Введение

В настоящее время все больший интерес среди врачей разных специальностей вызывает пролапс тазовых органов (ПТО), что обусловлено значительной актуальностью данной патологии. Частота распространенности пролапса гениталий в популяции по-разному оценивается в отечественных и зарубежных источниках, колеблясь, по данным некоторых авторов, от 4,5 до 30%.

В России пролапс гениталий встречается у 15—30% пациенток репродуктивного возраста, а обследование женщин перименопаузального возраста показало, что опущение тазовых органов встречается в 50—60% случаев.

Пролапс гениталий довольно часто сочетается с некоторыми другими гинекологическими заболеваниями. Его распространенность увеличивается практически до 70—80% у женщин в менопаузе, что обусловлено снижением уровня эстрогенов.

В последнее время резко выросла встречаемость пролапса гениталий среди пациенток в отделениях оперативной гинекологии. Среди патологий, требующих оперативного вмешательства, данный диагноз занял третье место, опередив такие патологии, как миома матки и полипы эндометрия.

Несмотря на то что опущение тазовых органов, в частности ректоцеле, не является жизнеугрожающим состоянием, наличие таких жалоб, как нарушение акта дефекации, ухудшение качества половой жизни и ощущение дискомфорта, возводит эту проблему в ранг не только медицинской, но и социально-значимой, так как является причиной значительной социальной дезадаптации, снижения качества жизни и утраты трудоспособности, при этом число пациенток, обратившихся в гинекологические стационары с подобной проблемой, в последние годы неуклонно растет.

Помимо этого, причиной высокой актуальности данной патологии служит значительная распространенность послеоперационных осложнений, которая колеблется в диапазоне от 17 до 31%, и рецидивов, составляющих, по данным разных авторов, от 5 до 25%, и даже при наличии достаточно большого арсенала хирургических подходов в лечении ректоцеле их не становится меньше.

Учитывая, что результаты оперативного вмешательства часто остаются неудовлетворительными и требуется проведение повторных операций, особую актуальность приобрели разработка и внедрение новых комплексных программ реабилитации, включающих традиционную физиотерапию в сочетании с высокотехнологичными эффективными методами восстановительной медицины.

Именно адекватная реабилитация является главным предиктором адекватного функционирования мышц тазового дна и прямой кишки, а также способствует уменьшению количества осложнений после оперативных пособий, ускоренному возвращению пациентов к нормальному образу жизни после реабилитационных мероприятий, а также повышению качества жизни.

До недавнего времени практически не имелось данных о немедикаментозном лечении пациенток в позднем послеоперационном периоде, да и в раннем послеоперационном периоде практически не проводились программы физиотерапевтического лечения. Данный подход считается крайне неверным, ведь отсутствие адекватной реабилитации в раннем послеоперационном периоде становится причиной более длительного заживления послеоперационных ран, болевого синдрома, а иногда и гнойно-септических осложнений.

При назначении физиотерапевтического лечения необходимо делать акцент на профилактику и коррекцию общехирургических осложнений в раннем периоде (в первые дни) после оперативного вмешательства. Что касается реабилитации пациенток в позднем послеоперационном периоде, важно иметь в виду, что именно в этот период в 20—65% случаев возникает целый ряд негативной симптоматики (сухость и боль во влагалище, диспареуния, нарушение акта дефекации и пр.), что в конечном итоге приводит к изменению психологического состояния больных в виде социальной изоляции, возникновения депрессивных состояний и сексуальной дисфункции.

В последние годы появился целый ряд аппаратных методик электромиостимулирующей и биологической обратной связи (БОС-терапии), используемых для тренировок мышц тазового дна, профилактики и лечения начальных степеней опущения стенок влагалища и лечения нейрогенного мочевого пузыря, однако для восстановления функционирования сложного мышечно-связочного аппарата после коррекции ректоцеле данные методики не применялись.

