По разным данным [1], на инфаркт миокарда (ИМ) нижней стенки левого желудочка (ЛЖ) с элевацией сегмента ST приходится 40—50% всех случаев ИМ. ИМ нижней стенки ЛЖ с элевацией сегмента ST имеет более благоприятный прогноз, чем ИМ с элевацией сегмента ST передней локализации. Тем не менее некоторые факторы могут ухудшить течение заболевания. Одному из таких факторов — вовлечению в очаг ИМ правого желудочка (ПЖ) — в последние годы уделяется все больше внимания [2].

Проведенные исследования последних 20 лет, а также обширные обобщения и метаанализы, основанные на их результатах, свидетельствуют о том, что вовлечение ПЖ в ИМ нижней стенки ЛЖ с элевацией сегмента ST и его дисфункция значительно повышают риск развития острых сердечных осложнений, представляющих угрозу жизни и ранней смерти [3, 4], и могут рассматриваться как независимые предикторы.

Однако ранние реперфузионные мероприятия, и в первую очередь первичное коронарное стентирование (ПКС), могут предотвратить развитие ИМ нижней стенки, в том числе и ассоциируемые с ИМ ПЖ гемодинамические отклонения, снизить угрозу развития гипотензии и необходимость аортокоронарного шунтирования [5, 6]. ПКС инфарктзависимой артерии, отвечающей за развитие острых сердечных осложнений, необходимо проводить в течение первых 12 ч после появления первых клинических симптомов заболевания [7].

Цель настоящего исследования — изучение влияния ПКС на ранний и отдаленный прогноз при ИМ нижней стенки ЛЖ с элевацией сегмента ST с вовлечением и без вовлечения ПЖ.

В исследование были включены 512 больных (447 мужчин, средний возраст 58 лет), поступивших в отделение неотложной кардиологии МЦ «Эребуни» (Ереван) в первые 12 ч после развития характерных клинических симптомов ИМ нижней стенки ЛЖ с элевацией сегмента ST. Из исследования исключались пациенты с заболеваниями и состояниями, которые могли непосредственно повлиять на клиническое течение и исход заболевания (в том числе постоянная или персистирующая мерцательная аритмия, врожденные пороки сердца, значимые стенозы митрального и/или аортального клапанов, наличие постоянного электрокардиостимулятора, острые нарушения мозгового кровообращения и перенесенные в прошлом инсульты, заболевания, сопровождающиеся выраженной легочной гипертензией, хронические заболевания почек, печеночная недостаточность, выраженная анемия и другие метаболические и онкологические заболевания, а также заболевания соединительной ткани).

Острый ИМ нижней стенки ЛЖ с элевацией сегмента ST диагностировали согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и Колледжа американских кардиологов на основании клинических симптомов, характерных изменений ЭКГ и уровня тропонина Т в венозной крови [8]. ИМ ПЖ был диагностирован согласно характерной триаде симптомов (артериальная гипотензия, усиление пульсации на яремных венах и чистые легочные поля), а также на основании данных ЭКГ (элевация сегмента ST ≥0,1 мВ в правых прекардиальных отведениях в первые 24 ч ИМ) и ЭхоКГ. Все больные наблюдались в течение 1 года после выписки из стационара.

Были изучены смертность по кардиальным причинам и частота различных острых сердечных осложнений (ранняя постинфарктная стенокардия (РПС), желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) Lown ≥III степени, синоатриальная и атриовентрикулярная блокады сердца (БС) выше I степени, наджелудочковые тахиаритмии (НТА), кардиогенный шок (КШ), перикардит (ПК), случаи благополучной реанимации (СБР) в течение стационарного периода лечения, а также смертность и повторная госпитализация по кардиальным причинам в течение 1-го года после выписки из стационара.

В рамках исследования сравнивались группы больных с ПКС и получивших только консервативное лечение (КЛ) по указанным показателям. Отдельно анализировались данные пациентов с ИМ ПЖ и без его вовлечения.

Обследуемые группы. Все больные были разделены на две группы с учетом метода лечения: группа больных с ПКС (группа ПКС) — 116 (22,7%) больных, группа больных с КЛ (группа КЛ) — 396 (77,3%), в том числе и 32 пациента, получивших тромболитическую терапию. ПКС проводилось по общепринятому методу. КЛ включало стандартную терапию. Достоверных различий возрастных и половых характеристик и других сопутствующих заболеваний в сравниваемых группах не обнаружено, что позволяет считать результаты исследования достоверными и надежными (табл. 1).

