Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Красников А.П.

ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ»

Марьян Д.И.

ГБУЗ Городская клиническая больница №40 «Коммунарка» ДЗМ Москвы

Алборов Ю.Р.

ГБУЗ Городская клиническая больница №40 «Коммунарка» ДЗМ Москвы

Степанов Д.А.

ГБУЗ Городская клиническая больница №40 «Коммунарка» ДЗМ Москвы

Белов Ю.В.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАН;
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

Хирургическое лечение острой артериальной патологии у пациентов с COVID-19

Авторы:

Красников А.П., Марьян Д.И., Алборов Ю.Р., Степанов Д.А., Белов Ю.В.

Подробнее об авторах

Прочитано: 1436 раз


Как цитировать:

Красников А.П., Марьян Д.И., Алборов Ю.Р., Степанов Д.А., Белов Ю.В. Хирургическое лечение острой артериальной патологии у пациентов с COVID-19. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2023;16(2):223‑229.
Krasnikov AP, Maryan DI, Alborov YuR, Stepanov DA, Belov YuV. Surgical treatment of acute arterial diseases in COVID-19 patients. Russian Journal of Cardiology and Cardiovascular Surgery. 2023;16(2):223‑229. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/kardio202316021223

Рекомендуем статьи по данной теме:
Слу­чай ма­ни­фес­та­ции анев­риз­мы стен­ки ле­во­го же­лу­доч­ка у па­ци­ен­та с син­дро­мом Мар­фа­на пос­ле пов­тор­но­го ин­фи­ци­ро­ва­ния SARS-CoV-2. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(6):88-90
Нев­ро­ло­ги­чес­кие ос­лож­не­ния у боль­ных, пе­ре­нес­ших COVID-19. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(6):98-104
Ме­тод ком­плексной фи­зи­оте­ра­пии у сто­ма­то­ло­ги­чес­ких па­ци­ен­тов пос­ле COVID-19. Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2024;(3):18-23
Ком­плексный под­ход в ре­аби­ли­та­ции па­ци­ен­тов с COVID-19. (Об­зор ли­те­ра­ту­ры). Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2024;(3):48-55
Фак­то­ры рис­ка тя­же­ло­го те­че­ния но­вой ко­ро­на­ви­рус­ной ин­фек­ции SARS-CoV-2 у жен­щин во вре­мя бе­ре­мен­нос­ти. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(3):57-64
Уг­луб­лен­ная дис­пан­се­ри­за­ция па­ци­ен­тов, пе­ре­нес­ших но­вую ко­ро­на­ви­рус­ную ин­фек­цию COVID-19. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(7):16-22
Слу­чай раз­ви­тия ос­тро­го ин­фар­кта ми­окар­да пра­во­го же­лу­доч­ка с ми­ома­ля­ци­ей и там­по­на­дой сер­дца пос­ле пов­тор­но­го ин­фи­ци­ро­ва­ния SARS-CoV-2 у па­ци­ен­та с син­дро­мом Лоеса—Дит­ца. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(7):73-76
Пос­тко­вид­ный син­дром у де­тей: осо­бен­нос­ти па­то­фи­зи­оло­гии, ди­аг­нос­ти­ки и те­ра­пии. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(7):94-100
Па­то­ге­нез фиб­ро­за лег­ких. Ар­хив па­то­ло­гии. 2024;(4):58-63
Кох­ле­овес­ти­бу­ляр­ные про­яв­ле­ния при ко­ро­на­ви­рус­ной ин­фек­ции. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2024;(3):18-23

