Введение

Эффективная медицинская помощь пациенткам с placenta accreta является многоэтапным процессом с участием врачей разных специальностей. Placenta accreta встречается с частотой от 4,6:10 000 [1] до 1:533 родов [2] и является причиной массивного кровотечения с высоким риском смерти [3]. Качество медицинской помощи пациенткам с placenta accreta имеет два основных аспекта, состоящих в причинно-следственной связи, но каждый из которых может одинаково влиять на исход лечения — это антенатальная диагностика и плановое хирургическое лечение. Антенатальная диагностика placenta accreta возможна с применением ультрасонографии или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Однако эффективность ультразвуковой диагностики placenta accreta составляет 29—61% [4—8], МРТ при беременности применяют дополнительно к ультразвуковому исследованию при подозрении на placenta accreta [5, 8—11].

При диагностированной или подозреваемой placenta accreta необходимо своевременно организовать плановую хирургическую помощь до начала родов, так как в случае начавшегося массивного кровотечения затраты времени для мобилизации врачебных и технических ресурсов имеют решающее значение. Успешное лечение женщин с placenta accreta возможно лишь при своевременной координированной работе мультипрофильной бригады, включающей врачей-специалистов акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, хирурга, ангиохирурга, гемотрансфузиолога, уролога, интервенционного радиолога, неонатолога [12—15].

Цель исследования — продемонстрировать особенности хирургического лечения placenta accreta с участием многопрофильной хирургической бригады.

Термины. В зависимости от глубины инвазии ворсин различают приращение плаценты непосредственно к мышечному слою (placenta accreta), врастание плаценты в толщу миометрия (placenta increta), прорастание ворсинами всей толщины стенки матки, включая серозную оболочку, с возможным вовлечением в патологический процесс соседних тканей и органов (placenta percreta). Для обозначения патологического прикрепления плаценты в литературе используют термин placenta accreta spectrum (PAS), так как глубину врастания ворсин хориона в стенку матки затруднительно дифференцировать без патогистологического исследования.

Стратегия лечения. Диагностированная или подозреваемая в антенатальном периоде PAS исключает возможность естественного отделения плаценты от стенки матки, является показанием к операции кесарева сечения плановой в срок родов или экстренной с выбором последующего лечения, при этом дает возможность заблаговременно решить следующие задачи [5, 15—22]:

— направить беременную планово на дородовую госпитализацию, при этом оптимальным выбором является многопрофильная больница с родильным домом не ниже 3-го технологического уровня, являющаяся клинической базой для профильных кафедр;

— в клинике подтвердить диагноз PAS, уточнить глубину врастания плаценты, вовлечение органов соседних с маткой в патологический процесс;

— определить срок для родоразрешения;

— выбрать метод хирургической операции;

— назначить хирургическую бригаду;

— обеспечить необходимое оснащение операции;

— обеспечить медицинскую помощь новорожденному.

Для уточнения PAS дополнительно к ультразвуковому исследованию применяют МРТ [5, 8, 10, 11]. Наиболее информативна МРТ при локализации плаценты на передней стенке в нижнем сегменте матки, если есть подозрение на инвазию ворсин в стенку мочевого пузыря [23].

При стабильном состоянии матери и плода предпочтительна плановая операция в срок 36—37 нед [24]. В сроке беременности меньше 36 нед кесарево сечение показано при повторяющихся эпизодах кровомазания, преждевременном разрыве плодных оболочек, симптомах угрожающих или начинающихся преждевременных родов.

Поскольку при PAS невозможно без травмы отделить плаценту от стенки матки, то хирургическое вмешательство включает кесарево сечение, а затем выполняют операцию на матке с участием многопрофильной бригады. В этом случае в многопрофильную хирургическую бригаду должны быть включены наряду с высококвалифицированными акушерами-гинекологами следующие врачи-специалисты:

— анестезиологи-реаниматологи не менее 3 врачей для обеспечения анестезии, интенсивной терапии матери и новорожденному при необходимости, участия в гемотрансфузии;

— гемотрансфузиолог для переливания донорских компонентов крови и аутокрови пациента;

— хирург, владеющий опытом хирургии малого таза;

— ангиохирург для выполнения интервенционных методов ишемии матки и при необходимости лигирования сосудов, кровоснабжающих органы малого таза;

— интервенционный радиолог для выполнения ангиографии и окклюзии артерий, кровоснабжающих органы малого таза;

— уролог для введения мочеточниковых стентов перед операцией и при необходимости для участия в операции;

— неонатолог для оказания помощи новорожденному непосредственно после его извлечения при кесаревом сечении.

