Введение

Оперативное лечение паховой грыжи является актуальной проблемой абдоминальной хирургии. Грыжи брюшной стенки наблюдаются у 4—5% населения, при этом грыжи паховой локализации встречаются не менее чем у 70% от общего числа грыженосителей [1—7]. Ежегодно в мире проводится до 20 млн паховых герниопластик [8, 9]. Распространенность паховых грыж увеличивается с возрастом [10, 11]. По данным 2017 г., совокупная распространенность паховых грыж у мужчин в возрасте от 25 до 34 лет — 5%; от 35 до 44 лет — 10%; от 45 до 54 лет — 18%; от 55 до 64 лет — 24%; от 65 до 74 лет — 31%; 75 лет и старше — 45%. Заболеваемость паховой грыжей у мужчин в 8 раз выше, чем у женщин, и 90% пациентов подвергаются пластике брюшной стенки по поводу паховой грыжи [12].

С конца XIX в. операция грыжесечения претерпела многочисленные усовершенствования с единственной целью — уменьшить частоту рецидива [13]. Рецидив грыжи после пластики местными тканями наблюдается от 5 до 20% больных [2, 6, 14]. Риск рецидива заболевания составляет 27% для мужчин и 3% для женщин [15].

I. Lichtenstein и соавт. (1989) указывают, что все модификации и хирургические техники герниорафии, начиная с выполненной более 100 лет назад Bassini, имели общий недостаток. Основным этиологическим фактором большинства неудачных операций при герниопластике является сшивание под натяжением структур, которые в норме не находятся в противостоянии. I. Lichtenstein ввел термин «герниопластика без натяжения» и указывал, что использование современного сетчатого протезирования позволяет производить пластику паховых грыж без нарушения нормальной анатомии и натяжения швов [16]. Результаты применения операции Лихтенштейна показали достаточно низкую частоту рецидивов от 0,7 до 2% [1, 6, 17, 18, 19].

С 90-х гг. прошлого века получает широкое распространение лапароскопическая герниопластика [20—22]. В англоязычной литературе широко используется аббревиатура TAPP (transabdominal preperitoneal) или трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика, целью которой является лапароскопическая установка в предбрюшинном пространстве полимерной сетки, которая закрывает миопектинеальное отверстие и препятствует формированию и выхождению паховой грыжи. В директивах Европейского общества герниологов (2009) указывается, что лапароскопическая герниопластика более предпочтительна, чем открытые методы, и связана с более ранней реабилитацией, сниженным риском развития инфекции и ранней выпиской из стационара [23].

В Российской Федерации, по данным главного хирурга академика РАН А.Ш. Ревищвили, в 2020 г. произведено 95 894 плановых операций по поводу паховых грыж, из них у 16 481 (17,19%) больного использована лапароскопическая техника [24].

Однако, несмотря на большое количество клинических исследований, проведенных в последние годы, по разным причинам не было достигнуто консенсуса относительно хирургической техники пластики паховых грыж. Одни авторы считают, что их собственные, предпочтительно открытые, методы имеют минимально возможный уровень рецидива и осложнений. Они склонны приписывать любые отрицательные результаты неправильным действиям хирурга, а не самой технике операции [25].

Сторонники лапароскопической паховой герниопластики заявляют ряд преимуществ перед открытыми вмешательствами, в частности, уменьшение послеоперационной боли, ранняя активизация и сокращение пребывания в стационаре, уменьшение частоты раневых осложнений и улучшенный косметический эффект [26, 27].

Кроме того, лапароскопическая технология эффективна при устранении рецидивных паховых грыж после ранее перенесенных открытых пластик, т. к. операция проходит вне зоны рубцовых тканей. И еще одно преимущество эндовидеохирургических вмешательств — это одномоментное устранение двусторонних паховых грыж без дополнительных разрезов и расширения кожного доступа [28].

Несмотря на опубликованные преимущества, лапароскопическая пластика паховой грыжи до настоящего времени не была однозначно принята всем хирургическим сообществом, в основном потому, что это требует дорогостоящей аппаратуры и инструментария, повышенных мануальных навыков и более длительного обучения, чем при выполнении открытых вмешательств.

