Введение

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), число случаев заражения новой коронавирусной инфекцией в мире приближается к 600 млн. Поэтому актуальность исследования особенностей течения заболевания у разных категорий граждан остается очень острой. Особую группу пациентов, зараженных COVID-19, представляют беременные женщины. По некоторым данным, полученным в результате изучения течения беременности и родов при заражении женщины новой коронавирусной инфекцией, повышенный риск для матери и плода отсутствует [1]. Однако этот вопрос должен быть внимательно изучен.

Физиологические изменения, возникающие в организме женщины на фоне течения беременности, делают ее организм более уязвимым к различным патогенам. Опыт ведения беременных в условиях течения других респираторных вирусов позволяет составить теоретическое представление о восприимчивости организма женщины, зараженной COVID-19, и особенностях вероятных осложнений, вызванных течением болезни для матери и плода.

Цель исследования — проанализировать особенности течения и исхода беременности у женщин с новой коронавирусной инфекцией, отраженные в актуальных источниках литературы.

Материал и методы

Для поиска источников литературы использовали системы WoS и Scopus. Осуществлен анализ публикаций с описанием оригинальных исследований и научных обзоров, освещающих особенности течения беременности и ее исхода у женщин с новой коронавирусной инфекцией. Рассмотрены представленные в научной литературе клинические случаи течения беременности и родов при условии заражения женщины вирусом COVID-19.

Результаты

Лечение новой коронавирусной инфекции у беременных, по имеющимся данным, представляет собой довольно сложную задачу, поскольку необходимо учитывать различные факторы влияния вируса на функциональное состояние организма женщины и плода. При этом нельзя забывать, что в условиях пандемии беременные женщины испытывают сильный эмоциональный стресс, связанный со страхом развития осложнений течения беременности и родов в случае заражения вирусом COVID-19 и его влиянием на жизнь и здоровье ребенка.

Этиология, патогенез и клиническая картина заболевания

Группа коронавирусных инфекций представляет собой большое семейство вирусов, которые при попадании в организм человека вызывают появление симптомов острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Течение заболевания, вызванное коронавирусом, варьирует от легкой или даже бессимптомной формы до такой формы, как тяжелый острый респираторный синдром (SARS) или ближневосточный респираторный синдром (MERS).

Коронавирус SARS-CoV вызвал вспышку заболевания ОРВИ, сопровождаемую тяжелым острым респираторным синдромом, в Китае в 2002 г. Коронавирус MERS-CoV стал причиной вспышки тяжелых ОРВИ на Ближнем Востоке в 2012 г. [2, 3]. Нынешняя вспышка заболевания, вызванная коронавирусом SARS-CoV-2, возникла в Китае в 2019 г., и к настоящему моменту болезнь широко распространилась по всему миру, несмотря на предпринимаемые повсеместно меры защиты населения разных стран (табл. 1).

Таблица 1. Эпидемиологическое сравнение респираторных вирусных инфекций

Заболевание	Грипп	SARS	MERS	COVID-19
Болезнетворный микроорганизм	Вирус гриппа	SARS-CoV	MERS-Cov	SARS-CoV-2
Базовое репродуктивное число	1,3	3	0,3—0,8	2,0—2,5
Показатель летальности, %	0,05—0,1	9,6—11	34,4	3,4
Время инкубации, сутки	1—4	2—7	6	4—14
Частота госпитализации, %	2	В большинстве случаев	В большинстве случаев	19
Ежегодное заражение, человек	1 млрд	8098 (2003 г.)	420	Продолжается
Ежегодная смертность, человек	Более 100 000	Нет с 2003 г.	Нет с 2014 г.	Продолжается

Инкубационный период заболевания находится в диапазоне 1—14 дней и в среднем составляет 5 дней. Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным, контактным и воздушно-пылевым путями. Тяжесть течения заболевания и выраженность ведущих симптомов варьируют от бессимптомного течения до тяжелой дыхательной недостаточности.

