Лапароскопическая сальпингэктомия (ЛСКС) в настоящее время является основным методом лечения внематочной беременности. Кроме того, эта операция часто выполняется при наличии сактосальпинксов у пациенток с бесплодием, планирующих беременность при помощи методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Самопроизвольный разрыв матки является угрожающим жизни акушерским осложнением. В редких случаях разрыв матки во время беременности связан с ранее выполненной сальпингэктомией [1, 2]. Случаи бессимптомного разрыва матки при доношенной беременности вследствие ранее проведенной ЛСКС описаны в литературе [3—5]. Имеются также сообщения о случаях разрыва матки у пациенток, перенесших ЛСКС, во II триместре при недоношенной беременности [6, 7].

В 2015 г. опубликован аналитический обзор случаев разрыва матки во время беременности у пациенток после хирургического удаления маточных труб. Авторы проанализировали результаты исследований, опубликованные в период с 1 января 1980 г. по 30 сентября 2014 г., в которых описаны случаи разрыва матки у женщин с предшествовавшей сальпингэктомией [5]. Всего изучены данные о 18 пациентках. В 33% случаев разрыв матки после сальпингэктомии произошел во время внутриматочной беременности, в то время как остальные случаи связаны с интерстициальной внематочной беременностью. Установлено, что ЛСКС чаще приводила к разрыву матки во время внематочной беременности по сравнению с лапаротомической сальпингоэктомией (4 и 2 случая соответственно). Во время беременности разрыв матки послужил причиной смерти плода в 67% случаев. Случаи материнской смертности не зарегистрированы. Ушивание разрыва матки было предпочтительным хирургическим вариантом, а гистерэктомия выполнена только у 2 пациенток.

В более поздний обзор, опубликованный в 2019 г., авторы включили случаи спонтанного разрыва матки после ЛСКС. В обзор вошли 27 сообщений о случаях спонтанного разрыва матки у 48 женщин. Ранее перенесли ЛПСК 35 (83,33%) из 42 пациенток, и у 15 (31,25%) пациенток отмечалась интерстициальная беременность. Большинство — 32 (66,67%) из 48 женщин госпитализированы из-за болей в животе. Все пациентки с интерстициальной беременностью — 15 (100%) — имели неблагоприятные фетальные исходы. Неблагоприятные перинатальные исходы отмечены у 14 (42,42%) из 33 пациенток с маточной беременностью [1].

Большинство женщин, перенесших ЛСКС, особенно двустороннюю сальпингэктомию, планируют последующую беременность с помощью методов ВРТ. В литературе имеются сообщения о случаях разрыва матки у перенесших ЛСКС женщин, у которых беременность наступила в результате применения методов ВРТ [8, 9].

В последнее время появились единичные публикации о возможности сохранения беременности в такой экстремальной ситуации, какой является разрыв матки. В основном все эти наблюдения посвящены разрыву матки по рубцу в нижнем сегменте после предыдущего кесарева сечения [10—12].

Мы нашли два сообщения, опубликованные отечественными специалистами, об успешных перинатальных исходах после реконструкции несостоятельного шва на беременной матке [11, 12]. Новосибирскими коллегами описано наблюдение спонтанного разрыва матки по рубцу во время беременности дихориальной диамниотической двойней, обнаруженного в ходе ультразвукового исследования: при сроке 20 нед беременности выявлен полный разрыв матки с пролабированием плодного пузыря. В срок 20—21 нед беременности пациентке выполнена срединная лапаротомия, вправление плодных пузырей в полость матки, ушивание дефекта передней стенки матки многорядными узловыми викриловыми швами. Беременность удалось пролонгировать до 29 нед. В результате досрочного кесарева сечения пациентка родоразрешена живыми плодами массой тела 1440 и 1400 г с оценкой по шкале Апгар 6 и 7 баллов [11].

Волгоградские коллеги сообщили о случае разрыва матки по рубцу от предыдущего кесарева сечения, диагностированного по данным ультразвукового исследования при сроке беременности 16 нед. При ревизии брюшной полости обнаружен рубец, прикрытый пузырно-маточной складкой. Рубец на матке оказался разошедшимся в средней трети на протяжении 3—3,5 см, в его просвет пролабировал плодный пузырь. После погружения тупфером в полость матки плодного пузыря разошедшиеся края рубца иссечены в пределах здоровых тканей, рана на матке зашита двухрядными узловыми викриловыми швами. Беременность закончилась успешными родами путем кесарева сечения в сроке 38 нед гестации. Родилась девочка массой 2980 г с оценкой по шкале Апгар 8—9 баллов [12].

Мы нашли только одно сообщение об успешном хирургическом лечении спонтанного разрыва матки после ЛСКС, случившегося в сроке 13 нед гестации у пациентки с двойней. При ультразвуковом исследовании выявлена диамниотическая дихориальная двойня. В дне матки в области левого маточного угла отмечалось выбухание плодного мешка с внутриматочным расположением одного из близнецов. Выполнена экстренная лапаротомия, в ходе которой обнаружен дефект стенки матки диаметром до 2 см в месте рубца после предыдущей ЛСКС. Место разрыва матки восстановлено непосредственно после аспирации околоплодных вод из пролабирующего плодного мешка. В послеоперационном периоде пациентка получала антибиотики и 17-ОН-прогестерон. Беременность закончилась успешными родами путем кесарева сечения из-за неконтролируемых сокращений матки в сроке 30+5 нед гестации [13].