Достаточно широко стала использоваться общесистемная, или так называемая общая магнитотерапия, не только для купирования болевого синдрома, уменьшения воспаления, улучшения гомеостаза, регионарного крово- и лимфообращения, вегетативного обеспечения и коррекции иммунных нарушений, но и для активации резервных и адаптивных возможностей организма и повышения реабилитационного потенциала.

Пролапс гениталий. Современные представления

До настоящего времени остается не до конца ясным, что является причиной данной патологии, в связи с чем современные специалисты учитывают несколько направлений этиологии и патогенеза пролапса гениталий.

Исследования последних десятилетий доказывают генетически детерминированный характер развития опущения тазовых органов, в частности к этому приводят непосредственные нарушения в структуре самого коллагена. Данные изменения способствуют клинически значимому снижению эластичности связочного аппарата тазового дна. Доказан наследственный характер заболевания, так как известно, что практически в ¹/₄ случаев тазовая дисфункция имеет семейный характер.

По данным большого количества проведенных исследований, невозможно игнорировать целый ряд факторов, участвующих в развитии пролапса гениталий. В первую очередь к ним относят акушерский фактор: высокий паритет (неоднократные беременности и роды), нарушение в работе гормональной регуляции, изменение кровоснабжения и нервной регуляции органов малого таза. Не меньше, чем акушерский анамнез, на развитие опущения влияет хроническое повышение внутрибрюшного давления, в том числе сопряженное с неблагоприятными условиями труда. Как результат, при воздействии вышеописанных факторов меняется как композиция самого тазового дна, так и структура непосредственно тканей.

Важно учитывать тот факт, что проявление пролапса гениталий часто негативно сказывается на функции органов малого таза. Женщины, страдающие ПТО, испытывают проблемы с функцией мочевого пузыря, прямой кишки, а также проблемы с половой жизнью — именно по этой причине особую актуальность приобретает правильный выбор оптимального способа лечения. Для оценки тяжести состояния и более тщательного подхода к лечению каждой конкретной пациентки важно учитывать не только объективные анатомические дефекты, но и субъективные функциональные нарушения. Для оценки последних важно использовать в практике валидные опросники. Среди опросников для оценки пролапса гениталий наибольшую популярность имеют PISQ-12, CRAD, MAS (шкала тревожности Тейлора).

В настоящее время самыми распространенными являются хирургические подходы к лечению. Суть любого хирургического вмешательства — формирование неолигементов, т.е. нового поддерживающего аппарата для органов малого таза. Это может осуществляться разными способами: как с использованием нативных тканей, так и с применением сетчатых имплантатов, а также путем комбинации данных методик.

Несмотря на то что возникновение опущения тазовых органов не считается непосредственной угрозой для жизни женщины, данное заболевание оказывает значительное влияние на ее качество, в связи с чем и терапевтические, и оперативные тактики лечения должны иметь восстановительную направленность. Хотя и имеется стандартизированный подход к выбору того или иного хирургического способа лечения (реконструктивные вмешательства на тазовом дне с использованием собственных тканей или полипропиленновых материалов), снизить риск от проведенных вмешательств позволяет грамотный и адекватный выбор того или иного индивидуального подхода к каждой конкретной пациентке.

Современные исследования доказывают несколько факторов развития ПТО, являющихся ключевыми. К таковым относятся изменения анатомических и нервно-мышечных соотношений органов малого таза, изменения работы рецепторного аппарата и изменения его структуры, а также нарушений внутриклеточной передачи импульсов.

На основании проводимых исследований и клинических наблюдений у женщин после хирургической коррекции пролапса гениталий собственными тканями и с использованием сетчатых имплантатов установлено, что использование сетчатых имплантатов позволяет снизить количество рецидивов практически в 3 раза и достигнуть уровня в 3,5%. Проведенное в 2015 г. широкомасштабное исследование позволило установить распространенность разных форм ПТО. Так, опущение передней стенки влагалища встречается в 38% случаев, а задней — в 28%. Апикальный пролапс составляет около 16%.