Для выполнения лапароскопической герниопластики необходимы эндотрахеальный наркоз и наложение напряженного карбоксиперитонеума, что значительно повышает риск развития послеоперационных и тромбоэмболических осложнений, особенно у лиц старших возрастных групп с коморбидными сердечно-сосудистыми и дыхательными проблемами [1, 7].

Кроме того, лапароскопическая технология предрасполагает к возникновению висцеральных или сосудистых повреждений, спаечной кишечной непроходимости, которые практически не наблюдаются при открытом доступе [29]. Еще одним недостатком лапароскопического метода, по сообщениям некоторых авторов, является хроническая паховая боль в отдаленные сроки после операции [30].

Целью данного исследования было проведение обзора литературы по изучению ранних и поздних результатов после трансабдоминальной предбрюшинной лапароскопической пластики (TAPP) и паховой герниопластики по Лихтенштейну (ГЛ). Для этого был использован отбор и изучение научных публикаций с помощью онлайн-поисковых систем PubMed, Google, онлайн-библиотеки Springer Link, базы данных Cochrane Systematic Review. Проанализированы обзорные статьи, проспективные и ретроспективные исследования, в которых описывались или сравнивались различные стратегии лечения паховых грыж.

Показания и противопоказания к лапароскопической предбрюшинной герниопластике

Показаниями к лапароскопической TAPP-герниопластике в настоящее время считают наличие паховой грыжи (прямые и косые, канальные, канатиковые) с размерами грыжевых ворот не более 5—7 см, двухсторонние паховые грыжи таких же размеров, рецидив грыжи после открытой герниопластики [31]. Что касается больших пахово-мошоночных грыж, то, как показал практический опыт, лапароскопическая коррекция их сопряжена со значительными техническими трудностями и высокой вероятностью повреждения элементов семенного канатика при выделении грыжевого мешка. Поэтому при хирургическом лечении таких грыж предпочтение следует отдавать традиционной открытой технике. Однако встречаются публикации, в которых хирурги использовали лапароскопический предбрюшинный доступ и при гигантских паховых грыжах, но, как правило, данные сообщения носили характер немногочисленных или единичных наблюдений [32, 33].

Имеются публикации, в которых приводятся данные, что у 10—25% пациентов обнаруживается скрытая грыжа на контрлатеральной стороне [34]. В исследовании M. Bahram (2017) частота выявления скрытых контрлатеральных грыж во время TAPP составила 11,5% больных. Подход TAPP позволяет произвести диагностику и лечение грыжи контрлатеральной стороны во время одной и той же операции без необходимости производить дополнительные кожные разрезы, как выполняется при открытом доступе. Автор также подчеркивает еще одно преимущество TAPP, когда при наличии у пациента пупочной грыжи (7,3% больных) наложение пневмоперитонеума проводится через грыжевой пупочный дефект, а после завершения лапароскопии пластика пупочной грыжи проводится без дополнительного разреза с минимальным увеличением времени оперативного вмешательства [35].

Еще один немаловажный аспект использования лапароскопической технологии — это возможность выполнения симультанных TAPP и лапароскопической холецистэктомии при наличии сочетанных заболеваний. В литературе имеются публикации, в которых у больных с паховыми грыжами и желчнокаменной болезнью хирурги одномоментно выполняли герниопластику и удаление желчного пузыря, при этом авторы указывают, что комбинированная лапароскопическая пластика паховой грыжи и холецистэктомия является безопасной процедурой, не приводящей к увеличению вероятности инфекции сетчатого эксплантата. Кроме того, подчеркивается, что такая тактика имеет важное преимущество, заключающееся в снижении больничных расходов и повышении удовлетворенности пациентов [36—39].

Противопоказаниями к использованию TAPP являются возраст старше 80 лет, низкие функциональные показатели, обусловленные серьезными сопутствующими заболеваниями, при которых противопоказана общая анестезия, наличие в анамнезе лапаротомных операций на нижних отделах брюшной полости, в частности радикальной простатэктомии, хотя оговаривается, что последнее противопоказание носит относительный характер [7, 40, 41].

