Кесарево сечение — одна из самых распространенных в мире операций [1], это обусловлено прогрессирующим ростом числа оперативных родоразрешений, в связи с чем любые долгосрочные неблагоприятные последствия данного вмешательства приобретают все большее значение. В последние два десятилетия растет понимание долгосрочных гинекологических проблем после операции кесарева сечения, таких как хроническая тазовая боль, диспареуния, дисменорея, постменструальные выделения и даже бесплодие [2—4]. Кроме того, расширение спектра расстройств происходит за счет внематочной беременности, увеличения частоты предлежания плаценты, врастания плаценты различной степени, роста материнской заболеваемости и даже смертности [5—7]. Необходимо также учитывать вероятность такого жизнеугрожающего акушерского осложнения как обильное позднее (4—8 нед) послеродовое кровотечение, иногда приводящее к необходимости выполнения гистерэктомии, в процессе которой устанавливается диагноз несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения [4, 6]. В литературе отмечено увеличение частоты случаев осложнений, связанных с несостоятельным рубцом на матке после кесарева сечения [8, 9]. Тем не менее обсуждению возможных этиологических факторов, способствующих образованию истонченного (несостоятельного) рубца на матке, уделяется недостаточное внимание, хотя знание причин важно для разработки профилактических мероприятий [10], для снижения частоты этой патологии и отдаленных осложнений [11—13]. Исследования отдаленных последствий кесарева сечения трудно реализуемы, и ни в одном из выполненных пока не выявлены причины несостоятельности рубца.

Количество несостоятельных/истонченных рубцов после кесарева сечения и их последствий ежегодно увеличивается, что, вероятно, объясняется не полностью возросшими возможностями диагностики, гипердиагностикой или увеличением частоты операций кесарева сечения [14]. Следовательно, необходимы целенаправленные исследования для определения ключевых факторов этиологии дефекта рубца после кесарева сечения. По мнению ряда исследователей, хирургическая техника зашивания разреза матки и качество шовного материала являются наиболее важными факторами риска плохого заживления рубца после кесарева сечения и последующей его несостоятельности [1, 7, 8]. Это означает, что образование несостоятельного рубца и его отдаленные последствия не следует считать неизбежными [8].

Важным признаком формирования несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения можно считать образование углубления (дефекта), или ниши. Понятие «ниша» означает наличие гипоэхогенной области в миометрии в перешейке (нижний сегмент матки) с истончением толщины миометрия в данной зоне [3, 8, 10, 12—17]. Ниша представляет собой углубление миометрия не менее 2—3 мм. Большие ниши встречаются редко, и сообщается о различной частоте (11—45%) в зависимости от используемого метода определения. Значительная ниша определяется как включающая глубину не менее 50—80% переднего миометрия или оставшуюся толщину миометрия менее 2,2 мм при оценке трансвагинальным ультразвуковым сканированием [3, 11].

Хорошее качество хорошо разработанных исследований, конечно, очень важно в медицинской сфере. Они действительно генерируют много числовых данных, но такой количественный подход не гарантированно будет успешным, если исходные гипотезы не будут значимыми или действительными. Наука (очень) познавательная, а не (просто) эмпирическая [12]. «Числа, собранные без достоверных знаний, почти всегда остаются просто числами. Путь от гипотезы (теории) к закону (структура/система) к измерению (исследования/испытания) почти никогда не может быть пройден задом наперед» (Томас Кун, 1961) [12, 15]. В соответствии с концепцией IDEAL (идея, разработка, исследование, оценка и долгосрочное исследование) для новых концепций [8, 13], знания об этиологии дефектов рубцов после кесарева сечения, по-видимому, находятся на первых двух этапах. В то же время кажется нецелесообразным и расточительным изучать большое количество теоретических этиологических факторов, многие из которых имеют второстепенное значение [14, 16, 17].

Мы представляем клинический случай двух несостоятельных рубцов на матке, образовавшихся после двух операций кесарева сечения, чтобы не только продемонстрировать наш клинический опыт оперативной коррекции такой патологии, но и обратить внимание на необходимость разработки новых методов профилактики несостоятельного рубца, которая возможна лишь при достоверной информации об этиологических факторах.

Цель исследования — описать примененную нами методику лапароскопической оперативной коррекции двух истонченных несостоятельных рубцов на матке, образовавшихся после двух операций кесарева сечения.