В организации и оказании хирургической помощи участвует средний персонал — анестезистки, операционные медицинские сестры, акушерки, привлекаются специалисты лабораторной диагностики. Для слаженной координированной работы хирургической бригады по принципу одной команды и решения тактических вопросов в ходе операции требуется лидер, которым, как правило, является заместитель главного врача по медицинской части или главный врач, целесообразно привлекать специалистов профильной кафедры.

При выборе метода хирургической операции следует определить метод анестезии, способ ишемии матки. Техническое обеспечение хирургического вмешательства включает возможность выполнения цистоскопии и установки мочеточниковых стентов, ангиографии, дополнительный запас компонентов крови и готовность устройства для реинфузии аутокрови, наличие транспортного кювеза для новорожденного.

Метод хирургического лечения. В литературе описаны четыре варианта хирургического лечения пациенток с PAS, выбор метода определяется решением междисциплинарной бригады исходя из характера и глубины инвазии плаценты, согласия пациентки в соответствии с ее желанием на роды в будущем [15, 25, 26]. При операции кесарева сечения после извлечения новорожденного и при наличии явных признаков или подозрения на истинное приращение плаценты нельзя пытаться насильно отделять плаценту от стенки матки, так как при этом нарушается целостность плаценты или матки, что провоцирует интенсивное кровотечение [27, 28], увеличивает объем и продолжительность операции с массивной кровопотерей, делает неизбежной гистерэктомию [29].

Хирургическая операция включает всегда кесарево сечение с извлечением плода, а затем один из выбранных заранее и уточненных в ходе лапаротомии вариантов лечебной тактики: 1) гистерэктомию непосредственно после извлечения плода без попытки отделения плаценты [6, 15, 25, 29—31]; 2) после извлечения плода без плаценты ушивание разреза матки с оставшейся прикрепленной плацентой в матке [26]; 3) после извлечения плода резекцию стенки матки с плацентой и восстановление целостности матки [32, 33]; 4) отсроченную гистерэктомию с оставшейся плацентой в матке [30, 31, 34]. Эксперты FIGO (The International Federation of Gynecology and Obstetrics), как и большинство авторов, рекомендуют гистерэктомию [35]. Предпочтительной является экстирпация матки с плацентой in situ сразу после извлечения плода, особенно при локализации плаценты в нижнем сегменте матки, так как при субтотальной гистерэктомии нельзя исключить инвазию трофобласта в шейку матки. При placenta percreta с обширной инвазией в органы малого таза возможна запланированная отсроченная гистерэктомия с плацентой in situ. В послеродовом (послеоперационном) периоде инволюция матки, уменьшение размеров плаценты, снижение кровоснабжения органов малого таза облегчают последующую операцию через 3—12 нед после кесарева сечения с оставшейся в матке плацентой. Интраоперационная кровопотеря при отсроченной гистерэктомии значительно меньше, чем при кесаревом сечении вместе с гистерэктомией, и нет необходимости в гемотрансфузии [31]. Однако применение такого метода должно сопровождаться непрерывным наблюдением за пациенткой с плацентой in situ и обеспечением доступности экстренной помощи 24 часа в сутки с участием мультидисциплинарной бригады из-за высокого риска коагулопатии, кровотечения и сепсиса. При консервативном ведении пациентки с PAS с сохраненной маткой после кесарева сечения возникают кровотечение (16,6%), эндометрит (41,6%), диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (25%) [30]. При запланированной отсроченной гистерэктомии или при консервативном ведении пациенток с плацентой in situ для предотвращения кровотечения сразу после операции кесарева сечения и извлечения внутриартериальных баллонов выполняют эмболизацию маточных артерий (ЭМА) [36].

В рекомендациях FIGO предусмотрена возможность сохранения матки с плацентой in situ и дальнейшим консервативным ведением для женщин, которые хотят сохранить свою фертильность и согласны на постоянный долгосрочный мониторинг в стационаре, где есть соответствующий опыт и доступность многопрофильной бригады круглосуточно [28]. Этот способ лечения возможен лишь в случае пренатальной диагностики PAS с известной точной локализацией плаценты, чтобы в ходе кесарева сечения разрез на матке не нарушал целостность плаценты, а оснащение операционной и хирургическая бригада должны быть в готовности для выполнения экстренной гистерэктомии в случае ее необходимости и требуемого объема гемотрансфузии.

