Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), обусловленных атеросклерозом, как одной их ведущих причин преждевременной смертности населения, базируется на своевременном выявлении факторов риска (ФР) этих заболеваний на популяционном и индивидуальном уровне. Обеспечение точности оценки риска неразрывно связано с эффективностью профилактических вмешательств. Научно доказано, что для оценки индивидуального риска ССЗ на стадии скрининга достаточно выявлять отдельные традиционные факторы негативного влияния. Согласно концепции профилактики этой группы заболеваний доказана не только взаимосвязь, но и взаимовлияние ФР. Однако также хорошо известно, что реализация этого риска у каждого индивидуума зависит не только от совокупного вклада в прогноз традиционных ФР, но и от множества сопутствующих причин и индивидуальных характеристик. К ним относят и маркеры субклинических сосудистых поражений, которые помогут определить интенсивность профилактических мер, а также могут явиться важнейшим мотивационным фактором для пациента в принятии и выполнении врачебных превентивных назначений [1-3].

Именно по этой причине в настоящее время обязательным компонентом раннего выявления риска ССЗ является оценка суммарного риска этих заболеваний и их осложнений (фатальных), входя в качестве обязательного компонента диспансеризации в ходе массовых медицинских осмотров взрослого населения [4, 5]. Несмотря на то что для оценки суммарного риска развития ССЗ разработано множество различных моделей, первой из которых была Фрамингемская шкала, для европейского региона рекомендуют использовать шкалу SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), разработанную на основе проспективных данных европейских стран, причем дифференцированно для стран с низким и высоким уровнем смертности от этих заболеваний [6].

С позиции улучшения здоровья населения в целом, наиболее перспективным профилактическим подходом считают первичную профилактику - предупреждение развития заболеваний. Однако в отношении ССЗ, обусловленных атеросклерозом, это понятие не имеет четких границ - патологический атеросклеротический процесс развивается долгое время без клинических проявлений. Вследствие длительного асимптомного течения крайне затруднена именно первичная профилактика таких ССЗ, как ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярная болезнь.

Шкала SCORE удобна в практическом использовании, однако имеет ограничения в применении. Во-первых, наиболее точно риски можно оценить в определенном возрастном диапазоне (35–64 года). Во-вторых, перечень ФР сокращен до пяти (возраст, пол, статус курения, уровень систолического артериального давления и общего холестерина), в результате чего в шкалу не включены дополнительные негативные влияния, потенцирующие индивидуальный риск, и, следовательно, находящиеся вне акцентов профилактического вмешательства. В-третьих, шкала ориентирована только на оценку риска фатальных ССЗ в течение ближайших 10 лет у лиц, не имеющих в данный момент клинических проявлений нозологий, обусловленных атеросклерозом. Это еще раз подчеркивает условность понятия «раннее выявление рис­ка» применительно к данной группе заболеваний.

В последние годы в практику широко внедряются методы доклинической неинвазивной диагностики сосудистых поражений как маркеров атеросклеротических изменений на основе оценки ряда гемодинамических показателей, характеризующих состояние артериальной стенки. С научной и практической точек зрения важно получить достоверную информацию о взаимосвязи уровней сердечно-сосудистого риска (ССР), оцененных по шкале SCORE, с показателями жесткости сосудов как индикатором субклинических признаков атеросклероза.

В этой связи особое значение придают методам, позволяющим в режиме скрининга выявлять патологические состояния и риск их развития. Такие методы ориентированы на широкое внедрение в рутинную практику и потому должны отвечать ряду требований, прежде всего, точности измерений и достаточно высокой специфичности и чувствительности, а также простоте использования и низкой стоимости.

Известно, что увеличение жесткости сосудистой стенки определяется повышенным сосудистым тонусом, в основе которого лежат дисрегуляторные изменения, в том числе и обусловленные дисфункцией эндотелия и структурными нарушениями в стенке артерий. Результаты многочисленных исследований показали, что именно такие изменения в определенной степени связаны с развитием атеросклеротических поражений сосудов. Как уже указывалось выше, в этой связи особого внимания заслуживают методы, позволяющие оценить возможность выявления патологических изменений артериальной стенки на ранних стадиях (в частности, ремоделирование среднего слоя артерий эластического и мышечного типа), что может быть зарегистрировано с помощью оценки скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) [7-9].

Определение СРПВ в последние годы считают одним из интегральных и независимых показателей повышения жесткости сосудистой стенки и предикторов ССЗ [10].