Особенности выполнения лапароскопической предбрюшинной герниопластики

Что касается методики TAPP, то она достаточно хорошо разработана и имеет много нюансов при использовании каждым конкретным автором. Однако можно выделить следующие ключевые моменты, которые следует соблюдать для успешного выполнения лапароскопической предбрюшинной герниопластики: 1) положение больного на спине с отведенными руками; 2) введение первого 10-миллиметрового троакара через поперечный разрез выше пупка; 3) использование техники Хассона для входа в брюшную полость при подозрении на внутрибрюшные спайки после предыдущей операции; 3) использование угловой (30°) оптики; 4) после наложения пневмоперитонеума перевод больного в положение Тренделенбурга с поднятием зоны операции под углом 10—20° для улучшения визуализации, особенно у тучных больных; 5) введение двух рабочих 5-миллиметровых троакаров на уровне пупка по обеим среднеключичным линиям; 6) широкая париетализация брюшинного мешка медиально до лобкового симфиза, латерально до середины поясничной мышцы; 7) имплантация сетки размером, не менее 10×15 см; 8) фиксация сетки клипсой к связке Купера, к прямой мышце живота и латеральнее эпигастральных сосудов, высоко над подвздошно-лобковым трактом; 9) закрытие брюшины непрерывным швом; 10) если грыжа двусторонняя — та же процедура выполняется на противоположной стороне с использованием второй сетки; 10) по завершении лапароскопического этапа операции и десуффляции ушивание апоневроза на месте оптического порта и наложение швов на кожу [27, 35, 42, 43].

Показатель конверсии на открытый доступ при TAPP

Причинами перехода на открытый доступ при выполнении TAPP чаще всего являлись трудности визуализации миопектинеального грыжевого отверстия из-за выраженного спаечного процесса, обусловленного предыдущими операциями, либо возникшие висцеральные или сосудистые повреждения при выделении грыжевого мешка, которые не удалось купировать эндохирургическим доступом. Показатель конверсии при лапароскопической предбрюшинной герниопластике варьирует в пределах 0,75—2,7%, при этом указывается, что частота перехода на открытый доступ во многом зависит от опыта хирурга и кривой обучения [29, 35, 44, 45, 46].

В период внедрения лапароскопической герниопластики опыт и навыки хирургов были ниже по сравнению с существующим опытом открытой герниопластики. По мере развития и усовершенствования эндовидеохирургической техники и лапароскопических инструментов, визуализация операционного поля значительно улучшилась, диссекция грыжевого мешка, остановка кровотечения и фиксация сетки стали проще и быстрее. Все эти факторы во многом помогли уменьшить время операции, количество серьезных интраоперационных осложнений и, соответственно, снизить показатель конверсии на открытый доступ при выполнении TAPP [29].

Сравнительные результаты лапароскопической предбрюшинной и открытой герниопластики по Лихтенштейну

A. Elwan и соавт. (2013) в своем исследовании указывают, что идеальный метод герниопластики должен быть простым в исполнении, легким в освоении, иметь низкий уровень осложнений и рецидива, вызывать минимальный дискомфорт у пациента в послеоперационном периоде и сопровождаться коротким периодом выздоровления [47].

На этапе разработки и внедрения TAPP отмечены определенные недостатки по сравнению с открытой пластикой, такие как более длительное время операции, возможность повреждения внутренних органов, сосудов, возникновения послеоперационной кишечной непроходимости, задержка перорального приема пищи, а также в определенном числе случаев необходимость перехода на открытый доступ. Все эти недостатки могут увеличить число послеоперационных осложнений [35].

Продолжительность операции

Один из главных аргументов в выборе методики герниопластики — лапароскопической или открытой — это продолжительность оперативного вмешательства. Данные литературы на этот счет дают противоречивые результаты.

Так, M. Bahram (2017) провел сравнительный анализ результатов лечения 300 больных с паховой грыжей, которые были разделены на две группы. 1-я группа включала 150 пациентов, находящихся под наблюдением после TAPP, а во 2-ю группу собраны 150 больных после ГЛ. Исследование показало, что время операции было значительно ниже при выполнении TAPP (50±18,98 мин), нежели при ГЛ (75±24,54 мин), независимо проводилась ли односторонняя или двусторонняя пластика паховой грыжи [35]. Этот результат подтверждается выводами других исследований, где также сообщается о более коротком времени операции при TAPP [27, 29, 30, 48, 49, 50]. С другой стороны, имеются сообщения, где приводятся данные, что оперативное время выполнения односторонней лапароскопической герниопластики было более длительным по сравнению с открытым вмешательством [47, 51—53].

