Введение

Сердечная недостаточность (СН) при COVID-19 — очень гетерогенный синдром, который может быть обусловлен не столько истинным миокардитом, сколько сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (в том числе ранее не диагностированной или впервые манифестировавшей), острым гемодинамическим стрессом, а также повреждением миокарда вследствие системного воспаления, ишемии миокарда, стрессовой кардиопатии, тромбоза микроциркуляторного русла. Неизвестно, каков истинный вклад собственно инфекционного процесса в механизмы развития СН, обратима ли ковид-ассоциированная кардиопатия, есть ли особенности дальнейшего течения заболевания и долгосрочного прогноза у таких пациентов, поскольку большая часть описанных клинических случаев ограничивается госпитальным периодом [1—3]. В настоящее время ясно, что в течение года после COVID-19 именно СН создает максимальное среди всех сердечно-сосудистых нозологий дополнительное «бремя» заболеваемости — плюс 11,7 случаев на 1000 пациентов в год [4].

Мы представляем клинический случай полностью обратимой тяжелой кардиомиопатии, развившейся на фоне COVID-19. Первичные лечебно-диагностические мероприятия у этого пациента были описаны нами ранее [5], в данной статье акцент сделан на течение заболевания в последующие 18 мес.

Клиническое наблюдение

В НМИЦК им. Е.И. Чазова в марте 2021 г. был госпитализирован мужчина, 63 лет, с декомпенсацией СН по обоим кругам кровообращения и перемежающейся хромотой (ПХ) IIb стадии.

В течение 7 лет страдал гипертонической болезнью, ранее курил. Впервые СН манифестировала в декабре 2020 г., тогда же впервые была верифицирована тахиформа фибрилляции предсердий (ФП) неизвестной давности (вероятно, около 6—7 мес, к врачу не обращался из-за карантинных мероприятий). Выявлено снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) до 45%, тромбоз ушка левого предсердия (УЛП), в связи с чем кардиоверсия не проводилась.

Через неделю после выписки из кардиологического стационара манифестировал COVID-19, протекавший в тяжелой форме. Терапия тоцилизумабом, дексаметазоном, парентеральными антикоагулянтами. Несмотря на прием 100 мг метопролола, частота сокращения желудочков (ЧСЖ) вновь возросла до 130 уд/мин. ФВ ЛЖ снизилась до 30%. Уровень тропонина не определялся. При выписке была назначена неоправданно низкая доза апиксабана — 2,5 мг 2 раза в день.

Через несколько дней у пациента развилась острая ишемия левой нижней конечности. Выявлен множественный тромбоз артерий обеих нижних конечностей (глубокой и поверхностной бедренной, подколенной, передней большеберцовой слева, подколенной справа) (рис. 1, а), а также пристеночный тромбоз инфраренального отдела брюшной аорты и инфаркт правой почки неизвестной давности. Обсуждалось хирургическое лечение, однако в связи с дальнейшим снижением ФВ ЛЖ до 18% выбрана консервативная тактика. На фоне усиления антитромботической терапии острая ишемия левой нижней конечности разрешилась, сохранялась ПХ IIb.

Рис. 1. Динамика тромбоза глубокой бедренной артерии слева (цветовое допплеровское картирование кровотока).

а — исходно (окклюзирующий тромбоз от устья); б — через 10 мес антитромботической терапии (реканализация проксимальной части артерии).

В марте 2021 г. на момент поступления в НМИЦК отмечалось усугубление тахикардии (ЧСЖ 150—160 уд/мин, несмотря на прием 100 мг метопролола), диффузное снижение сократимости ЛЖ (ФВ 18%), расширение всех камер сердца (рис. 2, а); уровень NT-proBNP составлял 9236 пг/мл. Изначально в качестве ведущей причины поражения сердца рассматривался миокардит, однако по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца с отсроченным контрастированием гадолинием признаков текущего воспаления (отека, гиперемии, повреждения кардиомиоцитов по данным Т1- и Т2-взвешенных изображений), а также фиброза не выявлено (рис. 2, б). Высокочувствительный тропонин не повышен (24,1 пг/мл), признаков системного воспаления нет (клинический анализ крови без особенностей, СРБ — 2,6 мг/л). Таким образом, убедительных данных за миокардит получено не было. Зон нарушений локальной сократимости миокарда не обнаружено, что исключало постинфарктный кардиосклероз в качестве причины СН. Выполнена коронароангиография (КАГ), наблюдался субтотальный стеноз передней нисходящей артерии (ПНА) в проксимальном сегменте. Таким образом, у пациента диагностирована смешанная кардиомиопатия, обусловленная тахисистолической ФП неизвестной давности и персистированием ишемии, гибернацией миокарда, а также возможным повреждением миокарда во время COVID-19.

