Введение

На сегодняшний день COVID-19 — одна из наиболее опасных респираторных инфекций в мире [1—7]. В ряде исследований показано, что у пациентов с COVID-19 отмечают гиперкоагуляцию, которая влечет за собой рост частоты тромбозов [2, 8—10]. У таких больных четко прослеживается вирус-индуцированный механизм гиперкоагуляции. У пациентов с COVID-19 встречаются как венозные, так и артериальные тромбозы, их локализация различна. Как правило, при венозных тромбозах достаточно антикоагулянтной терапии, однако бывают случаи, когда приходится прибегать к хирургическому вмешательству. При артериальных тромбозах картина обстоит несколько иначе, и зачастую данный вид тромбозов требует хирургического вмешательства, так как в большинстве случаев развивается картина острого нарушения кровоснабжения конечностей или органов, а хирургическое вмешательство может снизить летальность [11—13]. Наиболее частой локализацией тромбозов при острой ишемии у пациентов с и без COVID-19 остаются нижние конечности [14—17]. Они чаще встречаются у пациентов в возрасте 60 лет и старше. Как правило, эти пациенты имеют ряд факторов риска, способствующих тромбообразованию: фибрилляция предсердий, избыточная масса тела (индекс массы тела >25 кг/м²), сахарный диабет, заболевания периферических артерий. Стоит также отметить, что около 20% случаев острой ишемии конечностей у пациентов с COVID-19 составляют больные молодого возраста без факторов риска [12, 13, 22—27].

В США госпитализируют от 3 до 15% пациентов с COVID-19 и острым нарушением артериального кровоснабжения [11—13]. Все эти больные требуют пребывания в палатах интенсивной терапии. Среди пациентов с заболеваниями периферических артерий без COVID-19 острая ишемия встречается несколько реже (1,7—7%) [18—19].

В целом, смертность от COVID-19 у больных, нуждающихся в госпитализации, составляет более 20% [20]. В большинстве случаев причинами смерти считают дыхательную недостаточность, сепсис, сердечную недостаточность, хроническую болезнь почек или последствия нарушений свертываемости крови [21]. Среди пациентов, у которых развивается острая ишемия, смертность достигает 50% [13, 22, 23]. В обзоре 571 пациентов с COVID-19 и артериальными тромбозами летальность была в 3 раза выше, чем у пациентов с COVID-19 без артериального тромбоза [11].

Частота ампутаций у пациентов с COVID-19 и острой ишемией нижних конечностей после оперативного вмешательства варьирует от 7 до 35% [12, 13, 22, 23]. У больных с заболеваниями артерий нижних конечностей и острой ишемией без COVID-19 процент ампутаций несколько ниже (6—23%). Нужно сказать, что COVID-19 усугубляет течение острой ишемии нижних конечностей и увеличивает риск ампутаций и послеоперационной летальности [24—26].

Цель исследования — изучить и оценить эффективность хирургического лечения острой артериальной патологии у пациентов с COVID-19.

Материал и методы

В период с января по октябрь 2021 г. в ГКБ №40 «Коммунарка» выполнены 85 операций на магистральных артериях у 69 пациентов. Из них 54 больным проведены 67 оперативных вмешательств на магистральных артериях нижних конечностей, 15 пациентам — 18 операций на магистральных артериях верхних конечностей. У всех пациентов диагностирована двусторонняя полисегментарная пневмония COVID-19 (положительный тест ПЦР) с различной степенью поражения по данным компьютерной томографии: КТ-1 — 28% (19 пациентов), КТ-2 — 32% (22 пациента), КТ-3 — 21% (15 пациентов), КТ-4 — 19% (13 пациентов). Показанием к экстренному оперативному лечению служила критическая ишемия нижних конечностей или острая ишемия нижней конечности на фоне тромбоза/эмболии магистральных артерий. Средний возраст пациентов составил 74,4±2,2 года.

Что касается сопутствующей патологии, гипертоническая болезнь II-III ст. и ишемическая болезнь сердца диагностированы у всех пациентов. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) отмечена у 13,1% пациентов, инфаркт миокарда в анамнезе — 39,5%, сахарный диабет 1-го типа — 14%, сахарный диабет 2-го типа — 23% пациентов. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) в анамнезе отмечено у 5,7% больных, стентирование коронарных артерий — 26,3%, имплантация ЭКС — у 5,7% пациентов.