Введение

На сегодняшний день COVID-19 — одна из наиболее опасных респираторных инфекций в мире [1—7]. В ряде исследований показано, что у пациентов с COVID-19 отмечают гиперкоагуляцию, которая влечет за собой рост частоты тромбозов [2, 8—10]. У таких больных четко прослеживается вирус-индуцированный механизм гиперкоагуляции. У пациентов с COVID-19 встречаются как венозные, так и артериальные тромбозы, их локализация различна. Как правило, при венозных тромбозах достаточно антикоагулянтной терапии, однако бывают случаи, когда приходится прибегать к хирургическому вмешательству. При артериальных тромбозах картина обстоит несколько иначе, и зачастую данный вид тромбозов требует хирургического вмешательства, так как в большинстве случаев развивается картина острого нарушения кровоснабжения конечностей или органов, а хирургическое вмешательство может снизить летальность [11—13]. Наиболее частой локализацией тромбозов при острой ишемии у пациентов с и без COVID-19 остаются нижние конечности [14—17]. Они чаще встречаются у пациентов в возрасте 60 лет и старше. Как правило, эти пациенты имеют ряд факторов риска, способствующих тромбообразованию: фибрилляция предсердий, избыточная масса тела (индекс массы тела >25 кг/м2), сахарный диабет, заболевания периферических артерий. Стоит также отметить, что около 20% случаев острой ишемии конечностей у пациентов с COVID-19 составляют больные молодого возраста без факторов риска [12, 13, 22—27].

В США госпитализируют от 3 до 15% пациентов с COVID-19 и острым нарушением артериального кровоснабжения [11—13]. Все эти больные требуют пребывания в палатах интенсивной терапии. Среди пациентов с заболеваниями периферических артерий без COVID-19 острая ишемия встречается несколько реже (1,7—7%) [18—19].

В целом, смертность от COVID-19 у больных, нуждающихся в госпитализации, составляет более 20% [20]. В большинстве случаев причинами смерти считают дыхательную недостаточность, сепсис, сердечную недостаточность, хроническую болезнь почек или последствия нарушений свертываемости крови [21]. Среди пациентов, у которых развивается острая ишемия, смертность достигает 50% [13, 22, 23]. В обзоре 571 пациентов с COVID-19 и артериальными тромбозами летальность была в 3 раза выше, чем у пациентов с COVID-19 без артериального тромбоза [11].

Частота ампутаций у пациентов с COVID-19 и острой ишемией нижних конечностей после оперативного вмешательства варьирует от 7 до 35% [12, 13, 22, 23]. У больных с заболеваниями артерий нижних конечностей и острой ишемией без COVID-19 процент ампутаций несколько ниже (6—23%). Нужно сказать, что COVID-19 усугубляет течение острой ишемии нижних конечностей и увеличивает риск ампутаций и послеоперационной летальности [24—26].

Цель исследования — изучить и оценить эффективность хирургического лечения острой артериальной патологии у пациентов с COVID-19.

Материал и методы

В период с января по октябрь 2021 г. в ГКБ №40 «Коммунарка» выполнены 85 операций на магистральных артериях у 69 пациентов. Из них 54 больным проведены 67 оперативных вмешательств на магистральных артериях нижних конечностей, 15 пациентам — 18 операций на магистральных артериях верхних конечностей. У всех пациентов диагностирована двусторонняя полисегментарная пневмония COVID-19 (положительный тест ПЦР) с различной степенью поражения по данным компьютерной томографии: КТ-1 — 28% (19 пациентов), КТ-2 — 32% (22 пациента), КТ-3 — 21% (15 пациентов), КТ-4 — 19% (13 пациентов). Показанием к экстренному оперативному лечению служила критическая ишемия нижних конечностей или острая ишемия нижней конечности на фоне тромбоза/эмболии магистральных артерий. Средний возраст пациентов составил 74,4±2,2 года.

Что касается сопутствующей патологии, гипертоническая болезнь II-III ст. и ишемическая болезнь сердца диагностированы у всех пациентов. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) отмечена у 13,1% пациентов, инфаркт миокарда в анамнезе — 39,5%, сахарный диабет 1-го типа — 14%, сахарный диабет 2-го типа — 23% пациентов. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) в анамнезе отмечено у 5,7% больных, стентирование коронарных артерий — 26,3%, имплантация ЭКС — у 5,7% пациентов.

Всем пациентам перед оперативным лечением выполняли дуплексное сканирование магистральных артерий нижних и верхних конечностей, а также брахиоцефальных артерий с транскраниальной допплерографией (ТКДГ), мультиспиральную компьютерную томографию брюшной аорты и артерий нижних конечностей с внутривенным контрастированием и оценкой дистального артериального русла и путей оттока.