Интенсивность послеоперационной боли

Представляет интерес исследование A. Ghani и соавт. (2012), в котором проведен сравнительный анализ интенсивности болевых ощущений после операций TAPP и ГЛ. 176 больных были разделены на две группы: группы A — 88 больных, которым выполнена TAPP (85 мужчин и 3 женщины, средний возраст — 38,64±9,04 года) и группа B — 88 пациентов, которым произведена ГЛ (84 мужчины и 4 женщины, средний возраст — 8,32±13,40 лет).

Послеоперационную боль измеряли с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и классифицировали как отсутствие боли или какого-либо дискомфорта (ВАШ 0), незначительная боль, периодический дискомфорт, не влияющий на качество жизни (ВАШ 1—3), умеренная боль или острая боль, снижающая качество жизни пациента, включая невозможность занятий спортом (ВАШ 4—7), сильная боль, изнуряющая пациента, нарушающая повседневную жизнь (ВАШ 8—10). Сроки наблюдения составили 1 и 6 мес после операции. Исследования показали, что через 1 мес после операции 57 (64,8%) больных, оперированных лапароскопически, не испытывали боли в зоне операции по сравнению с 30 (34,1%) пациентами, прооперированных ГЛ. Соотношение боли легкой и средней степени тяжести также было в пользу операции TAPP (9 и 0% против 26 и 9,1%). Сильная боль через 1 мес после лапароскопической герниопластики была в 4 раза реже, чем после открытой операции (2,3 и 9,1% соответственно). Аналогичная динамика отмечена и через полгода после операции. Сильная боль после лапароскопического вмешательства отмечена лишь у одного больного, что было более чем в 3 раза меньше, чем в группе открытых вмешательств (1 и 3,5% соответственно) [54].

Аналогичные результаты опубликованы в других исследованиях, в которых показатель паховой боли по ВАШ был существенно меньше при TAPP по сравнению с ГЛ [49, 55—57].

Послеоперационные осложнения

Частота послеоперационных осложнений — важный критерий качества оказания хирургической помощи. F. Muschalla и соавт. (2016) приводят анализ 1208 операций по поводу паховых грыж, выполненных у 952 больных, из которых 98,02 % были оперированы лапароскопически и у 1,98% операция была проведена открытым способом. В группе больных, оперированных лапароскопически, осложнения встретились у 2,8%, причем имелись 4 случая повреждения кишечника. У всех больных с таким повреждением был выраженный спаечный процесс, вследствие ранее перенесенных операций на органах брюшной полости [7].

D. Pironi и соавт. (2008) оперировали 584 пациента больных, из них 532 мужчины и 52 женщины в возрасте от 19 до 86 лет. У 332 (56,8%) проведена открытая пластика сеткой и у 252 (43,2%) — лапароскопическая TAPP-пластика брюшной стенки в области пахового канала. Интраоперационных осложнений не наблюдалось. Частота послеоперационных осложнений составила 4,5% в открытой группе пациентов и 3% в группе TAPP [52].

Следует отметить, что частота осложнений в приводимых анализах результатов использования лапароскопической технологии значительно разнится в зависимости от количества выполненных операций. Так, в исследовании, включающем 12 678 лапароскопических герниопластик, выполненных в специализированном центре, показатель послеоперационных осложнений составил 2,9% [27]. В то же время в другом исследовании при изучении результатов 384 аналогичных операций этот показатель составил 7,9% [26].

В проспективном рандомизированном исследовании B. Ielpo и соавт. (2018) сообщают о сравнительных результатах лапароскопической TAPP (61 больной) и открытой, по Лихтенштейну, герниопластики (73 больных) при двухсторонних паховых грыжах, выполненных в период с 2013 по 2015 г. Авторы отмечают статистически достоверное снижение случаев ранней послеоперационной боли, уменьшение частоты послеоперационных осложнений и раннюю активизацию больных после TAPP [58].