Инвазия ворсин хориона в мочевой пузырь и мочеточники. В ходе хирургической операции у пациенток с PAS при гистерэктомии с массивным кровотечением имеется высокий риск повреждения мочевого пузыря и мочеточников, или хирургическое вмешательство на соседних с маткой органах становится необходимым при прорастании плаценты сквозь всю толщу стенки матки и за ее пределы [27, 30]. При операции кесарева сечения 28,6% пациенток с PAS нуждаются в хирургическом вмешательстве на мочевом пузыре и/или мочеточниках. Этот вывод сделан на основании ретроспективного анализа 49 случаев PAS в королевском женском госпитале Мельбурна (Австралия) за период с августа 2009 по сентябрь 2013 г. При подозрении на инвазию ворсин хориона в мочевой пузырь и/или параметрий с вовлечением мочеточника перед запланированной гистерэктомией пациенткам выполняли цистоскопию и устанавливали мочеточниковые катетеры с двух сторон, что предотвращает их интраоперационную травму [13].

При placenta percreta повреждение мочевого пузыря при гистерэктомии в сроке беременности 34—36 нед происходит у 32,4% женщин и может быть снижено до 21,9% при использовании интраоперационно методики наполненного мочевого пузыря, что продемонстрировали H.Ç. Özcan и соавт. на когорте 66 пациенток в клинике Gaziantep University Hospital (Турция) в период с января 2015 по август 2017 г. [37].

Клинический случай placenta percreta с врастанием ворсин в стенку мочевого пузыря у пациентки с периодической безболезненной гематурией описан A. Murji и J. Kingdom (2019). Инвазия ворсин хориона в мочевой пузырь подтверждена при ультразвуковом исследовании и цистоскопии с обнаружением гиперваскуляризации стенки мочевого пузыря и визуальном обнаружении ворсин в просвете. Кесарево сечение и резекция мочевого пузыря выполнены при беременности со сроком 33 нед, исход благоприятный для матери и новорожденного, но сформировался пузырно-влагалищный свищ [12].

Методы уменьшения интраоперационной кровопотери. Хирургическая операция и послеоперационный период при PAS в 50% случаев сопровождаются массивным кровотечением, что влечет за собой гистерэктомию, гемотрансфузию, применение интервенционных методов для уменьшения кровопотери [38]. Важная стратегия уменьшения кровопотери заключается в создании ишемии органов малого таза, которая ограничена по времени и носит обратимый характер. С этой целью применяют баллонную окклюзию общих подвздошных или внутренних подвздошных артерий [39, 40], или ЭМА [41, 42]. Баллонный окклюзионный катетер устанавливают в сосуд перед началом операции, но сразу его не раздувают, чтобы не создавать ишемию матки до извлечения плода во избежание гипоксии плода. Сразу после извлечения плода баллонный катетер раздувают в просвете сосуда, достигая этим окклюзию сосуда и уменьшение кровопотери для выполнения следующего этапа операции — резекции стенки матки или гистерэктомии. Если консилиум врачей принимает решение зашить разрез на матке, оставив плаценту на месте для последующего консервативного ведения пациентки или для отсроченной гистерэктомии, то после окончания операции сосудистый катетер удаляют и сразу же выполняют ЭМА для предотвращения кровотечения в послеоперационном периоде [26, 43]. По сообщению M.M. Chou и соавт. (2015), операция у 13 пациенток с PAS, выполненная с баллонной окклюзией a. iliaca communis в течение 30—50 мин (44,6±2,0 мин), сопровождалась кровопотерей от 500 до 8000 мл (1902,3±578,8 мл). Причем у 1 из 2 пациенток с сохраненной маткой через 5 часов после операции началось кровотечение, которое остановлено с помощью ЭМА [44]. В клиниках, в которых использовали баллонную окклюзию аорты или внутренней подвздошной артерии при операции у пациенток с PAS, сделали вывод о более эффективном методе окклюзии аорты [39, 40]. H. Takahashi и соавт. (2016) привели данные о 18 случаях PAS, завершившихся гистерэктомией, и сделали вывод о наиболее значимых факторах, снижающих объем кровопотери, это баллонная окклюзия артерии (4448±1948 по сравнению с 8861±3988 мл), плановая гистерэктомия (5003±2057 по сравнению с 9957±4485 мл) [27].

За период 2012—2016 гг. в клинике университета Сан-Паулу (Бразилия) 35 пациенток с PAS подверглись операции кесарева сечения с гистерэктомией и применением двусторонней баллонной окклюзии a. iliaca interna и эмболизации a. uterine. Расчетная средняя кровопотеря у этих пациенток составила 1193 мл с диапазоном от 157 до 2967 мл [43].