Учитывая гиперкоагуляцию при COVID-19, все пациенты получали антикоагулянтную терапию в лечебной дозировке. При эндоваскулярной процедуре или гибридной операции пациентам дополнительно назначали дезагрегантную терапию (клопидогрел 75 мг или аспирин 100 мг), а также терапию статинами в целях профилактики контраст-индуцированной нефропатии. Во всех случаях интраоперационно применяли системную гепаринизацию.

Результаты

Выполнены следующие оперативные вмешательства: тромбэктомия из магистральных артерий нижних конечностей у 44 (51,8%) больных, петлевая эндартерэктомия из поверхностной бедренной артерии — 1 (1,1%), реканализация и баллонная ангиопластика артерий голеней — 1 (1,1%), гибридные операции — 6 (7%), тромбэктомия из артерий верхних конечностей — 18 (21,1%), аорто-подвздошное бифуркационное протезирование — 1 (1,1%), остановка кровотечения из магистральных артерий — 14 (16,8%) больных. Все операции выполняли в гибридной операционной, где при необходимости применяли ангиографический контроль проходимости дистального русла. Интраоперационный технический успех достигнут у всех больных. Несмотря на это, на 3—5 послеоперационные сутки повторный тромбоз магистральных артерий развился у 7 (8,1%) пациентов, что потребовало повторной тромбэктомии. Фатальных осложнений в виде острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, а также массивных кровотечений в послеоперационном периоде не отмечено. У всех пациентов после операции продолжали антикоагулянтную и дезагрегантную терапию. При критической ишемии нижней конечности и гангрене стопы в 3% случаях удалось снизить уровень ампутации до средней трети голени с сохранением функции коленного сустава. У 20% пациентов в раннем послеоперационном периоде произошел тромбоз дистального русла с необратимой ишемией нижней конечности, что потребовало ее ампутации на уровне бедра. Летальность составила 43,4%. В основном она была связана с нарастанием дыхательной недостаточностью и объемом поражения легких в исходе COVID-19.

Пациентка Л., 63 лет, без сопутствующей патологии поступила в ГКБ №40 «Коммунарка» с клинической картиной двусторонней пневмонии COVID-19 КТ-2. В дальнейшем отмечена отрицательная динамика до КТ-4 (справа 40%, слева более 75%) (рис. 1). Также на момент госпитализации у пациентки выявлен тромбоз брюшного отдела аорты и подвздошных артерий с обеих сторон (рис. 2, 3). Несмотря на тяжелое поражение легких, было принято решение об экстренном оперативном вмешательстве в объеме тромбэктомии из брюшного отдела аорты и подвздошных артерий с обеих сторон. В послеоперационном периоде пациентка требовала высокопоточной оксигенотерапии, получала все необходимое лечение, включая антикоагулянтную терапию. После длительного лечения была выписана на 30-е сутки в удовлетворительном состоянии. Перед выпиской выполнена контрольная КТ аорты и артерий нижних конечностей с контрастированием (рис. 3). При УЗДГ артерий нижних конечностей лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) справа составил 1,0/0,9, слева — 1,1/1,0.

Рис. 1. КТ органов грудной клетки (КТ-4) у пациентки с тромбозом терминального отдела аорты и подвздошных артерий.

Рис. 2. Клиническая картина острой ишемии обеих нижних конечностей до операции и после операции у пациентки с тромбозом терминального отдела аорты и подвздошных артерий.

Рис. 3. КТ брюшной аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей с 3D реконструкцией до и после оперативного вмешательства.

I, 1 — КТ брюшной аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей с 3D реконструкцией до оперативного вмешательства. а — тромбоз инфраренального отдела аорты; б — тромбоз подвздошных артерий; в — тромбоз бедренных артерий с обеих сторон; II, 2 — КТ брюшной аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей с 3D реконструкцией после оперативного вмешательства и восстановления кровотока. г — инфраренальная аорта; д — подвздошные артерии; е — бедренные артерии.

