Введение

В последние годы во всем мире наблюдается неуклонный рост частоты оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения (КС), связанный со значительным расширением показаний к абдоминальному родоразрешению в рамках перинатального акушерства [1, 2]. Вслед за этим растет число связанных с данной операцией осложнений, в том числе случаев формирования несостоятельности рубца на матке. Неполноценное заживление рубца после операции КС может вызвать осложнения последующих беременностей, такие как разрыв матки, врастание плаценты в область рубца и имплантация плодного яйца в область рубца.

Клиническая картина несостоятельности рубца на матке после операции КС вне беременности крайне неспецифична. Диагностика несостоятельного рубца на матке после КС всегда сложна, поэтому верификация диагноза должна проводиться при консультативном осмотре с учетом результатов последовательного комплексного обследования, включающего клиническое, ультразвуковое и эндоскопическое исследование. Основными ультразвуковыми признаками несостоятельного рубца на матке после КС являются деформация полости с образованием «ниши», локальное истончение и изменение структуры миометрия в области рубца [3, 4].

Методом выбора хирургической коррекции несостоятельности рубца на матке после операции КС у женщин, планирующих беременность, является лапароскопическая метропластика с интраоперационным гистероскопическим контролем [5—9].

Патогенез возникновения несостоятельного рубца на матке окончательно не изучен. Известно, что гладкомышечная ткань относится к стабильным видам тканей, которые обладают минимальной способностью к пролиферации и регенерации после повреждения. В процессе естественной репарации под действием факторов роста пролиферируют остатки поврежденных тканей — эндотелий сосудов и фибробласты, формирующие рубец, который заполняет дефекты ткани матки. В качестве причин неполноценного заживления рубца на матке после операции КС различные авторы рассматривают нарушение техники операции, воспалительное повреждение эндометрия и миометрия, ишемию тканей в зоне рубца, дисплазию соединительной ткани [10—12].

В литературе опубликовано большое количество сообщений, посвященных такому осложнению операции КС, как эндометриоз (эндометриома) послеоперационного рубца на передней брюшной стенке [13—16]. Однако в литературе описаны единичные случаи эндометриоза рубца на матке после операции КС и мало внимания уделяется проблеме сочетания эндометриоза рубца на матке с его несостоятельностью [17—19].

Цель исследования — провести анализ морфофункционального состояния эндометрия и рубцовой ткани миометрия у пациенток с эндометриозом несостоятельного рубца на матке после операции КС.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России (г. Екатеринбург). Это проспективное когортное исследование, включающее 54 пациентки репродуктивного возраста, которым выполнена лапароскопическая метропластика с интраоперационным гистероскопическим контролем по поводу несостоятельности рубца на матке после операции КС в период с 2018 по 2019 г. Основную группу составили 16 пациенток с гистологически подтвержденным эндометриозом несостоятельного рубца на матке; в группу сравнения вошли 38 пациенток без эндометриоза с несостоятельностью рубца на матке после операции КС. Диагностика несостоятельности рубца на матке проведена на основании жалоб, анамнеза, физикального обследования, данных ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии. Проведено морфологическое и иммуногистохимическое исследование ткани иссеченных рубцов и образцов эндометрия в средней стадии фазы секреции. Для иммуногистохимического исследования использовали серийные парафиновые срезы. Экспрессию рецепторов к эстрогену и прогестерону в железах и строме биоптатов эндометрия, а также маркеров коллагена I и III типов в ткани иссеченных рубцов на матке оценивали по 3-балльной шкале (слабая, средняя и выраженная степени). Для анализа результатов иммуногистохимических реакций использовали метод гистологического счета (H-score — HS) по формуле:

HS=1a+2b+3c,

где a — доля слабо окрашенных клеток (%); b — доля умеренно окрашенных клеток (%); c — доля сильно окрашенных клеток (%); 1, 2, 3 — интенсивность окрашивания, выраженная в баллах.

Экспрессию маркеров CD3⁺, CD20⁺, CD138⁺ в биоптатах эндометрия, а также CD3⁺, CD34⁺, рецептора фактора роста эндотелия сосудов (VEGFR-1) оценивали путем подсчета позитивных клеток в поле зрения при увеличении ×400 при исследовании не менее 10 полей зрения (п/з). Исследование проведено в стандартных условиях на иммуногистостейнере закрытого типа Bond-maX (Leica, Германия).