При выборе способа хирургического лечения, да и в принципе при решении вопроса о возможностях проведения оперативного лечения приоритетными становятся выбор оперативного доступа, соматическое состояние пациентки, а также степень риска повторного возникновения опущения тазовых органов, т.е. вероятность рецидива.

Проводилось множество исследований для сравнения эффективности и отдаленных результатов при проведении пластики собственными тканями и сетчатыми имплантатами. В ходе наблюдений была доказана значительно большая эффективность оперативного лечения с использованием протезов в сравнении с кольпорафией или кольпоперинеорафией, эффективность которых достигает лишь 60%. Для уменьшения риска возникновения послеоперационной диспареунии или какой-либо другой сексуальной дисфункции для женщин, активно живущих половой жизнью, рекомендовано не применять хирургические тактики с использованием леваторопластики.

В настоящее время имеет место более 500 разных вариаций оперативного лечения при опущении тазовых органов.

Однако даже принимая эти факты, врачи все также наблюдают значительное количество возникновения рецидивов опущения тазовых органов после оперативного вмешательства.

Согласно наблюдениям, практически у ¹/₃ больных имеется необходимость выполнения повторного оперативного вмешательства.

К рецидиву пролапсов могут привести: неадекватный выбор хирургической коррекции; анатомические разнообразия; нарушение хирургической техники проведения операции; неправильно выбранная хирургическая тактика; нарушение технологии и осложнения стандартных операций.

Изучены основные факторы, предрасполагающие к развитию рецидивирующего течения пролапса у пациенток разных возрастных категорий. Установлено, что при оценке рисков возможного формирования рецидива опущения тазовых органов среди них обнаружены: манифестация в раннем возрасте, метаболический синдром, ожирение и высокая степень пролапса согласно классификации POP-Q. Также в ходе исследований выявлено, что в течение жизни повышается риск оказаться в числе тех, кому требуется оперативное лечение.

Учитывая все вышеописанное, приоритетное значение для врача приобретают тщательное изучение факторов риска формирования и особенностей течения пролапса тазового дна, выбор персонализированных способов лечения, внимательный подход к разбору как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений и самое главное — анализ ошибок, которые были допущены при выборе способа оперативного вмешательства той или иной пациентки. В настоящее время специалистами-медиками по всему миру проводится поиск адекватных подходов к правильной и своевременной диагностике, лечению и реабилитации.

Известный факт, что даже после самой «хорошей» операции возможен высокий риск формирования рецидивов, и в некоторых случаях целесообразным является выбор консервативного лечения. Безоперационные методы включают медикаментозные и немедикаментозные методы, в том числе поведенческую терапию, и главное — разные физические факторы. В данный момент среди аппаратных методик имеется довольно широкий выбор. Важно применение в практике специальных комплексов упражнений, в частности упражнений Кегеля, и лазерных, радиоволновых, магнитных факторов воздействия.

Пластика нативными тканями в современной гинекологии

Ректоцеле — одно из самых частых показаний для выполнения гинекологической операции. Оперативное вмешательство у пациентов с ректоцеле выполняют, когда заболевание имеет III степень и выше или же имеются симптомы, влияющие на качество жизни женщин.

Среди самых частых симптомов — синдром обструктивной дефекации, ощущение инородного тела во влагалище, дискомфорт при половой жизни, рецидивирующие инфекционные вагиниты.

Оперативное вмешательство при ректоцеле выполняют, когда применение консервативных способов лечения оказывается неэффективным. Главная цель проведения хирургического вмешательства при ректоцеле — восстановление нормального анатомического положения прямой кишки, формирование комфортного для пациентки диаметра влагалища, восстановление правильного анатомического взаимоотношения мышц вульварного кольца. При правильно выполненной операции с восстановлением анатомии ожидаемо восстанавливается функция влагалища.

