостаточную осведомленность населения о вредном воздействии этих ФР и возможностях борьбы с ними.

Наиболее активные респонденты (18,4% обследованных) заполнили поле «прочие ФР», в числе которых была названа плохая экология (85,2%), включающая радиацию и радиоизлучения, выбросы атомных электростанций, плохую воду, грязный город, дым, пыль, загазованность.

Ассоциации с возрастом (см. табл. 2). Чаще всего случаи недооценки регистрировали среди респондентов младшей возрастной группы 25—34 лет (НФА, ожирение, повышенное АД и стресс; p<0,05), что может указывать на определенную беспечность по отношению к своему здоровью ее представителей. Для старшей возрастной группы 55—64 лет также характерен всплеск недооценки ФР, но лица этого возраста были более лояльны к курению и АЛК. Отношение к НПит практически не зависело от возраста, за исключением мужчин 45—64 лет (p<0,05). Таким образом, распределение отношения к ФР имеет U-образный, или J-образный вид. Закономерности, выявленные в популяции, более характерны для мужчин. Мнение женщин устойчиво в отношении оценки вреда курения, НПит, повышенного АД и стресса и не зависит от возраста. Следует отметить, что вариабельность ассоциаций отношения к ФР с возрастом в целом невелика и не превышает 3%.

Ассоциации с образованием (см. табл. 3). Проведенный анализ не выявил ассоциации уровня образования с недооценкой курения, сделанной респондентами обоего пола, АЛК — мужчинами, а ожирения — женщинами. Особое отношение женщин к ожирению может быть связано с высоким социальным давлением, оказываемым на них этим ФР [16]. Женщины с высоким уровнем образования реже, чем женщины с низким образовательным цензом недооценивали вред остальных ФР (АЛК, НФА, повышенного АД, стресса и НПит). Реже недооценивают НПит женщины не только с высшим, но и со средним образованием. Мужчины со средним и высшим образованием достоверно реже недооценивают НПит, НФА, ожирение (только с высшим), повышенное АД и стресс. Отношение шансов в случае их недооценки варьирует от 0,69 (p<0,01) до 0,46 (p<0,0001). Незнание населения о связи указанных ФР с заболеваемостью, в частности с АГ, подтверждается и в работе других исследователей. По данным А.Г. Закроевой [17], курение и АЛК не ассоциируются с осведомленностью об А.Г. Следует отметить, что женщины со средним образованием были ближе в своих оценках к мнению женщин с низким образовательным цензом, а мужчины со средним образованием чаще дают оценку, аналогичную оценке лиц с высшим образованием.

Ассоциации с благосостоянием. Уровень материального дохода и образования, как показали результаты исследования WISE, являются наиболее значимыми предикторами сердечно-сосудистой смерти или инфаркта миокарда: низкий доход и низкий уровень образования в 4,9 и 3,5 раза повышают сердечно-сосудистый риск [18]. Известно также, что уровень благосостояния напрямую определяет возможности использования более ранней диагностики и более эффективного лечения ряда ХНИЗ, ассоциирован с распространенностью ФР [5, 19].

В нашем исследовании оценка опрошенных о влиянии на здоровье ФР не зависит от уровня материального достатка (результаты не приводятся). Причины отличий полученного результата от данных других исследователей могут быть связаны как с иными культурными традициями или уровнем дохода сравниваемых стран, так и методическими особенностями: разными способами получения информации о материальном достатке и формирования групп, характеризующих уровень доходов, иными референсными категориями.

Ассоциации с типом поселенияприведены в табл. 3. Показано, что вероятность встретить человека, недооценивающего влияние на здоровье большинства ФР (не менее 6), и в городе, и в селе практически одинакова. Ассоциации с типом поселения выявлены только для трех Ф.Р. Женщины в селе реже, чем городские жительницы, недооценивают ожирение (ОШ=0,79; p<0,02), но чаще недо-оценивают влияние стресса (ОШ=1,29; p<0,01). Мужчины в селе реже недооценивают НФА (ОШ=0,79; p<0,02).

