Введение

Доброкачественные заболевания матки, в частности миома матки и аденомиоз, относятся к ведущим причинам гинекологических хирургических вмешательств у женщин репродуктивного возраста. Основной клинической задачей при хирургическом лечении остается не только устранение заболевания, но и максимальное сохранение анатомической и функциональной целостности остаточного миометрия и эндометрия, что имеет принципиальное значение для сохранения фертильности и возможности последующей реализации репродуктивной функции пациентки и обусловливает актуальность органосохраняющих прецизионных подходов.

Принципиальная необходимость точного определения объема хирургического вмешательства при аденомиозе подчеркнута в ранних отечественных исследованиях, включая авторское свидетельство СССР №1521455 Н.Д. Селезневой, Л.В. Адамян и соавт. в 1987 г. [1], в котором предложен радионуклидный метод количественной оценки распространенности аденомиотических очагов для индивидуализации объема резекции и повышения точности органосохраняющих операций. Согласно собственным данным, адекватное хирургическое лечение аденомиоза и сочетанных форм патологии матки принципиально невозможно без прецизионного подхода, основанного на объективной визуализации границ поражения, предоперационной визуализации и интраоперационной навигации, направленной на максимальное сохранение функционально значимых структур и репродуктивного потенциала пациентки. Далее эти подходы описаны в монографиях под руководством академика РАН Л.В. Адамян «Оперативная гинекология — хирургические энергии» и «Эндоскопия в гинекологии» в 2000 г. [2, 3]. В 2016 г. в диссертационном исследовании И.Е. Поротиковой (руководитель — академик РАН Л.В. Адамян, ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России) клинико-морфологически обосновано, что органосохраняющие операции при миоме матки у женщин репродуктивного возраста относятся к категории вмешательств, в которых ключевое значение имеют прецизионное предоперационное планирование и индивидуализация объема резекции. Показано, что при повторной миомэктомии (в том числе после предшествующей эмболизации маточных артерий) хирург сталкивается с выраженными вторичными изменениями узлов и окружающих тканей: дегенеративно-дистрофическими процессами (отек, некроз), формированием конгломератов, отсутствием четких границ узла и повышенной кровоточивостью, что существенно усложняет этапы энуклеации и реконструкции миометрия.

Иммуногистохимический анализ позволил выявить связь тканевой гипоксии и патологического ангиогенеза с особенностями клинического течения и рисками хирургического этапа. В частности, отмечалась повышенная экспрессия маркеров гипоксии и ангиогенеза, включая фактор гипоксии (HIF1α) и фактор роста эндотелия сосудов (VEGF). Это дополнительно подчеркивает неоднородность биологии узлов и необходимость персонализированного подхода. Повышение безопасности и эффективности органосохраняющей хирургии достигается за счет расширенной предоперационной визуализации (включая магнитно-резонансную томографию (МРТ) с контрастированием для уточнения локализации, структуры, перфузии и васкуляризации узлов), объективной оценки операционных рисков и применения современных технологий визуализации и реконструктивно-пластического этапа. Это обеспечивает максимальное сохранение остаточного функционально значимого миометрия и эндометрия для реализации репродуктивных планов пациентки [4].

В работах Л.В. Адамян и соавт., посвященных диагностике и хирургическому лечению различных форм аденомиоза [5—7], на основании анализа клинико-анамнестических, морфологических и инструментальных данных показано, что отсутствие стандартизированного и персонифицированного подхода к выбору тактики органосохраняющего хирургического лечения является одной из ключевых причин неудовлетворительных отдаленных результатов и рецидива симптомов заболевания. Показано, что инфильтративный характер поражения миометрия, вариабельность глубины поражения и степени распространенности аденомиоза, а также неоднородность ангиоархитектоники матки существенно ограничивают возможности визуальной и тактильной оценки границ поражения при стандартном хирургическом подходе. Впервые отмечено, что использование высокопольной МРТ с последующим трехмерным моделированием матки и интраоперационной навигацией с помощью искусственного интеллекта (ИИ) позволяет объективно определить объем патологически измененного и интактного миометрия, оптимизировать выбор доступа и объема резекции, снизить интраоперационную кровопотерю и продолжительность вмешательства, а также повысить точность реконструктивно-пластического этапа операции. Полученные данные подтвердили, что внедрение прецизионных технологий визуализации и навигации является ключевым условием повышения эффективности органосохраняющего хирургического лечения аденомиоза, обеспечения безопасности вмешательства и сохранения репродуктивного потенциала пациенток [5—7].

В последние годы в развитии репродуктивной хирургии произошел значительный технологический прогресс: ключевыми векторами стали внедрение алгоритмов ИИ в диагностику и использование высокоточных энергохирургических методов [8]. Модели глубокого обучения, в частности сверточные нейронные сети (convolutional neural networks — CNN), имеют сопоставимую с экспертами чувствительность в идентификации миоматозных узлов и признаков аденомиоза с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) и МРТ. Так, модель A. Shahzad и соавт. (2023) достигла точности 99,8% в автоматическом распознавании миом на основе УЗИ-изображений, что демонстрирует потенциал ИИ в стандартизации и ускорении диагностики. Применение алгоритмов, таких как FreqYOLO, дополнительно позволяет различать миому и аденомиоз, в том числе их сочетанные формы [9, 10].

Несмотря на достижения в области визуальной диагностики и автоматизированного анализа изображений, ключевым этапом в ведении пациенток с миомой матки и аденомиозом остается выбор органосохраняющей тактики ведения. В связи с этим активно развивается применение малоинвазивных технологий, направленных на прецизионное удаление патологии с сохранением анатомической и функциональной целостности матки.

Несмотря на активное развитие ИИ-платформ для диагностики миомы матки, по-прежнему сохраняется дефицит алгоритмов, способных надежно дифференцировать аденомиоз от других заболеваний. Аденомиоз, как известно, характеризуется выраженной гетерогенностью визуальных признаков и отсутствием четких диагностических критериев, что усложняет машинное обучение и означает необходимость дополнительных исследований для создания валидированных ИИ-моделей. В то же время интеграция ИИ в предоперационное планирование, включая трехмерную реконструкцию и количественный анализ изображений, открывает перспективы повышения точности хирургического вмешательства, особенно в сложных клинических случаях [10].

Технологии ИИ способны также обеспечить более точную стратификацию риска, прогнозирование исходов лечения и навигацию во время операции за счет предварительного построения индивидуальных трехмерных моделей матки и патологических тканей. Таким образом, технологии ИИ уже сегодня играют ключевую роль не только в диагностике, но и в персонализации хирургической тактики при доброкачественной патологии матки [11].

За последние десятилетия в гинекологической хирургии произошли изменения, связанные с внедрением малоинвазивных и роботизированных технологий. Интеграция методов ИИ рассматривается как следующий этап развития оперативной гинекологии, направленный на повышение точности, персонализации и безопасности хирургических вмешательств. В настоящее время малоинвазивные подходы, включая лапароскопию и робот-ассистированную хирургию, являются ведущими методами выполнения гистерэктомии, миомэктомии, резекции очагов эндометриоза и других гинекологических вмешательств, формируя технологическую основу для внедрения алгоритмов машинного обучения и компьютерного зрения. Активно развиваются направления, ориентированные на использование ИИ для оптимизации предоперационного планирования, интраоперационной навигации, автоматической сегментации тканей, распознавания анатомических структур и прогнозирования хирургических рисков [12].

Одним из перспективных примеров интеграции цифровых технологий и элементов ИИ в гинекологическую хирургическую практику является моделирование структуры миометрия на основе данных МРТ у пациенток с аденомиозом. В исследовании, выполненном в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, реализован многоэтапный протокол, включавший УЗИ, МРТ и последующее построение трехмерной модели матки. Такой подход позволил повысить точность визуализации очагов аденомиоза, состояния миометрия, эндометрия и полости матки, а также смежных органов и индивидуализировать хирургическую тактику. Использование 3D-моделирования и элементов интраоперационной навигации обеспечивало более полное удаление поражений при максимальном сохранении интактного миометрия и снижении кровопотери. Развитие 3D-реконструкции в предоперационном периоде, радиомических подходов и интраоперационной эластографии формирует основу для внедрения алгоритмов ИИ, определения границ патологических очагов и их визуализации в реальном времени, что особенно актуально при узловых и диффузных формах аденомиоза [13].

За последние десятилетия технологический прогресс привел к появлению нового поколения энергетических хирургических методов, обеспечивающих прецизионное воздействие на ткани матки с минимальным повреждением окружающих структур. К ним относятся радиочастотная аблация (RFA), микроволновая аблация (MWA) и фокусированный ультразвук высокой интенсивности (HIFU), совокупно обозначаемые как «новые энергии» в оперативной гинекологии. Каждый из этих методов обеспечивает контролируемое термическое или электромагнитное воздействие, вызывающее коагуляционный некроз в пределах патологического очага при сохранении интактности окружающего миометрия [14]. Данные технологии формируют непрерывный спектр подходов от минимально инвазивных до полностью неинвазивных вмешательств, объединяя принципы диагностической визуализации и хирургической точности в режиме реального времени.

Основные принципы взаимодействия тепловой энергии с биологическими тканями подробно описаны еще в 2000 г. Л.В. Адамян и соавт. [2]. При термическом воздействии на ткань выделяют два последовательных этапа: специфическое поглощение энергии, вызывающее повышение температуры, и последующее распространение тепла, зависящее от физических свойств ткани — ее теплопроводности, содержания жидкости и степени перфузии. Эти параметры определяют характер коагуляции, дегидратации и карбонизации ткани. Оптимальный термический эффект достигается при контролируемом «высушивании» ткани, обеспечивающем гемостаз и необратимое повреждение клеток, в то время как избыточная энергия приводит к карбонизации и выраженной воспалительной реакции. Понимание фундаментальных закономерностей термического воздействия на ткани остается ключевым для интерпретации морфологических и клинических результатов современных энергетических технологий [2].

Среди новых хирургических энергий в гинекологии радиочастотная аблация в настоящее время является широко внедренным органосохраняющим методом. Посредством локальной доставки тепла через игольчатые электроды RFA обеспечивает коагуляцию патологически измененного миометрия при сохранении структурной целостности матки. Сравнительные клинические исследования показали, что RFA обеспечивает сопоставимое со стандартной лапароскопической миомэктомией уменьшение объема миоматозных узлов и выраженности симптомов, но сопровождается значительно меньшей кровопотерей, сокращением продолжительности операции и частоты послеоперационных осложнений [15].

Действие MWA, работающей на частоте 2,45 ГГц, вызывает быстрое диэлектрическое нагревание тканей и формирует более обширные и равномерные зоны коагуляции по сравнению с традиционной RFA. Это позволяет эффективно выполнять аблацию миоматозных узлов или очагов аденомиоза в течение одного сеанса. По данным проспективных исследований, уменьшение объема поражений достигает 80—90% через 12 мес, сопровождаясь значительным регрессом клинических симптомов [10]. В 2015 г. W.P. Zhao и соавт. показали, что проведение MWA под комбинированным трансвагинальным ультразвуковым и лапароскопическим контролем повышает безопасность процедуры. Данный принцип сохраняет актуальность и в современных клинических протоколах, в которых контроль границ термического воздействия остается ключевым условием эффективности и безопасности процедуры [16].