Всем пациентам перед оперативным лечением выполняли дуплексное сканирование магистральных артерий нижних и верхних конечностей, а также брахиоцефальных артерий с транскраниальной допплерографией (ТКДГ), мультиспиральную компьютерную томографию брюшной аорты и артерий нижних конечностей с внутривенным контрастированием и оценкой дистального артериального русла и путей оттока.

Учитывая гиперкоагуляцию при COVID-19, все пациенты получали антикоагулянтную терапию в лечебной дозировке. При эндоваскулярной процедуре или гибридной операции пациентам дополнительно назначали дезагрегантную терапию (клопидогрел 75 мг или аспирин 100 мг), а также терапию статинами в целях профилактики контраст-индуцированной нефропатии. Во всех случаях интраоперационно применяли системную гепаринизацию.

Результаты

Выполнены следующие оперативные вмешательства: тромбэктомия из магистральных артерий нижних конечностей у 44 (51,8%) больных, петлевая эндартерэктомия из поверхностной бедренной артерии — 1 (1,1%), реканализация и баллонная ангиопластика артерий голеней — 1 (1,1%), гибридные операции — 6 (7%), тромбэктомия из артерий верхних конечностей — 18 (21,1%), аорто-подвздошное бифуркационное протезирование — 1 (1,1%), остановка кровотечения из магистральных артерий — 14 (16,8%) больных. Все операции выполняли в гибридной операционной, где при необходимости применяли ангиографический контроль проходимости дистального русла. Интраоперационный технический успех достигнут у всех больных. Несмотря на это, на 3—5 послеоперационные сутки повторный тромбоз магистральных артерий развился у 7 (8,1%) пациентов, что потребовало повторной тромбэктомии. Фатальных осложнений в виде острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, а также массивных кровотечений в послеоперационном периоде не отмечено. У всех пациентов после операции продолжали антикоагулянтную и дезагрегантную терапию. При критической ишемии нижней конечности и гангрене стопы в 3% случаях удалось снизить уровень ампутации до средней трети голени с сохранением функции коленного сустава. У 20% пациентов в раннем послеоперационном периоде произошел тромбоз дистального русла с необратимой ишемией нижней конечности, что потребовало ее ампутации на уровне бедра. Летальность составила 43,4%. В основном она была связана с нарастанием дыхательной недостаточностью и объемом поражения легких в исходе COVID-19.

Пациентка Л., 63 лет, без сопутствующей патологии поступила в ГКБ №40 «Коммунарка» с клинической картиной двусторонней пневмонии COVID-19 КТ-2. В дальнейшем отмечена отрицательная динамика до КТ-4 (справа 40%, слева более 75%) (рис. 1). Также на момент госпитализации у пациентки выявлен тромбоз брюшного отдела аорты и подвздошных артерий с обеих сторон (рис. 2, 3). Несмотря на тяжелое поражение легких, было принято решение об экстренном оперативном вмешательстве в объеме тромбэктомии из брюшного отдела аорты и подвздошных артерий с обеих сторон. В послеоперационном периоде пациентка требовала высокопоточной оксигенотерапии, получала все необходимое лечение, включая антикоагулянтную терапию. После длительного лечения была выписана на 30-е сутки в удовлетворительном состоянии. Перед выпиской выполнена контрольная КТ аорты и артерий нижних конечностей с контрастированием (рис. 3). При УЗДГ артерий нижних конечностей лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) справа составил 1,0/0,9, слева — 1,1/1,0.

Рис. 1. КТ органов грудной клетки (КТ-4) у пациентки с тромбозом терминального отдела аорты и подвздошных артерий.

Рис. 2. Клиническая картина острой ишемии обеих нижних конечностей до операции и после операции у пациентки с тромбозом терминального отдела аорты и подвздошных артерий.

Рис. 3. КТ брюшной аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей с 3D реконструкцией до и после оперативного вмешательства.

I, 1 — КТ брюшной аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей с 3D реконструкцией до оперативного вмешательства. а — тромбоз инфраренального отдела аорты; б — тромбоз подвздошных артерий; в — тромбоз бедренных артерий с обеих сторон; II, 2 — КТ брюшной аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей с 3D реконструкцией после оперативного вмешательства и восстановления кровотока. г — инфраренальная аорта; д — подвздошные артерии; е — бедренные артерии.

