Первичная дисменорея (ПД) является одной из самых частых причин обращения девочек-подростков к гинекологу, так как ежемесячные болезненные менструации и их ожидание приводят к снижению качества жизни вплоть до развития невротических расстройств [1—3]. И создается впечатление, что данная проблема достаточно изучена. На сегодняшний день препаратами первой линии ПД являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), назначение которых патогенетически обоснованно, поскольку основной теорией возникновения ПД является простагландиновая теория [4]. Широко используется гормональная терапия. Но лечение не всегда оказывается эффективным, не приводит к предупреждению или профилактике рецидивов после его отмены, особенно при тяжелых формах заболевания. Иногда ведущим симптомом ПД является не боль, а нейровегетативные, психоэмоциональные и/или обменно-эндокринные нарушения, которые связаны со снижением адаптационных процессов организма при наличии преморбидного состояния [5, 6]. Примером такого состояния может быть дисплазия соединительной ткани (ДСТ). С наличием ДСТ в последние годы ряд исследователей связывают тяжелое течение ПД. ДСТ является гетерогенной патологией, обусловленной изменениями в геноме вследствие внутриутробных мультифакторных воздействий на плод. Данная патология широко распространена в популяции (26—80%) и в своей основе имеет дисфункцию эндотелия, которая обусловливает функциональные и органические нарушения со стороны всех органов и систем и многообразие клинической картины, приводящее к дезадаптации организма, а также к тяжелому течению ПД и дальнейшим репродуктивным нарушениям в разные периоды жизни женщины. Это, в свою очередь, приводит к повышению удельного веса общих репродуктивных потерь [6, 7].

Устанавливая диагноз ПД, гинеколог в первую очередь исключает органическую патологию со стороны органов малого таза, т.е. ПД — это диагноз исключения. Вместе с тем напомним, что, согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (International Association for the Study of Pain — IASP, «боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, возникающее в связи с настоящей или потенциальной угрозой повреждения тканей или описываемое в терминах такого повреждения» [8].

А что происходит при повреждении клетки, которое, как известно, является основой любой патологии?

Под воздействием повреждающих факторов нарушаются мембранные структуры клетки, в которых могут подвергаться деструкции фосфолипиды, рецепторы, белковые переносчики ионов и ионные насосы. Вследствие разрушения фосфолипидов клетки происходит дестабилизация мембран, нарушается электролитный баланс, что приводит к повышению концентрации внутриклеточного кальция (Ca²⁺) и натрия (Na⁺) в цитоплазме, изменяются возбудимость и трансмембранный транспорт в клетках. Повышение уровня внутриклеточного Na⁺ приводит к отеку клетки, который является характерным признаком гипоксии. Спазм сосудов, вызванный отеком, ухудшает кровоснабжение, что вызывает кислородное голодание ткани, создавая этим порочный круг. А при повышении уровня внутриклеточного Ca²⁺ происходят набухание митохондрий и активация Ca-зависимых ферментов — АТФазы, протеаз (матриксных металлопротеиназ — ММП), фосфолипазы и эндонуклеазы, вследствие чего развивается дефицит энергии клетки (снижение уровня АТФ), повреждение фосфолипидов, белков цитоскелета и ядерного хроматина, перекисное окисление липидов, что приводит к еще большему росту уровня внутриклеточного Ca²⁺ в цитоплазме, отеку митохондрий и их дальнейшей альтерации. Образующиеся эйкозаноиды являются хемоаттрактантами для нейтрофилов, которые разрушают клетки своими лизосомальными ферментами. Порочный круг замыкается, и клетка может погибнуть. Таким образом, главными звеньями нарушения функций поврежденных клеток в результате действия различных неблагоприятных агентов могут быть два процесса: увеличение внутриклеточного содержания Ca²⁺ и нарушение биоэнергетических функций митохондрий [9, 10].