Согласно последним данным, наиболее технологически совершенным методом является HIFU, обеспечивающий неинвазивную, визуализируемую в реальном времени термоаблацию за счет фокусированного акустического воздействия. Действие HIFU вызывает коагуляционный некроз в строго определенной зоне без нарушения целостности серозной оболочки матки и без разрезов. Как магнитно-резонансная, так и ультразвуковая навигация HIFU обеспечили существенное уменьшение объема матки и выраженности симптомов при исключительно низком уровне осложнений. Высокая степень прецизионного контроля и навигации при HIFU позволяет проводить селективную аблацию тканей матки без прямого хирургического вмешательства [17].

Внедрение данных хирургических технологий соответствует современным тенденциям органосохраняющей хирургии в репродуктивной медицине. В исследовании M. Martínez и соавт. (2024), включавшем 21 женщину репродуктивного возраста после трансвагинальной радиочастотной аблации, зарегистрировано наступление 6 успешных беременностей, завершившихся родами без осложнений; случаев разрыва матки или врастания плаценты не было [18].

Подтвержденная клиническая эффективность органосохраняющих малоинвазивных вмешательств стимулирует развитие прогностических и планировочных инструментов, включая радиомические и цифровые модели, используемые в интервенционной и лучевой терапии. Аналогично для органосохраняющих методов интервенционной радиологии, таких как эмболизация маточных артерий, радиомические модели исследуются с целью прогнозирования долгосрочных исходов на основе данных до начала лечения. Даже в лучевой терапии (например, если при миоме или доброкачественном образовании необходимо облучение либо в случае неожиданно выявленного злокачественного процесса) автоматизированные объемные модели матки могут значительно упростить планирование лечения, предоставляя готовые контуры как для целевого объема, так и для органов риска [19, 20].

Современная оперативная гинекология все в большей степени ориентирована на органосохраняющие и минимально инвазивные подходы, что особенно актуально при лечении доброкачественных заболеваний матки у женщин репродуктивного возраста. Сохранение анатомической и функциональной целостности матки как центрального звена репродуктивной системы остается ключевой задачей хирургического вмешательства.

Благодаря сочетанию прецизионности, безопасности и сохранению фертильности методы RFA, MWA и HIFU воплощают современную парадигму хирургического лечения. Дальнейшие многоцентровые исследования, гистопатологическая верификация и длительное наблюдение позволят окончательно определить их эффективность, безопасность и роль в современной гинекологической хирургии [21].

Цель исследования — выполнить комплексный анализ современных достижений в области органосохраняющего лечения миомы и аденомиоза матки с акцентом на интеграцию технологий искусственного интеллекта для повышения качества диагностики и высокоточных хирургических энергий. Особое внимание уделено оценке их диагностической и терапевтической эффективности, репродуктивных исходов, а также перспектив клинического внедрения искусственного интеллекта в планирование и сопровождение малоинвазивных вмешательств.

Искусственный интеллект в диагностике доброкачественной патологии матки (миомы матки и аденомиоза)

Ультразвуковая визуализация и искусственный интеллект

Ультразвуковое исследование остается основным методом визуализации при первичной диагностике доброкачественных заболеваний матки, таких как лейомиома и аденомиоз, благодаря своей широкой доступности и диагностической эффективности [22].

В последние годы ИИ активно внедряется в анализ ультразвуковых изображений с целью повышения диагностической точности и поддержки клинического принятия решений. Исследуются два основных подхода: радиомика — извлечение количественных текстурных признаков (texture features) — характеристик однородности, контрастности, энтропии и др., отражающих микроструктурные особенности ткани, неразличимые при визуальной оценке изображений; модели глубокого обучения, такие как сверточные нейронные сети. Эти алгоритмы способны автоматически распознавать сложные признаки, ассоциированные с конкретными патологическими состояниями. Особенно перспективным считается применение таких технологий в режиме реального времени, что позволяет интегрировать интеллектуальный анализ непосредственно в процесс ультразвукового сканирования и повысить объективность и воспроизводимость оценки [10, 23, 24].

X. Wang и соавт. показали, что применение радиомических признаков, извлеченных из ультразвуковых изображений, в сочетании с алгоритмом классификации на основе метода опорных векторов (Support Vector Machine — SVM) обеспечивает высокую диагностическую точность при анализе доброкачественных заболеваний матки. Метод SVM представляет собой алгоритм машинного обучения, который обучается на экспертно размеченных медицинских изображениях с верифицированным диагнозом и осуществляет их классификацию, определяя принадлежность к диагностическим классам на основе многомерных признаков, таких как текстура, плотность и контрастность тканей [25].

Аналогичным образом V. Chiappa и соавт. разработали радиомическую модель, направленную на прогнозирование риска злокачественного характера патологии матки на основании ультразвуковых признаков [26].

Для диагностики миомы матки алгоритмы ИИ демонстрируют высокую эффективность в задачах автоматизированной идентификации. Модели глубокого обучения, в частности сверточные нейронные сети, обученные на крупных базах данных ультразвуковых изображений, способны с высокой достоверностью распознавать характерные признаки миоматозных узлов. Так, A. Shahzad и соавт. (2023) представили двухпоточную модель на основе CNN, предназначенную для автоматической детекции миомы матки, которая достигла точности классификации 99,8% при анализе ультразвуковых данных. Такие системы приближаются по точности к экспертному уровню интерпретации и представляют собой перспективный инструмент для стандартизации и повышения объективности диагностики миомы матки [9].

Аналогично другие ИИ-платформы, основанные на CNN (например, варианты EfficientNet и ResNet), превысили 90% точности в задачах распознавания миоматозных узлов. Эти модели значительно превосходят традиционную субъективную интерпретацию ультразвуковых изображений специалистами и обладают потенциалом стандартизации диагностики миомы [11].

Автоматизированные методы локализации и сегментации очагов доброкачественной патологии матки на ультразвуковых изображениях остаются предметом активного изучения. Первые исследования фокусировались преимущественно на выявлении наличия патологического очага, в то время как современные алгоритмы демонстрируют способность к точному определению пространственного положения и контуров узла. Нейросетевые платформы поиска объектов на изображении, такие как модели семейства YOLO (You Only Look Once), адаптированы для анализа ультразвуковой визуализации, обеспечивая его высокую скорость и достоверность результатов в режиме реального времени. Z. Huang и соавт. (2025) разработали модифицированную модель FreqYOLO (Frequency-based YOLO), предназначенную для одновременной идентификации миомы матки и очагов аденомиоза. Ключевым отличием данной архитектуры стало внедрение механизма извлечения признаков в частотной области, что позволило повысить чувствительность к различиям в структуре тканей. Модель продемонстрировала высокие показатели точности идентификации изображения (примерно 79%) на тестовых ультразвуковых данных [10].

Аденомиоз представляет собой доброкачественный патологический процесс, характеризующийся инвазией в миометрий железистых и стромальных элементов, имеющих эндометриальное происхождение [27]. При микроскопическом исследовании в ткани миометрия определяются железистые и стромальные элементы, окруженные гипертрофированным и гиперплазированным миометрием. Согласно актуальным данным, аденомиоз выявляется у 20—35% женщин репродуктивного возраста. В клинической практике широко используется международная классификация аденомиоза, разработанная Л.В. Адамян и соавт. [28, 29], согласно которой выделяют четыре основные формы заболевания: диффузную, очаговую, узловую и кистозную. Наиболее частыми клиническими проявлениями аденомиоза являются дисменорея, аномальные маточные кровотечения, хроническая тазовая боль, диспареуния и бесплодие; возможны как сочетанные, так и изолированные проявления симптомов [30].

Клинически и морфологически аденомиоз отличается высокой степенью гетерогенности: он может проявляться как в диффузной, так и в очаговой форме, а структура очагов зачастую лишена четких контуров. Эти особенности затрудняют визуализацию патологических изменений при стандартном УЗИ и алгоритмическую интерпретацию изображений при использовании моделей машинного обучения, особенно в условиях ограниченного набора клинических данных [31, 32].

В исследовании D. Raimondo и соавт. (2023) проведена оценка эффективности модели глубокого обучения для диагностики аденомиоза по данным трансвагинальной ультразвуковой визуализации. Показано, что разработанный алгоритм достиг общей диагностической точности около 51%. Особенно низкими оказались значения чувствительности (около 43%), свидетельствующие о значительном количестве ложноотрицательных результатов, в то время как специфичность модели составила примерно 82%, демонстрируя удовлетворительную способность исключать наличие заболевания при его отсутствии. Авторы связывают ограниченную диагностическую ценность алгоритма с высокой морфологической и эхографической вариабельностью аденомиоза, включающей диффузное или очаговое утолщение миометрия, наличие изолированных аденомиом, а также их различных комбинаций. Отсутствие унифицированного паттерна заболевания существенно затрудняет обучение модели и формирование устойчивых диагностических критериев [33].

Несмотря на выявленные ограничения, прогресс в применении алгоритмов ИИ для распознавания аденомиоза на ультразвуковых изображениях продолжается. В частности, адаптированная модель FreqYOLO продемонстрировала более высокие показатели эффективности по сравнению с ранее используемыми методами. Согласно результатам Z. Huang и соавт. (2025), данная ИИ-платформа достигла уровня выявления очагов аденомиоза в 73% случаев, что указывает на перспективность частотно-ориентированного подхода к анализу гетерогенных текстурных признаков данной патологии [10].

Кроме того, D. Raimondo и соавт. подчеркнули, что, несмотря на ограниченную точность, диагностическая эффективность модели ИИ при выявлении аденомиоза сопоставима с результатами, демонстрируемыми специалистами среднего уровня подготовки. Это позволяет рассматривать подобные алгоритмы в качестве потенциального инструмента поддержки принятия решений, особенно при условии последующего обучения на более объемных и репрезентативных выборках клинических данных [33].

Магнитно-резонансная томография, 3D-моделирование и цифровая реконструкция матки

Метод МРТ отличается высоким тканевым контрастом и широкими мультипараметрическими возможностями, что делает его ценным инструментом для комплексной оценки доброкачественных заболеваний матки. Благодаря способности визуализировать структуру и характеристики очагов поражения в различных режимах МРТ играет важную роль при диагностике сложных случаев, а также при предоперационном планировании. По сравнению с ультразвуковыми методами МРТ предоставляет более детализированную и объемную информацию о морфологии и локализации патологических изменений в матке, что особенно важно при планировании органосохраняющих вмешательств у пациенток репродуктивного возраста [34, 35].

Например, на T2-взвешенных изображениях миомы, как правило, визуализируются как четко отграниченные образования с низкой интенсивностью сигнала, в то время как аденомиоз обычно проявляется в виде утолщенной, размытой зоны переходного слоя или небольших участков высокой интенсивности сигнала в пределах миометрия [36].

Мультипараметрическая МРТ может включать T1-взвешенные изображения (часто с контрастированием), T2-взвешенные изображения и диффузионно-взвешенную визуализацию. Каждая последовательность предоставляет различную информацию: T2 акцентирует анатомию тканей и отек, DWI отражает клеточную плотность (например, миоматозные узлы по сравнению с нормальным миометрием), а контрастное усиление может демонстрировать васкуляризацию. Комбинируя эти данные, радиологи зачастую могут дифференцировать различные виды патологии, но их визуальные характеристики могут пересекаться. Например, дегенеративные миомы могут иметь атипично высокий T2-сигнал или нерегулярное накопление контраста, имитирующее злокачественные образования; в то же время отдельные очаги аденомиоза могут быть крайне слабо выражены на МРТ. Действительно, даже при использовании МРТ отличить доброкачественную миому от редкой злокачественной саркомы матки бывает затруднительно. Сообщалось, что чувствительность МРТ в выявлении сарком у экспертов составляет менее 70% [37, 38].