Метод считается признанным валидизированным способом выявления поражений магистральных артерий, сопровождающихся повышением ригидности их стенки. Хорошо известно, что скорость пульсовой волны растет при увеличении жесткости сосудистой стенки и ее утолщении. Эпидемиологические и клинические исследования показывают, что повышение жесткости аорты, оцениваемое по СРПВ, является независимым предиктором кардиоваскулярного риска, причем не только у пациентов с клиническими формами заболеваний, но и в общей популяции [11-13].

Цель исследования - изучить взаимосвязь уровней ССР по шкале SCORE с показателями сосудистой жесткости, разработать алгоритм его оценки в ходе профилактических медицинских осмотров (ПМО) для внедрения индивидуальной первичной медицинской профилактики ССЗ среди работников крупного промышленного предприятия.

В настоящей статье описаны результаты научно-практического исследования по первичной медицинской профилактике ССЗ среди работников крупного промышленного предприятия [14, 15]. В рамках ПМО [16], проводимых в условиях медико-санитарной части, обслуживающей работников предприятия, дополнительно в комплекс исследований включено определение основных параметров, входящих в шкалу SCORE для оценки суммарного ССР [6, 17], а также методы оценки состояния артериальной стенки по двум основным показателям: индексу жесткости и индексу аугментации.

Для оценки СРПВ использована методика оценки контурного анализа пульсовой волны объема, зарегистрированная с помощью устройства Ангиоскан-01^[1] (Ангиоскан–Электроникс, Россия) [18, 19]. Оптический сенсор устройства располагают на концевой фаланге пальца (рис. 1).

Таким образом, устройство позволяет проводить регистрацию пульсовой волны объема и на основании проведенного контурного анализа определять индекс жесткости и индекс аугментации (рис. 2).

Используемый подход основан на современном представлении пульсовой волны из двух составляющих: ранней волны и поздней систолической волны.

Для определения индекса жесткости рассчитывают временной интервал от начала пульсовой волны до момента начала прихода поздней систолической волны (отраженная волна); далее по номограмме определяют длину аорты (с учетом роста пациента) и, зная время прихода отраженной волны и длину участка пути, рассчитывают скорость (в м/с).

Критерии оценки индекса жесткости были дифференцированы в зависимости от среднего давления и возраста обследованных (табл. 1).

АДср. = ДАД+⅓ (САД – ДАД),

где ДАД - диастолическое АД, САД - систолическое АД.

Индекс аугментации позволяет оценить вклад поздней систолической волны в величину пульсового давления. Значение индекса аугментации в процентах со знаком «–» свидетельствует о том, что прирост пульсового давления отсутствует. С другой стороны, индекс аугментации со знаком «+» свидетельствует об увеличении пульсового давления на эту величину. Величина индекса аугментации определяется жесткостью артерий эластического типа (аорта, подвздошные артерии) и величиной сосудистого тонуса мышечных артерий сосудов нижних конечностей. Жесткость артерий эластического типа определяет время начала поздней систолической волны, а амплитуда этой волны зависит от тонуса гладких мышц артерий нижних конечностей.

Критерии оценки индекса аугментации были дифференцированы в зависимости от возраста обследованных (табл. 2).

Величина индекса аугментации при всех прочих равных условиях сильно зависит от числа сердечных сокращений: так, при тахикардии смещается в область отрицательных значений, а при брадикардии наблюдается обратная тенденция - происходит смещение в область положительных значений. Этот эффект объясняется тем, что время появления поздней систолической волны зависит только от вязко-эластичных свойств артериальной стенки, поэтому при разной длительности систолы значение индекса аугментации меняется. Для исключения этого эффекта используют процедуру нормирования по длительности сердечного цикла. В качестве некоего эталона была выбрана частота сердечных сокращений, равная 75 уд/мин. Далее в тексте статьи был использован индекс аугментации, приведенный к частоте пульса, равной 75.

В настоящей работе мы использовали индекс жесткости для оценки состояния артерий эластического типа, а индекс аугментации - для суммарной оценки состояния жесткости артерий эластического типа и гладкомышечного тонуса артерий мышечного типа.

Комплекс профилактических обследований был дополнен краткой анамнестической анкетой, которая включала оценку основных ФР ССЗ - табакокурения, индекса массы тела (по Кетле - отношение массы тела в кг к росту в м²), уровней физической активности, стресса, потребления алкоголя (по вопроснику CAGE) [20, 21]; перенесенные инфаркт миокарда и инсульт, а также другие хронические заболевания. Традиционные ФР оценивали в соответствии с существующими критериями и рекомендациями [17].

По результатам проведенного обследования у всех работников без клинических появлений ССЗ в настоящий момент или в анамнезе оценивали ССР по шкале SCORE: от 0 до 4% - низкий риск, от 5 до 9% - умеренный, от 10 до 14% - высокий, 15% и более - очень высокий [6].