Представляем клинический случай бессимптомного разрыва матки в области рубца после резекции культи трубы, выявленного при родоразрешении путем операции кесарева сечения у пациентки с доношенной беременностью, наступившей в результате программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в связи с трубной формой бесплодия.

Пациентка В., 31 года. В анамнезе хронический аднексит, в связи с чем неоднократно получала лечение. Состоит на учете по поводу первичного бесплодия и миомы матки. В 2018 г. внематочная беременность в левой маточной трубе, проведена лапароскопическая тубэктомия. В 2019 г. обратилась к репродуктологам для проведения ЭКО в связи с трубным фактором бесплодия. 04.05.19 проведен перенос 2 бластоцист в полость матки. 25.05.19 обратилась с жалобами на тянущие боли внизу живота, головокружение, слабость. При ультразвуковом исследовании в матке визуализировался один эмбрион, соответствующий сроку 6 нед. Второй эмбрион не выявлен. В брюшной полости определялась свободная жидкость объемом 117 мл. Установлен диагноз «беременность раннего срока. Миома матки. Жидкость в заднем своде. Внематочная беременность неуточненная?», и пациентка в экстренном порядке прооперирована эндоскопически. Во время ревизии брюшной полости обнаружено следующее: большое количество крови со сгустками, матка, увеличенная до 5—6 нед беременности, и утолщенная культя левой маточной трубы. При осмотре визуализировался неправильной формы разрыв культи, в котором определялся хорион и подтекала кровь. Произведено иссечение культи, левый маточный угол ушит викриловой нитью. Общая кровопотеря составила 2000 мл. В послеоперационном периоде развилась анемия средней степени тяжести, проводилась достаточная инфузионная терапия, включавшая гемотрансфузии. Контрольное ультразвуковое исследование подтвердило развивающуюся маточную беременность сроком 6—7 нед. В дальнейшем беременность протекала физиологически. При ультразвуковом исследовании в динамике осложнений и патологических изменений со стороны миометрия не выявлялось. Поступила на родоразрешение в сроке беременности 40 нед и 4 дня. Учитывая наличие рубца на матке в области левого угла, приняли решение о проведении родоразрешения путем операции кесарева сечения. На 4-й минуте извлечен плод мужского пола массой 3500 г, длиной тела 54 см, оценкой по шкале Апгар 9—9 баллов. При ревизии органов брюшной полости обнаружен спаечный процесс, большой сальник подпаян в области левого маточного угла, разъединен, лигирован. Обнаружен проникающий в полость матки разрыв в области рубца после резекции культи трубы диаметром 2 см (см. рисунок). Края разрыва иссечены, наложены отдельные двухрядные викриловые швы, проведен дополнительный гемостаз, выполнено дренирование брюшной полости. В послеродовом периоде осложнений не наблюдалось. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки после родов.

Интраоперационная фотография: проникающий в полость матки разрыв в области рубца в маточном углу.

Диагноз заключительный: срочные роды I в 40 нед и 4 дня. Рубец на матке после тубэктомии по поводу внематочной беременности слева в срок 6 нед (с массивной кровопотерей и гемотрансфузией). Разрыв матки в области левого угла. ЭКО. Отягощенный акушерский анамнез. Кесарево сечение по Гусакову в нижнем сегменте матки. Ушивание разрыва угла матки слева. Дренирование брюшной полости справа.

Эксклюзивность представленного нами случая заключается в том, что у пациентки с трубной формой бесплодия вследствие ранее проведенной ЛСКС произошел разрыв культи трубы, удаленной в связи с эктопической беременностью (после ЭКО) в области истмического отдела в сроке 6 нед. После лапароскопического удаления плодного яйца, резекции и ушивания разрыва на матке беременность успешно прогрессировала и завершилась родоразрешением при доношенном сроке беременности. Обнаруженный в ходе операции кесарева сечения бессимптомный разрыв матки явился операционной находкой и успешно ликвидирован путем ушивания.

Этот случай подчеркивает важность тщательного наблюдения за беременными, у которых имеются рубцы на матке. При ведении беременности у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения или консервативной миомэктомии ультразвуковой контроль состояния рубца проводится повсеместно. Следует также на протяжении всей беременности уделять особое внимание женщинам с сальпингэктомией в анамнезе в связи с риском разрыва матки.

Заключение

Несмотря на то что при гистопатическом разрыве стенки матки обычно рекомендуется прерывание беременности, в настоящее время в учреждениях третьего уровня может быть принят иной подход к ведению беременности.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Цхай В.Б.

Сбор и обработка материала — Цхай В.Б., Гребенникова Э.К., Брехова И.С.

Написание текста — Цхай В.Б., Домрачева М.Я., Рязанкин А.А.

Редактирование — Цхай В.Б., Домрачева М.Я.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.