Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) — основная причина смерти населения экономически развитых стран, в том числе и России: в 2007 г. от ССЗ умерли 52,0% мужчин и 61,5% женщин [1]. Одним из основных факторов, определяющих уровень заболеваемости и смертности от ССЗ населения России, является артериальная гипертония (АГ). Повышение АД — сильный и независимый фактор риска ССЗ, роль которого превосходит вклад курения, гипергликемии, дислипидемии и ожирения [2]. Этот риск не имеет порога: риск тем больше, чем выше АД, начиная с предгипертонии [3]. По данным Центра профилактической медицины, распространенность АГ в России составляет 39,2% среди мужчин и 41,1% среди женщин, т.е. около 42,5 млн человек [4].

При АГ внимание долгое время уделялось в основном определению уровней АД, а также необходимости медикаментозного лечения и выбору лекарственной терапии. Однако уже в 2003 г. в рекомендациях Европейского общества по артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов отмечалось, что лечение АГ должно планироваться с позиции суммарного риска [5]. Это положение было поддержано в рекомендациях ВНОК в 2004 г. [6].

В настоящее время доказано, что ССЗ по своей природе многофакторны. На практике редко встречаются пациенты с одним фактором риска (ФР); в многочисленных эпидемиологических исследованиях показано, что лишь небольшая часть пациентов с гипертонией имеют только повышенный уровень АД, большинство демонстрируют наличие дополнительных ФР ССЗ [3].

Распространенность основных ФР в России достаточно высока — 63,2% взрослых мужчин и 9,7% женщин курят, у 56,9 и 55,0% регистрируется гиперхолестеринемия, у 11,8 и 26,5% соответственно — ожирение [7]. В конечном итоге большая распространенность ФР ССЗ определяет высокий уровень заболеваемости и преждевременной смертности в России [8].

Смертность трудоспособного населения в нашей стране превышает аналогичный показатель по Евросоюзу в 4,5 раза и, согласно прогнозам, с 2006 до 2015 г. потери трудоспособного населения в России могут составить более 10 млн человек [8, 9]. Это обусловливает важность раннего, адекватного и комплексного лечения больных АГ в связи с возрастающими не только медицинскими, но и экономическими последствиями.

Проблема сохранения здоровья трудоспособного населения, на долю которого приходится около 60% популяции, возведена в рамки важнейших государственных задач, крайне значимых для обеспечения успешного социально-экономического развития России и отражена в Концепции Президентской программы «Здоровье работающего населения России на 2004—2015 гг.» [10]. Эффект от реализации профилактических программ может быть значительно выше в организованных популяциях, так как рабочее место (организованный коллектив) — оптимальная модель для реализации профилактических мероприятий, и оно обеспечивает доступ к большому количеству людей трудоспособного возраста, которые представляют собой достаточно стабильную популяцию.

В настоящее время для стратификации риска смерти от сердечно-сосудистых осложнений используется шкала систематической оценки коронарного риска SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). Используемые по системе SCORE таблицы подготовлены на основании результатов крупных проспективных европейских исследований и позволяют предсказать риск смерти конкретного пациента от заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом, в течение ближайших 10 лет. Оценка риска предполагает изучение следующих факторов: пол, возраст, курение, систолическое АД и уровень общего холестерина. Вместе с тем данная шкала разработана для лиц в возрасте 40 лет и старше и не может использоваться для людей более молодого возраста.

Для оценки суммарного коронарного риска вне зависимости от пола и возраста разработана шкала относительного риска (ШОР) [11]. Она показывает, насколько наличие ФР увеличивает относительный риск неблагоприятных исходов (относительно людей, лишенных ФР), и полезна в первую очередь для мотивации пациентов, не достигших 40 лет, на выполнение рекомендаций врача. ШОР используется без учета возраста и пола человека. При оценке относительного риска учитывается уровень АД и общего холестерина крови, статус курения. Применение данной шкалы в трудовых коллективах, где значительная часть представлена лицами младше 40 лет, выглядит наиболее перспективно.

Цель данного исследования — оценить влияние немедикаментозных профилактических воздействий на динамические изменения относительного риска развития неблагоприятных исходов ССЗ в организованной популяции.

В исследование были включены 435 работников железнодорожного цеха металлургического предприятия: 339 (78%) мужчин и 96 (22%) женщин; средний возраст — 43 года (33 года, 49 лет). К возрастной категории до 40 лет относились 41,4% обследованных (44,2% мужчин, 34,4% женщин). Среднее образование имели 84,9% работников (14,0% — общеобразовательное среднее, 48,1% — среднее специальное, 22,8% — среднее техническое), у 14,0% обследованных было высшее образование и 1,1% имели неполное среднее образование. В исследовании использовали анкетный, клинический, лабораторный, статистический методы.

Первоначально обследование было проведено в рамках периодического осмотра в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации №90 и Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №83.

