Введение

Материнская смертность (МС) — один из интегральных показателей развития службы родовспоможения, так как исход беременности нередко определяет качество медицинской помощи [1].

Снижение МС — важная задача здравоохранения, основанная на стратегии предотвращения МС, которая не может быть разработана и реализована без анализа основных причин смертей. В 2016 г. ВОЗ обозначила 6 групп прямых материнских причин МС. В общемировом масштабе доминирующей причиной материнских смертей было акушерское кровотечение, доля которого увеличилась с 68% в 1990 г. до более 80% к 2015 г. Прямые акушерские причины в целом в 2015 г. обусловили около 86% всех материнских смертей, что незначительно отличалось по сравнению с 1990 г. (87%). Следует отметить, что для каждой страны и для каждого субъекта структура причин МС может быть разной [2]. По результатам ежегодного мониторинга Минздрава России, МС в стране имеет отчетливую тенденцию к снижению: в 2013 г. — 12,9, в 2014 г. — 11,9, в 2015 г. — 10,7, в 2016 г. — 10,5, в 2017 г. — 9,6, в 2018 г. — 10,0, в 2019 г. — 9,8 на 100 тыс. родившихся живыми [3, 4]. В связи с этим обзор причин материнских потерь с учетом особенностей субъектов РФ может стать основой для разработки более эффективных мер, обеспечивающих предотвратимость летальных исходов [5—8].

Материнская смертность в Уральском федеральном округе

Уральский федеральный округ (УФО) занимает 10,6% территории России. В состав УФО входят 6 субъектов РФ, в том числе: 2 округа (Ханты-Мансийский (ХМАО), Ямало-Ненецкий (ЯНАО) автономные округа); 4 области (Курганская, Свердловская, Тюменская, Челябинская области). В составе службы охраны здоровья матери и ребенка в УФО функционирует всего 180 учреждений родовспоможения. В округе 2 федеральные клиники (ФГБОУ ВО «ЮУГМУ» Минздрава России, ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России).

Таким образом, в соответствии с трехуровневой системой оказания перинатальной помощи в УФО имеются 34 ургентных зала, 72 учреждения I группы (все в составе многопрофильных больниц), 61 учреждение II группы (в том числе, 5 самостоятельных и 56 в составе многопрофильных больниц), 13 учреждений III группы (в том числе, 6 самостоятельных и 7 в составе многопрофильных больниц). В УФО создана сеть перинатальных центров, позволяющая улучшить работу службы родовспоможения в регионах. При этом имеются разные модели организации службы: мультицентровая, которая характеризуется организацией 2 и более перинатальных центров IIIА группы и моноцентровая. В территориях с низкой плотностью населения наиболее рациональна мультицентровая модель, реализованная в ХМАО, а затем в ЯНАО, с распределением маршрутизации по зональному типу. В территориях с высокой плотностью населения работает мультицентровая модель оказания перинатальной помощи, она организована в Свердловской и Челябинской областях. В Свердловской области функционируют 2 перинатальных центра IIIА группы, имеется также федеральный перинатальный центр — НИИ ОММ (учреждение родовспоможения IIIБ группы). В Челябинской области работают один перинатальный центр IIIА группы и учреждение родовспоможения IIIБ группы. В обеих территориях распределение маршрутизации осуществлено как по зональному типу, так и по профилю патологии. К территориям с моноцентровой моделью относятся Курганская и Тюменская области УФО [9—11].

В течение 10 последних лет УФО сохраняется тренд к снижению МС (рис. 1). В 2017 г. уровень МС в УФО составил 7,7‰, что на 19,8% ниже показателя по РФ за 2017 г. В 2018 г. уровень МС в УФО был 6,8 на 100 тыс. живорожденных (на 32,0% ниже показателя по РФ за 2018 г.), в 2019 г. — 7,4‰, ниже показателя в РФ на 24,5% за 2019 г., но на 8,8% выше показателя предыдущего года по УФО [2, 3]. Данную ситуацию возможно объяснить снижением на 8911 родов (со 142 283 в 2018 г. до 133 372 в 2019 г.) при одинаковом числе материнских потерь в анализируемом периоде.