Оперативный доступ при коррекции ректоцеле может быть абдоминальным, вагинальным, ректальным или трансперинеальным.

Абдоминальный доступ становится приоритетным в случае выраженных степеней пролапса гениталий, чаще предпочтение отдается лапароскопическому доступу. Однако абдоминальный доступ не является методом выбора в лечении пациентов с ректоцеле в связи с тем, что укрепление заднего свода выполняется с применением полипропиленовых сетчатых протезов, а это в свою очередь способствует формированию послеоперационной диспареунии и еще большей степени симптомов обструктивной дефекации.

Ректальный доступ также имеет ряд негативных особенностей. Суть операции заключается в резекции слизистой оболочки задней стенки влагалища и формировании складки в области передней стенки прямой кишки. Данный способ является опасным с точки зрения интраоперационных осложнений, а также формирования большого количества послеоперационных рецидивов ректоцеле. Помимо прочего, использование ректального доступа может стать причиной послеоперационной дисфункции сфинктера прямой кишки.

Влагалищный доступ является наиболее предпочтительным по многим причинам. Среди них короткое время вмешательства (около 20 мин), низкий процент осложнений, возможность устранения не только ректоцеле, но и восстановления анатомии промежности и вульварного кольца.

Тем не менее не проводилось достаточного количества проспективных исследований, до сих пор не выполнена стандартизация критериев включения и вариабельности оцениваемых показателей, в связи с чем нет возможности для оптимального определения подхода к оперативной коррекции ректоцеле.

В свободном доступе практически нет задокументированных данных, связанных с объективной оценкой жалоб пациентов с ректоцеле, недостаточно данных анкетирования пациентов, не достает функциональных результатов, особенно сопряженных с синдромом обструктивной дефекации.

Из имеющихся опубликованных данных интересным представляется исследование, в котором проводилась оценка результатов хирургической коррекции у 244 пациентов с ректоцеле. Хирургическое лечение ректоцеле было выполнено путем задней кольпорафии. Средняя длительность наблюдения у 140 пациенток составила 42 мес. С точки зрения лечения анатомических дефектов эффективность составила почти 100%, однако у примерно 70% женщин сохранялись или появились проблемы функционального характера, в частности частые запоры, ощущение неполного опорожнения прямой кишки, диспареуния.

При изучении причин возникновения синдрома обструктивной дефекации среди них выявлены самые разные состояния, такие как пролапс слизистой оболочки, опущение прямой кишки, инвагинация кишечника, энтероцеле, дивертикулы. Все эти факторы также могут иметь влияние на эффективность проводимого реконструктивного вмешательства.

Среди данных литературы имеется небольшое количество сравнительных исследований применения разных способов хирургического лечения.

При выполнении задней кольпорафии удается достичь практически полного анатомического восстановления, однако для устранения симптомов диспареунии, синдрома обструктивной дефекации в послеоперационном периоде необходимо активное ведение послеоперационного периода с применением разных физических факторов.

Применение физических факторов в раннем послеоперационном периоде

После проведения оперативного вмешательства по поводу ректоцеле особую важность приобретает послеоперационная реабилитация, ведь именно включение немедикаментозных методов позволяет исключить или хотя бы минимизировать большое количество осложнений в послеоперационном периоде. Роль послеоперационной реабилитации неоценима и доказана в результате множества проведенных клинических исследований.

Если говорить о самых частых осложнениях в раннем послеоперационном периоде, то среди них на первый план выходят формирование послеоперационных гематом стенок влагалища и малого таза, а также гнойно-септические осложнения. Это обусловливается несколькими факторами, в первую очередь особенностями венозного кровоснабжения влагалища и наличием во влагалище условно-патогенной флоры.

