Многие модифицируемые факторы риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) — курение, стресс, низкая физическая активность, избыточная масса тела — в современном обществе непосредственно связаны с условиями трудовой деятельности [1—3]. Мужской пол относится к немодифицируемым ФР, поэтому среди мужчин профилактические мероприятия должны проводиться более активно.

Профессия работников подвижного состава железнодорожного транспорта является стрессовой (относится ко второй модели стресса на рабочем месте по Karasek—Theorell), что обусловливает изменение образа жизни данной категории работников (пищевое поведение, курение, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность) [4]. Психосоциальные факторы в значительной мере отягощают клиническое течение ССЗ, существенно снижают приверженность к лечению и выполнению немедикаментозных рекомендаций по коррекции образа жизни, ухудшают качество жизни, увеличивают риск инвалидизации и расходы системы здравоохранения [5]. В то же время машинисты и их помощники — организованный контингент, находящийся под постоянным медицинским наблюдением, и это открывает повышенные возможности как в групповой, так и в индивидуальной профилактике.

Таким образом, ФР CCЗ, формируясь или закрепляясь на рабочем месте, приводят к повышению сердечно-сосудистого риска, осложнениям (ИБС, инфаркт миокарда, инсульт) и существенному социально-экономическому ущербу как для самого работника, так и для работодателя и общества в целом [6].

По данным систематического обзора, основанного на многолетнем опыте реализации профилактических программ на рабочем месте, для достижения высокой эффективности профилактических мероприятий необходимо учитывать ряд критериев: оценку потребности в профилактических услугах в отношении CCЗ, целевое профилактическое воздействие, обучение навыкам самоконтроля, обязательный мониторинг эффективности [7]. Профилактические вмешательства на рабочем месте в настоящее время осуществляются в разных формах — от традиционных групповых обучающих занятий до организации здорового питания, предоставления возможности заниматься фитнесом за счет работодателя [8—11].

Цель данного исследования — разработать, апробировать и оценить эффективность школы здоровья на рабочем месте и индивидуального консультирования, направленного на формирование здорового образа жизни у мужчин с профессиональным стрессом.

Исследование проведено на базе локомотивного депо станции Барнаул в период с 2006 по 2011 г. среди машинистов и их помощников. Критерии включения в исследование: мужской пол; возраст 22—55 лет; профессия машинист и помощник машиниста; заключение комиссии профотбора о годности к работе; согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: симптоматическая артериальная гипертония (АГ); III стадия АГ; наличие ИБС и других ассоциированных клинических состояний; сахарный диабет; нарушения ритма высоких градаций; хронические заболевания с функциональной недостаточностью органов и систем; острые заболевания; отказ от участия в исследовании.

Профилактические мероприятия в школе здоровья на рабочем месте заключались в следующем.

1. Проведение групповой школы здоровья на рабочем месте в локомотивном депо станции Барнаул в начале рабочей смены перед инструктажем (2 раза в неделю в течение 15 мин) с использованием наглядного демонстрационного материала, форм интерактивного общения, заполнения опросников по здоровому образу жизни и степени никотиновой зависимости. Школа здоровья на рабочем месте регулярно проводится с 2009 г.

2. Индивидуальное консультирование работников локомотивных бригад по вопросам здорового образа жизни и коррекции ФР в условиях реабилитационного центра локомотивного депо станции Барнаул с января 2011 г. по настоящее время. Специалисты профилактической медицины, прошедшие обучение по циклам «Формирование здорового образа жизни и профилактика хронических неинфекционных заболеваний (ГНИЦПМ)», проводили оценку основных и дополнительных ФР ССЗ, психосоциальных факторов, расчет суммарного коронарного риска, на основании чего составлялся план профилактических мероприятий (беседа составляла не менее 40 мин). Полученные данные заносились в индивидуальную Карту здоровья, что позволило мониторировать ФР ССЗ и суммарный коронарный риск. Для повышения мотивации работников к здоровому образу жизни выдавался разработанный дневник самоконтроля по поведенческим и основным ФР ССЗ.