Рис. 1. Динамика показателя материнской смертности в УФО в 2012—2019 гг.

Fig. 1. dynamics of the MS indicator in UFA over 8 years.

В течение 3 лет не зарегистрировано случаев материнской смерти в ЯНАО, это связано с формированием и становлением трехуровневой системы перинатальной помощи (с 1 марта 2016 г. открыт новый перинатальный центр и разработана новая схема маршрутизации беременных). В Тюменской области не зарегистрировано случаев материнской смерти 2 года подряд (в 2018—2019 гг.), при этом уровень МС в течение последних 5 лет стабильно низкий (от 0 до 4,7 на 100 тыс. живорожденных).

В остальных 4 территориях, в которых зарегистрированы случаи материнских потерь, в 2019 г. отмечен рост показателя на 100 тыс. живорожденных (в сравнении с показателем 2018 г.): на 10,1% в Свердловской области, на 9,1% в ХМАО, на 13,4% в Курганской области и на 9,4% в Челябинской области (табл. 1).

Таблица 1. Динамика показателя медицинской смертности в субъектах УФО (2012—2019 гг.) на 100 тыс. живорожденных

Table 1. dynamics of the MS indicator in the territories of the URAL Federal district (2012—2019) per 100.000 live births

При анализе структуры МС по срокам беременности обращает на себя внимание, что в 2016—2017 гг. более ¹/₃ (от 30 до 40%) материнских потерь приходилось на сроки до 22 нед беременности, в 2018 г. — 80% случаев материнских потерь произошли в сроках более 22 нед, в 2019 г. — вновь 40% случаев в сроках до 22 нед. В 2019 г. единственный случай материнской смерти в сроке гестации до 22 нед (100%) произошел в ХМАО, тогда как в Курганской области этот показатель составил 50,0%, Свердловской области — 40,0%.

В сроке гестации более 22 нед материнские потери были зафиксированы в Курганской области в 50,0% случаев, в Свердловской области данный показатель составил 60,0%, а в Челябинской области — 100%.

На протяжении последних 4 лет лидирующее место среди причин в структуре МС в УФО занимают кровотечения (36,7%), на II месте — экстрагенитальные заболевания (22,5%), на III месте — сепсис (12,3%). Основной вклад в смертность женщин от кровотечений внесла Свердловская область, от экстрагенитальных заболеваний — Челябинская область и от сепсиса — Свердловская и Курганская области.

В структуре причин МС за 2016—2019 гг. значительное место заняли септические осложнения (Курганская и Свердловская области — по 50,0%). Кровотечения явились причиной материнских потерь в Свердловской области в 61,1%. Экстрагенитальные заболевания в структуре причин МС лидировали в Челябинской области (45,5%).

В 2019 г. в УФО не отмечено случаев материнской смерти от управляемых причин (преэклампсии и экстрагенитальных заболеваний). При этом по-прежнему, в структуре МС, как и в предыдущие годы, лидируют кровотечения (50%). Однако на II место вышли 2 осложнения беременности и родов: эмболия околоплодными водами и сепсис (по 20%) (табл. 2).

Таблица 2. Структура причин материнской смерти в субъектах УФО (2016—2019 гг.)

Table 2. The structure of causes of maternal mortality in the territories of the Urals (2016—2019 gg.)

Примечание. Здесь и в табл. 3: ЭГЗ — экстрагенитальные заболевания; ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии; ЭОВ — эмболия околоплодными водами; АО — анестезиологические осложнения.

В основном медицинская помощь оказывалась в учреждениях родовспоможения III и II групп (по 36,4%), но каждая третья женщина оставалась на I уровне (27,3%) [12]. Обращает на себя внимание, что в 1/2 случаев при сепсисе помощь оказывалась в учреждениях родовспоможения I группы, что повлияло на неблагоприятный исход. При кровотечениях в большинстве случаев (60,0%) помощь осуществлялось в учреждениях II группы.