Согласно основной простагландиновой теории, накануне или во время менструации в эндометрии накапливается патологическая концентрация простагландинов, которые образуются из арахидоновой кислоты под воздействием циклооксигеназы (ЦОГ). Простагландины приводят к дискоординированным маточным сокращениям, которые являются проявлением нарушения нервно-мышечной возбудимости, происходит вазоконстрикция, развивается гипоксия, вследствие чего активируются маточные афферентные волокна, проводящие импульсы в центральную нервную систему, что провоцирует боль [2, 11, 12]. Боль, в свою очередь, приводит к спазму сосудов. Триггером данного каскада является снижение уровня прогестерона после регресса желтого тела, который вызывает приток и активацию лейкоцитов, моноцитов и нейтрофилов, последние способствуют активации провоспалительных цитокинов. В свою очередь, цитокины вызывают изменение активности ММП, приводя к разрушению экстрацеллюлярного матрикса базальной мембраны эндометрия. ММП повышают активность ЦОГ и 5-липоксигеназы, из-за чего происходит гиперсекреция простагландинов и лейкотриенов, которые приводят к нарушению нервно-мышечной возбудимости и появлению боли [10, 13]. Из спектра ММП наше внимание привлекли желатиназы — ММП-2 (желатиназа A) и ММП-9 (желатиназа B), так как они расщепляют денатурированный коллаген (желатин) и коллаген IV типа, которые являются основными компонентами базальной мембраны эндотелия сосудов и стромы тканей [13]. Эндотелий — очень важный компонент, поскольку он находится во всех крупных и мелких сосудах организма. Несомненна большая роль эндотелия в обеспечении гомеостаза организма, в частности синтеза цитокинов, обменных процессов внеклеточного матрикса, в образовании новых сосудов, пролиферации, репарации тканей и проч. [14]. ММП относятся к семейству Zn²⁺-зависимых и Ca²⁺-зависимых эндопептидаз, участвующих в ремоделировании соединительной ткани посредством разрушения и удаления ее органических компонентов при физиологических значениях pH. В физиологических условиях ММП являются важными участниками многих процессов организма, требующих пролиферации и миграции клеток и, следовательно, перестройки внеклеточного матрикса: это менструальный цикл, эмбриогенез, развитие плаценты, заживление ран, ангиогенез, апоптоз, костное ремоделирование, гемопоэз и др. ММП играют центральную роль в обмене белков соединительной ткани [13].

Повышение уровня ММП также отмечается при различных патологических процессах: воспалительных, аутоиммунных, злокачественных процессах, сердечно-сосудистых заболеваниях, ДСТ и др. [15]. Активность ММП-2 и ММП-9 повышается при таких акушерско-гинекологических заболеваниях, как эндометриоз, аденомиоз, миома матки, невынашивание беременности, идиопатическое бесплодие, эклампсия и др. [16—18]. Важно, что все описанные выше механизмы являются следствием, а не первопричиной.

В настоящее время исследователи активно обсуждают роль Ca²⁺ и витамина D. Традиционно считают, что Ca²⁺ является строительным материалом для минерализации и формирования скелета, но его биологическая роль очень широка. Являясь внутриклеточным мессенджером, кальций участвует во всех процессах, направленных на поддержание гомеостаза организма: он является участником нервно-мышечной возбудимости, строительным материалом для остеогенеза, регулятором процессов свертывания крови, процессов клеточного апоптоза, изменения активности ММП, воспаления, иммунного ответа, контролирует вазоконстрикцию и вазодилатацию и др. [9, 19]. Многие мембранные ферменты, а также ферменты, участвующие в углеводном и липидном метаболизме, белки-рецепторы и внутриядерные белки являются Ca-зависимыми. Проведен систематический анализ протеома человека, который показал, что из 23 500 белков протеома 2145 являются Ca-зависимыми [19]. При нарушении активности Ca-связывающих белков, при нехватке Ca²⁺ отмечаются такие патологические процессы, как гипертония, атеросклероз, ДСТ, диабет, преэклампсия и эклампсия у беременных, нарушение функции почек, щитовидной и паращитовидной желез, остеопороз и т.д. Установлено, что при дефиците Ca²⁺ снижается биосинтез коллагена, и подтверждаются данные о том, что препараты Ca²⁺ стимулируют синтез коллагенов [20].