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ Excel, SPSS Statistics 22.0. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное значение (n) и относительную величину в процентах (%), для проверки статистических гипотез использовали критерий хи-квадрат (χ²). Проверку статистических гипотез об отсутствии межгрупповых различий осуществляли с помощью критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Средний возраст женщин основной группы и группы сравнения сопоставим: 33,63±1,29 года и 34±0,68 года (p>0,05) соответственно. При исследовании антропометрических данных женщин обеих групп наблюдения статистически значимых различий не было, средний индекс массы тела пациенток основной группы составил 25,1±2,39 кг/м², женщин группы сравнения — 25,2±1,0 кг/м² (p>0,05). Высшее образование имели 62,5% пациенток основной группы и 63,2% пациенток группы сравнения (p>0,05). Частота курения в группах составила 6,25% и 7,9% соответственно (p>0,05). Большинство женщин обеих групп замужние (87,5% пациенток основной группы и 94,7% пациенток группы сравнения, p>0,05).

При оценке соматического статуса выявлено, что пациентки основной группы не имели заболеваний сердечно-сосудистой системы, тогда как у 23,7% пациенток группы сравнения в анамнезе отмечены сердечно-сосудистые заболевания. По распространенности других соматических заболеваний пациентки обеих групп сопоставимы. Возраст менархе у женщин исследуемых групп не различается: 12,5 года у пациенток основной группы и 12,9 года у пациенток группы сравнения (p>0,05). Длительность менструального цикла меньше у пациенток с эндометриозом рубца на матке, она составила 26,0 дня, у женщин группы сравнения — 29,4 дня (p<0,05). Длительность менструального кровотечения у женщин обеих групп различается статистически незначимо: 4,9 дня и 5,5 дня соответственно (p>0,05). По характеру менструаций существенных различий у женщин обеих групп нет. Межменструальные кровянистые выделения наблюдались у 25,0% пациенток основной группы и у 18,4% пациенток группы сравнения (p>0,05). Комбинированные оральные контрацептивы в анамнезе использовали 37,5% пациенток основной группы и 39,5% пациенток группы сравнения (p>0,05). Возраст начала половой жизни почти не различается: 17,1 года у пациенток основной группы, 17,9 года у пациенток группы сравнения (p>0,05). Частота бесплодия выше у женщин с эндометриозом рубца на матке (43,7%), чем у женщин без эндометриоза (5,2%), p<0,01 (в основном за счет вторичного бесплодия). Более одной операции КС в анамнезе имеют 37,5% пациенток основной группы и 28,9% пациенток группы сравнения (p>0,05). Частота медицинских абортов в группах различается статистически незначимо: 25,0% у женщин основной группы и 26,3% у женщин группы сравнения (p>0,05). Частота самопроизвольного прерывания беременности составила 12,5% в основной группе и 23,7% в группе сравнения (p>0,05). На неразвивающиеся беременности в анамнезе указали 7,9% пациенток группы сравнения, у пациенток основной группы неразвивающихся беременностей в анамнезе нет (p>0,05). Инфекции, передающиеся половым путем, имеются в анамнезе у 13,1% пациенток группы сравнения, у пациенток основной группы инфекций, передающихся половым путем, в анамнезе не отмечено (p>0,05). На генитальный эндометриоз в анамнезе указали 37,5% пациенток основной группы и 10,5% пациенток группы сравнения (p<0,05). Доброкачественные образования яичников в анамнезе — у 6,5% пациенток основной группы и у 10,5% пациенток группы сравнения (p>0,05). Частота гиперпластических заболеваний половых органов также различается в группах статистически незначимо: 6,5% в основной группе и 7,9% в группе сравнения (p>0,05). Миома матки наблюдалась у 6,5% пациенток основной группы и у 3,2% пациенток группы сравнения (p>0,05). Таким образом, по данным анамнеза, группы сопоставимы.

По данным ультразвукового исследования средняя толщина миометрия в зоне рубца на матке после операции КС у женщин основной группы меньше, чем у пациенток группы сравнения: 2,60±0,38 мм и 3,84±0,73 мм соответственно, но разница статистически незначимая (p>0,05). Анэхогенные включения, по данным ультразвукового исследования, определялись у 25% пациенток основной группы и у 13,2% пациенток группы сравнения (p>0,05). Сочетание несостоятельности рубца на матке с эндометриозом ассоциировалось с меньшей толщиной ткани миометрия в области рубца по данным магнитно-резонансного томографического исследования по сравнению с женщинами без эндометриоза (1,43±0,14 мм и 2,04±0,2 мм соответственно, p<0,01). Отсутствуют статистически значимые различия в частоте выявления симптома «ниши» по данным магнитно-резонансного томографического обследования женщин обеих групп, данный симптом определялся у 16 (100%) пациенток основной группы и у 32 (84,2%) пациенток группы сравнения (p>0,05). Средняя длительность КС сопоставима в группах: 81,9±8,0 мин у пациенток основной группы и 76,6±3,3 мин у пациенток группы сравнения (p>0,05). Средний объем интраоперационной кровопотери также существенно не различался в двух группах: 62,5±5,3 мл у пациенток основной группы и 58,4±5,1 мл у пациенток группы сравнения (p>0,05). Количество койко-дней после операции в основной группе составило 6,75±0,6 дня, в группе сравнения — 6,0±0,4 дня (p>0,05).