Осложнения. При лечении PAS определены основные факторы, с которыми связаны наиболее тяжелые осложнения:

1) хирургическая травма мочевого пузыря и мочеточников, риск которой возрастает при placenta percreta с прорастанием плаценты за пределы матки [27, 30, 43];

2) некроз периферических тканей вследствие длительной и чрезмерной ишемии после двусторонней эмболизации a. uterine или a. iliaca interna [36, 43, 45, 46];

3) травма стенки артерии при установке и раздувании сосудистого окклюзионного баллона [47];

4) артериальный тромбоз вследствие эндоваскулярных вмешательств [42—44, 47, 48].

Хирургические осложнения возможны не только при прорастании плаценты в соседние с маткой органы. В ходе выполнения операции кесарева сечения с гистерэктомией травма мочевого пузыря зарегистрирована у 4 из 18 пациенток с PAS, в том числе у 3 с placenta increta и у 1 с placenta percreta; травма тонкой кишки, обусловившая необходимость резекции кишки, отмечена у 2 пациенток, из них у 1 с placenta accreta и еще у 1 с placenta percreta [27]. В клинике университета Лилля (Франция) за период 2007—2017 гг. прооперированы 46 пациенток с PAS, интраоперационные травмы мочевого пузыря отмечены в 12 случаях, мочеточников — у 1 пациентки [30].

D.D. Smith и соавт. (2016) описывают случай некроза ягодицы у пациентки с placenta percreta и врастанием ворсин в мочевой пузырь и правую широкую связку матки. В сроке беременности 35 нед и 6 дней непосредственно перед операцией установлены баллонные катетеры в a. hypogastrica с двух сторон и уретральные стенты, выполнено кесарево сечение с разрезом в области дна матки и выбрана дальнейшая тактика консервативного ведения пациентки с оставшейся плацентой. Кровопотеря при этом составила 1000 мл. В соответствии с выбранной тактикой сразу после операции баллонные катетеры извлечены и с целью эмболизации a. iliaca interna с двух сторон введены желатиновые эмболы (gelfoam). В первые сутки после операции обнаружено изменение цвета кожи в области правой ягодицы 9×11 см, в течение 7 дней ткани ягодицы некротизировались, лечение проводилось консервативно. Спустя 10 нед ткани ягодицы успешно эпителизировались, и пациентке выполнили отсроченную гистерэктомию в соответствие с выбранной тактикой [36]. По данным S.F. Chodraui-Filho и соавт. (2019), из 35 пациенток с PAS, подвергшихся баллонной окклюзии a. iliaca interna и ЭМА перед кесаревым сечением и гистерэктомией, у 3 пациенток в ходе операции обнаружены травмы мочевого пузыря или мочеточника, в послеоперационном периоде наблюдали некроз ягодицы в 2 случаях и артериальный тромбоз у 2 пациенток [43].

Осложнения внутриартериальных интервенционных манипуляций связаны не только с созданием ишемии периферических тканей, но и с технологией выполнения операции при доступе к артерии, позиционировании и расправлении баллона, его сдувании и удалении, вследствие чего возможны повреждения стенки сосуда, образование тромба в просвете артерии [42, 43, 47, 48]. M.M. Chou и соавт. (2015) сообщили о 2 случаях артериального тромбоза подколенной артерии и наружной подвздошной артерии у 13 пациенток с PAS, оперированных с применением баллонной окклюзии a. iliaca communis [44].

Заключение

Эффективная медицинская помощь пациенткам с placenta accreta является многоэтапным процессом, включающим применение лучевых методов диагностики для верификации диагноза до родов, госпитализацию беременной в акушерский стационар в составе многопрофильной больницы не ниже 3-го технологического уровня, хирургическое лечение с участием многопрофильной бригады. Для хирургического лечения женщин с placenta accreta необходима мультипрофильная бригада с участием врачей-специалистов: акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, хирурга, ангиохирурга, гемотрансфузиолога, уролога, интервенционного радиолога, неонатолога. Выбор метода хирургического лечения осуществляет консилиум врачей с учетом согласия пациентки и ее репродуктивного плана, но предпочтение следует отдавать гистерэктомии. Для уменьшения кровопотери рекомендуется использовать интервенционные методы, направленные на создание контролируемой ишемии органов малого таза — баллонную окклюзию общих подвздошных, внутренних подвздошных артерий, аорты, эмболизацию маточных артерий. Дородовая диагностика placenta accreta с уточнением глубины врастания плаценты, своевременная организация медицинской помощи, высокая квалификация и координированная работа хирургической бригады предотвращают массивную кровопотерю и хирургические осложнения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Барановская Е.И., Воронецкий А.Н.

Сбор и обработка материала — Барановская Е.И., Воронецкий А.Н.

Написание текста — Барановская Е.И., Воронецкий А.Н.

Редактирование — Барановская Е.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.