Как отмечено ранее, в возникновении болевого синдрома при ПД важная роль принадлежит дискоординированным маточным сокращениям, происходящим вследствие нарушения нервно-мышечной возбудимости, регуляцию которой осуществляет в том числе Ca²⁺. В 2017 г. проведены два рандомизированных клинических исследования, согласно результатам которых прием препаратов кальция при лечении ПД снижает интенсивность боли [21, 22].

Известно, что для усвоения Ca²⁺ из кишечника необходима адекватная концентрация витамина D. В последние годы признано, что в дополнение к классической функции витамин D также участвует в процессах регуляции пролиферации и дифференциации клеток, репарации тканей, воспаления, в частности ингибирует провоспалительные цитокины (Ил-6, ММП-2, ММП-9, TNFα), ЦОГ-2, снижает уровень PgE₂, индуцирует апоптоз, ингибирует образование аутоантител, продуцируемых B-лимфоцитами, и др. [19, 23]. Известно, что при нехватке витамина D в сыворотке крови повышен уровень свободного гидроксипролина, который является одним из главных маркеров деградации коллагена [24]. Проведены исследования, согласно результатам которых витамин D может быть использован в качестве монотерапии при ПД [25], а также отмечен его антипролиферативный эффект при лечении миомы матки, аденомиоза и даже злокачественных новобразований [26—28]. На сегодняшний день некоторые исследователи рассматривают витамин D в качестве прогормона, а не витамина.

Для поддержания нормального уровня Ca²⁺ и витамина D в организме обязательными являются потребление богатых ими продуктов и достаточная инсоляция. Однако сложно обеспечить организм данными микроэлементом и витамином только с помощью рационального питания. Северное географическое расположение России обусловливает тот факт, что солнечные лучи попадают на кожу под острым углом и в период с ноября по март кожа практически не синтезирует витамин D вне зависимости от времени, проведенного на солнце. Таким образом, возникает необходимость в профилактическом круглогодичном приеме витамина D [29].

Согласно данным ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи», дефицит экзогенного поступления кальция в организм наблюдается у 80% детей, что связано с недостаточным потреблением молочных продуктов, главных нутриентных источников Ca [30]. По другим данным, в мае у 100% обследованных подростков выявлен дефицит кальциферола (<20 нг/мл) [29].

Однако, несмотря на эти данные, дефициту кальция и витамина D не уделяется должного внимания в практической деятельности, как и проблеме ДСТ. Таким образом, способом профилактики остеопении, остеопороза и другой приобретенной патологии у детей и подростков является достаточное потребление продуктов, богатых кальцием и витамином D, ежедневные приемы препаратов, содержащих витамин D и кальций, а также физическая активность и лечение соматической патологии при ее наличии [19].

Возникает вопрос, не является ли ПД лишь симптомом в подростковом возрасте, который должен проецировать внимание врачей-акушеров-гинекологов и педиатров на начинающиеся нарушения, своевременно диагностируя и корректируя которые, можно снизить частоту репродуктивных нарушений в дальнейшем? Иными словами, ПД может являться лишь верхушкой айсберга.

Учитывая многообразие причин, формирующих ПД, общность патогенетических механизмов образования боли, воспаления и нарушения архитектоники соединительной ткани, мы осуществили данное исследование.

Цель исследования — повышение эффективности ранней диагностики и разработка дифференцированного подхода с учетом этиопатогенетических факторов к лечению девочек-подростков с первичной дисменореей.

Материал и методы

Мы провели исследование 100 девочек-подростков, которые госпитализированы в отделение гинекологии ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» с диагнозом ПД.

Первый этап проводился как проспективное простое контролируемое исследование, в котором все пациентки разделены на основную (n=50) и контрольную (n=50) группы в зависимости от наличия и отсутствия признаков ДСТ. На втором этапе проводилось рандомизированное контролируемое исследование, в котором для сравнения эффективности двух схем лечения каждая группа разделена на 2 подгруппы.