Статистическую обработку результатов проводили методами описательной статистики, с помощью программы Statistica 6.0 (расчет средних арифметических величин исследуемых показателей, среднеквадратичных отклонений, ошибок средних, частоты признаков), достоверность в сравнительном анализе проводили по критерию Стьюдента. Уровень статистической значимости принимался при значении р<0,05.

Проанализированы результаты обследования 3013 человек, у которых была выполнена оценка ССР и СРПВ.

В возрасте 20-29 лет были 463 (15,4%) человека, 30-39 лет - 472 (15,7%), 40-49 лет - 632 (20,9%), 50-59 лет - 1108 (36,8%), 60-69 лет - 303 (10%), 70 лет и старше - 35 (1,1%).

Доли мужчин и женщин оказались практически одинаковыми - 1562 (51,8%) и 1451 (48,2%) соответственно (p>0,05), средний возраст обследованных составил 45,8±12,5 года (у мужчин - 44,8±13,6 года, у женщин - 46,9±11,2 года, p<0,05).

Анализ взаимосвязи суммарного ССР с показателями оценки СРПВ (индекс жесткости сосудов и индекс аугментации) проведен дифференцированно в разных возрастных группах: до 35 лет, в среднем возрасте (для мужчин - 35-59 лет, для женщин - 35-54 года) и в пенсионном возрасте. Определение СРПВ выполнено у 2713 (90%) человек, из них у 203 (7,5%) выявлены клинические проявления ССЗ (6 в возрасте до 35 лет, 98 - в среднем, 99 - в пенсионном). В этих группах больных анализ проведен отдельно и в сравнительный анализ ассоциации с ФР не включен. У 629 (23,2%) лиц молодого возраста ССР по шкале SCORE не определяли. Таким образом, оценка ССР по критериям шкалы SCORE выполнена у 1887 человек.

Суммарный ССР. В табл. 3 представлена связь уровня суммарного ССР по шкале SCORE и возраста у лиц без клинических проявлений ССЗ.

Из табл. 3 видно, что, как и ожидалось, в старшей возрастной группе обследованных низкий риск не зарегистрирован ни в одном случае, среди обследованных среднего возраста высокий и очень высокий ССР регистрировали в 4,9-22,2% случаях с тенденцией к повышению с увеличением возраста (см. табл. 3).

Величина индекса жесткости и уровень суммарного ССР. На рис. 3 представлена частота повышенной жесткости сосудистой стенки в разных возрастных группах и при разном уровне ССР по шкале SCORE.

Как и ожидалось, наивысшие показатели индекса жесткости отмечены у больных с ССЗ. Наряду с этим у обследованных без клинических проявлений ССЗ частота субклинических сосудистых нарушений (жесткость сосудистой стенки) увеличивалась по мере повышения уровня суммарного ССР, причем эта зависимость справедлива для всех возрастов. Частота субклинических сосудистых нарушений была наибольшей у обследованных пожилого возраста, достигая почти 100,0%.

Индекс аугментации и уровень суммарного ССР.

На рис. 4 представлена частота увеличенного индекса аугментации в разных возрастных группах и при разном уровне ССР по шкале SCORE.

Обращает на себя внимание тот факт, что частота отклонений индекса аугментации оказалась значительно менее выраженной по сравнению с индексом жесткости. Это вполне ожидаемо, так как, по данным литературы, этот показатель может быть косвенным маркером сосудистых нарушений. Вместе с тем частота отклонений, повышаясь с возрастом, у обследованных среднего возраста даже выше, чем у больных с клиническими проявлениями ССЗ. Такая закономерность может свидетельствовать о необходимости более углубленного обследования лиц средней возрастной группы с обнаруженными отклонениями для исключения наличия гемодинамически значимых, но асимптомных поражений сосудов.

Необходимо отметить, что в современной научной литературе обсуждается независимая прогностическая роль отдельных показателей сосудистых функционально-структурных нарушений, в частности жесткости сосудистой стенки, индекса аугментации и др. [22-24]. Простота регистрации этих параметров и доказанная информативность для прогноза важны для решения вопроса о включении оценки состояния артериальной стенки в скрининговые методы для раннего выявления и детализации стратификации ССР, что необходимо для организации адресных профилактических мероприятий, и прежде всего, в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Вместе с тем «золотым» стандартом оценки состояния артериальной стенки признан метод определения СРПВ на участке сонная - бедренная артерия [25, 26]. Однако, несмотря на кажущуюся простоту выполнения данного теста, он может быть использован только в условиях специализированной лаборатории функциональной диагностики и выполняться только специально подготовленным специалистом по функциональной диагностике. Для выполнения теста требуется не менее 30 мин. Кроме того, к существенным недостаткам метода следует отнес­ти выраженную зависимость полученных результатов от величины АД. Скорость пульсовой волны в равной степени зависит как от состояния жесткости самой стенки (иногда ее называют структурной жесткостью), так и от величины трансмурального давления (функциональная жесткость).