Рис. 2. Магнитно-резонансная томограмма сердца.

а — четырехкамерная позиция исходно; б — исследование с отсроченным контрастированием гадолинием исходно; в — четырехкамерная позиция через 10 мес; г — исследование с отсроченным контрастированием гадолинием через 10 мес.

На фоне оптимальной медикаментозной терапии (включая достижения нормосистолии) ФВ ЛЖ увеличилась до 20—23%. Тромб в УЛП отсутствовал, однако кардиоверсия не проводилась в связи с высокой степенью спонтанного ЭХО-контрастирования. После ангиопластики со стентированием ПНА пациент отметил существенное уменьшение одышки, которую мы расценили в том числе как эквивалент стенокардии. Через 5 сут после стентирования ФВ ЛЖ составила 25—27%, концентрация NT-proBNP была в 2 раза ниже исходной. Пациенту продолжена терапия: сакубитрил/валсартан 100 мг, эплеренон 25 мг, дапаглифлозин 10 мг, фурасемид 40 мг, бисопролол 10 мг, дигоксин 0,25 мг, дабигатран 300 мг, клопидогрел 75 мг в течение 6 мес с последующей отменой, аторвастатин 40 мг. В дальнейшем в связи с недостижением целевых значений липопротеидов низкой плотности (ЛНП) была подобрана следующая схема: аторвастатин 80 мг, эзетимиб 10 мг, алирокумаб 75 мг 2 раза в мес. ЛНП снизились до 1,04 ммоль/л.

Через 3 мес самочувствие пациента существенно улучшилось: одышка беспокоила только при быстрой ходьбе, по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) выявлен прирост глобальной сократимости миокарда ЛЖ (ФВ ЛЖ 30%). Через 6 мес отмечалось дальнейшее улучшение сократимости ЛЖ (ФВ 43—45%), нормализация его размеров, сокращение ЛП с 126 до 90 мл. Принимая во внимание несомненную роль ФП в генезе сохраняющейся кардиомиопатии, было принято решение о кардиоверсии и абляции устьев легочных вен (УЛВ), несмотря на достаточно длительное персистирование ФП. Выполнена криоабляция УЛВ, однако изоляция легочных вен не сопровождалась восстановлением синусового ритма, а трехкратные попытки электрической кардиоверсии по завершении абляции оказались безуспешными. В дальнейшем рассматривалась попытка медикаментозного восстановления ритма, однако по данным чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) отмечалось нарастание спонтанного ЭХО-контрастирования в УЛП до IV степени, кардиоверсия не проводилась.

Через 1,5 мес после завершения основных репаративных процессов в УЛП повторно выполнена ЧПЭхоКГ: сохранялась высокая степень ЭХО-контрастирования и низкая скорость кровотока в УЛП. По-видимому, это было связано с возобновлением тахисистолии, несмотря на прием ритмурежающих препаратов в прежнем объеме. Вероятно, возобновление тахисистолии могло ассоциироваться с автономной денервацией вследствие повреждения ганглионарных сплетений в зоне абляционного воздействия [6]. Доза бисопролола увеличена до 15 мг, достигнута нормосистолия, выраженность одышки вернулась к уровню, предшествовавшему абляции. Вновь была выполнена ЧПЭхоКГ, не выявившая высоких степеней спонтанного ЭХО-контрастирования. Принимая во внимание предшествующую неэффективность электрической кардиоверсии, было принято решение о проведении кардиоверсии с использованием рефралона — отечественного антиаритмика III класса, продемонстрировавшего высокую эффективность у пациентов с персистирующей ФП, в том числе после неэффективных попыток электроимпульсной терапии и введения амиодарона [7]. Синусовый ритм восстановился после введения рефралона в дозе 10 мг/кг (рис. 3). Учитывая отсутствие клинических проявлений недостаточности кровообращения (НК) после кардиоверсии, для предупреждения рецидивов ФП был назначен соталол 80 мг в сутки.