При иммуногистохимическом исследовании экспрессия рецепторов к прогестерону желез эндометрия значительно ниже у пациенток с эндометриозом рубца на матке по сравнению с экспрессией у пациенток с несостоятельностью рубца на матке без эндометриоза: 152,25±24,7 балла H-score и 259,42±13,7 балла H-score соответственно (p<0,001). Экспрессия рецепторов к эстрогену в железах эндометрия также ниже у женщин основной группы (163,5±22,3 балла H-score), чем у пациенток группы сравнения (224,4±17,5 балла H-score) (p<0,05). Существенные различия в экспрессии рецепторов к прогестерону и эстрогену в строме эндометрия, а также в экспрессии маркеров CD3⁺, CD20⁺, CD138⁺ в биоптатах эндометрия у пациенток обеих групп не выявлены. Данные иммуногистохимического исследования биоптатов эндометрия представлены на рис. 1, 2.

Рис. 1. Экспрессия рецепторов к прогестерону и эстрогену в биоптатах эндометрия.

Рис. 2. Экспрессия CD138⁺, CD3⁺ и CD20⁺ в биоптатах эндометрия.

При иммуногистохимическом исследовании тканей иссеченных рубцов на матке экспрессия CD3, являющегося тканевым маркером T-лимфоцитов, статистически значимо выше у пациенток основной группы (23±2,2 кл. в п/з), чем у пациенток группы сравнения (15,4±1,6 кл. в п/з) (p<0,01). Напротив, экспрессия VEGFR-1 ниже в тканях женщин основной группы (2,88±0,4 кл. в п/з), чем у женщин группы сравнения (5,68±1,3 кл. в п/з) (p<0,05). В ткани рубца с эндометриозом экспрессия коллагена I типа статистически значимо выше, чем у пациенток группы сравнения (HS=182,16±5,72 балла и HS=130,8±6,0 балла соответственно, p<0,001). Существенные различия в экспрессии коллагена III типа, а также CD4⁺ в ткани рубцов на матке у пациенток обеих групп не выявлены. Данные иммуногистохимического исследования ткани рубцов на матке представлены на рис. 3, 4.

Рис. 3. Экспрессия CD3⁺, CD34⁺ и VEGFR-1 в ткани рубцов на матке.

Рис. 4. Экспрессия коллагена I и III типа в ткани рубцов на матке.

Результаты исследования позволяют нам предположительно описать патогенетические механизмы формирования несостоятельности рубца на матке после операции КС. У пациенток без эндометриоза рубца на матке после операции КС его несостоятельность обусловлена снижением ангиогенного потенциала тканей в зоне рубца, а также нарушением синтеза коллагена. При возникновении эндометриоза рубца на матке доминирующими патогенетическими механизмами формирования его несостоятельности являются перифокальное воспаление и низкая экспрессия прогестероновых рецепторов. Прогестероновые рецепторы являются основными маркерами рецептивности эндометрия. Низкая экспрессия рецепторов к прогестерону у пациенток с эндометриозом несостоятельного рубца на матке после операции КС ассоциирована с большей частотой бесплодия.

Выводы

Таким образом, сочетание несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения с эндометриозом ассоциируется с большей функциональной недостаточностью тканей в области рубца. Формирование несостоятельного рубца на матке, вероятно, обусловлено разными патофизиологическими механизмами при наличии эндометриоза и его отсутствии. При эндометриоидном поражении рубца на матке его несостоятельность может быть связана с воспалительным процессом, о чем свидетельствует повышенная экспрессия маркеров T-лимфоцитов. При несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения без эндометриоза наблюдаются дефект синтеза коллагена и нарушение васкуляризации, о чем свидетельствует более высокая экспрессия VEGFR-1.

Работа выполнена в ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации в рамках федерального государственного задания Министерства здравоохранения Российской Федерации по научно-исследовательской работе.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Михельсон А.А.

Сбор и обработка материала — Окулова Е.О., Телякова М.И., Лазукина М.В.

Написание текста — Михельсон А.А., Окулова Е.О., Телякова М.И.

Редактирование — Михельсон А.А., Мелкозерова О.А., Чистякова Г.Н.

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts for interest.