Методы ИИ применяются в МРТ органов малого таза в нескольких направлениях: улучшение диагностики, прогнозирование исходов и построение трехмерных моделей. В диагностике радиомика и методы глубокого обучения на основе МРТ позволяют выявлять паттерны, недоступные визуальной оценке человеком. Ярким примером является использование радиомики МРТ для диагностики аденомиоза. В исследовании L. Burla и соавт. (2024) показано, что путем извлечения сотен количественных признаков из рутинных T2-взвешенных МР-изображений матки модель машинного обучения смогла точно дифференцировать аденомиоз от интактного миометрия. В данном исследовании набор из 11 радиомических признаков обеспечил площадь под ROC-кривой (Area Under the ROC Curve — AUC) ошибок, равную 1,0, при разграничении случаев и сравнении [35].

Это свидетельствует о том, что данные МРТ содержат тонкие текстурные особенности (например, отражающие гетерогенность зоны перехода), которые могут быть использованы ИИ в качестве диагностических биомаркеров. Подобные радиомические подходы способны дополнить традиционную интерпретацию МРТ, обеспечивая более раннюю и точную неинвазивную диагностику аденомиоза. Кроме того, радиомика активно изучается в контексте прогнозирования ответа на лечение; например, разработаны модели, позволяющие предсказать эффективность применения HIFU при аденомиозе или миоме матки на основании их МР-характеристик [19, 39].

Одним из приоритетных направлений в использовании ИИ при диагностике миомы матки является разработка алгоритмов, способных дифференцировать доброкачественную лейомиому от злокачественных опухолей, имитирующих их визуальные характеристики на МРТ (в частности, лейомиосарком). Решение данной диагностической задачи имеет принципиальное клиническое значение, поскольку позволяет, с одной стороны, минимизировать риск необоснованного хирургического вмешательства, а с другой — обеспечить своевременное выявление онкологического процесса. В традиционной практике радиологи ориентируются на «тревожные признаки» (например, очень быстрое увеличение в размерах, неровные контуры или необычные паттерны накопления контраста), чтобы заподозрить злокачественность, однако эти признаки не всегда являются надежными. Технологии ИИ предлагают более объективный, основанный на данных подход. В недавнем многоцентровом исследовании (в обзоре C. Cai и соавт., 2025) объединены данные 15 МРТ-последовательностей и к задаче классификации «миома против саркомы» применена модель глубокого обучения. При использовании ИИ достигли значения AUC под ROC-кривой (интегральный показатель диагностической эффективности модели) в диапазоне от 0,93 до 0,97, превзойдя по точности опытных радиологов и почти вдвое снизив количество ложноположительных диагнозов о злокачественности [37, 40].

Полученные данные свидетельствуют о том, что интеграция мультипараметрической МРТ, включая расширенные режимы визуализации, такие как диффузионно-взвешенные и потенциально перфузионные последовательности, с алгоритмами ИИ может существенно повысить диагностическую точность в дифференциации доброкачественных и злокачественных новообразований матки. Такой подход формирует дополнительный уровень диагностической надежности, позволяя с большей уверенностью подтвердить доброкачественный характер образования при выборе органосохраняющей тактики либо своевременно идентифицировать признаки, подлежащие углубленному онкологическому обследованию [41].

Помимо диагностических задач ИИ открыл возможности для цифровой 3D-реконструкции матки и ее очагов поражения, что кардинально меняет подход к предоперационному планированию. Высокое пространственное разрешение МРТ делает ее идеальным инструментом для 3D-моделирования, поскольку позволяет визуализировать всю матку и миомы в нескольких плоскостях. Путем применения алгоритмов сегментации, основанных на глубоком обучении, к таким МРТ-снимкам можно выделить в трех измерениях как контур матки, так и каждый отдельный миоматозный узел. Современные модели сегментации, например различные варианты архитектуры U-Net и nnU-Net, демонстрируют отличные результаты при автоматическом контурировании миом на МРТ. В одном из подходов сообщалось о коэффициенте Dice, равном 0,92, что означает почти 92% перекрытия между автоматическими контурами ИИ и вручную размеченными экспертами, то есть сопоставимую с человеком точность, достигнутую за гораздо меньшее время. Результатом работы таких алгоритмов становится детализированная трехмерная модель, по сути «виртуальная матка», в которой миома матки точно размещается в пределах миометрия. Хирурги могут использовать эти модели для оценки количества, размеров и локализации миомы в любой проекции, что невозможно при анализе отдельных двумерных срезов МРТ или УЗИ [39, 42].

Клиническая эффективность цифровых трехмерных моделей, формируемых на основе ИИ, подтверждается улучшением хирургических исходов. В исследовании F. Liu и соавт. (2025) проведена проспективная оценка применения алгоритма глубокого обучения для планирования лапароскопических миомэктомий. Разработанная модель автоматически осуществляла сегментацию матки и миом, локализованных в области широкой связки — анатомически сложной зоне для оперативного доступа, на основе дооперационных МРТ-изображений. Полученные данные использовались для построения индивидуализированной 3D-реконструкции, применяемой в качестве навигационного инструмента во время вмешательства. Эта информация применялась для создания индивидуальной 3D-реконструкции пациента с целью хирургической навигации. По сравнению с группой сравнения, в которой использовалась стандартная визуализация, в группе с ИИ-поддержкой зафиксированы более короткая длительность операции (медиана 118 мин по сравнению со 140 мин) и меньшая кровопотеря во время вмешательства (медиана 50 мл по сравнению с 85 мл). Восстановление после операции также происходило быстрее у пациентов группы с применением ИИ. Такие улучшения связывают с миллиметровой точностью, которую предоставляла модель ИИ для хирургов. По сути, предварительное знание точной формы и расположения миомы матки позволяет выполнять меньшие разрезы и более прицельную диссекцию, сохраняя интактный миометрий и минимизируя кровопотерю. Это исследование является ярким примером того, как цифровое моделирование матки напрямую способствует повышению безопасности и эффективности органосохраняющих операций [43].

Таким образом, клинические данные подтверждают, что персонализированное 3D-моделирование, основанное на МРТ и алгоритмах сегментации, способно существенно повысить точность хирургических вмешательств. При этом подход оказался эффективным не только при миоме, но и при других формах доброкачественной патологии матки, в частности при аденомиозе, где топографическая визуализация поражения представляет особую сложность. Особенно значимым это становится в условиях отсутствия четких клинических и ультразвуковых дифференциально-диагностических критериев, характерных для различных форм аденомиоза.

Несмотря на прогресс в области медицинских технологий и совершенствование методов хирургического вмешательства, на сегодняшний день нет единого стандартизированного подхода к оперативному лечению узловой формы аденомиоза. Это обусловливает сохранение высокого уровня неудовлетворительных исходов, включая рецидив симптомов заболевания, несостоятельность рубца на матке, нарушения репродуктивной функции и повышение риска невынашивания беременности.

В ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России разработана и запатентована оригинальная методика спиралевидной резекции миометрия, предназначенная для хирургического лечения узловой формы аденомиоза. Метод направлен на максимально радикальное удаление патологического очага при одновременном сохранении интактного миометрия и оптимизации последующей реконструкции стенки матки. Применение данной техники позволяет хирургу под прямым визуальным контролем и с использованием инструментальной пальпации более точно определять границы поражения, обеспечивая прицельное иссечение узла аденомиоза без вовлечения окружающей неизмененной ткани. Это способствует минимизации объема резекции, снижению формирования «дефицита» миометрия для последующего ушивания и уменьшению интраоперационной кровопотери, в том числе за счет механической компрессии сосудов при тракции узла в направлении, противоположном стенке матки.

На предоперационном этапе всем пациенткам с узловым аденомиозом выполнена МРТ органов малого таза с объемным сканированием. На основании полученных МРТ-данных осуществлялось построение трехмерной цифровой модели матки и смежных анатомических структур, что обеспечивало персонализированное планирование вмешательства и уточнение топографии патологического процесса [5].

Современные технологии визуализации, такие как трехмерное моделирование по данным МРТ, магнитно-резонансная эластография и перфузионная визуализация, приобретают все большее значение в контексте предоперационного планирования. Они позволяют детально анализировать сложную анатомию органов малого таза, прогнозировать объем оперативного вмешательства, выбрать оптимальный доступ и оценить потенциальные риски лечения.

Изучение трехмерной архитектуры матки, пораженной аденомиозом, позволяет не только определить границы патологического процесса в миометрии, но и персонализировать тактику хирургического вмешательства. Виртуальное моделирование операции и ее многократное воспроизведение дают возможность отработать наименее травматичный и одновременно эффективный подход, минимизируя вероятность осложнений.

Учитывая ограниченность данных о репродуктивных исходах после хирургического лечения аденомиоза, особенно с применением современных технологий, необходимость в дальнейших исследованиях остается высокой. Выбор адекватной хирургической тактики оказывает прямое влияние не только на восстановление репродуктивной функции, но и на общее качество жизни пациентки.

При отсутствии четких клинических дифференциально-диагностических критериев разных форм аденомиоза использование высокопольной МРТ (3T) с последующей трехмерной реконструкцией матки позволяет точнее дифференцировать диффузные и очаговые формы заболевания за счет визуализации особенностей распределения патологического процесса в миометрии. Согласно данным А.Д. Соколова и соавт. (2024), 3D-моделирование органов малого таза на дооперационном этапе предоставляет возможность персонифицированного планирования хирургической тактики: при диффузной форме — определение объема миомэктомии с зональной резекцией миометрия, при узловой — точное позиционирование и иссечение очагов. Кроме того, это позволяет выбрать участки наименее вовлеченного миометрия для последующего реконструктивно-пластического восстановления стенки матки. Внедрение 3D-моделей в клиническое планирование хирургии аденомиоза сопровождается снижением интраоперационной кровопотери и сокращением времени оперативного вмешательства (для обоих показателей p<0,05). Разработанный в рамках исследования метод спиралевидной резекции продемонстрировал высокую точность за счет визуализации четких границ между измененным и интактным миометрием, способствуя радикальному удалению очагов аденомиоза при органосохраняющем подходе [6].

Цифровые реконструкции оказываются полезными и для нехирургических методов лечения. В случае применения HIFU, неинвазивной процедуры аблации миом или очагов аденомиоза с помощью сфокусированной ультразвуковой энергии, наличие трехмерной модели миомы позволяет оптимизировать стратегию соникации (например, определить зоны целенаправленного воздействия и области, в которых необходимо избегать критически важных структур). Анализ МРТ с помощью ИИ может предсказать объем миомы, который, вероятнее всего, будет разрушен (так называемый неперфузируемый объем, non-perfused volume — NPV) после процедуры HIFU; при этом сообщается о значениях AUC выше 0,80, что способствует правильному отбору пациентов и планированию лечения [39].

Хирургические энергии

Несмотря на перспективы, связанные с развитием цифровых технологий и ИИ, их широкое внедрение в клиническую практику ограничено техническими, организационными и инфраструктурными факторами. В то же время визуализационные методы, такие как трансвагинальное УЗИ и МРТ, уже сегодня доступны в большинстве учреждений и позволяют не только проводить детальную диагностику, но и осуществлять навигацию при минимально инвазивных вмешательствах. Новые хирургические энергии, включая RFA, MWA и HIFU, интегрируются в парадигму подхода image-guided. Таким образом, точная предоперационная визуализация и 3D-моделирование матки находят практическое продолжение в виде локализованных органосохраняющих вмешательств под контролем визуализации даже при ограниченном доступе к полноценным AI-платформам.