Анализ МС в УФО в 2019 г. выявил главные недостатки при оказании медицинской помощи:

1. При кровотечении

В одном случае смерть наступила в раннем послеродовом периоде в виде недиагностированного самопроизвольного полного выворота матки и недооценки объема кровопотери, что привело к отсутствию своевременных лечебных мероприятий (вправление матки), последующему запоздалому хирургическому гемостазу и неадекватной интенсивной терапии гиповолемического шока при отсутствии командного подхода к оказанию медицинской помощи.

В другом случае смерть женщины наступила при индукции выкидыша в связи с неразвивающейся беременностью в сроке 16—17 нед беременности, проводимой препаратом, имеющим противопоказания при наличии рубца на матке, без оценки состояния рубца. Это повлекло за собой разрыв несостоятельного рубца нижнего сегмента матки с участками приращения плаценты, с развитием субсерозной гематомы переднего Дугласова пространства и гемаперитонеума. В танатогенезе определенную роль сыграла тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Имело место расхождение клинического и патологоанатомического диагноза.

В третьем случае медицинская помощь оказывалась в учреждении родовспоможения III группы. Гибель женщины произошла после родов через естественные родовые пути на этапе хирургического гемостаза вследствие спонтанного полного разрыва тела матки у роженицы с системной дисплазией соединительной ткани (синдром Элерса—Данло, сосудистый тип). При оказании медицинской помощи выявлены: недооценка факторов риска до родов и во время родов, поздняя диагностика разрыва матки, недооценка кровопотери. При этом прижизненная диагностика системной дисплазии соединительной ткани (синдром Элерса—Данло) не могла повлиять на выбор способа родоразрешения, так как в настоящее время не получено убедительных доказательств преимущества кесарева сечения перед вагинальными родами для профилактики массивной кровопотери. Нарушений технологий, повлиявших на исход случая оказания помощи женщине, не выявлено.

Четвертый случай произошел в результате массивного кровотечения из сосудов в зоне акушерской хирургической раны и формирования забрюшинной гематомы при операции кесарева сечения. При оказании медицинской помощи женщине не были учтены все факторы перинатального риска, что повлекло за собой нарушение маршрутизации, недооценку объема кровопотери и, соответственно, недостаточное восполнение объема циркулирующей крови при отсутствии гемострансфузии.

У пятой женщины при начавшемся самопроизвольном выкидыше в сроке 15 нед и кровотечении была предпринята тотальная гистерэктомия с последующим развитием массивного внутрибрюшного кровотечения во время операции при перевязке внутренних подвздошных сосудов. При перевязке внутренней подвздошной артерии справа во время наложения зажима на артерию было совершено ранение внутренней подвздошной вены, проведено ушивание внутренней подвздошной вены и сосудов тазового венозного сплетения. На стационарном этапе недостаточное обследование, недооценка данных обследования привели к неправильно выбранной тактике лечения. При развитии кровотечения отмечались неадекватные и запоздалые лечебные мероприятия по хирургическому гемостазу. На всех этапах отсутствовали консультации женщины в перинатальном центре. Имело место расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. Патологоанатомическое заключение было неполным и вызывает сомнение.

2. При сепсисе

В одном случае медицинская помощь оказывалась в учреждении родовспоможения II группы при внебольничном неполном инфицированном прерывании маточной беременности у женщины с диамниотической дихориальной двойней в сроке 16—17 нед.

В другом случае оказание медицинской помощи проводилось в учреждении родовспоможения III группы в сроке беременности 17—18 нед после преждевременного излития околоплодных вод и решения о прерывании беременности медикаментозным методом. Отсутствие классических признаков системного воспалительного ответа (ССВО, SIRS) организма и доминирование клинических проявлений абдоминального болевого синдрома не позволило врачам своевременно предположить течение инфекционного осложнения и увело от понимания сложившейся клинической ситуации как септического процесса, а именно — инфекционно-токсического шока. Развитию летального осложнения у пациентки способствовали наличие в анамнезе онкологического заболевания (микроинвазивный рак шейки матки), широкая электрохирургическая канизация шейки матки, нарушение вагинальной микробиоты и отсутствие барьерной протективной функции шейки матки при преждевременном излитии околоплодных вод. Иммунологическая несостоятельность пациентки, приведшая к септическим осложнениям, нераспознанная клиническая ситуация септического шока и тяжесть состояния пациентки не позволили своевременно провести мероприятия по санации очага инфекции — экстирпации матки с плодом и маточными трубами и обусловили неэффективность интенсивной терапии.