Отягощает течение операции и послеоперационного периода тот факт, что у женщин с ректоцеле в довольно большом количестве случаев выявляется варикозное расширение вен малого таза. Это связано с тем, что причиной ректоцеле и варикозной болезни является генерализованная слабость соединительной ткани. Данная особенность способствует довольно высокому риску как интраоперационных кровотечений, так и формирования гематом после операции.

Помимо риска возникновения кровотечения, варикозная болезнь способствует более высоким рискам распространения инфекционного процесса в области малого таза. Но в первую очередь возникновение инфекционного процесса осложнения обусловлено тем, что во влагалище имеется большое количество живой флоры, в частности условно-патогенной микрофлоры. Дополнительным фактором риска для развития гнойно-септических осложнений является близкое расположение к зоне хирургического вмешательства прямой кишки и анального сфинктера.

Все вышеописанное демонстрирует крайнюю степень важности адекватной подготовки и проведения профилактических мероприятий еще на этапе подготовки к хирургическому вмешательству.

Одними из главных условий для этого считаются проведение исследования влагалищной флоры при помощи стандартного забора мазка из влагалища и в случае выявления патологических изменений проведение лечения. Непосредственно перед проведением вмешательства выполняют стандартную обработку в асептических условиях.

Уже с 1-х суток после хирургического вмешательства проводится тщательная ежедневная обработка влагалища антисептическими растворами сроком на 7—14 дней.

Что касается ранней послеоперационной реабилитации с использованием физических факторов воздействия, то наиболее предпочтительными являются магнитотерапия, лазеротерапия, инфитатерапия.

Магнитотерапия — один из наиболее часто используемых методов физиотерапевтического воздействия после хирургических вмешательств. На это имеется ряд причин, одна из которых — биологическая активность магнитных полей и возникающее в связи с этим многообразие эффектов переменных или пульсирующих низкочастотных магнитных полей.

Проводилось множество исследований, в результате которых было выявлено, что суть воздействия, что суть реакции — это создание ответа организма на воздействие магнитного поля в первую очередь нервной и эндокринной систем.

Магнитное поле вызывает рефлекторные изменения в сердечно-сосудистой системе. Это проявляется улучшением тонуса сосудистых стенок, изменением их биоэлектрической резистентности. Также происходит ускорение капиллярного кровотока за счет изменения их просвета, увеличения количества, открытия артериовенозных шунтов, улучшения сократительной способности стенок.

В раннем послеоперационном периоде могут быть разные схемы реабилитации. Наиболее перспективны следующие:

— низкочастотная магнитотерапия по абдоминальной или ректальной методике 2 раза в день, курс 8—14 процедур;

— инфитатерапия по абдоминальной, абдоминально-сакральной, абдоминально-сакрально-ректальной методике 2 раза в день, курс 8—12 процедур;

— лазеротерапия и магнитолазеротерапия по абдоминальной методике 1—2 раза в день, курс не менее 10 процедур;

— крайне высокочастотная терапия по абдоминальной методике 2 раза в день, курс не менее 10 процедур.

Программы реабилитации в позднем послеоперационном периоде

Проблемы, которые возникают после влагалищных операций в отсроченном периоде, включают диспареунию, боли и дискомфорт в области швов на промежности, а также высокую частоту возникновения запоров. Значительной трудностью также является повышенное количество повторных случаев заболевания, что связано с особенностями этиопатогенеза опущения тазовых органов. Пролапс гениталий, как известно, проявляется слабостью соединительной ткани, особенно дефицитом коллагена 4-го типа. Возрастная гипоэстрогения и атрофия слизистой оболочки влагалища дополнительно ухудшают это состояние.

Для послеоперационной реабилитации после влагалищных операций важно не только восстановить ткани после травматического воздействия, но и улучшать их свойства таким образом, чтобы минимизировать количество рецидивов. Для этих целей можно использовать различные физиотерапевтические методики, разделяемые на две основные группы: методы, направленные на воздействие на слизистую оболочку влагалища для борьбы с атрофическими изменениями, и методы, направленные на воздействие на мышцы тазового дна.