Программа обследования включала: заполнение анкет с паспортными данными, сведениями об уровне образования, материальном положении, профессии, наследственном статусе, наличии хронических заболеваний и характере их лечения (в том числе о приеме гипотензивных препаратов пациентами с АГ); сбор жалоб обследуемого, объективный осмотр по органам и системам с занесением данных в индивидуальную карту пациента; сведения о наличии вредных привычек (курение, употребление алкоголя). Курившими считали выкуривающих хотя бы 1 сигарету (папиросу) в день.

АД измеряли по стандартным методикам (ВОЗ, 1980). Антропометрия включала измерение окружности талии, а также роста и массы тела с последующим расчетом индекса Кетле (ИК), который определялся по формуле: ИК=масса (кг)/рост (м²). Определяли уровень общего холестерина крови (ХС).

Всем участникам исследования рассчитывался кардиоваскулярный риск с помощью ШОР. После проведенного обследования все пациенты получили рекомендации по соблюдению здорового образа жизни, а при наличии ФР — рекомендации по их коррекции.

На ежеквартальных собраниях трудового коллектива проводились тематические беседы, посвященные формированию здорового образа жизни и профилактике ФР ССЗ. Всего в течение периода наблюдения проведены 16 бесед. Промежуточная оценка результатов проводилась на ежегодных профилактических медицинских осмотрах.

Лечение больных с установленным диагнозом АГ осуществлялось в соответствии с рекомендациями ВНОК/РМОАГ (2004, 2008) по диагностике и лечению артериальной гипертонии. Всем пациентам было рекомендовано обучение в школе для больных АГ.

Занятия школы проводились в соответствии с методическими рекомендациями [12] на территории цеха в здании здравпункта. Для осуществления динамического наблюдения, оценки приверженности пациента к здоровому образу жизни и выполнения назначений врача амбулаторная карта была дополнена листком учета ФР ССЗ. Для последующей самостоятельной работы и закрепления результатов все прошедшие обучение получили информационные буклеты по профилактике АГ; аналогичные материалы были распределены среди работников цеха.

Результаты оценивались в течение 5 лет на периодических медицинских осмотрах.

В зависимости от степени приверженности к выполнению рекомендаций (комплаенса) пациенты были разделены на три группы: группа А (комплаентная; 66 человек, возраст — 46 лет (40; 48 лет) выполняла все рекомендации; группа В (частично комплаентная; 305 человек, возраст 43 года (33; 49 лет) выполняла данные рекомендации частично; группа С (некомплаентная; 64 человека, возраст 40 лет (31; 49 лет) не выполняла рекомендации; статистически значимые различия между группами (р=0,031).

Для статистического анализа базы данных использовались пакеты программ SPSS 19.0. Нормальность распределения количественных признаков определялась с помощью одновыборочного критерия Колмогорова—Смирнова. Распределение большинства признаков являлось ненормальным, поэтому для описания распределений применялись медиана и интерквартильный размах: Ме (25; 75%). Для сравнения по качественному признаку использовался χ². В связи с тем, что совокупность количественных признаков в выборке имеет ненормальное распределение, для анализа количественных признаков использовались непараметрические критерии: Манна—Уитни (для двух независимых групп), критерий Крускала—Уоллиса (более двух независимых групп) при сравнении повторных изменений применялся критерий Мак-Немара и Уилкоксона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным p=0,05.

При включении в исследование медианное значение систолического АД (САД) было одинаковым во всех группах — 130 мм рт.ст. (р=0,688). За период наблюдения повышение САД произошло только в группе С на 5,4% — до 137 мм рт.ст. (130; 148 мм рт.ст.) (р=0,002). Также исходно группы не различались по уровню диастолического АД (ДАД): медианное значение 80 мм рт.ст. (р=0,522). Уровень ДАД в течение периода наблюдения не претерпел значимых изменений (р=0,720).

Наименьший уровень ХС был определен в группе С — 4,5 ммоль/л (4,0; 5,2 ммоль/л), в группе А и В уровень ХС был выше — 4,7 (4,1; 5,1) и 4,8 ммоль/л (4,2; 5,3 ммоль/л) соответственно (р=0,151). В конце периода наблюдения наименьший уровень ХС отмечен в полностью комплаентной группе — 5,2 ммоль/л (4,5; 6,0 ммоль/л). В группах, не выполнявших рекомендации и частично приверженных к лечению, уровень ХС был выше — 5,7 (4,7; 6,5) и 5,7(4,9; 6,5) ммоль/л соответственно (р=0,029).

В начале исследования пациенты группы А имели наибольшие значения ИК — 27 кг/м² (25; 29 кг/м²), наименьшие значения — 25 кг/м² (22; 28 кг/м²) — зафиксированы у полностью некомплаентных. Следует отметить, что пациенты некомплаентной группы были самыми молодыми. В группе частично выполняющих рекомендации ИК составил 26 кг/м² (24; 30 кг/м²) (р=0,003). За 5 лет наблюдения ИК увеличился во всех группах. Распределение значений ИК осталось прежним: максимальное значение у работников, полностью выполнявших рекомендации врача — 28 кг/м² (26; 30 кг/м²), наименьшее — в группе, где полностью отсутствовала приверженность к выполнению рекомендаций — 26 кг/м² (23; 28 кг/м²), в частично комплаентной группе ИК составил 27 кг/м² (25; 30 кг/м²) (р=0,001).