В других рандомизированных сравнительных исследованиях приведены сходные показатели послеоперационных осложнений после лапароскопической и открытой паховой герниопластики, однако авторы отмечают значительное снижение выраженности болевого синдрома и отсутствие необходимости назначения сильных обезболивающих препаратов после эндовидеохирургических вмешательств [59, 60].

Кровоизлияние, отек, возникновение сером паховой области или мошонки представляют собой серьезную проблему и встречаются у пациентов при больших пахово-мошоночных грыжах либо при операциях по поводу рецидивных паховых грыж. Однако авторы, которые использовали TAPP, отмечают, что вероятность их возникновения меньше по сравнению с открытыми вмешательствами, т. к. не было рассечения мягких тканей мошонки, а диссекция грыжевого мешка проводилась в предбрюшинном пространстве с небольшим количеством жировой ткани тупым способом или с минимальным использованием электрохирургических инструментов. И даже если серома или гематома образовывались, они рассасывались в забрюшинной клетчатке быстрее, что сокращало продолжительность и интенсивность послеоперационной боли и способствовало более раннему возвращению к нормальной деятельности [47, 59, 60—63].

Продолжительность пребывания в больнице и возвращения к трудовой деятельности

Значительное уменьшение операционной травмы за счет отсутствия больших разрезов, незначительный болевой синдром и, как следствие этого, ранняя активизация больных приводят к резкому сокращению стационарного пребывания пациентов после лапароскопической герниопластики, которая, как правило, у большинства авторов составляла 1—2 сут [27, 29, 30, 47, 48, 64].

Меньшая послеоперационная боль и отсутствие серьезных осложнений были зафиксированы у пациентов после TAPP, кроме того, возможность приема пищи через несколько часов после лапароскопической операции, позволяют выполнять TAPP в стационаре дневного пребывания [35].

Сокращение стационарного пребывания и ранняя реабилитация больных в домашних условиях после лапароскопической паховой герниопластики приводят и к более быстрому возвращению к трудовой деятельности. Так, при сравнительном анализе сроков временной нетрудоспособности после TAPP они варьировали от 9,8 до 14 дней, в то время как после ГЛ их значение находилось в диапазоне 18—42 дней [27, 49, 50, 52, 59].

Рецидив

Показатель рецидива является наиболее важным критерием эффективности хирургического лечения грыж брюшной стенки. Изучение литературы показывает, что имеются разноречивые мнения об отдаленных результатах лапароскопической герниопластики и пластики по Лихтенштейну.

В исследовании M. Bahram (2017) частота рецидива при TAPP составила 4,2 и 2,0% — ГЛ, но статистической разницы в результатах не отмечено, вероятно, за счет малого числа наблюдений [35]. Аналогичная тенденция прослеживается и в других исследованиях, где эти показатели составили 4,3 и 2,3% [65], 2,9 и 2,3% [59] соответственно.

В большом клиническом исследовании с участием 2164 пациентов из 14 центров обнаружено, что частота рецидива была выше в лапароскопической группе, чем в открытой группе (10,1 против 4,1% соответственно). Однако при изучении составляющих факторов, авторы указывают, что у опытных хирургов этот показатель составил всего 5%, что показывает роль кривой обучения, влияющей на отдаленные результаты лапароскопической герниопластики [48].

W. Peitsch (2014) в ретроспективном долгосрочном исследовании провел оценку отдаленных результатов у 896 больных, которым выполнена лапароскопическая предбрюшинная пластика. Частота рецидива в сроки от 2 до 17 лет составила 1,8%, при этом в течение первых 2 лет наблюдался 1 рецидив после 265 герниопластик — 0,4%, в сроки до 7 лет отмечено 8 рецидивов у 337 (2,4%) обследованных больных, по истечении 12 лет наблюдалось 4 рецидива у 302 (1%) обследованных, и через 17 лет, после операции этот показатель возрос до 4,3% (4 рецидива у 94 обследованных больных). Автор подчеркивает, что для достоверной оценки количественных данных о частоте рецидива грыж необходимы послеоперационные наблюдения, длительностью более 10 лет [66].