Уже известно, что вирус SARS-CoV-2 содержит четыре ключевых структурных белка: нуклеокапсидный (N), спайковый (S), малый мембранный белок (SM), мембранный гликопротеин (M). Спайковый белок включает 2 единицы (S1 и S2), в целом этот белок необходим вирусу для слияния с клеткой-хозяином путем взаимодействия с рецептор-связывающим донором. S1 определяет клеточный тропизм, S2 опосредует слияние вирус-клеточной мембраны. После слияния вирусная РНК высвобождается в цитоплазму клетки, где и происходит репликация вируса. Вновь образованные зародыши вируса сливаются с плазматической мембраной через вирион-содержащие пузырьки для последующего высвобождения вируса (см. рисунок) [4, 5].

Предполагаемый репродуктивный цикл вируса SARS-CoV-2.

Ангиотензинпревращающий фермент 2-го типа (АПФ2) является основным рецептором SARS-CoV-2 и провоцирует возникновение острых респираторных симптомов. Рецептор АПФ 2-го типа расположен на поверхности клеток различных органов человека, в первую очередь органов дыхания, пищевода, сердца, головного мозга (гипоталамуса и гипофиза), надпочечников, мочевого пузыря, а также эндотелия и макрофагов. Поэтому органами-мишенями при поражении организма вирусом SARS-CoV-2 являются легкие, поскольку происходит поражение альвеолярных клеток 2-го типа и на этом фоне развитие диффузного альвеолярного повреждения. В ряде случаев вирус поражает клетки эпителия желудка и кишечника, что провоцирует развитие катарального гастроэнтероколита и вызывает появление таких симптомов, как рвота или диарея.

Основные симптомы заболевания соответствуют клиническим симптомам острой респираторной вирусной инфекции и чаще всего включают повышение температуры тела, лихорадку, сухой кашель или кашель с небольшим количеством мокроты, появление выраженной астении и повышенную утомляемость, одышку. Зачастую также отмечаются снижение или полное исчезновение обонятельной (гипосмия и аносмия) и вкусовой (гипогевзия и агевзия) чувствительности, насморк, боль в горле, конъюнктивит. Реже проявляются такие симптомы, как миалгия, головная боль, диарея, рвота, тахикардия, спутанность сознания. Значительное количество заболевших новой коронавирусной инфекцией переносят заболевание бессимптомно. Факторами, отягчающими протекание инфекционного заболевания, являются возраст пациента (чаще тяжелая форма течения болезни наблюдается у людей старше 60 лет), а также у пациентов, имеющих такие хронические заболевания, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких, почечная дисфункция и сахарный диабет. При этом нет подтвержденных данных о более тяжелом течении заболевания COVID-19 у беременных женщин по сравнению с небеременными.

Таким образом, для новой коронавирусной инфекции характерна высокая трансмиссивность, быстрая передача вируса от одного заболевшего к контактирующим с ним лицам. В связи с этим темпы роста заболеваемости растут, что требует интенсификации мер по раннему выявлению и лечению пациентов, зараженных SARS-CoV-2.

Особенности течения беременности при заболевании COVID-19

Беременность — это один из самых важных и вместе с тем сложных периодов жизни женщины. Она зачастую сопряжена с рядом рисков, в том числе с риском заражения разными вирусами. На фоне течения беременности концентрация гормонов и уровень иммунной защиты организма женщины сильно варьируют в зависимости от срока и индивидуальных особенностей. Ранние сроки беременности являются наиболее опасными с точки зрения формирования возможных осложнений. В первые недели в организме женщины появляются антигены плода, что провоцирует начало адаптации организма к физиологическим изменениям, происходит дестабилизация работы эндокринной и иммунной систем. При этом ранняя беременность является критическим периодом развития органов плода, а иммунная система матери является наиболее уязвимой. В связи с этим появление в организме беременной женщины какого-либо вируса является крайне опасным для нормального течения беременности.