3. При акушерской эмболии

В одном случае медицинская помощь оказывалась в учреждении родовспоможения II группы с перегоспитализацией в учреждение III уровня. Смерть женщины наступила на 3-и сутки после родов от эмболии амниотической жидкостью после ранних преждевременных родов в сроке 31—32 нед на фоне частичного приращения плаценты и частичной непрогрессирующей отслойки плаценты. При оказании медицинской помощи не были учтены факторы риска развития акушерской эмболии (рубец на матке и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), что могло бы мотивировать на родоразрешение способом операции кесарева сечения со своевременной диагностикой врастания плаценты. Наличие рубца на матке после операции кесарева сечения и расположение плаценты по передней стенке матки диктуют необходимость учитывать риски врастания плаценты.

В другом случае медицинская помощь оказывалась в учреждении родовспоможения III группы. Акушерская эмболия амниотической жидкостью наступила у женщины при своевременных оперативных родах на сроке 37—38 нед на фоне полного предлежания плаценты, рубца на матке от операции кесарева сечения и множественной лейомиомы тела матки с интерстициальным и субсерозным расположением узлов, нарушением питания. Имело место расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов.

4. При тромбоэмболии легочной артерии женщине с тромбозом вен маточного сплетения при беременности 31—32 нед (извитые венозные пучки с пристеночным расположением тромботических масс давностью 1—4 дня) с последующей рецидивирующей тромбоэмболией правой и левой ветвей легочной артерии, мелких ветвей средней доли правого легкого медицинская помощь оказывалась в учреждении I уровня. Недооценка степени тяжести состояния беременной, отсутствие консультации смежных врачей-специалистов (врача-терапевта, врача-кардиолога) стали причиной позднего перевода в ОРИТ и поздней постановки диагноза.

Дефекты оказания медицинской помощи при материнских потерях разделены на группы: организационно-тактические, диагностические и лечебные [13]. При анализе случаев материнской смерти в 2019 г. лидирующие позиции заняли лечебные дефекты оказания медицинской помощи (43,8%). На II месте оказались диагностические (37,5%) и на III месте — организационно-тактические (18,8%) дефекты.

В структуре лечебных дефектов оказания медицинской помощи лидировали неадекватное лечение акушерских осложнений при сепсисе (50,0%) и кровотечениях (27,8%). На II месте — неадекватная терапия (инфузионно-трансфузионная, антибактериальная), во всех случаях с кровотечением, и неправильный выбор метода завершения беременности, в том числе в зависимости от срока беременности, при кровотечении, сепсисе и акушерской эмболии.

В структуре диагностических дефектов лидировала неполная и несвоевременная диагностика патологического состояния.

Структура организационно-тактических дефектов представлена отсутствием госпитализации в стационар для высокой группы риска (55,6%), что свидетельствует о нарушении маршрутизации, особенно группы риска при кровотечении и сепсисе.

В двух случаях (20%) выявлено расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов.

Материнская смертность в Приволжском федеральном округе

Приволжский федеральный округ (ПФО) — один из самых больших округов РФ. В состав округа входят 14 субъектов федерации России: 6 республик (республики Башкортостан, Марий Эл, Мордовия, Татарстан, Удмуртская и Чувашская республики), один край (Пермский край) и 7 областей (Кировская, Нижегородская, Оренбургская, Пензенская, Самарская, Саратовская, Ульяновская области). Практически во всех территориях создана трехуровневая система организации акушерской помощи. Доля родов в учреждениях III уровня составила от 24,2 (Республика Башкортостан) до 62,8% (Оренбургская область). Однако единое координирующее звено — федеральное государственное учреждение IIIБ уровня в округе отсутствует. В связи с этим с октября 2014 г. по распоряжению Минздрава России обязанности по курации службы родовспоможения ПФО были возложены на ФГБУ «НИИ ОММ» (Екатеринбург) совместно с ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет».