В большом клиническом исследовании с участием 2164 пациентов из 14 центров обнаружено, что частота рецидива была выше в лапароскопической группе, чем в открытой группе (10,1 против 4,1% соответственно). Однако при изучении составляющих факторов, авторы указывают, что у опытных хирургов этот показатель составил всего 5%, что показывает роль кривой обучения, влияющей на отдаленные результаты лапароскопической герниопластики [48]. В других исследованиях с оценкой отдаленных результатов TAPP в сроки от 1 до 10 лет частота рецидива составляет от 0,4 до 2,3 % [7, 26, 52, 60].

В специализированной герниологической клинике с большим ежегодным объемом лапароскопических герниопластик показатель рецидива после TAPP составляет 0,7% [27].

Причинами рецидива грыжи после TAPP может быть недостаточный размер сетки, ее неправильное размещение, ее смещение за счет недостаточной фиксации или деформация при образовании околосеточной серомы или гематомы [63]. Рекомендуется использовать сетку размером 15×10 см, проводить обширную экспозицию предбрюшинного пространства для правильного размещения сетки, чтобы охватывать все миопектинеальное отверстие [35].

Еще одни немаловажный фактор при оценке результатов лапароскопической герниопластики — это частота возникновения грыжи в месте введения троакара. Частота таких осложнений, по данным литературы, варьирует от 1,4 до 7,7 %, и чаще всего его локализация встречается в месте введения оптического троакара. При этом подчеркивается, что при использовании троакара с пирамидальным наконечником частота развития портовой грыжи достигала 7,7% и уменьшалась до 3,25% при использовании расширяющихся портов-наконечников с линейным лезвием [35, 68].

Мерой профилактики возникновения портовых грыж является тщательное ушивание апоневроза с использованием нерассасывающих нитей, особенно если доступ осуществляется через предсуществующую пупочную или параумбиликальную грыжу [35].

Хроническая боль

Один из важных отрицательных факторов — хроническая боль в зоне герниопластики. По данным литературы, этот показатель достигает до 30%, при этом от 2 до 9% больных характеризуют эти ощущения как сильная боль [69].

Исследования отдаленных результатов через 5 лет после операции показывают, что у 1,9% пациентов, перенесших лапароскопическую герниопластику, и у 3,5% больных после открытых вмешательств наблюдались умеренная или сильная боль в паховой области [70]. Аналогичные результаты приведены и в других публикациях [35, 46]. Крупное рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование выявило 10% частоту хронической боли после лапароскопии и 14% после открытых операций у 1983 больных (p<0,05) [71].

Еще одной послеоперационной проблемой после герниопластики является онемение или гипоестезия в паху. Это может быть связано с повреждением кожных нервов [67]. Частота таких неврологических расстройств значительно чаще при открытых, нежели лапароскопических вмешательствах (9,3 и 0,7% соответственно) [35]. В исследовании, проведенном A. Grant и соавт. (2004), указывается, что уменьшение частоты хронической боли после TAPP объясняется меньшей хирургической травмой при эндовидеохирургической эксцизии грыжевого мешка [72].

Заключение

Проведенный обзор литературы показывает, что герниопластика TAPP, если выполнена со строгим применением стандартизированной техники и опытными руками, является отличным подходом для лечение паховой грыжи по сравнению с пластикой по Лихтенштейну, независимо, применялась ли она при односторонних или двусторонних, первичных или рецидивирующих паховых грыжа, и характеризуется меньшим количеством послеоперационных осложнений и рецидива со всеми преимуществами лапароскопической хирургии, такими как уменьшение послеоперационной боли, ранняя активизация и возвращение к повседневной деятельности.

Оба метода — TAPP и ГЛ — являются безопасными и эффективными, однако TAPP более предпочтительная из-за меньшей выраженности болевого синдрома, более короткого периода пребывания в стационаре и срока нетрудоспособности, и лучшего косметического результата. Для достижения хороших отдаленных результатов и снижения частоты рецидива заболевания необходим тщательный подход к выбору хирургической операции и выполнение ее с использованием необходимых технических средств.

Таким образом, лапароскопический трансабдоминальный предбрюшинный доступ при пластике брюшной стенки в области пахового канала по поводу паховой грыжи является превосходной альтернативой традиционной хирургии. При этом безопасность и эффективность TAPP, сокращение времени операции, осложнений и рецидивов коррелирует с опытом и уровнем обучения хирурга.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.