Пациентка 27 лет, в анамнезе — две операции кесарева сечения в 2009 и 2013 г. В марте 2019 г. произошло прерывание беременности на раннем сроке по медицинским показаниям в связи с несостоятельным рубцом на матке после операций кесарева сечения. При трансвагинальном ультразвуковом исследовании и магнитно-резонансной томографии выявлены образовавшиеся после операций кесарева сечения два дефекта рубца на матке на разных уровнях — в области перешейка и на 15 мм выше уровня внутреннего зева размерами 17,0 и 13,6 мм с остаточной толщиной миометрия над дефектом 2,6 и 2,9 мм соответственно (рис. 1).

Рис. 1. Магнитно-резонансная томограмма: изображение двух дефектов рубца на матке после кесарева сечения на разных уровнях — в области перешейка и на 15 мм выше уровня внутреннего зева размерами 17,0 и 13,6 мм и остаточной толщиной миометрия над дефектом 2,6 и 2,9 мм соответственно выше и ниже внутреннего зева.

По данным паспортов предыдущих операций кесарева сечения, в обоих случаях использована техника зашивания матки однорядным способом, зашивание с захлестом по Ревердену проведено только во время первой операции. Первая операция выполнена по экстренным показаниям в связи с начавшейся внутриутробной гипоксией плода, вторая операция выполнена в плановом порядке в связи с наличием рубца на матке после предыдущего кесарева сечения. Открытие маточного зева в первом случае составляло 6 см, во втором случае операция выполнена до начала родов. Во обоих случаях кесарево сечение проведено с низведением мочевого пузыря.

Техника операции. Иссечение истонченного рубца и восстановление миометрия проводили с использованием лапароскопического доступа под общей комбинированной анестезией (внутривенная совместно с эндотрахеальным нарокозом). На первом этапе процедуры выполнена мобилизация мочевого пузыря от спаек, образовавшихся после предыдущего кесарева сечения. На втором этапе место истонченного рубца на матке определено с помощью оригинальной методики просвечивания области рубца оптоволоконным светодиодным стентом (приоритетная справка 2019132144). После этого истонченные рубцы надрезали, затем иссекали окружающие ткани ножницами, избегая прижигания, чтобы снизить риск некроза тканей и обеспечить формирование полноценного рубца. Этот этап завершали при визуализации красноватого нормального миометрия и отсутствия белой рубцовой ткани истонченного рубца. Перед ушиванием дефекта в шейку матки помещен расширитель Гегара для поддержания непрерывности между каналом шейки матки и полостью матки. Затем проводилось восстановление целостности миометрия с использованием двух слоев непрерывных швов 2-0 викрила. Висцеральный дефект брюшины закрыли для восстановления физиологической анатомии матки. Время оперативного вмешательства составило 55 мин.

Послеоперационный период протекал без осложнений, и пациентка выписана на 4-й день после операции. Через 30 и 60 дней послеоперационного наблюдения трансвагинальное и трансабдоминальное ультразвуковое исследование показало отсутствие дефекта матки, анатомическое восстановление миометрия с толщиной рубцов 8 и 7 мм (рис. 2). По результатам гистологического исследования материала истонченных рубцов на матке выявлены признаки эндометриоза в области обоих рубцов.

Рис. 2. Ультразвуковое изображение рубца на матке через 6 мес после операции лапароскопической метропластики — толщина остаточного миометрия в области рубца 7 мм.

Заключение

Отмечены положительные репродуктивные результаты после оперативного лечения истонченных рубцов на матке, образовавшихся после двух операций кесарева сечения. Оперативное вмешательство с лапароскопическим доступом позволило полностью восстановить дефект матки и, соответственно, нормальную толщину миометрия. Следовательно, как продемонстрировано в этом случае, метропластика с применением лапароскопического доступа может рассматриваться как процедура выбора для восстановления большого дефекта миометрия с истончением остаточного миометрия при наличии более одного несостоятельного рубца на матке.

Участие авторов:

Сбор и обработка материала — Матухин В.И., Резник В.А., Рухляда Н.Н., Тайц А.Н.

Написание текста — Малышева А.А., Матухин В.И., Тайц А.Н., Крылов К.Ю.

Редактирование — Малышева А.А., Рухляда Н.Н., Тайц А.Н., Крылов К.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.