Для восстановления слизистой оболочки влагалища и борьбы с атрофическими изменениями может быть использована лазерная энергия, а именно фракционный фототермолиз. Данная методика сегодня выступает как одна из наиболее часто применяемых лазерных технологий ввиду наличия оптимальных режимов способной обеспечить безопасность в более высокой степени по сравнению с иными методами, способствуя при этом более выраженной клинической эффективности.

Суть метода заключается в том, что осуществляется поверхностное микроаблятивное воздействие на слизистую оболочку влагалища, которое способствует запуску реакции асептического воспаления, продукции воспалительных цитокинов и тем самым усиливает процессы репарации тканей путем увеличения количества митозов в эпителии влагалища. Термическое воздействие фракционного фототермолиза позволяет обеспечить процессы ангиогенеза и неоколлагеногенеза.

Метод фракционного фототермолиза рекомендуется не ранее чем через 2 мес после перенесенного оперативного вмешательства и назначается курсом, состоящим из 4 процедур с интервалом 25—35 сут.

Другим вариантом восстановления слизистой оболочки влагалища является использование радиочастотного воздействия. Принцип данной методики заключается в нагревании до терапевтически значимых температур субмукозных структур: коллагена, следствием чего являются уплотнение нитей коллагена и улучшение микроциркуляции в подслизистых структурах.

Процедура также проводится спустя 2 мес после операции, достаточно выполнения 3 процедур для достижения необходимого профилактического эффекта.

Для воздействия на мышцы тазового дна используются миостимуляторы — электрические и электромагнитные.

Хотелось бы остановиться на таком важном факторе, способствующем прогрессированию заболевания, как несостоятельность мышц тазового дна. Снижение тонуса данных мышц является причиной ухудшения качества половой жизни, опущения внутренних половых органов (вплоть до полного их выпадения) и развития разных форм недержания мочи, а в тяжелых случаях — кала. У молодых женщин на начальных этапах формирования пролапса гениталий занятия фитнесом, сексуальная активность и нормальный уровень эстрогенов на МТД позволяют сдерживать его развитие. Эти факторы до определенного момента предупреждают развитие патологии.

Все это подчеркивает необходимость дополнения реабилитационных мероприятий тренировками мышц тазового дна у женщин после перенесенных вмешательств по поводу опущения стенок влагалища.

Для восстановления нормального функционирования мышц тазового дна рынок реабилитационного оборудования предоставляет обширный перечень устройств, в который входят как портативные домашние устройства электромиостимуляции (ЭМС), так и высокотехнологические аппараты для амбулаторного использования. Особо в данном перечне стоит сочетанное направление ЭМС и БОС.

Аппаратно-программные комплексы ЭМС и БОС для улучшения работы мышц тазового дна посредством их тренировки используют вагинальные и ректальные датчики, осуществляющие электромиографию в режиме реального времени. Аппаратура также позволяет выставить тренировочные нагрузки для конкретного больного индивидуально, беря в расчет как динамику мышечных сокращений, так и возможности пациента.

Курс тренировок при помощи аппаратно-программных комплексов может быть назначен уже через 6—8 нед после операции при наличии заживления операционной раны.

Пациенткам рекомендуется курс тренировок, состоящий из 8—10 процедур с интервалом 1 день. Поскольку данные тренировки носят как лечебный, так и профилактический характер, они могут быть рекомендованы для повторения каждые 6 мес.

Важным моментом для профилактических мероприятий является регулярность и непрерывность поддержания тонуса мышц тазового дна. Для этого в послеоперационном периоде пациенткам стоит рекомендовать выполнение упражнений по комплексу А. Кегеля в домашних условиях.

Для выполнения данных упражнений в первую очередь необходимо объяснить пациентке как их найти. Для этого требуется представить, что она удерживает струю мочи при сильном позыве к мочеиспусканию. Именно сократившимися при этом мышцами пациентке и предстоит работать.