Подгруппа IA (n=25): пациентки с ПД без наличия ДСТ, которым назначалась терапия, включающая НПВС мелоксикам (мовалис) 7,5 мг по 1—2 таблетки в день после еды в зависимости от дозы, купирующей боль, за 3 дня до появления болезненных симптомов, а также витаминно-минеральный комплекс, включающий кальций 500 мг и витамин D 400 МЕ по 1 таблетке 2 раза в день (1000 мг Ca + 800 МЕ витамина D в сутки), длительность приема — 3 мес. Эта схема представлена в качестве основной терапии (контрольная группа).

Подгруппа IB (n=25): пациентки с ПД без наличия ДСТ, которым основное лечение дополняли комплексной метаболической терапией с включением препарата, стимулирующего коллагенообразование, корректирующего тканевую гипоксию, — это L-карнитин (элькар) по 15 капель 3 раза в сутки за 30 мин до еды в течение 3 мес.

Подгруппа IIA (n=25): пациентки с ПД в сочетании с ДСТ, которым назначалась указанная выше основная терапия.

Подгруппа IIB (n=25): пациентки с ПД в сочетании с ДСТ, которым назначали основную терапию в сочетании с метаболической терапией.

Критерии включения пациенток в исследование: возраст от 15 лет до 17 лет 11 мес 29 дней, диагноз ПД, добровольное информированное согласие.

Критерии исключения: острые воспалительные заболевания половых органов и малого таза, органическая патология органов репродуктивной системы, гормональная терапия половыми стероидами в анамнезе или на момент обследования, оперативные вмешательства на органах малого таза, тяжелая соматическая патология, аллергические реакции к компонентам лечения.

Для регистрации выявляемых фенотипических маркеров ДСТ применяли таблицу, которая представлена в национальных рекомендациях 2018 г. Российским научным медицинским обществом терапевтов по диагностике, лечению и реабилитации пациентов с дисплазиями соединительной ткани. В данной таблице фенотипические проявления ДСТ условно разделены на группы в зависимости от органов и систем, вовлеченных в диспластический процесс [6].

Таблица. Результаты обследования девочек-подростков до и после лечения (M±m)

Примечание. Данные представлены в виде M±m. ¹ — p<0,05 при сравнении показателей между основными подгруппами; ² — p<0,05 при сравнении показателей между основными подгруппами и контролем; ММП — матриксная металлопротеиназа; TNFα — фактор некроза опухоли α.

Для оценки интенсивности менструальной боли мы использовали болевой опросник МакГилла (McGill Pain Questionnaire — MPQ), который позволяет определить не только интенсивность боли, но и ее сенсорно-эмоциональную составляющую. Опросник состоит из трех шкал — сенсорной, аффективной и эволютивной. Рассчитывали ранговый индекс боли и количество выбранных дескрипторов для каждой шкалы отдельно и опросника в целом.

С целью оценки состояния соединительной ткани мы определяли концентрацию свободного гидроксипролина (ГП) в крови, который является маркером распада коллагена, уровни ММП-2 и ММП-9, которые являются показателями эндотелиальной дисфункции, содержание провоспалительного фактора TNFα, уровень магния в сыворотке крови, а также уровни антикардиолипиновых антител IgG.

Для оценки статистической значимости различий в группах нормально распределенных количественных показателей использовали t-критерий Стьюдента. В других случаях применяли непараметрический критерий Манна—Уитни. Частотный анализ данных проводили с использованием критерия χ² и точного критерия Фишера. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

При оценке клинико-анамнестических данных для наиболее наглядного выявления различий мы сравнивали две группы — основную и контрольную в зависимости от наличия или отсутствия признаков ДСТ.

Менструальные боли в 82% случаев у пациенток, имеющих ДСТ, сопровождались головокружением, тошнотой, рвотой, слабостью, снижением трудоспособности, депрессией, тревогой и нарушением сна. Абсолютно все пациентки в основной группе отмечали нарушение физической и социальной активности в менструальный период. Ежемесячная потеря трудоспособности встречалась в 72% случаев у девочек с ДСТ по сравнению с 30% случаев у пациенток с отсутствием признаков ДСТ (p<0,05).