Современная оперативная гинекология ориентирована на сохранение репродуктивной функции и минимизацию инвазивности вмешательств. Особое значение этот подход имеет при доброкачественных заболеваниях матки, таких как миома и аденомиоз, которые часто диагностируются у женщин репродуктивного возраста, включая пациенток с нереализованной репродуктивной функцией. При ведении пациенток данной клинической группы приоритетом становится не только устранение патологического очага, но и сохранение анатомической и функциональной целостности матки. Даже с появлением программ трансплантации матки (в зарубежной клинической практике) этот орган сохраняет статус уникального и физиологически незаменимого звена репродуктивной системы, от которого напрямую зависит возможность естественной имплантации и гестации. Это подчеркивает исключительное значение матки в структуре репродуктивного здоровья и определяет необходимость активного внедрения минимально инвазивных и органосохраняющих технологий в современную гинекологическую практику [21, 44].

За последние десятилетия технологический прогресс привел к появлению нового поколения энергетических хирургических методов, обеспечивающих прецизионное воздействие на ткани матки с минимальным повреждением окружающих структур. К ним относятся RFA, MWA и HIFU, совокупно обозначаемые как «новые энергии» в оперативной гинекологии. Каждый из этих методов обеспечивает контролируемое термическое или электромагнитное воздействие, вызывающее коагуляционный некроз в пределах патологического очага при сохранении интактности окружающего миометрия [14]. Данные технологии формируют континуум между минимально инвазивными и полностью неинвазивными вмешательствами, объединяя принципы диагностической визуализации и хирургической точности в режиме реального времени [45].

Основные принципы взаимодействия тепловой энергии с биологическими тканями подробно описаны еще в 2000 г. Л.В. Адамян и соавт. в руководстве «Оперативная гинекология — хирургические энергии» (2000) [2]. При термическом воздействии на ткань выделяют два последовательных этапа: специфическое поглощение энергии, вызывающее повышение температуры, и последующее распространение тепла, зависящее от физических свойств ткани — ее теплопроводности, содержания жидкости и степени перфузии. Эти параметры определяют характер коагуляции, дегидратации и карбонизации ткани. Оптимальный термический эффект достигается при контролируемом «высушивании» ткани, обеспечивающем гемостаз и необратимое повреждение клеток, в то время как избыточная энергия приводит к карбонизации и выраженной воспалительной реакции. Понимание фундаментальных закономерностей термического воздействия на ткани остается ключевым для интерпретации морфологических и клинических эффектов современных энергетических технологий [2].

Среди новых хирургических энергий в гинекологии RFA в настоящее время является наиболее широко внедренным органосохраняющим методом. Посредством локальной доставки тепла через игольчатые электроды RFA обеспечивает коагуляцию патологически измененного миометрия при сохранении структурной целостности матки. Сравнительные клинические исследования показали, что RFA обеспечивает сопоставимое со стандартной лапароскопической миомэктомией уменьшение объема миоматозных узлов и выраженности симптомов, вместе с тем сопровождается значительно меньшей кровопотерей, сокращением продолжительности операции и снижением частоты послеоперационных осложнений [15].

Метод MWA на частоте 2,45 ГГц обеспечивает быстрое диэлектрическое нагревание тканей и формирует более обширные и равномерные зоны коагуляции по сравнению с традиционной RFA. Это позволяет эффективно аблировать миоматозные узлы или очаги аденомиоза в течение одного сеанса; по данным проспективных исследований, уменьшение объема поражений достигает 80—90% через 12 мес, сопровождаясь значительным регрессом клинических симптомов [10]. В 2015 г. W.P. Zhao и соавт. показали, что проведение MWA под комбинированным трансвагинальным ультразвуковым и лапароскопическим контролем повышает безопасность процедуры. Данный принцип сохраняет актуальность и в современных клинических протоколах, где контроль границ термического воздействия остается ключевым условием эффективности и безопасности процедуры [16].

Согласно последним данным, наиболее технологически совершенным методом является метод HIFU, обеспечивающий неинвазивную, визуализируемую в реальном времени термоаблацию за счет фокусированного акустического воздействия. Применение HIFU вызывает коагуляционный некроз в строго определенной зоне без нарушения целостности серозной оболочки матки и без разрезов. Как магнитно-резонансная, так и ультразвуковая навигация HIFU продемонстрировала существенное уменьшение объема матки и выраженности симптомов при исключительно низком уровне осложнений. Высокая степень прецизионного контроля и навигации при HIFU позволяет проводить селективную аблацию тканей матки без прямого хирургического вмешательства [17].

С клинической точки зрения внедрение этих технологий соответствует современным тенденциям органосохраняющей и персонализированной хирургии. Первые данные о репродуктивных исходах после органосохраняющих энергетических вмешательств обнадеживают. Так, G. Zhang и соавт. (2025), обобщив данные по применению HIFU при миоме и аденомиозе, отметили, что у большинства женщин с сохраненной фертильностью возможна реализация беременности без увеличения риска акушерских осложнений [46].

Современная оперативная гинекология все в большей степени ориентирована на органосохраняющие и минимально инвазивные подходы, что особенно актуально при лечении доброкачественных заболеваний матки у женщин репродуктивного возраста. Сохранение анатомической и функциональной целостности матки как центрального звена репродуктивной системы остается ключевой задачей хирургического вмешательства. Благодаря сочетанию точности, безопасности и сохранения фертильности методы RFA, MWA и HIFU воплощают новую философию хирургического лечения. Дальнейшие многоцентровые исследования, гистопатологическая верификация и длительное наблюдение позволят окончательно определить их эффективность, безопасность и роль в современной гинекологической хирургии [21].

Радиочастоатная аблация (RFA)

Технические принципы

Метод RFA представляет собой малоинвазивную органосохраняющую технологию термического разрушения патологической ткани за счет высокочастотной энергии, вызывающей контролируемый коагуляционный некроз. При RFA высокочастотный переменный ток (приблизительно 400—460 кГц) подается через игольчатые электроды в очаг поражения, вызывая ионное возбуждение и фрикционный нагрев ткани. При применении коммерчески доступных систем радиочастотной аблации температура в зоне воздействия, как правило, достигает 95—105°C, что приводит к образованию трехмерной зоны термического воздействия с коагуляционным некрозом тканей в пределах заданного объема [47].

Влияние радиочастотной энергии на биологические ткани впервые описано еще в 90-х годах XIX века, а ее клиническое применение для лечения опухолей печени началось в 90-х годах XX века. В 2002 г. B.B. Lee и соавт. впервые сообщили об использовании RFA для лечения миомы матки, описав исходную технику. В последующем исследователи усовершенствовали стандартизированный лапароскопический ультразвуково-навигационный подход [48]. Современная RFA миомы матки может быть выполнена с применением лапароскопического (трансабдоминального) или трансцервикального доступа, как правило, под контролем визуализации в реальном времени для точного позиционирования иглы [49].

При выполнении лапароскопической RFA зонд или массив тонких электродов вводится непосредственно в очаг поражения под прямым визуальным контролем, нередко с применением интраоперационного ультразвука. Подача энергии регулируется в реальном времени, что позволяет обеспечить равномерное прогревание и достижение полной термической аблации во всем объеме.

Радиочастотная энергия подается через один или несколько электродов, формируя замкнутую электрическую цепь, в которой ток проходит через ткани пациента к дисперсионной (нейтральной) электродной пластине. Благодаря малой площади активных электродов обеспечивается высокая плотность энергии в зоне воздействия, которая экспоненциально снижается по мере увеличения расстояния от электрода. Быстро меняющийся электрический ток вызывает вращение и трение молекул воды, сопровождающееся генерацией тепла. В результате происходит коагуляционный некроз тканей в зоне воздействия, что и лежит в основе лечебного эффекта метода RFA [15].

Параметры и морфология зоны аблации определяются совокупностью факторов — конфигурацией и геометрией электродов, биофизическими свойствами ткани, достигнутой температурой и продолжительностью теплового воздействия. В клинической практике при использовании коммерчески доступных систем RFA температура тканей обычно достигает 95—105°C, формируя трехмерную («объемную») зону термического повреждения [21].

Современные системы с многозубцовыми электродами обеспечивают доставку радиочастотной энергии в заранее заданный хирургом объем ткани в трехмерной конфигурации, что способствует более равномерному распределению тепла и повышает предсказуемость результата. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило два специализированных устройства для RFA миомы матки: Acessa («Hologic, Inc.», США) в 2012 г. и Sonata System («Gynesonics Inc.», США) в 2018 г., что подтверждает признание метода как безопасного и эффективного инструмента органосохраняющего лечения [50].

Трансцервикальные методики RFA (например, с применением внутриматочного устройства с ультразвуковой навигацией) позволяют получить доступ к миомам через влагалище и шейку матки без абдоминальных разрезов [51].

Независимо от способа доступа, целью вмешательства является аблация патологической ткани, что приводит к уменьшению объема и облегчению симптомов без необходимости обширной хирургической резекции или разреза матки. Метод RFA успешно интегрирован в лечение аденомиоза с использованием аналогичных принципов установки игольчатых электродов под контролем ультразвука; для лечения очагов аденомиоза применялись как лапароскопическая, так и трансцервикальная RFA, а в отдельных случаях сообщается о чрескожных подходах [52].

Техническая универсальность и возможность адаптации RFA, обусловленные ее доказанной эффективностью при лечении других солидных новообразований, формируют прочную основу для интеграции данного метода в гинекологическую хирургию как перспективной энергетически-зависимой технологии [15].

Результаты клинических исследований применения радиочастотной аблации при миоме матки

Данные многочисленных исследований указывают на то, что радиочастотная аблация эффективна в уменьшении размеров миомы матки, облегчении симптомов и улучшении качества жизни у женщин с миомой матки. Согласно систематическому обзору и метаанализу I. Chen и соавт. (2025), лечение с помощью RFA связано со значительным уменьшением объема миомы, в среднем примерно на 46% через 3 мес и на 65% через 12 мес после процедуры. Такое сокращение объема миомы соответствует выраженному улучшению симптомов. Во всех включенных в метаанализ исследованиях отмечалось снижение частоты аномальных маточных кровотечений после RFA, при этом наиболее значимые улучшения наблюдались в течение первых 1—3 мес [21].

Показатели качества жизни, связанного со здоровьем (health-related quality of life — HRQL), также значительно улучшаются. Например, результаты анкет по качеству жизни, связанному с симптомами миомы матки, демонстрировали крупный прирост (улучшение на 53 пункта в течение 6 мес при объединенном анализе), а показатели выраженности симптомов снижались соответственно. Важно, что эти преимущества сохраняются как минимум в течение 12—24 мес, достигая пика около 6 мес и оставаясь положительными через 2 года во многих исследованиях [53].

Клинические исследования подтверждают эти выводы. V.L. Jacoby и соавт. (2020) сообщили, что в их многоцентровой серии лапароскопической RFA пациентки отмечали значительное облегчение симптомов миомы матки уже через 3 мес после процедуры: объем менструальных кровотечений и их влияние на повседневную активность снижались до минимального уровня, пациентки сообщали о снижении тазовой боли, уменьшении вздутия живота и повышении либидо после RFA [54].