Рис. 3. Медикаментозная кардиоверсия рефралоном (12-канальное холтеровское мониторирование ЭКГ).

Пациент отметил полное исчезновение одышки, существенный прирост толерантности к физической нагрузке, нормализацию артериального давления (ранее сохранялась гипотония). На 5-е сутки после кардиоверсии произошло полное восстановление сократительной функции ЛЖ (ФВ 60%). Через 10 и 16 мес после COVID-19 (см. рис. 2, г) выполнялось МРТ сердца: признаков фиброза миокарда ЛЖ в отсроченном периоде не выявлено. На момент контрольного визита в сентябре 2022 г. у пациента сохраняется синусовый ритм, явления НК отсутствуют, глобальная сократимость ЛЖ в норме, BNP 29,5 пг/мл. Уровень физической активности ограничивается только ПХ, возникающей при длительной быстрой ходьбе.

Помимо фактического разрешения кардиомиопатии у пациента достаточно благоприятно протекает «сосудистый» компонент его заболевания: рецидива стенокардии не было, периферический атеросклероз не прогрессировал. Выявлена реканализация проксимальной части глубокой бедренной артерии (места отхождения коллатералей), тибиоперонеального ствола слева, отмечается существенный прирост дистанции безболевой ходьбы (ПХ 1). Тромбоэмболические осложнения не рецидивировали, что иллюстрирует концепцию отсутствия сохраняющегося повышенного риска тромботических осложнений в отдаленном периоде после COVID-19.

Обсуждение

Нами представлен случай развития тяжелой СН на фоне COVID-19, полностью разрешившейся в условиях полного объема современных лечебно-диагностических мероприятий. Мы полагаем, что в генезе заболевания ведущую роль имела «классическая» сердечно-сосудистая патология — тахиформа ФП и ишемия миокарда, которая не была своевременно диагностирована и в полной мере компенсирована. Вклад потенциального ковид-ассоциированного повреждения миокарда в данном случае сложно оценить объективно. Вероятно, COVID-19 модифицировал течение основных заболеваний, а также оказал косвенное негативное влияние в виде отсроченного обращения пациента за медицинской помощью.

Этот случай иллюстрирует одну из существенных, на наш взгляд, причин всплеска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в период пандемии — ограничение получения медицинской помощи. Кроме того, зачастую преувеличивается этиологическая роль перенесенного ранее инфицирования SARS-CoV2 в генезе отсроченных сердечно-сосудистых осложнений. Многие типичные кардиальные симптомы расцениваются как «постковид», что влечет за собой недостаточный объем стандартных кардиологических лечебно-диагностических мероприятий. Несмотря на активные исследования в этом направлении, к настоящему времени так и не получено данных о каком-то особом, специфическом ковид-ассоциированном поражении сердца в долгосрочной перспективе. COVID-19 чаще выступает триггером для манифестации ССЗ, воздействующим на уже имеющийся субстрат, либо модулирует течение имеющегося заболевания.

Известно, что распространенность впервые выявленной ФП у пациентов в острой фазе COVID-19 существенно выше, чем в популяции [8]. Однако чаще ФП развивается у пациентов с исходно имеющимися классическими факторами риска этого заболевания, т.е., вероятно, уже сформирован субстрат в ЛП. Кроме того, у пациентов с сопутствующими ССЗ во время COVID-19 чаще присутствуют триггеры, запускающие ФП: гипоксия, гипотония, требующая применения прессорных аминов, увеличение давления в камерах сердца [8]. Для нашего пациента более актуально другое наблюдение: у недавно перенесших COVID-19 пациентов может меняться течение ранее диагностированной ФП, что выражается в увеличении частоты пароксизмов, нарастании ЧСЖ, большей резистентности ФП к ритмурежающей терапии, снижении эффективности антиаритмической терапии, кардиоверсии и абляции. Это может быть связано с модификацией аритмогенного субстрата в миокарде в связи с его острым повреждением, изменением гемодинамики, временным нарушением экспрессии молекул ACE2 на поверхности кардиомиоцитов, нарушением межклеточных контактов на фоне персистирующего воспаления и прочего [9]. Мы полагаем, что еще одним механизмом влияния перенесенного COVID-19 на течение ФП может стать развитие автономной дисфункции с преобладанием симпатических влияний, сохраняющейся в течение многих месяцев после острой фазы заболевания [10]. В отдельных редких случаях автономная дисфункция как проявление «ковидного сердца» может быть обусловлена персистирущим экссудативным перикардитом: воспалительный выпот может «раздражать» ганглии предсердий [11]. Возможно, резистентность нашего пациента к ранее эффективным дозам ритмурежающих препаратов являлась в том числе следствием преходящего «постковидного» изменения вегетативного модулирования электрофизиологических процессов в миокарде. Так или иначе, но влияние перенесенного COVID-19 на течение ФП носит, по-видимому, преходящий характер, поскольку развитие фиброза миокарда предсердий как осложнение COVID-19 не типично и является скорее казуистикой [12].