Исследование проводили в два этапа.

Первый этап: сравнение распространенности ФР ССЗ в 2006 и 2011 гг. и оценка эффективности групповой школы здоровья на рабочем месте (проводимой на постоянной основе с 2009 г.). На период проведения исследования в 2006 г. однородную выборку работников локомотивных бригад составили 154 мужчины, а в 2011 г. — 224 мужчины.

Второй этап: оценка динамики поведенческих ФР за 1 год у работников локомотивных бригад, посещавших школу здоровья на рабочем месте и индивидуальное консультирование по коррекции образа жизни.

В профилактическом вмешательстве приняли участие 224 работника локомотивных бригад (средний возраст 39,8±10,3 года). Все участники находились под постоянным мониторингом. Для оценки эффективности профилактических программ через 12 мес был проведен промежуточный анализ ФР у 88 мужчин.

ФР ССЗ оценивали в соответствии с рекомендациями ВНОК по кардиоваскулярной профилактике [12]: индекс массы тела (ИМТ); курение (курящими считались лица, выкуривающие ≥1 сигареты в сутки, оценивалось курение как на рабочем месте, так и в выходной день); употребление алкоголя (при перерасчете на этанол в граммах: умеренное употребление алкоголя — 27,4 г в день); уровень физической активности: низкая при ходьбе ежедневно менее 3 км или занятиях умеренной физической нагрузкой менее 30 мин в день; оценка гемодинамических показателей (офисного АД и ЧСС); достаточный сон (7—8 ч в сутки); употребление 5 порций овощей и фруктов/день.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета программ Statistica 6.0 («StatSoft Inc.»). Различия между группами считали статистически значимыми при р<0,05.

При оценке пятилетней динамики факторов риска у работников локомотивных бригад в 2006 и в 2011 гг. группы были сопоставимы по возрасту (39,2±8,9 и 39,1±10,3 года соответственно) и профессиональному признаку (машинистов было 59,2 и 60,0%; помощников машинистов 40,8 и 40,0% соответственно).

Среднее число посещений школы здоровья в год каждым работником составило 12,7±7,3, 16,3% опрошенных — от 1 до 5 занятий, 30,2% — от 6 до 10, 53,5% — от 11 до 20. При анализе проведенного анкетирования в 2011 г. оказалось, что целесообразным считали проведение школы здоровья на рабочем месте 84,0% мужчин, новый цикл лекций по профилактике хотели бы прослушать 65,8%, новую информацию по здоровому образу жизни получили 54,0%. Коллективные занятия перед рабочей сменой в школе здоровья предпочли более половины мужчин (62,6%), индивидуальные — 15,2%, групповые по 5—6 человек — 6,1%, для остальных 16,1% опрошенных форма проведения не имела значения.

Последние эпидемиологические исследования, проведенные в России, показывают относительно стабильную распространенность курения среди взрослых мужчин на уровне 60% [13]. В России свою эффективность продемонстрировала международная программа ВОЗ/CINDI [14], в результате деятельности которой показатель одногодичного отказа от курения составил 15%. В нашем исследовании отмечается положительная динамика по снижению распространенности курения среди работников локомотивных бригад: в 2006 г. курили 63,7% опрошенных, в 2011 г. — 44,6% (меньше на 19,1%; χ²=12,7, р<0,01). По стажу курения были выявлены следующие особенности: у обследованных курильщиков в 2006 г. стаж курения составил 17,3±9,0 года, а в 2011 г. — 15,5±9,2 года, т.е. меньше на 1,8 года (р=0,05). Однако курение на рабочем месте продолжало оставаться на достаточно высоком уровне: в 2006 г. за время поездки машинисты и их помощники выкуривали 18,5±9,4 сигареты, в 2011 г. — 17,3±9,3 сигареты. В выходной день в 2011 г. работники локомотивных бригад выкуривали 10,7±6,8 сигареты, т.е. меньше, чем в рабочий день, в 1,6 раза (р<0,01). Данный факт требует более активных профилактических вмешательств, поскольку доказано негативное влияние на организм не только активного, но и пассивного курения (табл. 1).