Методический подход к оценке жесткости артериальной стенки, примененный в данном исследовании, отличается от метода определения СРПВ с использованием двух датчиков [25, 26]. Для получения информации о состоянии артериальной стенки использовали контурный анализ пульсовой волны, зарегистрированный на участке сосудистого русла верхней конечности. Впервые такой подход был предложен австралийской компанией «Atcor Medical» [27, 28] и назван аппланационной тонометрией, принципы которой заложены в приборе SphygmoCor (рис. 5).

Для регистрации пульсовой волны в данном приборе используют датчик давления. Пульсовая волна может быть зарегистрирована либо с места проекции лучевой артерии в области запястья, либо с места проекции общей сонной артерии. Данный метод достаточно широко используют для оценки состояния артериальной стенки как в странах Евросоюза, так и Северной Америки. С по­мощью данного прибора были проведены многоцентровые исследования (CAFE'), продемонстрировавшие важность оценки состояния артериальной стенки у больных гипертонической болезнью [29]. Конечно, необходимо отметить, что для выполнения данного теста также требуется подготовленный оператор. В используемом в данном исследовании приборе Ангиоскан-01 также проводится контурный анализ с нахождением временных и амплитудных характеристик пульсовой волны, но для проведения теста требуется только правильное размещение датчика на концевую фалангу пальца руки. Вся дальнейшая процедура теста не зависит от подготовки оператора, а расчет результатов теста происходит автоматически, что значительно повышает объективность получаемого результата.

Наиболее методически близким методом оценки индекса аугментации, выполненным в данном исследовании с помощью Ангиоскан-01, является подход, используемый в приборе компании «Itamar Medical» (Израиль), в котором для регистрации пульсовой волны объема сфигмаметрический сенсор также устанавливают на концевую фалангу пальца [30].

Таким образом, полученные в данном исследовании результаты свидетельствуют о том, что оценка состояния артериальной стенки по таким параметрам, как индекс жесткости и индекс аугментации, позволит выявлять субклинические случаи ССЗ и, что наиболее важно, более интенсивно проводить весь комплекс профилактических медицинских мероприятий у лиц с высоким риском ССЗ. Особенно это важно для лиц в среднем возрасте, когда опасность острых сосудистых катастроф, согласно данным статистики, остается на высоком уровне. Доказано, что выявление лиц с высоким риском ССЗ и проведение с ними активных профилактических мероприятий позволит уменьшить частоту развития новых случаев ССЗ.

1. Исследование показало, что существует прямая связь между клиническими проявлениями ССЗ, обусловленных атеросклерозом, и величиной индекса сосудистой жесткости. Наивысшие показатели отмечены у больных с ССЗ.

2. У обследованных без клинических проявлений ССЗ частота повышенной жесткости сосудов увеличивалась по мере роста суммарного ССР, что можно расценивать как субклинические сосудистые нарушения (маркеры повышенного риска ССЗ). Эта ассоциация справедлива для всех возрастов.

3. Частота субклинических сосудистых нарушений при высоком и очень высоком ССР сопоставима с частотой этих отклонений у лиц с клиническими формами ССЗ, что подтверждает важность оценки субклинических сосудистых нарушений, в частности жесткости сосудов, на этапе профилактических обследований как индикатора увеличения риска заболеваний и осложнений. Такие пациенты требуют интенсивных и активных превентивных индивидуальных вмешательств, что в свою очередь может быть и серьезным мотивирующим фактором для обследованных с этими нарушениями к своевременному лечению, снижению риска и повышению приверженности к выполнению врачебных назначений в рамках первичной профилактики ССЗ.

4. Частота отклонений индекса аугментации оказалась менее выраженной по сравнению с индексом жесткости, что согласуется с данными литературы о том, что этот показатель является в большей степени косвенным маркером субклинических сосудистых нарушений. Частота отклонений индекса аугментации у обследованных среднего возраста оказалась даже выше, чем у больных с ССЗ, что может свидетельствовать о необходимости более углубленного обследования лиц средней возрастной группы с обнаруженными отклонениями для исключения гемодинамически значимых, но асимптомных поражений сосудов, что также важно для своевременной и адресной первичной профилактики.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - А.К., А.П.

Сбор и обработка материала - Н.К., В.Р., А.К., А.П.

Статистическая обработка - М.Х.

Написание текста - А.К., А.П.

Редактирование - А.К.