За весь период наблюдения прирост объема талии зафиксирован в двух группах: в частично комплаентной — с 89 (81; 98) до 91 см (83; 99) (р<0,001), в некомплаентной — с 86 (80; 95) до 90 см (80; 95 см) (р=0,008). В комплаентной группе увеличение объема талии не зарегистрировано (р=0,224).

Исходно в комплаентной группе курили 34,8% пациентов. Наибольший процент (81,3%) курящих наблюдался в группе не выполнявших рекомендации. В частично комплаентной группе курильщики составляли 61,6% (р<0,001). Никто из пациентов комплаентной группы к концу исследования не курил. В частично комплаентной группе количество курильщиков сократилось до 53,8%. Число куривших в некомплаентной группе не изменилось. Между группами сохранились статистически значимые различия (р<0,001).

В начале исследования АГ чаще регистрировалась в комплаентной группе (37,9%). Минимальная частота АГ была выявлена в группе не выполнявших рекомендации (29,7%), в частично комплаентной группе частота АГ составляла 32,5% (р=0,586).

За время исследования статистически значимое увеличение количества пациентов с АГ произошло в группах не выполняющих и частично выполняющих рекомендации. Наиболее значительное увеличение (на 18,7%) количества гипертоников произошло в некомплаентной группе и составило 48,4% (р=0,017). У пациентов, частично выполнявших рекомендации, частота АГ увеличилась на 10,2% и составила 42,7% (р=0,002). В комплаентной группе статистически значимого увеличения количества пациентов с АГ не произошло (р=0,307), и через 5 лет в этой группе зарегистрированы 46,9% пациентов с АГ.

В начале исследования наибольшая частота гиперхолестеринемии (ГХС) была зарегистрирована в частично комплаентной группе (29,5%), минимальная (26,6%) — в некомплаентной группе. В группе полностью выполнявших рекомендации по немедикаментозному лечению исходная частота ГХС составляла 28,8%. Различия по частоте ГХС не достигали степени статистической значимости (р=0,894). При завершающем обследовании максимальная частота ГХС была зафиксирована в группе С — 67,2%, наименьшая частота (60,7%) — в группе частично комплаентных; частота ГХС в группе приверженных к выполнению рекомендаций составила 62,1%. Выявленные различия не имели степени статистической значимости (р=0,619).

Увеличение частоты ГХС происходило во всех группах: наиболее значимое увеличение (на 40,6%; р<0,001) произошло в группе С; в группах А и В — на 33,3 и 31,2% соответственно (р<0,001).

При сравнении показателей относительного риска в начале и в конце исследования в комплаентной группе не выявлено статистически значимых изменений (табл. 1).

Приверженность к выполнению рекомендаций определяла динамику основных ФР. В целом в комплаентной группе отмечается статистически значимое снижение относительного риска (р=0,003). Риск снизился у 18 (27,2%) человек: у 11 пациентов на 1%, у 5 — на 2%, у 1 — на 3%, у 1 — на 6%. Риск не изменился у 35 (53,0%) человек. Увеличение риска произошло у 13 (19,8%) человек: у 12 — на 1%, у 1 — на 2%. В частично комплаентной группе снижение риска произошло у 52 (17,0%) человек: у 5 (1,6%) — на 3% и более, у 7 (2,3%) — на 2%, у 40 (13,1%) — на 1%; у 158 (51,8%) риск остался без изменений; повышение риска произошло у 95 (31,2%): на 1% — у 74 (24,3%), на 2% — у 13 (4,3%), на 3% и более — у 8 (2,3%). В некомплаентной группе риск снизился на 1% у 3 (4,7%) человек, не изменился у 30 (46,9%). В этой группе произошло статистически значимое повышение риска (р=0,002). Риск стал выше у 31 (48,4%) человека: на 1% — у 21; на 2% — у 10 (cм. рисунок).

Результат активных профилактических воздействий на протяжении 5 лет привел к позитивным изменениям у пациентов, полностью выполнявших рекомендации по модификации образа жизни. В этой группе не было зарегистрировано увеличение САД, ДАД и объема талии при наименьшем приросте уровня ХС и ИК (10,6 и 3,7% соответственно). В то же время в некомплаентной группе уровень САД увеличился на 5,4%, объем талии — на 4,7%, уровень ХС — на 26,6%. Количество пациентов с АГ увеличилось в этой группе на 18,7% (р=0,017). К окончанию исследования наиболее значимое снижение относительного риска демонстрировала комплаентная группа (р=0,003). В некомплаентной группе произошло повышение относительного риска ССЗ у максимального процента пациентов (р=0,002).