Анализ случаев заболеваний коронавирусными инфекциями, гриппом и атипичной пневмонией у беременных женщин и исхода этих беременностей, происходивших при предыдущих эпидемиях, позволяет сделать некоторые предположения о вероятных осложнениях, связанных с заражением беременной женщины новой коронавирусной инфекцией. Так, при эпидемии атипичной пневмонии в 2002 г., вызванной вирусом SARS-CoV, наблюдалось значительное количество осложнений течения беременности у зараженных пациенток, увеличение частоты преждевременных родов и самопроизвольных абортов на фоне заболевания. По данным S. Wong и соавт., более 50% беременных женщин, зараженных SARS-CoV и имеющих симптомы тяжелого течения ОРВИ, нуждались в интенсивной терапии, около 30% всех пациенток — в проведении искусственной вентиляции легких. Уровень смертности беременных женщин в период эпидемии достиг 25% [6]. При этом течение ОРВИ было значительно тяжелее у беременных женщин, чем у небеременных.

В период эпидемии 2012 г. на Ближнем Востоке, вызванной коронавирусом MERS-CoV, наблюдалось увеличение количества летальных исходов и установлено, что этот вирус вызывает более быстрое формирование дыхательной недостаточности по сравнению с SARS-CoV. Однако и в том и другом случае эпидемии данные о вертикальном способе передачи вируса от зараженной матери плоду не зафиксированы.

На данный момент представлен ряд исследований, связанных с изучением влияния новой коронавирусной инфекции на течение беременности. Одни из первых исследований проведены в Китае, в них приняли участие 69 беременных пациенток, зараженных вирусом SARS-CoV-2. Большинство женщин (61 пациентка) находились в третьем триместре беременности, 5 — во втором. Преимущественно наблюдались легкие или умеренные симптомы течения ОРВИ, только троим из всего числа зараженных женщин потребовалась интенсивная терапия [7—10].

В исследовании, проведенном специалистами из Китая и ВОЗ в 2019 г., приняли участие 147 беременных пациенток. Среди них было 64 женщины с подтвержденным заражением вирусом COVID-19, 82 женщины с подозрением на наличие заболевания и 1 пациентка с бессимптомным течением болезни. В результате исследования установлено, что только в 8% случаев заболевание протекало в тяжелой форме, у 1% наблюдалось критически тяжелое состояние, сопровождающееся полиорганной недостаточностью. В большинстве же случаев (91%) наблюдалось легкое или умеренное течение заболевание. При этом сделан вывод о том, что достаточно большое количество беременных женщин, у которых заболевание, возможно, протекало в легкой или бессимптомной форме, могли быть не включены в проводимое исследование.

В период с декабря 2019 по апрель 2020 г. в литературе представлен ряд исследований, проведенных по всему миру (Китай, Южная Корея, США, Австралия и др.), целью которых стало изучение клинических случаев заражения новой коронавирусной инфекцией беременных женщин. F. Elshafeey и соавт. выполнили анализ 33 таких исследований, в которых в общей сложности приняли участие 385 беременных женщин, из них 109 женщин находились в раннем сроке беременности, 276 — в сроке от 24 недель [1]. Срок гестации на момент заражения вирусом был от 6 до 41 недели беременности. В результате исследования зафиксировано, что у некоторых (7,5%) заболевших наблюдалось бессимптомное течение заболевания. Большинство пациенток на момент установления диагноза имели выраженную симптоматику, характерную для течения ОРВИ, вызванной вирусом SARS-CoV-2 (табл. 2). У 19 (4,9%) женщин симптомы заболевания проявились в послеродовом периоде.

Таблица 2. Наиболее часто встречающиеся симптомы COVID-19 у беременных женщин, принявших участие в исследованиях

Симптом на момент постановки диагноза	Число зараженных беременных женщин	% от общего числа беременных, зарегистрированных в исследовании
Повышение температуры тела	259	67,3
Кашель	253	65,7
Одышка	28	7,3
Диарея	28	7,3
Боль в горле	27	7,0
Усталость	27	7,0
Миалгия	24	6,2
Озноб	21	5,5

Роды на фоне инфекции произошли у 252 (65,5%) пациенток, у 124 (32,2%) беременность продолжалась после выздоровления, медицинский аборт произведен в 4 (1%) случаях, у 3 (0,8%) пациенток произошел самопроизвольный аборт и в 2 (0,5%) случаях диагностирована трубная беременность. Из числа 252 родивших в 77 (30,6%) случаях роды были естественными, в остальных 175 (69,4%) случаях выполнено кесарево сечение.