Большинство территорий (10; 71,4%) имеют моноцентровую систему организации службы родовспоможения, а 4 (28,6%) территории (Саратовская, Нижегородская и Оренбургская области, Республика Чувашия) имеют по 2 перинатальных центра, распределение потоков для госпитализации в которые организовано по профилю патологии.

В ПФО в 2019 г. уровень МС составил 6,1 на 100 тыс родившихся живыми, т.е. снизился на 34,4% к уровню аналогичного показателя в 2018 г. (9,3 на 100 тыс. родившихся живыми) [1]. Всего было зарегистрировано 17 случаев материнской смерти (против 29 случаев в 2018 г.) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика показателя материнской смертности в Российской Федерации и ПФО в 2011—2019 гг.

Fig. 2. The dynamics of maternal mortality in the Russian Federation and the Volga Federal district in the years 2011—2019.

По количеству случаев в структуре МС распределение представлено следующим образом: по 3 случая в Нижегородской области, Республике Башкортостан, Удмуртской Республике и Республике Татарстан (в исследование не включен 1 случай материнской смерти женщины, умершей в Республике Татарстан, которая была зарегистрирована в Ульяновской области), по 1 случаю в Кировской, Нижегородской, Саратовской, Ульяновской областях и Чувашской Республике. В 2019 г. не было зарегистрировано случаев материнской смерти в Пензенской, Оренбургской и Самарской областях, в Республике Мордовия и Республике Марий Эл.

По сравнению с 2018 г. было зарегистрировано снижение МС в 4 субъектах ПФО: в Республике Башкортостан с 8,5 до 7,2, в Нижегородской области с 12,9 до 3,5, в Республике Татарстан с 10,8 до 7,0, в Ульяновской области с 25,0 до 9,2 на 100 тыс. родившихся живыми.

В 5 субъектах ПФО отмечался рост МС, который составил в Удмуртской Республике 20,6, Чувашской Республике 8,6, Кировской области 8,9, Саратовской области 5,0 и Пермском крае 11,3 на 100 тыс. родившихся живыми (рис. 3).

Рис. 3. Материнская смертность в субъектах ПФО в 2018 и 2019 гг. (на 100 тыс. родившихся живыми).

Fig. 3. maternal mortality in the subjects of the Volga Federal district in 2018 and 2019 (per 100.000 live births).

Общая структура МС в ПФО в 2019 г. претерпела определенные изменения по сравнению с 2018 г. Отмечался рост удельного веса экстрагенитальной патологии, эмболии амниотической жидкостью и ТЭЛА. Вместе с тем сепсис, который был лидирующей причиной в структуре МС в 2018 г. (32,14% от всех случаев МС), остался в первой тройке и в 2019 г. (25,0%), уступив лидерство экстрагенитальным заболеваниям (31,25%).

При сроках гестации менее 22 нед умерли 3 женщины, что составило 18,75% от всех случаев материнской смерти. Причинами их гибели стали сепсис (2 случая) и экстрагенитальная патология (1 случай).

В основном материнские потери отмечались в сроках беременности после 22 нед — 13 (81,25%) случаев.

Основными причинами материнской смерти в 2019 г. явились: экстрагенитальные заболевания — 5 (31,25%) случаев, из них один случай при сроке гестации менее 22 нед, 4 — при более 22 нед; сепсис — 4 (25,0%) случая, из них 2 при сроке беременности менее 22 нед и 2 — более 22 нед; акушерская эмболия — 3 (18,75%) случая; ТЭЛА — 2 (12,5%) случая; разрыв матки — 1 (6,25%) случай; осложнения анестезии — 1 (6,25%) случай. Не отмечено материнских потерь вследствие гипертензивных состояний, преэкламсии, эклампсии и прерывания беременности (табл. 3).

Таблица 3. Структура причин материнской смертности в субъектах ПФО (2019 г.)

Table 3. The structure of causes of maternal mortality in the territories of the Volga Federal district (2019)

Анализ МС в ПФО в 2019 г. выявил главные тенденции при оказании медицинской помощи:

1. При экстрагенитальных заболеваниях, представленных артериовенозной мальформацией селезенки и головного мозга, аневризмой сосудов головного мозга, цереброваскулярной болезнью и полисегментарной вирусно-бактериальной пневмонией при гриппе A H1N1.

