Введение
Пролапс тазовых органов как разновидность грыжи тазового дна является сложной медико-социальной проблемой, затрагивающей различные аспекты женского здоровья. По данным литературы, 57% женщин отмечают различные симптомы тазового пролапса. Это состояние сопровождается изменением расположения тазовых органов и приводит к недержанию мочи, затруднению дефекации, ощущению инородного тела в области промежности, снижению качества интимной жизни [1]. Хирургическое лечение пролапса является одним из самых часто выполняемых гинекологических оперативных вмешательств. В зависимости от уровня повреждения связочного аппарата используют различные хирургические методики. При апикальном пролапсе «золотым стандартом» является сакрокольпопексия. В настоящее время наметилась тенденция к органосохраняющим операциям, особенно в репродуктивном возрасте, с учетом желания сохранения фертильности. По данным литературы, органосохраняющие операции в молодом возрасте ассоциированы с высоким риском рецидива, а вопрос исходов беременности и родов остается малоизученным [1—4].
Описание клинического случая
Представляем клинический случай пациентки с успешным исходом беременности и родов после перенесенной ранее лапароскопической сакрогистеропексии.
Пациентка, 39 лет, обратилась в клинику с жалобами на ощущение инородного тела в области промежности, резкое снижение качества интимной жизни. В анамнезе 1 беременность, 1 роды крупным плодом, осложнившиеся разрывом промежности. При осмотре выявлен пролапс тазовых органов 3-й степени по классификации POP-Q: Аа: —2, Ар: —1, С: +3, D: —1, Ва: —1, Вр: —1. В будущем пациентка не исключала наступление беременности.
Подготовка к операции включала стандартное лабораторное обследование, санацию влагалища и локальную терапию эстрогенами в течение 14 дней до вмешательства. После подробного обсуждения с пациенткой возможных осложнений и подписания информированного добровольного согласия проведена антибиотикопрофилактика с ввведением цефазолина 2 г и метронидазола в дозе 500 мг внутривенно за 30 мин до начала операции. Выполнено оперативное лечение в объеме лапароскопической сакрогистеропексии с использованием синтетического импланта. Этапы операции включали: 1 — введение инструментов и ревизию брюшной полости; 2 — диссекцию пресакрального пространства и передней продольной связки промонториума; 3 — диссекцию ректовагинального и пузырно-маточного пространств; 4 — фиксацию сетчатого протеза отдельными нерассасывающимися швами 2-0 Этибонд по передней поверхности шейки матки и передней стенке влагалища с выведением рукавов через окна в широких связках и фиксацией их по задней стенке шейки матки; 5 — фиксацию сетчатого протеза к мышцам-леваторам и задней поверхности шейки матки; 6 — фиксацию сетчатого импланта к передней продольной связке промонториума; 7 —перитонизацию, контрольную ревизию брюшной полости, десуфляцию, извлечение троакаров и ушивание апоневроза в портах 10 мм, наложение косметических швов на кожу.
Продолжительность операции составила 95 мин, кровопотеря 50 мл. Течение послеоперационного периода гладкое, пациентка выписана на 3-сутки после операции в удовлетворительном состоянии и статусом POP-Q: Aa: –2, Ba: –1, Ap: –3, Bp: –2, C: –4, D: –5.
Беременность наступила спонтанно через 3 года после операции. Пациентка наблюдалась в женской консультации по месту жительства в Москве, по стандартному протоколу, без особенностей, родоразрешена путем кесарева сечения в срок 39 недель беременности, ребенок растет и развивается нормально.
Обсуждение
В литературе и в составленной нами таблице приведены описания нескольких случаев пролапса тазовых органов [4—15]. Хирургическое лечение пролапса тазовых органов представлено многоообразием техник, в разных объемах и с применением различных доступов [2, 3].
Однако при коррекции апикального пролапса чаще всего применяется абдоминальная сакрокольпопексия с предпочтением миниинвазивного доступа [1, 13]. Пациенты преимущественно находятся в возрасте постменопаузы, и в таком случае выполняется надвлагалищная ампутация матки с фиксацией культи шейки матки к промонториуму. Большинство исследований посвящены техническим особенностям, интра- и постоперационным осложнениям, частоте рецидивов в отдаленном периоде и влиянию данной патологии на качество жизни. В связи с возрастающей частотой пролапса у молодых женщин, а также тенденцией к поздней реализации репродуктивных планов, желанием самих пациенток все большее распространение получают органосохраняющие операции. Кроме того, гистерэктомия в репродуктивном возрасте, по разным данным, имеет неблагоприятные последствия для здоровья в отсроченном периоде, в первую очередь, связанные с повышением кардиоваскулярного риска в более позднем возрасте и снижением качества жизни в результате гипоэстрогении даже при сохранении яичников [3].