Обсуждение

Анализ полученных клинических данных и результатов лабораторных и рентгенологических исследований показал, что течение заболевания у беременных женщин с подтвержденной новой коронавирусной инфекцией в среднем аналогичны течению заболевания у небеременных женщин с пневмонией, вызванной заражением вирусом SARS-CoV-2. Кроме того, несмотря на предположения некоторых специалистов, точного подтверждения вертикальной передачи вируса от матери к плоду зафиксировано не было. ПЦР пробы, взятые из крови пуповины и амниотической жидкости, были отрицательными. Получены отрицательные результаты тестов на наличие вируса SARS-CoV-2 в грудном молоке, что прямо свидетельствует об отсутствии необходимости прерывания грудного вскармливания в случае заражения матери новой коронавирусной инфекцией [11, 12].

При инфекциях, вызываемых другими коронавирусными инфекциями (SARS-CoV и MERS-CoV), наблюдалась более выраженная взаимосвязь заболевания и осложнений течения беременности и родов, а также пороков развития плода и новорожденного. Количество летальных исходов при заболевании новой коронавирусной инфекцией среди беременных женщин ниже, чем при предыдущих эпидемиях, вызванных коронавирусными инфекциями. Необходимо учитывать, что в ряде случаев при заражении беременной вирусом SARS-CoV-2 может развиваться тяжелое течение болезни, требующее интенсивной терапии. В критических случаях, как и при заражении другими вирусами, могут развиваться молниеносная гиперцитокинемия и полиорганная недостаточность.

Дальнейшие исследования, проводимые в том числе в России, подтверждают полученные данные. Течение беременности на фоне заражения новой коронавирусной инфекцией не является критическим фактором формирования выраженных осложнений течения беременности. Повышенный риск для матери и плода связан с индивидуальными особенностями течения беременности и заболевания, вызванного вирусом SARS-CoV-2. В ряде случаев беременная женщина может переболеть новой коронавирусной инфекцией бессимптомно или в легкой форме. Однако ведение зараженных пациенток должно быть строго индивидуализировано, исходя из акушерских показаний и особенностей состояния матери и плода.

Заключение

Период беременности и родов является для женщины непростой частью жизни, сопряженной с серьезными физиологическими изменениями функционирования организма. В этом периоде требуется внимательное отношение к здоровью матери и плода, подверженному значительному влиянию окружающей среды, которое подчас носит агрессивный характер. Нарушение иммунного барьера, вызванное гормональными изменениями в организме женщины, делает ее уязвимой для различных вирусов. Период пандемии новой коронавирусной инфекции стал непростым испытанием для всего человечества. За последнее время в научной литературе появилось много исследований на тему влияния новой коронавирусной инфекции на течение и разрешение беременности, которые позволяют сделать определенные предварительные выводы. Течение заболевания у беременных женщин с подтвержденной новой коронавирусной инфекцией в среднем аналогичны течению заболевания у небеременных женщин с пневмонией, вызванной вирусом SARS-Cov-2. Несмотря на то, что во многих случаях роды у женщин, инфицированных SARS-Cov-2, проведены с помощью операции кесарева сечения, само заражение вирусом не является показанием к его применению или к прерыванию беременности. Кроме того, несмотря на предположения некоторых специалистов, точного подтверждения вертикальной передачи вируса от матери к плоду нет. Получены отрицательные результаты тестов на наличие вируса SARS-CoV-2 в грудном молоке, что прямо свидетельствует об отсутствии необходимости прерывания грудного вскармливания в случае заражения матери новой коронавирусной инфекцией. Однако ведение беременности пациенток, зараженных вирусом SARS-CoV-2, требует особого внимания и индивидуализации, исходя из акушерских показаний и особенностей состояния матери и плода.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Даурова З.А.

Сбор и обработка материала — Цитаева Т.И., Аушев Б.Т.

Статистический анализ данных — Магомадова З.З.

Написание текста — Гатагажева З.М.

Редактирование — Мишвелов А.Е.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.