Рассмотрим технику упражнений подробнее:

— сделать глубокий вдох, постепенно сжимая мышцы так сильно, как только может пациентка и задержаться данном в положении на 3—5 с. Затем медленно и плавно расслабиться на глубоком выдохе. Повторить 4—5 раз;

— повторение упражнения из предыдущего пункта с одной поправкой: выдох делается не медленно, а резко. И одновременно также резко расслабляются мышцы, будто выталкивая с их помощью воздух из влагалища. Повторить 4—5 раз;

— необходимо попытаться максимально сильно сократить мышцы влагалища и задержаться в этом состоянии на 10 с. Повторить 5—7 раз, увеличивая время напряжения мышц на 1—2 с.

Заключение

За последние годы было проведено множество исследований, направленных на изучение рецидивов и осложнений при разных хирургических методах. По данным А.В. Куляпина и соавт. (2001), выполнение классической передней и задней кольпорафии приводит к рецидивам заболевания вплоть до 50%, что значительно снижает эффективность операции.

Это объясняется тем, что возможности хирургического вмешательства ограничиваются устранением текущего дефекта, но не влияют на состояние слизистой оболочки влагалища и мышечного аппарата тазового дна. Эти аспекты играют ключевую роль в поддержании нормальной анатомии и функции тазового дна. Поэтому в ходе реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде центральное внимание следует уделять восстановлению состояния слизистой оболочки влагалища и связочно-мышечного комплекса тазового дна.

Все вышеописанное демонстрирует большую важность выполнения реабилитационных мероприятий на всех этапах после реконструктивно-пластических операций на тазовом дне для избежания как ближайших, так и отдаленных послеоперационных осложнений в виде рецидивов заболевания и значительного снижения качества жизни пациенток.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение/Appendix 1

Перечень вопросов для вопросника PISC-12

Приложение/Appendix 2

Методика измерения уровня тревожности Тейлора (MAS)

Контрольные вопросы

1. Что лежит в основе формирования опущения мышц тазового дна:

А. Несостоятельность диафрагмы тазового дна.

Б. Дисфункция мочевыводящей системы.

В. Образования внутренних органов.

Г. Нет правильного ответа.

2. Факторы, способствующие формированию опущения мышц тазового дна (выберите несколько вариантов ответа):

А. Самопроизвольные роды в анамнезе.

Б. Хронический воспалительный процесс в мочевом пузыре.

В. Постоянная недозированная тяжелая физическая нагрузка.

Г. Запоры.

3. Основные симптомы цистоцеле:

А. Частые позывы на мочеиспускание.

Б. Потеря мочи при кашле, прыжках, беге.

В. Прерывистая микция.

Г. Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

Д. Все варианты верны.

4. При каком осмотре чаще всего определяется цистоцеле:

А. Проктологическом.

Б. Гинекологическом.

В. Терапевтическом.

Г. Урологическом.

5. Нехирургическое лечение опущения стенок влагалища (выберите несколько вариантов ответа):

А. Диета.

Б. Снижение массы тела.

В. Выполнение упражнений Кегеля.

Г. Исключение половой жизни.

Д. Назначение в менопаузе заместительной гормональной терапии.

6. Для оценки сексуальной функции у пациенток с ПТО и недержанием мочи применяется опросник:

А. PFIQ-7.

Б. PFDI-20.

В. FSFI.

Г. ICIQ-SF.

7. Если по данным дефекографии вектор движения каловых масс направлен в сторону ректоцеле и остаточный объем контраста в кишке превышает 30%, показано:

А. Проведение тренировки с биологической обратной связью по кинезиологическому образу.

Б. Назначение слабительных средств и стимуляторов моторики желудочно-кишечного тракта.

В. Назначение адекватного количества жидкости и пищевых волокон.

Г. Хирургическое лечение.