Несмотря на органосохраняющий подход к хирургическому лечению пролапса у молодых женщин, на сегодняшний день мало исследований, посвященных исходам беременности и родов, а также особенностям ведения родов после восстановительной хирургии. В литературе описаны единичные случаи клинических исходов после хирургического лечения пролапса, больших доказательных исследований пока нет. В таблице представлены данные нескольких исследований [1, 4—7, 12, 14, 15].
Опубликованные описания клинических случаев беременности у пациенток, перенесших хирургическое лечение пролапса тазовых органов
| Авторы | Число пациентов | Период наблюдения после родов (рецидив + или –) | Дата публикации, год |
| M. Albowitz и соавт. [5] | 1 | 3 мес – | 2014 |
| G. Busby и соавт. [11] | 1 | 12 мес – | 2010 |
| M. Hefni и соавт. [12] | 1 | 24 мес – | 2002 |
| C.M. Lewis и соавт. [4] | 1 | 24 мес + | 2012 |
| S.R. Samantray и соавт. [15] | 1 | 12 мес – | 2021 |
| T.M. Adegoke и соавт. [7] | 5 | 36 мес – | 2020 |
| I. Bagli и соавт. [14] | 5 | 12 мес – | 2020 |
| D. Balsak и соавт. [6] | 8 | До 40 мес – | 2022 |
В большинстве описываемых случаев течение беременности было без особенностей, а предпочтение отдано родоразрешению путем кесарева сечения. Например, C.M. Lewis и соавт. (2012) представили клинический случай наступления беременности через 6 мес после оперативного лечения пролапса тазовых органов. Женщина родоразрешена путем кесарева сечения в доношенном сроке. Рецидив пролапса тазовых органов произошел через 2 года после родов [4].
Клинический случай наступившей через 13 месяцев после лапароскопической сакрогистеропексии успешной беременности, родоразрешенной путем кесарева сечения в срок 38 недель, описали M. Albowitz и соавт. (2014) [5].
E. Barranger и соавт. (2003) сообщили о наступлении беременности у 3 (10%) из 30 пациенток, которым ранее выполнена сакрогистеропексия. У 2 пациенток рецидив развился течение 94 месяцев наблюдения [10].
D. Balsak и соавт. (2022) привели интересные данные, полученные на основании анализа выполнения сакрогистеропексий у 72 пациенток. Из 48 пациенток, желающих забеременеть, беременность наступила у 8 женщин, что составило 17,4%. Исходы беременности у них были следующие: 1 двойня, родоразрешение в срок 35 недель путем кесарева сечения с благоприятным исходом. Еще у 6 пациенток беременность завершена в доношенном сроке, родоразрешение путем кесарева сечения, и в одном случае состоялись вагинальные роды [6].
Заключение
Таким образом, несмотря на недостаток данных литературы об исходах беременности и родов и особенностях их ведения, органосохраняющее хирургическое лечение пролапса тазовых органов в виде сакрогистеропексии с применением миниинвазивных доступов должно быть популяризировано среди пациенток репродуктивного возраста. Кроме того, анализ данных литературы позволяет признать, что число осложнений в виде эрозий сетчатых имплантов при сохранении матки меньше, чем при выполнении субтотальной гистерэктомии [10, 13]. Гистерэктомия, выполненная женщинам до наступления естественной менопаузы, в отдаленном периоде несет определенные виды риска (кардиоваскулярного и других). И все же такие операции могут получать все большее распространение.
Анализ данных литературы позволяет сделать вывод о том, что течение беременности после хирургического лечения пролапса тазовых органов проходит без особенностей, а роды необходимо планировать путем операции кесарева сечения.
Пациентка подписала информированное добровольное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Проблемы репродукции».
Видеофрагмент операции:
https://vk.com/wall-210945812_26
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Сонова М.М., Шамугия Н.М.
Сбор и обработка материала — Сонова М.М., Барсегян Л.К., Милехина В.С., Нуруллина Ю.П.
Статистический анализ данных — Милехина В.С., Нуруллина Ю.П.
Написание текста — Сонова М.М.
Редактирование — Сонова М.М.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.