В проспективном многоцентровом исследовании с участием 205 пациенток оценивалась эффективность трансвагинальной RFA при лечении симптомной миомы матки. Средний объем узлов перед процедурой составлял около 122 см³ (диаметром примерно 5—6 см). Через 12 мес наблюдения зафиксировано среднее сокращение объема миом на 60%, а также значимое клиническое улучшение: у всех женщин с аномальным маточным кровотечением отмечено восстановление нормального менструального цикла в течение нескольких месяцев после вмешательства. Эти данные подтверждают высокую эффективность и органосохраняющий потенциал метода RFA при лечении симптомной лейомиомы матки [55].

В прямом сравнении RFA и миомэктомии R. Niddam и соавт. (2025) отметили, что женщины, перенесшие лапароскопическую RFA, испытали сопоставимое уменьшение симптомов миомы и улучшение качества жизни через 3 мес и 6 мес наблюдения по сравнению с теми, кому выполнена традиционная лапароскопическая миомэктомия. В исследование включались женщины репродуктивного возраста с симптомными интрамуральными и субсерозными миомами (2—8 см), заинтересованные в сохранении матки. Обе группы продемонстрировали значительное уменьшение выраженности симптомов и общего качества жизни (HRQL), при этом статистически значимые различия между RFA и миомэктомией в отношении облегчения симптомов в течение 6 мес после операции не выявлены [15]. Полученные результаты позволяют предположить, что клиническая эффективность RFA в краткосрочной перспективе сопоставима с «золотым стандартом» хирургического лечения миомы. Кроме того, RFA преимущественно воздействует на объем миомы и связанные с ним симптомы компрессии; уменьшая размеры узлов, метод облегчает такие проявления, как ощущение тяжести в малом тазу или учащенное мочеиспускание [56, 57].

Применение радиочастотной аблации при аденомиозе

Известно, что RFA представляет собой перспективный органосохраняющий метод лечения аденомиоза, позволяющий избирательно разрушать узловую форму аденомиоза без необходимости обширной хирургической резекции. Предварительные данные свидетельствуют о высокой клинической перспективности применения RFA при аденомиозе. Систематический обзор I. Dedes и соавт. (2023), включивший 7 исследований (396 пациенток), показал, что лечение приводило к выраженному уменьшению боли и симптомов. В анализ включены пациентки с клинически выраженным, преимущественно узловым аденомиозом, с настойчивым желанием реализовать репродуктивную функцию и отсутствием эффекта от консервативного лечения. В среднем показатели менструальной боли (по 10-балльной шкале) снизились примерно на 63% от исходного уровня к 12 мес после RFA (с тяжелого уровня 7,7/10 до 2,7/10). Аналогично в подгруппе исследований, в которой оценивались индексы выраженности симптомов, отмечено улучшение примерно на 59% через год после RFA [52]. Полученные данные отражают выраженный клинический эффект, проявляющийся в достоверном снижением интенсивности дисменореи и тазовой боли после проведения RFA.

У пациенток с аденомиозом также отмечалось значительное уменьшение выраженности аномальных маточных кровотечений. В серии наблюдений A.K. Stepniewska и соавт. (2022) у 52% пациенток имелись аномальные маточные кровотечения до RFA; после лечения у большинства (69%) этих женщин отмечено восстановление регулярного менструального ритма и улучшение гематологических показателей. В этом исследовании также показано, что RFA может существенно облегчить и другие симптомы аденомиоза: при среднем сроке наблюдения около 4,5 года пациентки сообщали о стойком снижении хронической тазовой боли, диспареунии и дисхезии; все показатели были значительно лучше по сравнению с исходным уровнем [58].

Полученные результаты свидетельствуют о стойкой клинической ремиссии, что находит отражение и в объективных изменениях. Так, данные лучевого контроля подтверждают значительное уменьшение объема поражений: обработанные очаги аденомиоза сокращались в среднем примерно на 60% в течение 12 мес, что, вероятно, связано с регрессом симптомов заболевания. Эти данные основаны на результатах лучевого контроля (МРТ и УЗИ), представленных в первичных исследованиях, включенных в систематический обзор и метаанализ K. Nirgianakis и соавт. (2021), где регресс очагов аденомиоза оценивался по динамике их объема и коррелировал с выраженностью клинических симптомов [59].

Важным направлением применения RFA является возможность сохранения матки у пациенток с аденомиозом, ранее рассматривавшихся в качестве кандидатов на гистерэктомию. В проспективном исследовании A.K. Stepniewska и соавт. (2022), включавшем 60 пациенток с аденомиозом, выполнение RFA позволило избежать удаления матки в большинстве наблюдений. У 3% пациенток возникла необходимость в выполнении гистерэктомии в течение почти пятилетнего периода наблюдения [52].

Данные результаты соответствуют результатам исследования S. Yu и соавт. (2022), в котором отмечено, что общая частота гистерэктомий составляла около 10—11% через 12 мес после RFA (с вариациями в разных исследованиях и более высокими показателями при длительном наблюдении). Таким образом, примерно 90% пациенток смогли избежать гистерэктомии в течение первого года после аблации, что может свидетельствовать о высокой эффективности метода в качестве органосохраняющей альтернативы радикальному хирургическому лечению [60].

Следует отметить, что большинство опубликованных исследований по теме RFA посвящено очаговой форме аденомиоза. Этот вариант заболевания, характеризующийся локализованным поражением миометрия, позволяет более полноценно и прицельно воздействовать на патологическую ткань, обеспечивая выраженный клинический эффект. В то же время при диффузной форме аденомиоза эффективность RFA может быть менее выраженной, что нередко обусловливает необходимость повторных сеансов аблации или сочетанного применения с другими методами лечения. Несмотря на это, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что RFA является эффективной и инновационной методикой для лечения аденомиоза. Обеспечивая выраженное снижение болевого синдрома и эффективный контроль аномальных маточных кровотечений, данный минимально инвазивный метод расширяет возможности лечения пациенток при наличии противопоказаний, отсутствии эффекта от ранее проведенного лечения, наличии нереализованной репродуктивной функции, а также пациенток с желанием дальнейшей реализации репродуктивной функции и отсутствием показаний к радикальной хирургии [58].

Фертильность и репродуктивные исходы после применения радиочастотной аблации

Применение RFA не предусматривает иссечения значительных объемов миометрия и тем самым сохраняет анатомическую и функциональную целостность органа. В связи с этим влияние RFA на фертильность и акушерские исходы приобретает особую клиническую значимость.

В одном из крупных серийных исследований у 29 женщин после RFA аденомиоза наступило в общей сложности 39 беременностей, завершившихся 24 живорождениями. Общая частота наступления клинической беременности составила приблизительно 36%, а у активно планирующих зачатие — около 50%. Частота живорождений составила около 67%. Несмотря на определенное число самопроизвольных абортов, что характерно для пациенток с аденомиозом и ассоциированным бесплодием, случаев разрыва матки не было, а большинство новорожденных родились здоровыми [61]. Эти данные позволяют заключить, что беременность после RFA является возможной, а тепловое воздействие на миометрий не приводит к утрате его функциональной способности к гестационному ремоделированию. Более того, отсутствие необходимости выполнения разреза на всю толщину стенки матки и наложения швов, как при миомэктомии, может потенциально снижать риск разрыва рубца при последующих беременностях. Следует отметить, что, несмотря на клинические данные о сохранении репродуктивной функции, гистологическая верификация состояния миометрия после RFA не проводилась, что ограничивает интерпретацию структурных последствий теплового воздействия [62, 63].

Тем не менее доказательная база в отношении репродуктивных исходов после RFA остается ограниченной. Во многих исследованиях женщины, заинтересованные в сохранении фертильности, изначально исключались из участия, что обусловило дефицит данных по сравнению с другими клиническими параметрами. Как подчеркивают I. Chen и соавт. (2025), значительная часть пациенток, включенных в исследование, не планировали беременность, что затрудняет формулирование окончательных выводов. Кроме того, нет убедительных данных о долгосрочном влиянии RFA на репродуктивный прогноз, включая вопросы рецептивности эндометрия и возможного влияния минимальных рубцовых изменений на имплантацию и плацентарные осложнения [21].

Совокупность имеющихся данных указывает на то, что RFA может рассматриваться как органосохраняющее хирургическое вмешательство с сохранением потенциала к последующей беременности. Метод обеспечивает лечение миомы и аденомиоза при сохранении матки и без формирования крупных рубцов, а начальные результаты демонстрируют возможность наступления и успешного завершения беременности. Необходим тщательный отбор пациенток, поскольку такие факторы, как объем миоматозных узлов, распространенный характер аденомиоза или наличие сопутствующих причин бесплодия, могут определять эффективность и безопасность вмешательства. В то же время дальнейшие проспективные исследования должны быть направлены на уточнение профиля безопасности RFA в отношении беременности и родов. Как отмечают R. Niddam и соавт. (2025), до накопления достаточного объема данных о долгосрочных репродуктивных и акушерских исходах RFA не может рассматриваться в качестве метода выбора у молодых женщин, планирующих беременность. Тем не менее в настоящее время данный метод представляется многообещающим направлением расширения спектра органосохраняющих вмешательств в оперативной гинекологии [15].

Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU)

Технические особенности

Известно, что HIFU представляет собой неинвазивную технологию, при которой сфокусированная акустическая энергия используется для создания локализованного термического эффекта в патологических образованиях. За последние два десятилетия метод утвердился как перспективная альтернатива хирургическому лечению миомы матки и аденомиоза, показав высокую клиническую эффективность и благоприятный профиль безопасности. Принцип действия HIFU основан на способности ультразвуковых волн проникать через мягкие ткани и концентрировать энергию в заданной фокальной зоне, где температура поднимается выше 60°C, что приводит к коагуляционному некрозу целевой области без повреждения окружающих структур [63].

Процедура HIFU осуществляется под визуальным контролем в режиме реального времени, что обеспечивает высокую точность и безопасность вмешательства. В клинической практике применяются два основных метода наведения — ультразвуковой и магнитно-резонансный, позволяющие визуализировать целевой очаг, контролировать распространение тепла и оценивать полноту аблации. Такая интеграция визуализации и энергетического воздействия обеспечивает минимизацию повреждения окружающих тканей и исключает необходимость хирургического доступа [14].

Действуя как прецизионный неинвазивный инструмент, HIFU обеспечивает локальное разрушение клеток с минимальным коллатеральным повреждением, позволяя избегать формирования рубцовых изменений и спаечного процесса, характерных для традиционных хирургических вмешательств.

В 2019 г. Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи Великобритании (NICE) рекомендовал HIFU как допустимый метод лечения миомы матки и аденомиоза в клинической практике, тем самым подтвердив его соответствие современным стандартам доказательной медицины и повысив уровень международного признания технологии [44].