При оценке интенсивности менструальной боли по опроснику MPQ девочки-подростки основной группы отмечали более высокие уровни средних показателей во всех подклассах и общем опроснике, что указывает на более тяжелую степень восприятия болевого синдрома. У пациенток контрольной группы средний показатель общего рангового индекса боли (РИБ) составил 21±2,3, а у пациенток основной группы — 28±2,6 (p<0,05). Средний показатель общего индекса количества дескрипторов (ЧВД) у девочек с ДСТ имел более высокие значения, чем у девочек без ДСТ (12±1,8 и 9,0±1,6 соответственно; p<0,05). Девочек-подростков, которые оценили бы свою менструальную боль как слабую, в нашем исследовании не было, возможно, в связи с тем, что сбор данных проводился в стационаре. Умеренной считали боль статистически значимо чаще пациентки без ДСТ — 63% по сравнению с 17% у девочек с ДСТ (p<0,05), сильную боль отмечали примерно в равной степени пациентки обеих групп (33% и 49% соответственно). Статистически значимые различия выявлены при оценке сильнейшей боли (0% и 21% соответственно, p<0,05) и невыносимой боли (4% и 13% соответственно, p<0,05) в группах с отсутствием и наличием ДСТ. Таким образом, дисменорея умеренной степени тяжести чаще встречалась у девочек без ДСТ (45%), чем у девочек основной группы (36%) (p<0,05). В обеих группах преобладали пациентки с тяжелой степенью ПД, но в группе с ДСТ тяжелая дисменорея наблюдалась чаще: 64,3±3,6% по сравнению с 55±2,1% у пациенток контрольной группы (p<0,05).

При исследовании уровня свободного ГП в сыворотке крови мы выявили, что у девочек-подростков с ДСТ данный показатель был почти в 2 раза выше, чем у пациенток без ДСТ (276,78±117,1 нг/мл и 142,64± 90,4 нг/мл соответственно, p<0,05), это указывает на повышенный катаболизм коллагена в организме у больных ДСТ. Оценка экспрессии ММП-2 и ММП-9 выявила межгрупповые различия, но они не достигали уровня статистической значимости.

При сравнении уровней TNFα (1,7±0,4 пг/мл и 1,4± 0,2 пг/мл в группах без ДСТ и с ДСТ соответственно) статистически значимые различия не выявлены (p>0,05). Но при сравнительном анализе уровней TNFα в сыворотке крови у девочек-подростков с тяжелым и умеренно выраженным течением дисменореи отмечены статистически значимые различия: уровень TNFα у пациенток с тяжелой дисменореей составил 1,7±1,7 пг/мл, а при умеренно выраженном течении — 1,09±0,8 пг/мл (p<0,05), что свидетельствует о взаимосвязи между интенсивностью воспаления и степенью болевого синдрома.

В обеих группах не выявлено ни одного случая снижения уровня магния в сыворотке крови ниже референсных значений. У пациенток с тяжелой дисменореей уровень магния в сыворотке крови составил 0,82±0,2 ммоль/л, а с умеренно выраженной дисменореей — 0,83±0,3 ммоль/л (p>0,05). У девочек группы без ДСТ концентрация магния составляла 0,84±0,3 ммоль/л, а группы с ДСТ — 0,82±0,2 ммоль/л (p>0,05). Не отмечалось также повышения титров антикардиолипиновых антител IgG.

После обследования пациентки каждой группы были рандомизированы на 2 подгруппы для назначения терапии в течение трех менструальных циклов. Анализ результатов терапии показал улучшение измененных биохимических показателей во всех подгруппах. При сравнительном анализе значений свободного ГП между контрольной подгруппой IA и подгруппами IIA и IIB различия достигли статистической значимости (p<0,05), а при сравнении подгрупп IIA и IIB с подгруппой IB статистически значимых различий не было (p>0,05). При сравнении значений свободного ГП между подгруппами IIA и IIB различия не достигли статистической значимости (p>0,05). Известно, что уменьшение концентрации свободного ГП в 2 раза и более свидетельствует о снижении катаболизма в соединительной ткани, т.е. об эффективности лечения [5].