Экологические и социальные характеристики городской среды выступают для человека сильными стрессогенными факторами. По данным психологов [20], у горожан на 21% выше риск развития тревожных расстройств и на 39% выше риск эмоциональных нарушений, чем у жителей сельских территорий. Можно было бы ожидать, что уровень стресса в городе выше, чем в селе, однако, по эпидемиологическим данным, доля лиц, испытывающих высокие уровни стресса, депрессии или тревоги, от места проживания не зависит [21, 22]. При этом население характеризуется крайне низкой информированностью в области психического здоровья [21]. Слабая осведомленность сельских жительниц о вреде стресса вероятно обусловливает его повышенную недооценку. Женщин с избыточной массой тела в селе больше, чем в городе: по данным ЭССЕ-РФ, распространенность избыточной массы тела не менее 30,0 кг/м² среди женщин составляет 34,6% в селе и 29,9% в городе. Аналогичное соотношение получено в Уральском регионе. Там же выявлена ассоциативная связь ожирения с осведомленностью об АГ и стенокардии напряжения, с количеством имеющихся ХНИЗ, ухудшением качества жизни, повышенным АД [17]. Видимо, сельские женщины, имеющие это нарушение, правильно оценивают влияние ожирения на здоровье, исходя из личного опыта. Мужчин с НФА в селе в силу условий жизни меньше: по данным ЭССЕ-РФ, распространенность НФА составляет в селе 34,2%, в городе — 39,7% (р<0,0005) [23]. Мужчины с НФА в городе встречаются достоверно чаще, чем в селе (ОШ=1,16; p<0,05) [5]. Несмотря на то что городское население более информировано о вредных поведенческих привычках, чем сельское [10], мужчины в городе, как показали наши результаты, чаще недооценивают НФА, чем жители сел. Недооценка Ф.Р. не мотивирует человека на борьбу с ним. Мужчины в городе, на примере Новосибирска, активно не приемлют борьбу с гиподинамией даже на уровне физической зарядки, как и изменение характера питания [24]. Остается предположить, что привычка горожанина к комфорту пересиливает знание о необходимости борьбы с данными Ф.Р. Впрочем, информированность о способах этой борьбы в городе и селе в данном исследовании не оценивалась.

Ассоциации с занятостью (см. табл. 3). Связь занятости с отношением к ФР выявлена только для курения и АЛК и только у двух категорий респондентов: женщин-инвалидов и временно не работающих женщин. Первые недооценивают вред от курения в 1,73 раза чаще (p<0,0015), от АЛК — в 1,77 раза чаще (p<0,002), а вторые –в 1,25 раза (p=0,05) и 1,3 раза (p<0,004) чаще, чем женщины, имеющие работу. Иными словами, женщины-инвалиды, потерявшие возможность работать, и временно не работающие чаще заявляют о том, что табак и алкоголь не так уж и вредны. Это может быть своеобразной компенсацией потери работы.

Почему именно эти ФР оказались значимыми у этих категорий женщин? Во-первых, у инвалидов и неработающих можно ожидать смещение акцентов из области интереса к ФР и первичной профилактике в область лечения уже имеющихся заболеваний (у инвалидов) или в социальную сферу (у временно не работающих). Кроме того, известно, что у больных людей уровень личностной тревожности и социального стресса выше, чем у здоровых, а у женщин выше, чем у мужчин [22, 25, 26]. В эпидемиологических и экспериментальных работах [27—29] показано, что стресс способствует повышению потребления табака и алкоголя. Очевидно, что именно женщины-инвалиды и женщины-безработные испытывают повышенное влияние депрессии и именно среди них можно ожидать высокую распространенность курения и потребления алкоголя.

Ассоциации с семейным положением и наличием детей (табл. 4). Известно благотворное влияние семьи на ряд показателей здоровья. У замужних женщин, например, заболевания выявляют на более ранних стадиях, а риск смерти у одиноких, разведенных и вдовствующих относительно замужних выше в 1,35, 1,22 и 1,28 раза соответственно [30]. На крупномасштабной выборке населения США доказаны существенные преимущества выживаемости семейных женщин и мужчин (особенно мужчин) относительно одиноких [31]. Семейная поддержка является важнейшей предпосылкой даже успеха профилактической активности [32].

Результаты нашего исследования показали, что у лиц, потерявших супруга (вдовцы), независимо от пола отношение к ФР не ассоциируется с семейным положением. В то же время женатые мужчины реже, чем неженатые, недооценивают негативное влияние курения, повышенного АД и стресса, а мужчины, имеющие детей, реже, чем бездетные, ставят минимальные оценки ожирению, повышенному АД, АЛК и стрессу. При увеличении количества детей в семье наблюдается тенденция к сокращению случаев недооценки ФР, особенно мужчинами: 62% мужчин с одним ребенком, 56% с двумя и лишь 32% с тремя и более детьми не считали вредными для здоровья большинство Ф.Р. Отношение женщин к ФР не ассоциировано с количеством у нее детей. Замужние и разведенные женщины недооценивают курение, НПит, стресс, АЛК (как и мужчины) и большинство ФР реже (почти в 2 раза), чем незамужние.

Проведенный анализ позволяет выделить «особые» контингенты респондентов, которые чаще других не согласны с отрицательным влиянием на здоровье поведенческих ФР: лица с низким образованием, несемейные и бездетные, а также мужчины с одним или двумя детьми, временно не работающие женщины и женщины-инвалиды. Более частая недооценка отдельных ФР в сравнении с другими группами населения указывает, вероятно, на их слабую информированность о вреде Ф.Р. Профилактическая работа с этими контингентами может потребовать применения дифференцированного подхода, который рекомендован как наиболее современная образовательная технология [33]. Именно такой подход позволит сделать профилактику адресной и потому, как считают А.М. Калинина и С.А. Бойцов [34], более эффективной.