Клиническая эффективность высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука при миоме матки

Обширные клинические данные свидетельствуют о том, что HIFU является эффективным методом лечения миомы матки. В ретроспективном когортном исследовании Z. Su и соавт. (2025) проанализированы клинические исходы применения HIFU у пациенток с миомой матки и аденомиозом, пролеченных в одном центре в период с марта 2020 г. по октябрь 2023 г. В исследование включены 435 женщин с миомой матки и 78 пациенток с аденомиозом, которым выполнена неинвазивная HIFU-аблация под ультразвуковым контролем. Основной целью работы было оценить эффективность и безопасность метода по динамике клинических симптомов и уменьшению объема очагов на протяжении 1 мес, 3 мес и 6 мес наблюдения. Авторы сообщили о высоких показателях успешности лечения — 94,7% в группе миомы и 96,1% в группе аденомиоза. Уже на ранних этапах после вмешательства отмечалось снижение интенсивности симптомов, включая болевой синдром и менструальные нарушения, а также значительное уменьшение объема патологических образований (p<0,05). В течение наблюдения серьезных осложнений не было, что подтвердило высокий профиль безопасности HIFU. Z. Su и соавт. пришли к выводу, что HIFU является эффективным и безопасным неинвазивным методом лечения миомы матки и аденомиоза, обеспечивающим значимое клиническое улучшение и сокращение объема поражений при минимальном риске неблагоприятных событий [45]. Однако, несмотря на убедительные результаты, исследование Z. Su и соавт. (2025) имеет ряд методологических ограничений, включая ретроспективный дизайн, отсутствие группы сравнения и короткий период наблюдения, что не позволяет окончательно оценить долгосрочную эффективность и влияние HIFU на репродуктивные исходы.

После проведения HIFU наблюдаются выраженное сокращение объема миоматозных узлов и облегчение симптомов. Например, показано, что применение HIFU с ультразвуковой навигацией способно уменьшить размер миом примерно на 50—60% в течение 3—6 мес с последующим снижением объема почти до 75% через 12 мес [14]. Соответственно, пациентки отмечают значительное уменьшение симптомов, связанных с миомой (таких как аномальное маточное кровотечение, ощущение давления в малом тазу), а также повышение показателей качества жизни, включая физическое и эмоциональное благополучие, по результатам стандартизированных опросников QoL (Quality of Life) уже через несколько месяцев после процедуры [64]. В рамках одной процедуры возможно проведение аблации нескольких миоматозных узлов, при этом клинические исследования показали существенное снижение выраженности симптомов и уменьшение объема матки даже у пациенток с множественной миомой матки [65]. Наблюдения свидетельствуют о сохранении клинического эффекта HIFU в течение длительного периода после вмешательства. В когортных исследованиях, включавших пациенток с рецидивирующими миомами после ранее выполненной миомэктомии, применение HIFU ассоциировалось с устойчивым снижением выраженности симптомов. При этом достигнутые результаты были сопоставимы с исходами повторной хирургической миомэктомии, но сопровождались значительно меньшей частотой интраоперационных и послеоперационных осложнений [41].

Достижение после проведения HIFU высокого показателя NPV миомы по данным МРТ, являющегося маркером полноты аблации, статистически значимо коррелирует с повышением долгосрочной клинической эффективности лечения и снижением вероятности рецидива заболевания. Важным вкладом в объективизацию результатов применения HIFU стало мультицентровое исследование X. Gong и соавт. (2022), в котором проведена оценка влияния опыта врача на достижение оптимального NPV при аблации миомы матки. В исследование включены 1352 пациентки, которым выполнялась УЗ-направленная аблация миомы с последующим МРТ-контролем. Авторы показали, что показатель NPV ≥70% коррелировал с выраженным клиническим улучшением и снижением вероятности рецидива заболевания в долгосрочном периоде. При этом уровень NPV напрямую зависел от опыта оператора: врачи с более чем 200 выполненными процедурами достигали целевого NPV чаще, чем начинающие специалисты (p<0,001). Средний объем некротизированной ткани составлял около 80% от исходного размера узла, что сопровождалось клинически значимым уменьшением симптомов, включая дисменорею и тазовую боль. Частота осложнений в исследовании была крайне низкой (менее 0,1%), они ограничивались жалобами без показаний к дополнительному лечению [66]. Эти данные подчеркивают значение стандартизации обучения и опыта оператора как ключевых факторов эффективности HIFU-аблации. Сделан вывод, что достижение высокого NPV является надежным прогностическим маркером успешного клинического исхода и может рассматриваться как основной критерий качества проведения процедуры [66—68].

Критически важно учитывать, что эффективность HIFU в значительной степени определяется морфологическими и сосудистыми характеристиками миоматозных узлов. Согласно данным систематического обзора (2021), узлы больших размеров или с выраженной васкуляризацией характеризуются менее выраженным ответом на термоаблацию, что, по-видимому, обусловлено эффектом теплового рассеивания и невозможностью достижения полноценного коагуляционного некроза во всей зоне поражения. Тем не менее при тщательном предоперационном отборе пациенток и оптимальном планировании параметров воздействия HIFU обеспечивает клиническую эффективность, сопоставимую с результатами более инвазивных хирургических вмешательств [68].

Применение высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука при аденомиозе

С помощью HIFU можно эффективно снижать объем очагов аденомиоза, приводить к уменьшению выраженности симптомов, включая дисменорею и аномальное маточное кровотечение, а также улучшать показатели качества жизни пациенток. В одноцентровом исследовании X. Li и соавт. с включением 485 пациенток с аденомиозом, получавших лечение методом HIFU, показано, что количество баллов по шкале выраженности дисменореи и аномального маточного кровотечения статистически значимо снижалось на каждом этапе последующего наблюдения. Оценка клинических исходов проводилась с использованием визуальной аналоговой шкалы (Visual Analogue Scale — VAS) для определения выраженности дисменореи и шкалы оценки менструальной кровопотери (Pictorial Blood Loss Assessment Chart — PBAC), что позволило объективизировать динамику симптомов после лечения. В некоторых подгруппах проводилась оценка качества жизни (QoL) на основании субъективных самоотчетов пациенток при последующих визитах (через 6 мес, 12 мес и 24 мес) [69].

Результаты метаанализа, выполненного A.L.S. Marques и соавт., подтвердили ранее полученные данные, показав снижение выраженности дисменореи уже через 3 мес после лечения, статистически значимое улучшение показателей качества жизни через 6 мес и выраженное уменьшение объема матки к 12-му месяцу наблюдения. Эти результаты свидетельствуют о стойком и клинически значимом эффекте HIFU у пациенток с аденомиозом [70].

Кроме того, применение HIFU продемонстрировало благоприятный профиль безопасности при лечении диффузных форм аденомиоза. Ключевым фактором, определяющим безопасность вмешательства, является точный контроль границ термического воздействия и объема аблации. В ретроспективном когортном исследовании Y. Feng и соавт. (2017), включавшем 260 пациенток с диффузным аденомиозом и 157 пациенток с очаговым аденомиозом, показано, что при строгом соблюдении протоколов визуализации и ограничении объема аблации частота осложнений остается минимальной. Эти данные подтверждают, что HIFU можно безопасно применять даже при диффузных формах заболевания при условии надлежащего интраоперационного контроля и точного планирования зоны воздействия [71].

Магнитно-резонансные характеристики аденомиоза могут служить важными предикторами эффективности лечения с использованием HIFU. Тип контрастного усиления очага на T1-взвешенных изображениях является значимым прогностическим фактором исхода лечения, определяя степень реакции ткани на тепловое воздействие и полноту коагуляционного некроза. Из параметров, влияющих на успешность аблации, выделяют объем очага аденомиоза, количество гиперинтенсивных включений на T2-взвешенных изображениях, распространенность поражения, толщину передней брюшной стенки и расстояние от кожи до патологического очага. Кроме того, установлено, что гипоинтенсивные очаги на T2-взвешенных изображениях ассоциируются с более высокой вероятностью успешной аблации и могут рассматриваться как надежный предиктивный маркер эффективности HIFU [72].

Данные о репродуктивных исходах после применения HIFU при аденомиозе пока остаются ограниченными, однако доступные результаты демонстрируют обнадеживающие тенденции в отношении восстановления фертильности и успешного течения беременности. В ретроспективном исследовании J. Wei и соавт. (2023) сообщается, что 50 (38,7%) из 129 пациенток с аденомиозом забеременели в среднем через 26 мес после лечения. Эти результаты указывают на сохранность репродуктивного потенциала после HIFU и подтверждают возможность успешного наступления беременности без существенного увеличения частоты акушерских осложнений. Пациентки с локализацией очагов в задней стенке матки имели более высокие показатели наступления беременности по сравнению с теми, у кого поражение располагалось в области дна матки. Диагноз аденомиоза в исследовании устанавливали на основании клинических проявлений (дисменореи, хронической тазовой боли, аномальных маточных кровотечений и бесплодия) в сочетании с характерными признаками по данным МРТ и трансвагинального УЗИ. Визуализационные критерии включали утолщение переходной зоны (junctional zone), гетерогенную структуру миометрия и наличие мелких кистозных включений. Показаниями к проведению HIFU являлись выраженные симптомы аденомиоза, подтвержденные данными визуализации, отсутствие эффекта от медикаментозного лечения и желание реализовать репродуктивную функцию [73].

В сравнительном исследовании Z. Huang и соавт. (2020), включавшем 93 женщины с аденомиозом и бесплодием, показано, что частота наступления беременности после лечения с применением HIFU оказалась выше по сравнению с лапароскопической аденомиомэктомией — 52% по сравнению с 30,2% (p=0,034) [10].

Микроволновая аблация (MWA)

Технические принципы

Доказано, что MWA представляет собой минимально инвазивную термоаблационную технологию, развившуюся наряду с другими органосохраняющими методами лечения, такими как эмболизация маточных артерий, HIFU и RFA. В ходе процедуры тонкая микроволновая антенна под ультразвуковым контролем вводится непосредственно в патологический очаг для доставки электромагнитных волн с частотой, как правило, 2,45 ГГц. Колебания молекул воды, индуцированные микроволновым излучением, вызывают фрикционный нагрев тканей, приводящий к локальному повышению температуры и развитию коагуляционного некроза in situ. Визуализация в режиме реального времени позволяет точно позиционировать антенну посредством трансабдоминального чрескожного либо трансвагинального доступа с выбором наиболее безопасного и минимально травматичного пути к зоне аблации. По сравнению с традиционной RFA микроволновая энергия обеспечивает формирование более обширной и однородной зоны термического воздействия за более короткое время, что связано с меньшей зависимостью от тканевого импеданса и менее выраженным эффектом «теплового стока», обусловленным кровотоком. Это позволяет эффективно воздействовать на множественные или крупные очаги в рамках одной процедуры. Показано, что применение MWA приводит к выраженному уменьшению объема поражений (в среднем на 80—90% через один год) и значительному регрессу клинических симптомов у пролеченных пациенток. Поскольку методика не связана с необходимостью хирургических разрезов, за исключением пункционного доступа, она характеризуется быстрым послеоперационным восстановлением и сокращением сроков госпитализации. Благодаря этим преимуществам — минимальной инвазивности, короткому реабилитационному периоду — MWA получает все более широкое признание клиницистов и пациенток как эффективный органосохраняющий метод лечения миомы матки и аденомиоза [74].

С технической точки зрения контроль параметров подачи энергии и мониторинг зоны аблации имеют ключевое значение для обеспечения безопасности и эффективности MWA. Процедура, как правило, проводится под внутривенной седацией или общей анестезией с использованием непрерывного ультразвукового наведения, что позволяет визуализировать процесс аблации в режиме реального времени. Антенну вводят в область поражения миомы или аденомиоза и активируют при мощности 50—100 Вт в зависимости от размеров и локализации очага. Аблация прекращается в момент, когда на ультразвуковом изображении формируется гиперэхогенная зона микропузырьков, соответствующая зоне коагуляционного некроза и полностью охватывающая целевой участок. В случаях лечения крупных миоматозных узлов допускается репозиционирование антенны или выполнение последовательных воздействий в рамках одной процедуры для полного охвата патологической ткани [75].