В 2006 г. употребление спиртных напитков более допустимых значений в день встречалось в 3,4 раза чаще (χ²=26,2, р<0,01), чем в 2011 г. (65,0 и 19,2% соответственно). В 2011 г. 8,0% мужчин не употребляли алкоголь, тогда как в 2006 г. таких мужчин не встречалось вовсе. В 2006 г. предпочтение отдавалось крепким спиртным напиткам в 50,7% случаев, в 2011 г. — в 29,1% случаев, т.е. в 1,7 раза меньше (χ²=16,2, р<0,01). В 2011 г. 57,8% опрошенных предпочитали пиво, тогда как в 2006 г. его употребляли в 1,3 раза меньше (χ²=4,4, р=0,03).

Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ ≥ 25кг/м2) в 2006 г. встречались у 72,0% работников, в 2011 г. — у 61,2%, т.е. реже в 1,2 раза (χ²=4,3, р=0,03) (см. табл. 1).

В 2011 г. количество мужчин с достаточным уровнем физической активности увеличилось в 1,5 раза (50,0 и 33,0% соответственно; χ²=7,7, р<0,01) за счет ежедневной ходьбы пешком более 3 км.

Среднее АД находилось на целевом уровне и не различалось в периоды исследования. При анализе случаев подъема АД выявлено, что в 2011 г. частота систолического АД ≥135 мм рт.ст. была меньше на 20,1% (χ²=19,3, р<0,01), а диастолического АД ≥85 мм рт.ст. — на 23,6% (χ²=25,4, р<0,01). При повышенной ЧСС увеличивается риск смерти от всех причин как у пациентов с АГ, так и у лиц с нормальным АД, причем это более типично для мужчин [15, 16]. В нашем исследовании средняя ЧСС в 2006 г. составила 77,7±8,2 уд./мин и значимо (р<0,01) превышала среднюю ЧСС в 2011 г. на 2,6/1,4 уд./мин. В 2011 г. ЧСС более 80 уд./мин наблюдалась у 19,2% работников локомотивных бригад, что меньше, чем в 2006 г. на 12,6% (χ²=7,3, р<0,01; см. табл. 1).

За прошедший период времени частота АГ уменьшилась на 9,1% (33,1 и 24,0% соответственно; χ²=6,5, р=0,01), язвенной болезни — на 7,2% (11,9 и 4,7% соответственно; χ²=6,7, р=0,01), хронического панкреатита — на 6,6% (7,0 и 0,4% соответственно; χ²=13,9, р<0,01). Полученные данные можно объяснить снижением общих ФР (курения, злоупотребления алкоголем, неправильного питания и т.д.) для этих заболеваний. В наших ранее проведенных исследованиях была установлена бо`льшая (в 1,3 раза) частота электрической нестабильности миокарда у пациентов с ассоциацией АГ и язвенной болезни по сравнению с АГ. Кроме того, наши данные свидетельствовали об отсутствии инфицирования H. pylori у 50% работников локомотивных бригад с язвенной болезнью, при этом в качестве стрессоров, приводящих к обострению, выступали вредные привычки и нарушение питания [17].

На втором этапе исследования при анализе эффективности проведения профилактических мероприятий (индивидуального консультирования и школы здоровья на рабочем месте) через 12 мес было установлено, что в течение периода наблюдения зафиксировано достоверное снижение АД. Так, систолическое АД снизилось на 1,4 мм рт.ст., а диастолическое АД — на 2,8 мм рт.ст. (р<0,01).

В проведенном в 80-е годы прошлого века крупном отечественном исследовании на автомобильных заводах диастолическое АД снизилось на 11,4—14,6 мм рт.ст., что сопровождалось в долгосрочной перспективе снижением смертности [18]. Положительный эффект в отношении снижения АД был достигнут при реализации профилактического вмешательства в организованном коллективе работников умственного труда [6].