Попытки сопоставить полученные ассоциации с данными других исследователей не дали результата. Отношение населения к вредным поведенческим привычкам как к ФР ХНИЗ в том аспекте, в котором проведен настоящий анализ, практически не изучено. В литературе чаще можно найти данные по самооценке здоровья (отношение к здоровью в целом), либо под отношением к ФР понимается наличие/отсутствие у опрашиваемого ФР или его информированность. Отношение к ФР иногда соотносят также с оценкой потребности в профилактике ФР [7]. Этот показатель по смыслу ближе к целям данной статьи (признание необходимости профилактики косвенно указывает на признание респондентом вреда от ФР), однако ни один из перечисленных показателей не определяет ни степень вреда, ожидаемую респондентом от оцениваемого ФР, ни степень осознания им этого вреда. При проведении профилактического консультирования, кроме традиционного информирования населения о вредных ФР, стоит уделять внимание оценке осознания сообщаемой информации и готовности ее применять. Изучение в дальнейших исследованиях причин недооценки конкретных ФР могло бы способствовать поиску способов повышения мотивации человека для борьбы с ФР и ведения здорового образа жизни.

В настоящее время бόльшая часть (95%) обследованного населения правильно оценивает вред ФР, почти половина опрошенных признают вред сразу от пяти до семи Ф.Р. Однако каждый пятый (21,2%) все еще недооценивает хотя бы один из ФР, считая его влияние на здоровье минимальным. Чаще всего недооцененными бывают НФА, НПит, курение и ожирение. Лица с низким образованием, не имеющие семьи и детей, а также мужчины с одним или двумя детьми, временно не работающие женщины и женщины-инвалиды чаще других не согласны с отрицательным влиянием на здоровье вредных поведенческих привычек.

Таким образом, при формировании групп для проведения профилактического консультирования или иных профилактических мероприятий следует придерживаться следующих правил:

— целесообразно принимать во внимание возможную неоднородность контингента по восприятию информации, уровни их исходной осведомленности о ФР и готовности к профилактике;

— среди лиц с недостаточной осведомленностью (недооценивающих ФР) рекомендуется выяснить причины их несогласия с базовыми профилактическими установками, мотивацию их оценок и жизненно-личностные ориентиры.

Ответы респондентов послужат материалом для разработки адресного образовательного процесса.

Благодарности.Авторы статьи выражают признательность участникам исследования ЭССЕ-РФ за сотрудничество и их вклад в работу: проведение обследования случайных выборок в регионах и получение материала, связанного с выяснением отношения респондентов к факторам риска: Невзоровой В.А., Кулаковой Н.В., Шестаковой Н.В., Родионовой Л.В., Мокшиной М.В. (Владивосток); Болиевой Л.З., Толпарову Г.В., Тогузовой З.А., Астаховой З.Т. (Владикавказ); Недогоде С.В., Чумачек Е.В., Ледяевой А.А. (Волгоград); Шабуновой А.А., Касимову Р.А., Калачиковой О.Н., Ильину В.А., Калашникову К.Н., Попову А.В. (Вологда); Фурменко Г.И., Бабенко Н.И., Бондарову Л.В. (Иваново); Беловой О.А., Романчук С.В., Шутемовой Е.А. (Иваново); Артамоновой Г.В., Индукаевой Е.В., Максимову С.А., Данильченко Я.В., Табакаеву М.В., Мулеровой Т.А. (Кемерово); Гринштейну Ю.И., Евсюкову А.А., Даниловой Л.К., Руфь Р.Р., Петровой М.М., Шабалину В.В., Косиновой А.А. (Красноярск); Либису Р.А., Басыровой И.Р., Лопиной Е.А. (Оренбург); Дуплякову Д.В., Гудковой С.А., Черепановой Н.А. (Самара); Ротарь О.П., Барановой Е.И. (Санкт-Петербург); Карпову Р.С., Трубачевой И.А., Серебряковой В.Н., Кавешникову В.С. (Томск); Медведевой И.В., Ефанову А.Ю., Шалаеву С.В., Сторожок М.А. (Тюмень) Авторы также благодарны организаторам исследования Бойцову С.А., Шляхто Е.В., Чазову Е.И., Конради А.О., Ощепковой Е.В., Жернаковой Ю.В., создавшим принципиальную возможность получения материала для этой статьи.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Г. М., В.К.

Сбор и обработка материала — Ю.Б., А.К., А.И., С.Е.

Статистическая обработка — А.Д.

Написание текста — Г. М., В.К.

Редактирование – С.Ш., В.К.