Микроволновая аблация при миоме матки

Сообщается, что MWA представляет собой органосохраняющий метод лечения, направленный на снижение выраженности клинических симптомов за счет уменьшения объема миоматозных узлов, а не их хирургического удаления [76].

Систематический обзор и метаанализ L. Liu и соавт. (2021), включивший 10 исследований (n=671), показал, что направленная с помощью ультразвуковой навигации MWA обеспечивала снижение выраженности симптомов, связанных с миомой матки, на 66%, улучшение показателей качества жизни на 72%, а также среднее уменьшение объема миоматозных узлов на 85% по данным визуализационных методов. Во всех включенных исследованиях не зарегистрированы серьезные осложнения, тогда как у 21% пациенток наблюдалась умеренная боль внизу живота [77].

Результаты проспективного исследования G. Jonsdottir и соавт. (2025) подтвердили высокую клиническую эффективность MWA при лечении симптомных миом матки. В исследование включили 113 женщин, которым выполняли УЗ-направленную чрезкожную или трансвагинальную MWA под седацией. Через 6 мес после вмешательства выраженность симптомов снизилась на 37%, а показатели качества жизни по опроснику Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life (UFS-QoL) улучшились на 74% (p<0,001). Объем менструальной кровопотери уменьшился на 38%, а среднее сокращение объема миоматозных узлов составило 64%. Наиболее выраженный ответ отмечен при субмукозном типе миомы матки (до 82% уменьшения объема). Большинство пациенток отметили полное исчезновение обильных менструаций и симптомов давления; 97% выписаны в день процедуры. Серьезные осложнения наблюдались крайне редко (0,8%), уровень удовлетворенности лечением был высоким, а повторные хирургические вмешательства потребовались только в 4% случаев.

Совокупность клинических данных подтверждает, что MWA является эффективным и безопасным методом лечения миомы матки, обеспечивающим уменьшение выраженности симптомов и объема узлов при минимальной инвазивности и коротком восстановительном периоде. По показателям клинического улучшения и повышению качества жизни результаты MWA сопоставимы с другими малоинвазивными технологиями, включая RFA, и приближаются к исходам традиционных хирургических вмешательств при существенно меньших периоперационных рисках [74].

Следует отметить, что наличие даже минимального онкологического риска является строгим противопоказанием к применению аблационных методов. В отличие от хирургического вмешательства при RFA и MWA невозможно получить образец ткани для гистологического анализа. Поэтому перед выбором органосохраняющей стратегии необходимо тщательно интерпретировать визуализационные данные (в том числе по критериям MUSA), учитывать клинический анамнез и исключать подозрение на саркому. Применение данных технологий противопоказано при онкоподозрении, активной дисплазии, раке эндометрия или беременности. Соблюдение этих ограничений обеспечивает безопасность и эффективность использования энергетических методов исключительно в рамках доброкачественной патологии [78].

Микроволновая аблация при аденомиозе

Гистерэктомия традиционно рассматривается как радикальный и наиболее распространенный метод лечения аденомиоза. Однако данный подход ограничен при ведении пациенток, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции. В последние годы УЗ-направляемая MWA рассматривается как перспективная минимально инвазивная органосохраняющая альтернатива, особенно у пациенток с сохраненным репродуктивным потенциалом [61].

В то же время как метод термического воздействия MWA сопряжена с риском коллатерального теплового повреждения соседних структур, прежде всего кишечных петель. Этот риск особенно возрастает при диффузных формах аденомиоза, когда чрезмерная глубина или объем воздействия могут приводить к повреждению эндометрия, послеоперационным инфекционно-воспалительным осложнениям органов малого таза или внутриматочным синехиям. Кроме того, выполнение процедуры представляет определенные технические сложности, связанные с анатомической близостью и подвижностью прилежащих органов, что означает необходимость высокой точности визуализации и опыта оператора [79—81].

Клинические результаты применения MWA при аденомиозе остаются обнадеживающими, несмотря на определенную вариабельность. В ретроспективном исследовании H.L. Zhang и соавт. (2023) пролечены 36 женщин с симптомным аденомиозом задней стенки матки с использованием MWA под ультразвуковым навигационным контролем в сочетании с техникой лапароскопической утеропексии при ретрофлексии матки. Через 6—12 мес наблюдения снижение выраженности симптомов дисменореи отмечено у 81% пациенток, а примерно у 70% — полное прекращение меноррагии; средний NPV в обработанных участках составил около 90%. Частота рецидива симптомов через год наблюдения была относительно низкой (11,1%). Серьезных интраоперационных и послеоперационных осложнений, включая кровотечение, повреждение соседних органов и инфекционно-воспалительные реакции, не было; наблюдавшиеся легкие побочные эффекты — спастическая боль после процедуры, кратковременная субфебрильная температура, тошнота — носили транзиторный характер и эффективно купировались (частота 19—56%) [82].

В ретроспективном исследовании S. Guan и соавт. (2024) проанализированы результаты лечения 38 женщин с симптомным аденомиозом, подвергшихся процедуре MWA, а также факторы, влияющие на длительность клинического эффекта. Клиническое улучшение наблюдалось у всех пациенток: полное исчезновение симптомов зарегистрировано у 82%, частичное — у 18%, что соответствует 100% первоначальной эффективности терапии. Тем не менее у 21% пациенток через 15 мес (медиана) отмечено возобновление симптомов. По результатам многофакторного анализа, повышенный риск рецидива ассоциирован с сохраненными репродуктивными планами (что требовало щадящих параметров аблации для предотвращения повреждения эндометрия), отсутствием использования искусственного асцита в ходе процедуры и низкой плотностью подведенной энергии на единицу объема очага (Energy per Volume — EPV). Наиболее значимым предиктором неблагоприятного исхода оказалась недостаточная энергетическая экспозиция: у пациенток без введения защитной жидкости для смещения кишечных петель регистрировались меньшее депонирование энергии и более высокая частота рецидивов. Авторы определили пороговое значение EPV около 524 Дж/см³, при меньших значениях вероятность возврата симптомов существенно возрастала [83].

Эти результаты подчеркивают важность оптимизации техники выполнения процедуры (адекватного подбора энергетических параметров и применения мер защиты органов) для достижения устойчивого клинического эффекта при аденомиозе. Лечение аденомиоза, особенно у молодых женщин с сохраненной фертильностью, представляет собой более сложную задачу, поскольку связано с необходимостью щадящего отношения к миометрию и эндометрию. Тем не менее данные указывают, что MWA обеспечивает значительное уменьшение болевого синдрома и менструальных кровотечений [83, 84].

Большинство пациенток отмечают выраженное улучшение качества жизни, происходит уменьшение размеров матки после процедуры, что позволяет достигать как минимум среднесрочного контроля симптомов без необходимости гистерэктомии. Имеются также сообщения о том, что проведение MWA при аденомиозе не приводит к снижению овариальной функции — важному аспекту для женщин, планирующих беременность. Долгосрочные репродуктивные исходы остаются предметом изучения, однако предварительные данные, включая сохранение уровня антимюллерова гормона в ряде серий наблюдений, позволяют предположить, что овариальный резерв не подвергается значимому повреждению вследствие локализованного термического воздействия на матку [85].

Аденомиоз представляет значительную сложность для применения термоаблационных методов вследствие диффузного характера поражения миометрия, что затрудняет достижение полной деструкции патологической ткани [1].

При диффузных формах заболевания эффективность MWA может быть ограниченой, она может сопровождаться выраженными морфологическими изменениями.

В исследовании H.L. Zhang и соавт. отмечено, что оптимизация технических аспектов MWA, включая корректный подбор энергетических параметров и применение защитных мер для профилактики термического воздействия на соседние органы, имеет решающее значение для достижения стабильного терапевтического эффекта при аденомиозе. У пациенток репродуктивного возраста при выполнении данного вмешательства требуется максимально щадящий подход с сохранением анатомической и функциональной целостности миометрия и эндометрия. Накопленные клинические данные подтверждают, что MWA способствует выраженному снижению интенсивности болевого синдрома и менструальных кровотечений, улучшению качества жизни, а также уменьшению объема матки, обеспечивая эффективный контроль симптомов без необходимости выполнения гистерэктомии [82].

Морфологические аспекты применения хирургических энергий в гинекологии

Морфологические последствия применения тепловых энергетических технологий в гинекологии остаются предметом активного изучения, поскольку именно характер тканевых изменений определяет как эффективность деструкции патологических очагов, так и потенциальные риски для сохранения репродуктивной функции. Современные исследования показали сходные патоморфологические закономерности после применения RFA, MWA и HIFU, включающие развитие коагуляционного некроза, дегидратацию клеточных структур и формирование четкой демаркационной зоны между некротизированной и интактной тканью миометрия [86].

Морфологические изменения после RFA при аденомиозе характеризуются формированием зон коагуляционного некроза с последующим фиброзным ремоделированием и уплотнением ткани. В исследовании A.K. Stepniewska и соавт. (2022) проведено проспективное наблюдение пациенток с аденомиозом, подвергшихся органосохраняющему лечению методом RFA. Авторы описали последовательную морфологическую трансформацию обработанных участков, включающую коагуляционное повреждение клеточных структур, дегидратацию и постепенное замещение ткани фиброзной стромой. Эти процессы сопровождались клиническим улучшением и стойким регрессом симптомов в долгосрочном периоде наблюдения, что подтверждает связь морфологических изменений с терапевтическим эффектом. Полученные данные означают, что RFA обеспечивает локализованное и контролируемое тепловое воздействие, минимизируя повреждение окружающего миометрия и тем самым поддерживая принципы органосохраняющей хирургии [58].

Гистологические и морфофункциональные изменения после MWA изучены в меньшей степени, однако опубликованные в последние годы данные указывают на схожие паттерны тканевого повреждения с другими термоаблационными методами. В исследовании K. Nakayama и соавт. (2020) проведен гистологический анализ образцов эндометрия после микроволнового воздействия, который выявил признаки тубарной метаплазии, снижение экспрессии рецепторов к эстрогену и прогестерону, а также выраженные черты атрофического ремоделирования слизистой оболочки. Эти изменения отражают локальный ответ тканей на термическое воздействие и подтверждают направленный цитотоксический эффект микроволнового излучения, приводящий к коагуляционному некрозу и последующей репаративной перестройке ткани [87].

В экспериментальной работе G. Jonsdottir и соавт. (2025) исследованы физико-морфологические свойства тканей миомы при MWA. Авторы показали, что физико-морфологические параметры тканей в ходе MWA динамически меняются. При увеличении времени облучения и поступлении энергии в ткань узла происходят дегидратация, денатурация белков и уплотнение матрикса. Эти процессы приводят к снижению диэлектрической проницаемости и проводимости тканей, что ограничивает дальнейшее распространение микроволновой волны и формирует границу некроза. Именно такое явление самоограничения может служить ключевым фактором контроля размера аблации и предотвращения термических повреждений окружающих структур. Связывание данных о динамике изменений диэлектрической чувствительности с гистологическим анализом позволит в будущем разрабатывать адаптивные алгоритмы аблации, в которых параметры мощности и длительности будут подстраиваться под текущее состояние ткани [74].