В одном случае острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу как результат прорыва недиагностированной аневризмы левой среднемозговой артерии стало причиной смерти беременной при малом сроке (5 нед) гестации. Данный случай признан непредотвратимым, так как у пациентки молодого возраста не было предпосылок к выявлению патологии сосудов головного мозга.

В другом случае смерть, наступившая от недиагностированного разрыва артериовенозной мальформации головного мозга и произошедшая в стационаре III группы в составе многопрофильной больницы, была определена невозможностью маршрутизации пациентки на III уровень из-за тяжести состояния.

В третьем случае в основе танатогенеза разрыва артериовенозной мальформации сосудов селезенки лежала массивная кровопотеря, и данный случай был зарегистрирован как непредотвратимый, но таковым не является, поскольку он произошел в стационаре III группы, где должна была быть оказана адекватная хирургическая помощь, инфузионно-трансфузионная и интенсивная терапия.

В четвертом случае при полисегментарной пневмонии вирусно-бактериальной этиологии на фоне гриппа A H1N1 родоразрешение пациентки было проведено на фоне декомпенсированного состояния в доношенном сроке беременности, и случай является условно предотвратимым (при условии проведения вакцинации матери).

Пятый случай — материнская смерть вследствие цереброваскулярной болезни у пациентки с ВИЧ-инфекцией 4-й стадии — квалифицирован как непредотвратимый.

Таким образом, основными экстрагенитальными заболеваниями как причиной материнской смерти стала врожденная патология, которая не была диагностирована до беременности. Следует отметить, что 4 (80,0%) случая материнской смерти из 5 вследствие экстрагенитального заболевания произошли в стационарах III группы.

2. При сепсисе

Два случая произошли вследствие септических осложнений у пациенток, потребляющих наркотические препараты. Один из них являлся предотвратимым при своевременной санации очага у родильницы. Второй случай классифицирован как непредотвратимый, поскольку он произошел у беременной с ВИЧ-инфекцией 4-й стадии на сроке 21 нед.

Третий случай произошел вследствие фульминантного течения сепсиса с клинической маскировкой под ВТЭО при сроке 10 нед, при желанной беременности, с неустановленным источником сепсиса, в связи с чем он считается непредотвратимым.

Четвертый случай произошел вследствие сепсиса, развившегося как исход хориоамнионита. Этот случай являлся предотвратимым, поскольку его причиной была запоздалая диагностика акушерской патологии и, следовательно, запоздалая и неадекватная терапия.

3. При эмболии амниотической жидкостью все три случая признаны непредотвратимыми ввиду их развития по типу кардиопульмонального шока. Один из них (акушерская) эмболия произошел во время абдоминального родоразрешения, смерть наступила в соматической реанимации стационара III группы, куда пациентка была эвакуирована из родильного дома I группы после родоразрешения.

4. При тромбоэмболии легочной артерии

Один случай материнской смерти произошел вследствие массивной ТЭЛА и являлся непредотвратимым.

Другой случай, произошедший в стационаре III группы, у пациентки с высоким риском развития ВТЭО был признан предотвратимым при проведении адекватных мероприятий по профилактике ВТЭО.

5. При кровотечении по случаю разрыва матки и вследствие разрыва матки. Данный случай следует рассматривать как непредотвратимый до завершения следственных действий.

6. При анестезиологическом осложнении в виде синдрома Мендельсона во время кесарева сечения смерть наступила у пациентки с неполным предлежанием плаценты. Данный случай является предотвратимым ввиду возможности профилактики осложнения, если бы пациентке была проведена спинномозговая или эпидуральная анестезия. Однако объяснения, почему был сделан выбор в сторону общего наркоза при операции кесарева сечения в учреждении II группы, не было.

При организации оказания перинатальной помощи выявлены дефекты, представленные неадекватной хирургической тактикой и инфузионно-трансфузионной терапией, неадекватной маршрутизацией пациентки с неполным предлежанием плаценты и неудовлетворительным ведением первичной медицинской документации.