Средняя концентрация общего холестерина крови имела тенденцию к снижению с 4,8±1,0 до 4,7±0,8 ммоль/л, хотя различие не достигло достоверной значимости, гиперхолестеринемия осталась на прежнем уровне (34,4 и 34,4% соответственно), как и ИМТ. При первичном посещении ежедневно употребляли 2—4 порции овощей и фруктов 11 (12,5%) человек, через 12 мес количество мужчин, употребляющих каждый день овощи и фрукты, увеличилось на 26,1% (χ²=14,5, р<0,01) (табл. 2).

До проведения профилактических мероприятий курили 37 (42,0%) мужчин, после бросили курить 5 (5,7%). И в ранее проведенном исследовании на Северной железной дороге среди машинистов и их помощников благодаря посещению кабинета медицинской профилактики уже через 1 год распространенность курения снизилась на 6,0% [19]. Машинисты и их помощники при первом посещении выкуривали за смену в среднем 18,4±7,4 сигареты, тогда как через 12 мес — на 5,1 сигареты меньше (p<0,01), однако в выходной день мужчины курили с одинаковой частотой (10,4±4,5 и 10,0±4,9 сигареты соответственно).

При первичном посещении не употребляли алкоголь в течение последнего года 3 (3,4%) человека, злоупотребляли алкоголем 11 (12,5%) мужчин, через 12 мес — 2 (2,3%) мужчины уменьшили употребление спиртных напитков и стали пить алкоголь в умеренных количествах. Посещение кабинета медицинской профилактики в течение 1 года на Северной железной дороге позволило снизить употребление алкоголя на 29,8% [19]. Мужчины не поменяли своих предпочтений в выборе напитков в течение года: пиво — 52,9 и 56,5%; крепкие спиртные напитки — 30,6 и 31,8%; вино — 2,4 и 3,5% соответственно; пиво/водка — 14,1 и 8,2% соответственно.

После проведения профилактических мероприятий 12 (13,6%) человек увеличили физическую активность преимущественно за счет ежедневной ходьбы пешком (см. табл. 2).

Профессия работников подвижного состава железнодорожного транспорта является посменной и связана с чередованием ночных и дневных рейсов, высокой напряженностью труда, что может приводить к расстройству сна. Недостаточный отдых и сон менее 7 ч при первичном посещении встречался у 14 (15,9%) опрошенных, через 12 мес — у 5 (5,7%) (χ²=3,7, р=0,05).

Таким образом, проведение профилактических мероприятий на рабочем месте, особенно в коллективе с посменным графиком работы, позволяет повысить мотивацию работников к здоровому образу жизни, что может продлить профессиональное долголетие. Для достижения целевых уровней ФР и формирования здорового образа жизни необходимы длительные многолетние профилактические мероприятия.

1. Проведение групповой школы здоровья на рабочем месте (в течение 2 лет) в организованном коллективе привело к уменьшению частоты курения на 19,2%, злоупотребления алкоголем на 45,8% (р<0,01), крепкими спиртными напитками на 21,6% (р<0,01), избыточной массы тела и ожирения в 1,2 раза (р=0,03), увеличению физической активности в 1,5 раза (р<0,01). Коррекция поведенческих ФР сопровождалась снижением частоты АГ в 1,4 раза (р=0,01), тахикардии в покое на 12,6% (р<0,01), язвенной болезни на 7,2% (р=0,01) и панкреатита на 6,6% (р<0,01).

2. Включение в профилактическую программу индивидуального консультирования в течение 1 года позволяет дополнительно снизить систолическое АД на 1,4 мм рт.ст., диастолическое АД на 2,8 мм рт.ст. (р<0,01), число курящих на 5,7% и количество выкуриваемых сигарет на рабочем месте на 5,1 штуки (р<0,01), употребление алкоголя на 2,2%, увеличение физической активности на 13,6%, овощей и фруктов на 26,1% (р<0,01), продолжительности сна (7—8 ч в сутки) на 10,2% (р=0,05).