Острый период течения COVID-19 характеризуется эндотелиальной дисфункцией, а также избыточной стимуляцией образования vasa vasorum и кровоизлияниями в атерому из несовершенных сосудов, что может приводить к прогрессированию атеросклероза с клиническими проявлениями в отсроченном периоде [13]. Мы полагаем, что у нашего пациента тяжело протекавший COVID-19 мог спровоцировать прогрессирование исходно имевшегося поражения ПНА до субтотального стеноза и развития ишемической кардиопатии.

Наконец, накопившиеся к настоящему времени данные позволяют заключить, что перенесенный COVID-19 редко является единственной причиной развития и/или декомпенсации СН в отсроченном периоде после завершения острой фазы заболевания. Чаще всего у таких пациентов миокард исходно скомпрометирован. Многочисленные исследования, которые продемонстрировали наличие признаков воспаления в миокарде через несколько недель после перенесенного COVID-19 (чаще всего по данным МРТ) не содержали информацию о клинической значимости этого явления, а также за ними не следовали публикации с описанием исхода этого воспаления в дилатационную кардиомиопатию или массивный фиброз миокарда [14]. Вероятно, поражение миокарда, развивающееся в острой стадии COVID-19, может быть отнесено к разряду обратимых, хотя некоторые исследователи сообщают о развитии фиброза миокарда. Однако в большинстве публикаций на эту тему нет данных об исходном состоянии миокарда, не всегда присутствует контрольная группа [15]. Даже в этих работах общая площадь выявляемого фиброза не высока, и предполагаемый объем поражения миокарда может быть причиной нарушений ритма и проводимости сердца [12], но не снижения глобальной сократимости ЛЖ.

В настоящее время обсуждается гипотеза персистирования тромбоза микроциркуляторного русла как возможного механизма постковида. Теоретически этот же механизм может лежать в основе снижения сократимости миокарда. Однако четких доказательств эта гипотеза не имеет, и такое поражение трудно верифицировать in vivo. Применительно к нашему пациенту, уже через 3 мес после ковида уровень Д-димера не был повышен, при проведении КАГ дистальное русло коронарных артерий заполнялось нормально.

В представленном случае у пациента с ФВ ЛЖ 18% через 3 мес после перенесенного COVID-19 не было признаков персистирующего воспаления или продолжающегося повреждения миокарда, по данным МРТ сердца через 3, 10 и 16 мес после заболевания не было данных о фиброзе миокарда ЛЖ. Мы полагаем, что последующая нормализация сократимости миокарда ЛЖ, в первую очередь, является следствием лечения классической кардиальной патологии (вероятно, прогрессировавшей на фоне COVID-19) (рис. 4).

Рис. 4. Предполагаемые механизмы развития и разрешения кардиомиопатии у представленного пациента.

Заключение

Представленный клинический случай иллюстрирует широкий спектр сердечно-сосудистых осложнений, так или иначе ассоциированных с COVID-19 тяжелого течения. Влияние COVID-19 на течение ССЗ носит преходящий характер. В периоде реконвалесценции тяжесть состояния больного определялась именно декомпенсацией сердечно-сосудистой патологии, а не последствиями специфического вирусного поражения миокарда. Таким образом, наличие характерных для сердечно-сосудистых заболеваний симптомов у пациента, перенесшего COVID-19, требует прежде всего кардиологических лечебно-диагностических мероприятий, а «постковидный синдром» следует рассматривать как диагноз исключения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.