У исследуемых девочек-подростков всех подгрупп в результате проведенного лечения отмечено статистически значимое снижение содержания ММП-2 (от 2 до 4 раз), увеличение содержания ММП-9 (от 3,5 до 4,5 раза), уменьшение уровня TNFα (в 1,2—2,5 раза) и антикардиолипиновых антител IgG (в 3—4,5 раза). При этом статистически значимых различий этих показателей между подгруппами после лечения не было. Данные представлены в таблице.

Самооценка пациентками менструальной боли через 3 мес показала положительную динамику по опроснику MPQ. У пациенток с ДСТ общий РИБ снизился до 15±2,3 (почти в 2 раза), а в группе без ДСТ — до 16±2,2 (в 1,3 раза ниже), p<0,05. Общий показатель ЧВД уменьшился в группах с ДСТ и без ДСТ в 1,5 и 1,2 раза (до 8±1,5 и 7±1,3 соответственно), p<0,05.

Анализ собранных нами данных после курса лечения показал изменение структуры тяжести клинических проявлений ПД у девочек-подростков. Если до лечения тяжелые формы ПД встречались у 55% пациенток группы без ДСТ и у 64% пациенток группы с ДСТ, то после лечения — у 37% и 42% соответственно. Большинство пациенток отметили снижение потребности в применении НПВС. Доля умеренной степени ПД возросла. Кроме того, в группах появились пациентки с легкой степенью ПД: в группе с ДСТ — 3,8±1,8%, в группе без ДСТ — 11,2±3,5% (p<0,05).

После проспективного наблюдения девочек-подростков в течение 12 мес на предмет самооценки менструальной боли и потребности в приеме НПВС мы собрали данные, отражающие течение ПД у исследуемых. Большинство пациенток обеих групп отметили снижение потребности в применении НПВС независимо от схемы терапии и продолжали прием витаминно-минерального комплекса с содержанием Ca и витамина D в ежедневном режиме с перерывами 2—3 мес в течение года. Данные представлены на рисунке, из которого следует, что на фоне приема витаминно-минерального комплекса с Ca и витамином D в течение 1 года случаи тяжелой формы ПД в контрольной и основной группах снизились до 18±2,2% и 23±2,5% соответственно, p<0,05. До лечения эти показатели составляли 55±3,2% и 64,3±5,5% соответственно, p<0,05. Следовательно, предложенное лечение с использованием ингибиторов ЦОГ и витаминно-минерального комплекса с Ca и витамином D дает возможность снизить частоту тяжелых форм ПД за счет увеличения количества умеренных и легких клинических проявлений ПД. Таким образом, снижается потребность в приеме НПВС и улучшается качество жизни девочек-подростков, страдающих ПД.

Рис. Динамика степени тяжести первичной дисменореи у исследуемых, % (p<0,05).

Обсуждение

Результаты нашего исследования в очередной раз подтверждают участие ДСТ в более тяжелом течении ПД. Свободный ГП сыворотки крови является биохимическим маркером распада коллагена, и в нашем исследовании его уровень был в 2 раза выше у пациенток с ПД, имеющих признаки ДСТ, чем у девочек с ПД без наличия ДСТ (p<0,05). В нашем исследовании после проведенного лечения мы получили значительное снижение уровня ММП-2 и увеличение уровня ММП-9 (p<0,05), которые играют огромную роль в обеспечении гомеостаза организма. Предполагается их роль в ремоделировании эндометрия, репарации, ангиогенезе и пролиферации, т.е. в восстановлении раневой поверхности.

В ряде зарубежных экспериментальных исследований отмечено, что увеличение уровня ММП-2 происходит на самых ранних этапах регенерации, через 6—12 ч следует снижение уровня, которое указывает на регулирование транскрипции. А экспрессия ММП-9 начинается через 12 ч после повреждения и остается на высоких уровнях, обеспечивая облегчение пролиферации, морфогенеза, ангиогенеза и регенерации [31], которые в рассматриваемом нами аспекте необходимы в пролиферативной фазе менструального цикла. Более низкие сывороточные концентрации ММП-9 могут привести к аномальному развитию крупных и мелких кровеносных сосудов. ММП-2 оказывает ингибирующее действие в отношении воспаления, снижение ее уровня приводит к уменьшению вазоконстрикции и, следовательно, к улучшению оксигенации тканей [31]. Увеличение уровня ММП-2 в сыворотке крови может отражать ишемические нарушения и дисфункцию эндотелия при ПД, осложненной ДСТ, или может представлять собой попытку компенсировать изменения, наблюдаемые при ДСТ. Полученные нами данные согласуются с данными литературы. Таким образом, в этой работе ПД рассматривалась не только с точки зрения гинекологической патологии, но и учитывался тот факт, что организм является единым целым, поэтому возможно, что ПД — это не только отдельная нозологическая единица, но и один из первых симптомов, который указывает на нарушение приспособительно-компенсаторных реакций организма в ответ на воздействие альтерирующих факторов с развитием дезадаптации и различных патологических состояний со стороны органов и систем.