В ходе изучения материалов повторной госпитализации и смертности в течение 1-го года после выписки из стационара были исключены данные 40 больных, умерших во время стационарного периода лечения, и 30 пациентов, выбывших из наблюдения. Двое из 40 умерших оказались из группы ПКС, 38 — из группы КЛ. Из 30 пациентов, выбывших из наблюдения в течение 1 года после госпитализации, 2 — из группы ПКС и 28 — из группы КЛ. Изменения численного состава групп ПКС и КЛ в течение периода наблюдения представлены в табл. 2.

Из 116 обследованных больных группы ПКС у 61 (50 мужчин) диагностирован изолированный ИМ нижней стенки ЛЖ (1-я ПКС-подгруппа), а у 55 (47 мужчин) — ИМ нижней стенки ЛЖ с вовлечением ПЖ (2-я ПКС-подгруппа). Из 396 больных группы КЛ у 200 (176 мужчин) ИМ был без вовлечения ПЖ (1-я КЛ-подгруппа), а у 196 (174 мужчин) — с вовлечением ПЖ (2-я КЛ-подгруппа). Клиническая характеристика больных подгрупп не различалась.

Статистический анализ полученных данных проводился в программе SPSS 17.0 («SPSS, Inc.»). Учтены и приведены в соответствие все пропущенные данные. Категориальные и/или двузначные данные исследуемых групп представлены частотами или процентами, а где это было целесообразно — также цифровым выражением «средний процент±процент стандартного отклонения». Все статистические тесты были двусторонними, а различия считались достоверными при p<0,05. Результаты представлены 95% доверительными интервалами, а где было возможно — и 99% или 99,9%. При анализе полученных данных применялись тест Пирсона (χ²) для выявления статистически достоверной разницы между группами и определения степени их точности, а также вычисление отношения шансов (ОШ) и разницы рисков для оценки прогностического значения отдельных переменных параметров. С помощью логарифмического регрессионного анализа показатели риска были поправлены по сопутствующим факторам (половая принадлежность, возрастные группы и сопутствующие заболевания), что позволило нейтрализовать межгрупповые незначительные различия по сопутствующим факторам в исследуемых группах и максимально повысить достоверность полученных результатов, их экстраполяцию и практическое применение.

Распределение подлежащих исследованию основных показателей заболеваемости и смертности в группах ПКС и КЛ и результаты тестирования (χ²) выявления возможных межгрупповых различий этих показателей представлены в табл. 3.

Группа ПКС и группа КЛ достоверно различались по показателю госпитальной сердечной смертности, а из острых сердечных осложнений — по показателям РПС и КШ. В отношении постгоспитальной смертности и повторной госпитализации в течение 1-го года статистически достоверной разницы не обнаружено. Тем не менее подобные различия были выявлены при анализе данных только больных, не страдающих сахарным диабетом.

Результаты анализа рисков (табл. 4)

По методу χ²-тестирования проведен также сравнительный анализ данных внутри групп (между подгруппами больных с ИМ ПЖ и без ИМ ПЖ) для оценки сравнительной эффективности и влиянии на прогноз данного метода лечения при ИМ нижней стенки ЛЖ с элевацией сегмента ST с вовлечением и без вовлечения ПЖ. Госпитальная смертность и частота некоторых серьезных острых сердечных осложнений (ЖЭ, БС, НТА, КШ, СБР) во 2-й КЛ-подгруппе были достоверно выше, чем в 1-й, а постгоспитальная смертность и частота повторных госпитализаций достоверно выше оказались в 1-й подгруппе (табл. 5).

При ИМ нижней стенки ЛЖ с элевацией сегмента ST ПКС значительно снижает внутрибольничную смертность, риск развития РПС и КШ по сравнению с КЛ.

К тому же ПКС снижает риск постгоспитальной смертности и повторной госпитализации по кардиальным причинам в течение 1-го года у больных, не страдающих сахарным диабетом. Вовлечение ПЖ при ИМ нижней стенки ЛЖ увеличивает риск госпитальной смертности и серьезных острых сердечных осложнений. ПКС нивелирует этот высокий риск, обусловленный наличием ИМ ПЖ, и сглаживает разницу в прогнозе между больными с ИМ ЛЖ с вовлечением и без вовлечения ПЖ. Таком образом, ПКС особенно эффективно при нижнем ИМ ЛЖ с вовлечением в зону инфаркта ПЖ.