В стационарах III группы зарегистрировано 9 (56,25%) случаев материнской смерти, II группы — 5 (31,25%) случаев. В стационарах I группы не зафиксировано ни одной материнской смерти. Два (12,5%) случая смерти произошли вне стационара: первый — во время управления беременной автомобилем, вследствие цереброваскулярной болезни с исходом в отек и вклинение головного мозга, второй — в машине скорой помощи по причине фульминантного течения сепсиса с исходом в бактериальный шок у женщины в сроке 10 нед беременности.

Доля предотвратимых случаев материнских смертей в ПФО в 2019 г. составила 37,50%, непредотвратимых — 62,50%.

Снижение в ПФО уровня МС с 9,3 в 2018 г. до 6,1 на 100 тыс. родившихся живыми в 2019 г. во многом связано с эффективной работой органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в ПФО по предупреждению МС. Практически повсеместно внедрена практика мониторинга и дистанционных консультаций, оптимизирована работа санитарной авиации и выезда акушерских реанимационных бригад. Существенную помощь при критических акушерских состояниях и тяжелых экстрагенитальных заболеваниях оказывают федеральные учреждения посредством телемедицинских консультаций. В оказании консультативной и лечебной помощи активно участвуют кафедры медицинских вузов. Вместе с тем анализ предотвратимых случаев материнских смертей свидетельствует о наличии резервов улучшения медицинской помощи.

Заключение

Таким образом, при наличии исходно низкого уровня МС в УФО в 2018 г. к концу 2019 г. этот показатель увеличился на 8,8% при равном количестве случаев за счет снижения числа родов в регионе. В ПФО в 2019 г. удалось снизить показатель МС на 34,4%.

Характерным признаком в обоих федеральных округах среди причин материнских катастроф явилось присутствие в тройке лидеров септических осложнений, развившихся у каждой четвертой (УФО) и пятой (ПФО) погибшей женщины. При этом I место среди причин МС в УФО занимали кровотечения (50,0%), а в ПФО — экстрагенитальные заболевания (31,25%). Обращает на себя внимание и наличие в тройке лидеров акушерских эмболий в обоих федеральных округах (20,0% в УФО и 18,75% в ПФО).

Следует отметить высокую долю медицинской помощи в учреждениях III группы в ПФО (56,25%), в отличие от УФО (36,4%). Однако в ПФО 12,5% материнских потерь произошло вне стационара, что связано с недооценкой состояния при сепсисе и отсутствием диагностики экстрагенитального заболевания.

Среди дефектов оказания медицинской помощи в УФО и ПФО I место занимали лечебные дефекты. На II месте в УФО находились диагностические, на III — организационно-тактические, которые в ¹/₂ случаев были связаны с нарушением маршрутизации группы высокого риска.

С целью снижения материнских потерь в УФО и ПФО следует определить план мероприятий, основанный на:

— совершенствовании маршрутизации беременных, рожениц и родильниц группы высокого риска с соблюдением клинических рекомендаций, улучшением качества оказания медицинской помощи в части своевременной диагностики экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности на основании стратификации рисков, включая прегравидарный этап совместно со смежными специалистами;

— своевременной и адекватной оценке объема кровопотери и тяжести состояния при септических осложнениях;

— исключении «акушерской агрессии», являющейся фактором риска развития эмболии амниотической жидкостью;

— едином анализе критических акушерских состояний в регионе [5, 6].

Кроме того, необходимо усилить работу, направленную на повышение квалификации специалистов с отработкой мануальных навыков, разбором клинических ситуаций, с применением новых образовательных технологий с учетом сложной эпидемиологичекой ситуации в стране.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.В.Б., И.Ф.Ф., Л.В.А., О.С.Ф., Е.В.Г., Г.Б.М.

Сбор и обработка материала — Н.Б.Д., Н.Р.А., А.Р.А.

Статистическая обработка данных — Н.Б.Д., Е.Ю.Р., Н.Р.А., А.Р.А.

Написание текста — Н.Б.Д., Н.Р.А., А.Р.А.

Редактирование — Н.В.Б., И.Ф.Ф., Л.В.А., О.С.Ф., Е.В.Г., Г.Б.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.