Пациент Р., 73 лет, с сахарным диабетом, гипертонической болезнью, постоянной формой фибрилляции предсердий и двусторонней полисегментарной вирусной пневмонией COVID-19 (ПЦР+, КТ-3) поступил с тромбозом поверхностной бедренной и подколенной артерий, а также окклюзией артерий голени, критической ишемией нижних конечностей и угрозой ампутации на уровне верхней трети бедра (рис. 4, 5). Выполнена гибридная операция: тромбэндартерэктомия из поверхностной бедренной артерии (ПБА), подколенной артерии (ПкА) и задней большеберцовой артерии (ЗББА) в сочетании с баллонной ангиопластикой ПБА, ПкА и ЗББА (рис. 6). В послеоперационном периоде — отчетливая пульсация ЗББА (ЛПИ 1,1/0,65). Учитывая стойкую дыхательную недостаточность, пациент был выписан из стационара только на 10 сутки под наблюдение хирурга и терапевта по месту жительства на антикоагулянтной терапии в сочетании с дезагрегантами и статинами.

Рис. 4. КТ брюшной аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей с 3D реконструкцией.

Тромбоз поверхностной бедренной артерии (1) и подколенной артерии (2) слева.

Рис. 5. КТ ангиография подколенной артерии и артерий голени с 3D реконструкцией.

Тромбоз подколенной артерии (1) и окклюзия артерий голени (2) (передняя большеберцовая артерия — 2а, ЗББА — 2б, малоберцовая артерия — 2в).

Рис. 6. Этап гибридной операции: антеградная пункция общей бедренной артерии (1) и ретроградная пункция ЗББА (3) для ангиографического контроля и баллонной ангиопластики, доступ в верхней трети голени для тромбэндартерэктомии из ПБА и ПкА (2).

Обсуждение

Как показывает наш опыт, в лечении пациентов с вирусной пневмонией COVID-19 в сочетании с поражением магистральных артерий необходим мультидисциплинарный подход: обсуждение с инфекционистами и терапевтами, сердечно-сосудистыми хирургами, эндоваскулярными хирургами и специалистами в области гнойной хирургии. При этом нужно учитывать давность поражения магистральных артерий и оценивать проходимость дистального русла. Важно, что мультиспиральную компьютерную томографию с внутривенным контрастированием необходимо выполнять всем пациентам для оценки анатомических особенностей сосудистого русла, уровня поражения и принятия решения об объеме оперативного вмешательства. Дуплексное сканирование артерий поможет оценить наличие возможного коллатерального кровотока. Эндоваскулярное лечение при поражении магистральных артерий нижних конечностей является эффективным и может рассматриваться как метод выбора у пациентов старшей возрастной группы и выраженной сопутствующей патологией. При артериальном тромбозе на фоне выраженного атеросклеротического поражения магистральных артерий стоит рассматривать гибридный вид оперативного вмешательства. Однако не следует забывать о классической тромбэмболэктомии у больных с гиперкоагуляционным синдромом на фоне COVID-19 и фибрилляции предсердий. Также следует отметить важность назначения антикоагулянтной терапии в лечебной дозировке на весь период госпитализации. В послеоперационном периоде пациенты дополнительно должны получать дезагреганты в сочетании со статинами.

В наши задачи не входило сравнение методов оперативного лечения или оценка эхогенности и характера тромба при различных видах оперативного вмешательства. Мы оценивали эффективность и безопасность оперативных вмешательств при острой ситуации на магистральных артериях у пациентов с вирусной пневмонией на фоне COVID-19.

Таким образом, наше исследование продемонстрировало, что оперативное вмешательство на магистральных артериях при тромбозе/эмболии или критической ишемии конечности является весьма эффективным, однако может иметь большое количество осложнений вплоть до прогрессирования вирусной пневмонии COVID-19 с нарастанием дыхательной недостаточности и дальнейшим развитием острого респираторного дистресс-синдрома. Поэтому такие пациенты требуют взвешенного подхода и коллегиального решения с проведением консилиума для решения вопроса об экстренном оперативном вмешательстве.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.