Полученные нами данные соответствуют результатам других исследований и метаанализов, которые по отдельности или в сравнении обсуждают эффективность и риски инвазивных и неинвазивных реперфузионных мероприятий [9].

Так, в работе [10] авторы, обобщив данные 10 клинических исследований, включающих 2573 больных, выяснили, что первичная ангиопластика ассоциируется со значительным снижением показателей рисков ранней смертности, частоты развития повторных инфарктов, стабильной (рекуррентной) ишемии и смертности, связанной с развитием повторных инфарктов.

По данным другого метаанализа [11], проведенного в 1980—2006 гг., выявлены и оценены два различных подхода к реперфузионному лечению — ПКС и КЛ. Раннее восстановление артериального кровотока миокарда может спасти жизнь пациента и улучшить клиническое течение заболевания; прямая реперфузия, выполненная с помощью ангиопластики, имеет более благоприятные клинические результаты, чем осуществляемый в условиях стационара медикаментозный тромболизис.

В рамках исследования DANAMI-2 (The Danich Acute Miocardial Infarction 2 stady) [12] сравнивались отдаленные результаты лечения 1572 больных с ИМ нижней стенки ЛЖ с элевацией сегмента ST и вовлечением ПЖ первичной ангиопластикой и фибринолитиками. В качестве отдаленных результатов отбирались только случаи смерти и повторного ИМ в течение 8 лет. Было установлено, что показатель Каплана—Мейера в группе больных с первичной ангиопластикой составил 34,8%, а в группе больных, получивших терапевтическое лечение фибринолитиками, — 41,3%. Показатели повторного ИМ также были значительно ниже в 1-й группе (11,7% против 18,5%, р<0,05; показатель риска 0,60).

В рамках другого крупномасштабного исследования PRAGUE-2 [13], в котором обобщались данные лечения 6478 больных с нижним ИМ ЛЖ, также сравнивались эффективность первичной ангиопластики и терапевтического лечения. Из 3241 больного с первичной ангиопластикой в течение первых 30 сут умерли 179 (5,5%), а из 3237 больных, получивших терапевтическое лечение, скончался 251 (7,8%) пациент. В качестве относительного риска был получен показатель 0,70 (р<0,001), свидетельствующий о том, что была сохранена жизнь каждых 23 из 1000 больных, которым было проведено ПКС. Были получены более благоприятные результаты в плане сочетанных показателей смертности и нефатального повторного инфаркта, смертности, нефатального повторного инфаркта и нефатального инсульта у больных, которым проводили ПКС по сравнению с больными, получавшими только КЛ (8,0% против 14,0%, р<0,05; показатель риска 0,53).

В исследовании [14] также был проведен анализ эффективности различных методов лечения у больных с ИМ ЛЖ нижней локализации. Исследуемая группа состояла из 38 пациентов, 16 из которых получали стандартное терапевтическое лечение, 12 — также стрептокиназу, а 10 проводили экстренную коронароангиографию с последующей ангиопластикой. С помощью точного тестирования Фишера было проанализировано распределение показателя смертности среди исследуемых больных и установлено, что только между 1-й (стандартное терапевтическое лечение) и 3-й (первичная ангиопластика) группами больных есть статистически достоверная разница (р<0,05), и наиболее низкий показатель смертности зарегистрирован в 3-й группе. Межгрупповые различия между 2-й (лечение стрептокиназой) и 3-й (первичная ангиопластика) группами были статистически недостоверными.

В работе [15] были проанализированы данные 23 исследований, включающих 7739 больных с нижним ИМ ЛЖ с элевацией сегмента ST. Первичная ангиопластика была признана предпочтительным методом лечения по сравнению с терапевтическим лечением. Например, по показателям риска ранней смертности были получены следующие результаты: для первичной ангиопластики данный показатель составил 7%, а для терапевтического лечения — 9% (р=0,0002); по показателю риска развития повторного нефатального ИМ без летального исхода — 3 и 7% соответственно (р=0,0001); по показателю риска развития инсульта — 8 и 14% соответственно (р<0,0001).

Больным с ИМ ЛЖ нижней локализации с вовлечением в зону инфаркта ПЖ рекомендуется проводить коронароангиографию и при необходимости ПКС для значительного снижения высокого риска развития госпитальной смерти и острых сердечных осложнений, обусловленных наличием ИМ ПЖ. При отсутствии у больных сахарного диабета ПКС снижает риск постгоспитальной смертности и повторной госпитализации по кардиальным причинам в течение 1-го года.