Результаты нашего исследования в очередной раз подтверждают вклад ДСТ в тяжелое течение ПД, что обусловлено как патофизиологическими особенностями ДСТ, так и повышенной соматической отягощенностью данной категории пациенток, обусловливающей истощение адаптивных резервов организма [5—7].

Все исследования сыворотки крови проведены в ранней пролиферативной фазе менструального цикла, когда в «раневом ложе» эндометрия интенсифицируются регенеративные процессы. Выявленные в этот период статистически значимые межгрупповые различия концентраций свободного ГП и тенденция к различиям уровней ММП-2 и ММП-9 демонстрируют влияние патогенетических особенностей ДСТ на регенерацию эндометрия, увеличивающее интенсивность воспаления и усугубляющее эндотелиальную дисфункцию.

В то же время на фоне терапии дисменореи отмечается существенное улучшение уровней указанных параметров, а также концентраций TNFα и аутоантител к кардиолипину в обеих исследуемых группах. Пациентки отмечали положительную динамику клинического течения ПД, т.е. снижение доли тяжелых форм, уменьшение потребности в НПВС. Наши результаты свидетельствуют об эффективности применения в схемах лечения девушек с дисменореей витаминно-минерального комплекса, содержащего Ca и витамин D, использование которого у некоторых больных приводило к снижению интенсивности боли, позволявшему полностью отказаться от НПВС. Это согласуется с данными других авторов [21, 25], представивших доказательства клинической эффективности комплексного применения Ca и витамина D при ПД. Основываясь на собственных результатах исследования, мы можем сделать вывод, что витаминно-минеральный комплекс, содержащий Ca и витамин D, воздействует на процессы коллагенообразования, снижая катаболизм соединительной ткани, улучшая тем самым тканевый ответ на менструацию и, следовательно, повышая адаптационный резерв организма.

Выводы

Наше исследование показало, что ПД патогенетически связана с избыточной воспалительной реакцией и дисфункцией эндотелия. Определение ферментативной активности ММП-2 и ММП-9 может служить маркером этих патологических состояний и использоваться для мониторинга прогрессирования заболевания или оценки эффективности терапии. Определение уровня свободного гидроксипролина в сыворотке крови у пациенток с тяжелой формой первичной дисменореи играет важную роль с точки зрения ранней диагностики катаболизма коллагена, который в дальнейшем может привести к разным репродуктивным (бесплодие, невынашивание беременности, эндометриоз и т.д.) и соматическим патологиям.

Таким образом, предложенную нами терапию первичной дисменореи с применением нестероидных противовоспалительных средств и витаминно-минерального комплекса, включающего Ca и витамин D, эффективность которой подтверждается не только клиническими данными, но и биохимическими исследованиями, целесообразно назначать пациенткам с первичной дисменореей, в том числе имеющим признаки дисплазии соединительной ткани. Результаты собственного исследования и данные литературы позволяют рекомендовать профилактический прием витаминно-минерального комплекса, содержащего Ca и витамин D, девочкам-подросткам с первичной дисменореей для улучшения качества жизни, снижения медикаментозной нагрузки и профилактики репродуктивных нарушений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Геворгян А.П., Адамян Л.В., Аракелян А.С.

Сбор и обработка материала — Геворгян А.П.

Статистический анализ данных — Геворгян А.П.

Написание текста — Геворгян А.П.

Редактирование — Геворгян А.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.