Изменения в тканях миомы и аденомиоза, индуцированные HIFU, обладают выраженными и воспроизводимыми морфологическими особенностями. В исследовании A. Viitala и соавт. (2023) проведен комплексный анализ гистологических образцов, полученных после МР-наведенного HIFU-воздействия у пациенток, которым впоследствии выполнялось хирургическое удаление миоматозных узлов. Для морфологического и иммуногистохимического исследования проведен гистологический анализ с применением стандартных окрашиваний (гематоксилином и эозином, по Masson, по Herovici) и иммуногистохимического профилирования (CD31, Ki-67, матриксная металлопротеиназа 2-го типа). Выявлено формирование зон коагуляционного некроза, фиброзной трансформации и выраженного накопления коллагена, четко отграниченных от интактного миометрия. Кроме того, отмечались снижение экспрессии пролиферативных маркеров (Ki-67) и редукция сосудистой сети (CD31), что свидетельствует о стойком цитотоксическом и антиангиогенном эффекте HIFU.

Авторы предложили морфологическую модель объемного уменьшения миомы, отражающую последовательные стадии тканевой реакции: коагуляционный некроз, фиброзная перестройка, дегидратация и уплотнение узла. Эти результаты подтверждают, что HIFU вызывает строго локализованное термическое повреждение с минимальным вовлечением окружающих структур и может рассматриваться как безопасная органосохраняющая технология, обеспечивающая контролируемое и воспроизводимое морфологическое воздействие на ткань [86].

Сопоставимые данные представлены P. Zhang и соавт. (2024), которые показали, что воздействие HIFU не приводит к изменениям основных морфологических характеристик ткани миомы, включая содержание гладкомышечных клеток, коллагеновых волокон и сосудистых структур, а также не влияет на экспрессию рецепторов эстрогена и прогестерона. Это означает, что подтверждается сохранность гистоархитектоники интактного миометрия и высокая тканевая селективность метода, обеспечивающего минимальное повреждение окружающих структур [88].

Важный вклад в понимание морфологических факторов, влияющих на эффективность HIFU, внесло исследование L. Jiang и соавт. (2022). В ретроспективном когортном анализе с применением метода сопоставления по склонности (propensity score matching) включены 339 пациенток с гиперинтенсивными на T2-взвешенных МРТ миомами, из которых 56 получали терапию аналогом гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) до проведения УЗ-направленной процедуры HIFU. Авторы показали, что предварительное назначение аналога ГнРГ способствует увеличению NPV у пациенток с высокоинтенсивными миомами (в среднем 87,4% по сравнению с 72,9%; p=0,002), что отражает более полное термическое воздействие. Этот эффект объясняется индуцированными аГнРГ морфологическими и сосудистыми изменениями — снижением степени васкуляризации и уменьшением тканевой гидратации, что способствует более равномерному распределению тепла и формированию коагуляционного некроза. Отмеченные различия между подтипами гиперинтенсивных миом подчеркивают необходимость учета тканевых и морфологических характеристик при планировании HIFU [89].

Сравнительный анализ современных морфологических данных позволяет выделить ряд закономерностей, определяющих универсальные механизмы тканевого ответа на термоаблационные методы. Независимо от применяемой технологии (RFA, MWA или HIFU), все методы индуцируют формирование зоны коагуляционного некроза с четко выраженной границей между пораженной и интактной тканью, сопровождающееся последующим фиброзным ремоделированием. При этом в участках, расположенных за пределами зоны воздействия, сохраняются нормальная структура и функциональные характеристики миометрия и эндометрия, что имеет принципиальное значение для поддержания фертильности и минимизации риска осложнений [86, 90].

Заключение

Собственный сорокалетний опыт (1986—2026 гг.) показывает, что эффективность реконструктивной и органосохраняющей хирургии матки при аденомиозе, миоме матки и сочетанных формах патологии определяется не только радикальностью удаления патологических очагов, но в первую очередь точностью определения объема вмешательства и сохранением функциональной состоятельности остаточного миометрия. На всех этапах эволюции хирургических подходов — от ранних методов количественной оценки распространенности поражения до современных навигационно-поддерживаемых вмешательств — принцип прецизионности оставался ключевым условием достижения баланса между радикальностью хирургического вмешательства, безопасностью операции и сохранением репродуктивного потенциала пациентки. Интеграция искусственного интеллекта, трехмерного моделирования и интраоперационной навигации не подменяет клиническое мышление хирурга, а представляет собой его технологическое продолжение, позволяющее объективизировать границы патологического процесса, оптимизировать объем резекции и повысить качество реконструктивно-пластического этапа с учетом функциональных характеристик остаточного миометрия и эндометрия. Таким образом, применение искусственного интеллекта в репродуктивной хирургии следует рассматривать как закономерный этап развития реконструктивной хирургии матки, основанный на многолетнем клинико-морфологическом опыте и направленный на реализацию репродуктивных планов пациенток.

Современная реконструктивно-пластическая хирургия доброкачественных заболеваний матки стремительно развивается за счет интеграции технологий искусственного интеллекта и энергохирургических методов. Применение искусственного интеллекта в диагностике миомы матки и аденомиоза повышает качество визуализации и интраоперационной навигации, в то время как высокоточные методы термоаблации (радиочастотная аблация, микроволновая аблация, фокусированный ультразвук высокой интенсивности) обеспечивают эффективное и органосохраняющее лечение. Их сочетание позволяет персонализировать тактику, минимизировать травматизацию интактного миометрия и улучшить хирургические и репродуктивные исходы. Представленные данные подтверждают перспективность комплексного подхода к диагностике и лечению доброкачественных заболеваний матки с применением искусственного интеллекта и необходимость дальнейших исследований по его широкому внедрению в клиническую практику.

Искусственный интеллект в ультразвуковой диагностике все чаще рассматривается как инструмент клинической поддержки, направленный на повышение точности и воспроизводимости интерпретации изображений. Современные модели могут выполнять автоматическую локализацию потенциально патологических участков и предоставлять предварительное заключение, подлежащее последующей верификации врачом. По данным ряда исследований, внедрение таких систем способствует улучшению диагностических показателей у специалистов с ограниченным опытом, приближая их результаты к уровню экспертов, что особенно важно в условиях дефицита квалифицированных кадров и ресурсов [9, 37].

Алгоритмы искусственного интеллекта, включая радиомные методы и нейросетевые модели, показывают высокую эффективность в распознавании миомы и аденомиоза, обеспечивая чувствительность, сопоставимую с уровнем экспертов. Их применение позволяет повысить точность дифференциальной диагностики и своевременно исключить злокачественные новообразования, что имеет ключевое значение при планировании органосохраняющего хирургического вмешательства [37].

Энергохирургические вмешательства, такие как радиочастотная и микроволновая аблация, а также высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук, зарекомендовали себя в качестве эффективной альтернативы традиционным хирургическим методам при лечении доброкачественных заболеваний матки. Эти технологии обеспечивают стойкое уменьшение выраженности клинических симптомов — тазовой боли, кровотечений, анемии и способствуют значительному снижению объема патологических очагов при низком уровне интраоперационных и послеоперационных осложнений. Существенным преимуществом является сохранение анатомической и функциональной целостности матки, что обеспечивает реализацию репродуктивной функции. Согласно данным клинических наблюдений, большинство пациенток после лечения с использованием фокусированного ультразвука высокой интенсивности или микроволновой аблации успешно вынашивают беременность без увеличения частоты акушерских осложнений. Совокупное применение прецизионной визуализации, искусственного интеллекта и минимально инвазивной энергохирургии определяет современные тенденции в подходах к органосохраняющему лечению доброкачественной патологии матки [91].

Современные технологии термической аблации, использующие хирургические энергии, представляют собой ключевое направление развития органосохраняющей хирургии матки. Эти методы обеспечивают возможность селективного разрушения патологически измененных участков миометрия при сохранении анатомической целостности и функциональной активности органа, что соответствует современным принципам минимально инвазивной и репродуктивной хирургии. Их применение позволяет существенно снизить частоту осложнений, характерных для традиционных операций, включая интраоперационные кровотечения, спаечный процесс и последующие нарушения репродуктивной функции.

В последние годы в оперативной гинекологии прослеживается устойчивая тенденция к переходу от радикальных вмешательств к органосохраняющим и малотравматичным методам лечения. Особое значение этот подход приобретает при лечении доброкачественных заболеваний матки, включая миому и аденомиоз, которые чаще всего выявляются у женщин репродуктивного возраста, в том числе у пациенток с нереализованной репродуктивной функцией. В подобных клинических ситуациях ключевой задачей становится не только устранение патологического процесса, но и поддержание структурной и функциональной полноценности интактного миометрия и эндометрия, что обеспечивает реализацию процессов имплантации и гестации. Анализ клинических данных показывает, что радиочастотная аблация, микроволновая аблация и фокусированный ультразвук высокой интенсивности эффективны в отношении уменьшения объема миомы матки и аденомиоза, болевого синдрома и нормализации менструальной функции, включая устранение аномальных маточных кровотечений. При этом указанные методы характеризуются более благоприятным профилем безопасности: минимальной кровопотерей, низкой частотой осложнений и коротким периодом восстановления. Особое значение имеет сохранение структурной и функциональной целостности миометрия и эндометрия, что делает данные технологии перспективными для применения у женщин, планирующих беременность. Регистрируемые клинические наблюдения подтверждают возможность наступления и успешного вынашивания беременности после термоаблационных процедур без повышения риска акушерских осложнений, включая разрыв матки и плацентарные нарушения.

Несмотря на убедительные результаты, остаются вопросы для дальнейшего изучения. Необходимы многоцентровые рандомизированные исследования для оценки отдаленной эффективности и частоты рецидивов после различных видов термоаблации, а также влияния этих процедур на рецептивность эндометрия, овариальный резерв и исходы беременности. Перспективным направлением развития является совершенствование технологий визуализации и навигации, внедрение систем автоматического контроля параметров воздействия, использование радиомики и алгоритмов искусственного интеллекта для персонализации лечебных протоколов и прогнозирования эффективности.

Следует отметить, что, несмотря на высокую эффективность и безопасность, данные методы лишены возможности гистологической верификации, что остается одним из немногих, но принципиальных ограничений данного подхода.

Таким образом, хирургические энергии представляют собой новую парадигму в хирургическом лечении доброкачественных заболеваний матки — переход от традиционных инвазивных вмешательств к высокоточным, безопасным и органосберегающим технологиям, направленным на сохранение фертильности и улучшение качества жизни пациенток в целом.

Интеграция искусственного интеллекта, современных методов визуализации и малоинвазивных энергохирургических технологий формирует новую парадигму в диагностике и лечении доброкачественных заболеваний матки. Комплексный подход, основанный на анализе данных ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии с использованием искусственного интеллекта, а также на прецизионном воздействии термической энергии, обеспечивает как высокую диагностическую точность, так и органосохраняющий характер лечения. Это особенно важно для женщин репродуктивного возраста, поскольку позволяет минимизировать хирургическую травму, сохранить анатомическую целостность матки и повысить шансы на последующую реализацию репродуктивных планов. Ожидается, что в ближайшие годы подобные технологии найдут широкое клиническое применение, в частности за счет внедрения систем поддержки принятия решений и роботизированных платформ для навигационной аблации под контролем искусственного интеллекта [91].

Внедрение этих решений в комплексный подход к диагностике и лечению может значительно повысить эффективность оказания помощи женщинам с миомой матки и аденомиозом и качество жизни пациенток в целом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.