Пациент Р., 73 лет, с сахарным диабетом, гипертонической болезнью, постоянной формой фибрилляции предсердий и двусторонней полисегментарной вирусной пневмонией COVID-19 (ПЦР+, КТ-3) поступил с тромбозом поверхностной бедренной и подколенной артерий, а также окклюзией артерий голени, критической ишемией нижних конечностей и угрозой ампутации на уровне верхней трети бедра (рис. 4, 5). Выполнена гибридная операция: тромбэндартерэктомия из поверхностной бедренной артерии (ПБА), подколенной артерии (ПкА) и задней большеберцовой артерии (ЗББА) в сочетании с баллонной ангиопластикой ПБА, ПкА и ЗББА (рис. 6). В послеоперационном периоде — отчетливая пульсация ЗББА (ЛПИ 1,1/0,65). Учитывая стойкую дыхательную недостаточность, пациент был выписан из стационара только на 10 сутки под наблюдение хирурга и терапевта по месту жительства на антикоагулянтной терапии в сочетании с дезагрегантами и статинами.

Рис. 4. КТ брюшной аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей с 3D реконструкцией.

Тромбоз поверхностной бедренной артерии (1) и подколенной артерии (2) слева.

Рис. 5. КТ ангиография подколенной артерии и артерий голени с 3D реконструкцией.

Тромбоз подколенной артерии (1) и окклюзия артерий голени (2) (передняя большеберцовая артерия — 2а, ЗББА — 2б, малоберцовая артерия — 2в).

Рис. 6. Этап гибридной операции: антеградная пункция общей бедренной артерии (1) и ретроградная пункция ЗББА (3) для ангиографического контроля и баллонной ангиопластики, доступ в верхней трети голени для тромбэндартерэктомии из ПБА и ПкА (2).

Обсуждение

Как показывает наш опыт, в лечении пациентов с вирусной пневмонией COVID-19 в сочетании с поражением магистральных артерий необходим мультидисциплинарный подход: обсуждение с инфекционистами и терапевтами, сердечно-сосудистыми хирургами, эндоваскулярными хирургами и специалистами в области гнойной хирургии. При этом нужно учитывать давность поражения магистральных артерий и оценивать проходимость дистального русла. Важно, что мультиспиральную компьютерную томографию с внутривенным контрастированием необходимо выполнять всем пациентам для оценки анатомических особенностей сосудистого русла, уровня поражения и принятия решения об объеме оперативного вмешательства. Дуплексное сканирование артерий поможет оценить наличие возможного коллатерального кровотока. Эндоваскулярное лечение при поражении магистральных артерий нижних конечностей является эффективным и может рассматриваться как метод выбора у пациентов старшей возрастной группы и выраженной сопутствующей патологией. При артериальном тромбозе на фоне выраженного атеросклеротического поражения магистральных артерий стоит рассматривать гибридный вид оперативного вмешательства. Однако не следует забывать о классической тромбэмболэктомии у больных с гиперкоагуляционным синдромом на фоне COVID-19 и фибрилляции предсердий. Также следует отметить важность назначения антикоагулянтной терапии в лечебной дозировке на весь период госпитализации. В послеоперационном периоде пациенты дополнительно должны получать дезагреганты в сочетании со статинами.

В наши задачи не входило сравнение методов оперативного лечения или оценка эхогенности и характера тромба при различных видах оперативного вмешательства. Мы оценивали эффективность и безопасность оперативных вмешательств при острой ситуации на магистральных артериях у пациентов с вирусной пневмонией на фоне COVID-19.

Таким образом, наше исследование продемонстрировало, что оперативное вмешательство на магистральных артериях при тромбозе/эмболии или критической ишемии конечности является весьма эффективным, однако может иметь большое количество осложнений вплоть до прогрессирования вирусной пневмонии COVID-19 с нарастанием дыхательной недостаточности и дальнейшим развитием острого респираторного дистресс-синдрома. Поэтому такие пациенты требуют взвешенного подхода и коллегиального решения с проведением консилиума для решения вопроса об экстренном оперативном вмешательстве.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.